1 目：准确评估患者跌倒风险落实预防措施降低跌倒致伤害风险确保患者安全
2 范围：针院住院门急诊患者
3 定义：跌倒指患者医疗机构场未预见性倒面倒初始位置更低方伴伴外伤帮助帮助跌倒均应包含生理原（晕厥）环境原（板较滑）造成患者张较低床滚落面应视跌倒报
4 权责：
41 全体员工：协助保持医院环境安全防止跌倒发生遇高危患者做防跌倒宣传跌倒患者进行正确处置报
42 护士：准确时评估患者跌倒风险落实预防措施做评估宣教
43 药学员：易跌倒药物进行界定警示
44 勤保障员：保持面干燥拖面潮湿时时放置警示标识通道障碍物定期医院设备设施进行检查维修环境安全等进行巡视消安全隐患
45 科室：进行全员培训考核存问题时改进确保制度执行位发生跌倒事件进行分析改进
46 护理部：跌倒风险评估准确率预防措施落实情况等进行监
47 护理质量理委员会：讨制订断完善制度发生跌倒事件进行原分析包括采取预防措施导致预期未预期果进行分析提出改进意见报医院质量安全理委员会
5 作业容：
51 院诊门急诊患者住院患者均需进行跌倒风险评估
52 评估具跌倒风险患者情境场应实施相应措施干预降低跌倒风险患者实施干预措施应记录
53 跌倒高危素：
531 年龄（包括≥65周岁老年患者≤5周岁童＞28周孕妇）
532 1年跌倒史
533 饮酒
534 步态稳衡障碍肢体功障碍
535 意识障碍视力障碍活动障碍
536 定力障碍精神状态改变躁动安
537 体虚弱
538 眩晕体位性低血压
539 影响意识活动药物包括散瞳剂降压利尿剂麻醉止痛药缓泻剂镇静安眠药降糖药等
5310 病情需陪护家员陪护
54 门急诊患者：
541 门急诊跌倒高危场情境
5411 门诊：骨科泌尿外科脑外科胸外科呼吸科心科肾科分泌科神科血液科风湿科肿瘤科放疗科眼科针灸科中医科妇产科科
5412 B超功检查室医学影科放疗室镜中心计划生育手术室血液净化中心
5413 急诊科
5414 卫生间楼梯
5415 救护车轮椅推车检查床间转移者狭窄检查台改变姿势
542 门急诊患者风险评估：
5421 门诊患者首诊医生进行跌倒风险评估急诊患者预检分诊护士进行跌倒风险评估根门急诊患者跌倒危险子评估表进行跌倒风险评估勾选项高危跌倒患者评估结果记录门诊病历中
5422 年龄年龄≥65周岁老年患者＞28周孕妇≤5周岁童电脑信息系统动评估跌倒高危患者
543 门急诊患者跌倒预防性干预措施：
5431 外衣左胸前部位粘贴 高危跌倒标识作提醒
5432 通发放健康宣教单口头宣教墙报等方式患者陪伴者进行预
防跌倒风险宣教
5433 保持通道障碍面防湿滑适宜明等
5434 医院易跌倒区域醒目警示标识（楼梯卫生间斜坡湿
滑面等处）
5435 患者提供轮椅车等辅助设施做防护
5436 陪者全程陪医护员协助
55 住院患者
551 住院患者跌倒风险评估
5511 住院成患者：根Morse跌倒风险评估量表记录单进行跌倒风险评估总分≥45分高度跌倒危险日评估次记录＜45分住院患者周进
5512 住院患：2 岁~14 岁童患者根Humpty Dumpty童跌倒风险评估量表记录单进行跌倒风险评估总分≥12分高度跌倒危险日评估次记录＜12分住院患周进行次评估记录
5513 童运动发育程二抬四翻六会坐七滚八爬周会走4 月婴翻动工作员需护者进行宣教记录月龄 4 月 2 岁（含 2 岁）童院高风险跌倒患者
5514 新入院转入2时完成首次风险评估遇急症手术等特殊情况术时完成评估
552 住院患者跌倒评估：
5521 患者病情治疗发生变化时特殊检查手术血透治疗调整镇静剂利尿剂降压药泻药降血糖药出现意识活动顾等力改变等应患者进行评估
5522 发生跌倒事件
5523 患者面新治疗环境转科等应患者进行评估
553 住院患者跌倒预防性干预措施
5531 患者床头标注防跌倒警示牌腕带扣防跌倒蓝色标识
5532 签署预防住院患者跌倒告知书童患者签署住院童安全告书
母婴室病区新生家属签署母婴室新生安全告知书
5533 风险素病家属进行针性宣教采取预防跌倒坠床安全措施记录
5534 评估跌倒风险病加强床边交接班督促强化项预防措施落实
5535 评估跌倒风险病根需求提供性化帮助时检查确保传呼系统完告知值班员关注类病传呼常物品放置视野易取处床头呼铃置适位置
5536 跌倒风险病量安排病房卫生间离卫生间病房卫生间设坐便扶手等设施卫生间设置紧急求助铃
5537 评估跌倒风险病卧床时护栏离床活动应陪护教会患者合适助行器患者头晕时应保证卧床休息
5538 病室医疗区域公区域光线充足保持面干燥空间宽敞减少障碍物拖面潮湿时时放置警示标识
5539 病房通道设置扶手楼梯设置心台阶警示标识
55310 增加全院处警示标识张贴尤卫生间浴室
55311 患者提供拐杖轮椅车等便利设施车轮椅时换 移动移动患者时忘记刹车
55312 病避免穿合适鞋衣裤病情允许夜间睡前量少饮水
55313 患者救护车轮椅推车检查床间转移时应陪护注意做保护防止跌倒发生
55314 需遵循起床三步曲（床30秒床边坐30秒床旁站30秒）头晕立卧床体息
55315 患者应康复师指导进行康复训练康复训练时旁进行保护
55316 躁动安者专陪护采取必措施防止坠床发生病情需 约束具患者导致受伤血液循环受阻皮肤完整性受损等未预期果进行监控
56 患者慎发生跌倒时应急处理
561 护士立报告医师护士长评估患者神志瞳孔生命体征受伤情况妥善安置紧急情况立予处理吸氧建立静脉通路等医师场遵医嘱予进步诊疗处置
562 解患者跌倒损伤情况等记录病历中跌倒伤害程度分级：
5621 伤害
5622 伤害程度1级：需需稍微治疗观察伤害程度擦伤挫伤需缝合皮肤撕裂伤等
5623 伤害程度2级：需冰敷包扎缝合夹板固定等医疗处理护理处置病情观察伤害程度扭伤深撕裂伤等
5624 伤害程度3级：需医疗处置会诊伤害程度骨折意识丧失精神身体状态改变等伤害程度会严重影响患者治疗程造成住院天数延长
5625 患者跌倒产生持续性损伤终死亡
563 做患者家属安抚工作
564 通医院良事件报系统进行呈报相关职部门进行分析定性医院质量改进办公室备案
565 根事件严重程度组织科科讨分析事件发生防范整改措施
6流程
61住院患者跌倒评估预防处理流程
评估患者跌倒风护士妥善安置患者评估病情
险素
1Morse跌倒风险评估量表记1 做宣教发放防跌宣教单
2 外衣左胸部位贴高危跌倒标识
录评估患者跌倒风险素
确定跌倒高风险群
1 签署预防住院患者跌倒告知书住院童安全告知书母婴室新生安全告知书
2 手腕带扣防跌倒坠床标识床头挂防跌倒坠床警示牌标识
3 患者家属做预防跌倒宣教落实预防措施
4 做评估教育
5 护士长护理组长负责检查预防措施落实情况
启动预防跌倒防范措施
发现患者跌倒
确定跌倒高风险群
立通知医师值班医师
签署预防住院患者跌倒告知书医师根患者病情进行处理
护士执行医嘱做观察察加强巡视
记录患者跌倒事件全程重点交班班
患者进行评估患者家
家属进行预防跌倒教育采
取改进措施
护理安全质量组导致患者跌倒素进行分析提出改进意见报护理部审核
科室讨进行原分析确定改进措施
填写良事件报告表网报护理部
通知医师值班医师
启动预防跌倒防范措施
发现医师根患者病情进科室执行改进措施
门急诊患者：门急诊患者跌倒危险子评估表
护士妥善安置患者护士执行医嘱
做观察察加评估患者跌倒风险素
强巡视
评估病情
立确定跌倒高风险群
1 做宣教发放防跌宣教单
2 外衣左胸部位贴高危跌倒标识
师记录患者跌倒事件全程重点交班班
医师根患者病情进行处理
护患者进行评估患者家属进行预防跌倒教育采取改进措施
士执行医嘱做观察察加强巡视
记录患者跌倒事件全程重点交班护理安全质量组导致患者跌倒素进行分析提出改进意见报护理部审核
班
护理安科室讨进行原分析确定改进措施
填写良事件报告表网报护理部
全质量组导致患者跌倒素进行分析提出改进意见报护理部审核
患者进行评估患者家属进行预防跌倒教育采取改进措施
科室执行改进措
门急诊患者：门急诊患者跌倒危险子评估表
评估患者跌倒风险素
科室执行改进措施
确定跌倒高风险群
患者跌倒危险子评估表
62 门急诊患者跌倒评估预防处理流程
评估患者跌倒风险素
确定跌倒高风险群
1 做宣教发放防跌宣教单
2 外衣左胸部位贴高危跌倒标识
3 全面环境着装安全
4 合理工具家属陪护
5 必时医务员志愿者协助诊等
启动预防跌倒防范措施
发现患者跌倒
评估病情护送诊间急诊科
进步处理
跌倒发生时间
患者进行评估患者家属进行预防跌倒教育
记录患者跌倒事件全程
分析原系统报
门诊患者报告门诊办公室
急诊患者报告急诊室
7 相关文件
71 国际联合委员会(JCI)医院评审标准(第 6 版)
72 江苏省三级综合医院评审标准实施细（2017版）
73 护理敏感质量指标实手册（2016版）
8 表单
81 门急诊患者跌倒危险子评估表
82 Morse跌倒风险评估量表记录单
83 Humpty Dumpty童跌倒风险评估量表记录单
84 预防住院患者跌倒告知书
85 母婴室新生安全告知书
86 住院童安全告知书
87 新生病区新生住院告知书
获批准： 签署日期：
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2 范围：针院住院门急诊患者
3 定义：跌倒指患者医疗机构场未预见性倒面倒初始位置更低方伴伴外伤帮助帮助跌倒均应包含生理原（晕厥）环境原（板较滑）造成患者张较低床滚落面应视跌倒报
4 权责：
41 全体员工：协助保持医院环境安全防止跌倒发生遇高危患者做防跌倒宣传跌倒患者进行正确处置报
42 护士：准确时评估患者跌倒风险落实预防措施做评估宣教
43 药学员：易跌倒药物进行界定警示
44 勤保障员：保持面干燥拖面潮湿时时放置警示标识通道障碍物定期医院设备设施进行检查维修环境安全等进行巡视消安全隐患
45 科室：进行全员培训考核存问题时改进确保制度执行位发生跌倒事件进行分析改进
46 护理部：跌倒风险评估准确率预防措施落实情况等进行监
47 护理质量理委员会：讨制订断完善制度发生跌倒事件进行原分析包括采取预防措施导致预期未预期果进行分析提出改进意见报医院质量安全理委员会
5 作业容：
51 院诊门急诊患者住院患者均需进行跌倒风险评估
52 评估具跌倒风险患者情境场应实施相应措施干预降低跌倒风险患者实施干预措施应记录
53 跌倒高危素：
531 年龄（包括≥65周岁老年患者≤5周岁童＞28周孕妇）
532 1年跌倒史
533 饮酒
534 步态稳衡障碍肢体功障碍
535 意识障碍视力障碍活动障碍
536 定力障碍精神状态改变躁动安
537 体虚弱
538 眩晕体位性低血压
539 影响意识活动药物包括散瞳剂降压利尿剂麻醉止痛药缓泻剂镇静安眠药降糖药等
5310 病情需陪护家员陪护
54 门急诊患者：
541 门急诊跌倒高危场情境
5411 门诊：骨科泌尿外科脑外科胸外科呼吸科心科肾科分泌科神科血液科风湿科肿瘤科放疗科眼科针灸科中医科妇产科科
5412 B超功检查室医学影科放疗室镜中心计划生育手术室血液净化中心
5413 急诊科
5414 卫生间楼梯
5415 救护车轮椅推车检查床间转移者狭窄检查台改变姿势
542 门急诊患者风险评估：
5421 门诊患者首诊医生进行跌倒风险评估急诊患者预检分诊护士进行跌倒风险评估根门急诊患者跌倒危险子评估表进行跌倒风险评估勾选项高危跌倒患者评估结果记录门诊病历中
5422 年龄年龄≥65周岁老年患者＞28周孕妇≤5周岁童电脑信息系统动评估跌倒高危患者
543 门急诊患者跌倒预防性干预措施：
5431 外衣左胸前部位粘贴 高危跌倒标识作提醒
5432 通发放健康宣教单口头宣教墙报等方式患者陪伴者进行预
防跌倒风险宣教
5433 保持通道障碍面防湿滑适宜明等
5434 医院易跌倒区域醒目警示标识（楼梯卫生间斜坡湿
滑面等处）
5435 患者提供轮椅车等辅助设施做防护
5436 陪者全程陪医护员协助
55 住院患者
551 住院患者跌倒风险评估
5511 住院成患者：根Morse跌倒风险评估量表记录单进行跌倒风险评估总分≥45分高度跌倒危险日评估次记录＜45分住院患者周进
5512 住院患：2 岁~14 岁童患者根Humpty Dumpty童跌倒风险评估量表记录单进行跌倒风险评估总分≥12分高度跌倒危险日评估次记录＜12分住院患周进行次评估记录
5513 童运动发育程二抬四翻六会坐七滚八爬周会走4 月婴翻动工作员需护者进行宣教记录月龄 4 月 2 岁（含 2 岁）童院高风险跌倒患者
5514 新入院转入2时完成首次风险评估遇急症手术等特殊情况术时完成评估
552 住院患者跌倒评估：
5521 患者病情治疗发生变化时特殊检查手术血透治疗调整镇静剂利尿剂降压药泻药降血糖药出现意识活动顾等力改变等应患者进行评估
5522 发生跌倒事件
5523 患者面新治疗环境转科等应患者进行评估
553 住院患者跌倒预防性干预措施
5531 患者床头标注防跌倒警示牌腕带扣防跌倒蓝色标识
5532 签署预防住院患者跌倒告知书童患者签署住院童安全告书
母婴室病区新生家属签署母婴室新生安全告知书
5533 风险素病家属进行针性宣教采取预防跌倒坠床安全措施记录
5534 评估跌倒风险病加强床边交接班督促强化项预防措施落实
5535 评估跌倒风险病根需求提供性化帮助时检查确保传呼系统完告知值班员关注类病传呼常物品放置视野易取处床头呼铃置适位置
5536 跌倒风险病量安排病房卫生间离卫生间病房卫生间设坐便扶手等设施卫生间设置紧急求助铃
5537 评估跌倒风险病卧床时护栏离床活动应陪护教会患者合适助行器患者头晕时应保证卧床休息
5538 病室医疗区域公区域光线充足保持面干燥空间宽敞减少障碍物拖面潮湿时时放置警示标识
5539 病房通道设置扶手楼梯设置心台阶警示标识
55310 增加全院处警示标识张贴尤卫生间浴室
55311 患者提供拐杖轮椅车等便利设施车轮椅时换 移动移动患者时忘记刹车
55312 病避免穿合适鞋衣裤病情允许夜间睡前量少饮水
55313 患者救护车轮椅推车检查床间转移时应陪护注意做保护防止跌倒发生
55314 需遵循起床三步曲（床30秒床边坐30秒床旁站30秒）头晕立卧床体息
55315 患者应康复师指导进行康复训练康复训练时旁进行保护
55316 躁动安者专陪护采取必措施防止坠床发生病情需 约束具患者导致受伤血液循环受阻皮肤完整性受损等未预期果进行监控
56 患者慎发生跌倒时应急处理
561 护士立报告医师护士长评估患者神志瞳孔生命体征受伤情况妥善安置紧急情况立予处理吸氧建立静脉通路等医师场遵医嘱予进步诊疗处置
562 解患者跌倒损伤情况等记录病历中跌倒伤害程度分级：
5621 伤害
5622 伤害程度1级：需需稍微治疗观察伤害程度擦伤挫伤需缝合皮肤撕裂伤等
5623 伤害程度2级：需冰敷包扎缝合夹板固定等医疗处理护理处置病情观察伤害程度扭伤深撕裂伤等
5624 伤害程度3级：需医疗处置会诊伤害程度骨折意识丧失精神身体状态改变等伤害程度会严重影响患者治疗程造成住院天数延长
5625 患者跌倒产生持续性损伤终死亡
563 做患者家属安抚工作
564 通医院良事件报系统进行呈报相关职部门进行分析定性医院质量改进办公室备案
565 根事件严重程度组织科科讨分析事件发生防范整改措施
6流程
61住院患者跌倒评估预防处理流程
评估患者跌倒风护士妥善安置患者评估病情
险素
1Morse跌倒风险评估量表记1 做宣教发放防跌宣教单
2 外衣左胸部位贴高危跌倒标识
录评估患者跌倒风险素
确定跌倒高风险群
1 签署预防住院患者跌倒告知书住院童安全告知书母婴室新生安全告知书
2 手腕带扣防跌倒坠床标识床头挂防跌倒坠床警示牌标识
3 患者家属做预防跌倒宣教落实预防措施
4 做评估教育
5 护士长护理组长负责检查预防措施落实情况
启动预防跌倒防范措施
发现患者跌倒
确定跌倒高风险群
立通知医师值班医师
签署预防住院患者跌倒告知书医师根患者病情进行处理
护士执行医嘱做观察察加强巡视
记录患者跌倒事件全程重点交班班
患者进行评估患者家
家属进行预防跌倒教育采
取改进措施
护理安全质量组导致患者跌倒素进行分析提出改进意见报护理部审核
科室讨进行原分析确定改进措施
填写良事件报告表网报护理部
通知医师值班医师
启动预防跌倒防范措施
发现医师根患者病情进科室执行改进措施
门急诊患者：门急诊患者跌倒危险子评估表
护士妥善安置患者护士执行医嘱
做观察察加评估患者跌倒风险素
强巡视
评估病情
立确定跌倒高风险群
1 做宣教发放防跌宣教单
2 外衣左胸部位贴高危跌倒标识
师记录患者跌倒事件全程重点交班班
医师根患者病情进行处理
护患者进行评估患者家属进行预防跌倒教育采取改进措施
士执行医嘱做观察察加强巡视
记录患者跌倒事件全程重点交班护理安全质量组导致患者跌倒素进行分析提出改进意见报护理部审核
班
护理安科室讨进行原分析确定改进措施
填写良事件报告表网报护理部
全质量组导致患者跌倒素进行分析提出改进意见报护理部审核
患者进行评估患者家属进行预防跌倒教育采取改进措施
科室执行改进措
门急诊患者：门急诊患者跌倒危险子评估表
评估患者跌倒风险素
科室执行改进措施
确定跌倒高风险群
患者跌倒危险子评估表
62 门急诊患者跌倒评估预防处理流程
评估患者跌倒风险素
确定跌倒高风险群
1 做宣教发放防跌宣教单
2 外衣左胸部位贴高危跌倒标识
3 全面环境着装安全
4 合理工具家属陪护
5 必时医务员志愿者协助诊等
启动预防跌倒防范措施
发现患者跌倒
评估病情护送诊间急诊科
进步处理
跌倒发生时间
患者进行评估患者家属进行预防跌倒教育
记录患者跌倒事件全程
分析原系统报
门诊患者报告门诊办公室
急诊患者报告急诊室
7 相关文件
71 国际联合委员会(JCI)医院评审标准(第 6 版)
72 江苏省三级综合医院评审标准实施细（2017版）
73 护理敏感质量指标实手册（2016版）
8 表单
81 门急诊患者跌倒危险子评估表
82 Morse跌倒风险评估量表记录单
83 Humpty Dumpty童跌倒风险评估量表记录单
84 预防住院患者跌倒告知书
85 母婴室新生安全告知书
86 住院童安全告知书
87 新生病区新生住院告知书
获批准： 签署日期：
— END —
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