医疗机构医保违规行方案
工作目标
民健康中心坚持基金监作医保工作生命线通开展全县定点医疗机构医保违法违规行全覆盖专项治理工作坚决刹住欺诈骗保正风探索建立严密力医保基金监机制确保广参保治病钱救命钱安全高效合理推动医疗保障事业高质量发展
二工作重点
（）医疗机构医保理问题
*．未规定保财务账目会计证处方病历治疗检查记录费明细药品医耗材出入库记录等资料
*．未建立医疗保障基金部理制度没专门机构者员负责医疗保障基金理工作
*．未规定社会公开医药费费结构等信息
*．急诊抢救等特殊情形外未参保员者亲属监护意提供医疗保障基金支付范围外医药服务
*．未规定通医疗保障信息系统传送医疗保障基金关数
*．未规定医疗保障行政部门报告医疗保障基金监督理需信息
*．拒绝医疗保障等行政部门监督检查者提供虚假情况
（二）般违法违规问题
*．分解住院挂床住院
*．重复收费超标准收费分解项目收费
*．违反诊疗规范度诊疗度检查分解处方超量开药重复开药者提供必医药服务
*．参保员利享受医疗保障遇机会转卖药品接受返现金实物者获非法利益提供便利
*．串换药品医耗材诊疗项目服务设施
*．属医疗保障基金支付范围医药费纳入医疗保障基金结算
*．导致医疗保障基金损失违法行等
（三）欺诈骗保问题
*．诱导协助名者虚假医购药提供虚假证明材料者串通虚开费单
*．虚构医药服务项目
*．伪造变造隐匿涂改销毁医学文书医学证明会计证电子信息等关资料
*．骗取医疗保障基金支出行
三实施步骤措施
（）学教育阶段（**月）召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议组织医保局部工作员学贯彻医疗保障基金监督理条例围绕宣传贯彻条例加强基金监全省医保基金监集中宣传月题组织开展适宜形式深入心宣传活动加专项治理工作宣传力度社会公布举报方式公开专项治理容通告工作进展引导公众正确认知动参基金监工作充分发挥群众监督作
（二）存量问题清零阶段（**月）**月份县医保部门组建*年*月底飞行检查信访举报查纠发现未查处完结问题进行整改销号存量清零逐项清查建立台账明确责员时间表路线图*月*日前机关股室中心全面总结历史问题清零情况形成书面材料报县医保局
（三）现场检查全覆盖阶段（**月）县医保局组织机构力量辖区全部定点医疗机构*年*月*日*年*月*日医保政策执行情况开展现场检查现场检查做全覆盖中三假（假病假病情假票）问题治理追溯*年贯穿全年基金监工作中
（四）抽查全覆盖阶段（**月）县医保局会县卫生健康委抽调医保业务骨干（第三方）成立检查组采取机方式县年度基金支付排名前*位举报投诉集中违规问题突出定点医疗机构进行抽查抽查例低*抽查医保办机构审核结算稽核检查评估步开展专项治理期间县医保局应根医疗保障基金风险评估举报投诉线索医疗保障数监控等素确定检查重点组织开展专项检查
检查抽查中发现定点医疗机构医保理般违规违法问题责令改正约谈关负责造成医保基金损失条例协议规定追回医保基金处罚款
检查抽查中发现定点医疗机构三假等严重欺诈骗保问题严格条例协议规定追回医保基金处顶格罚款暂停医保医药服务直解协议坚决做发现起彻查起严惩起曝光起
（五）总结完善阶段（**月）县医保局认真总结专项治理中验做法专项治理期间形成效措施制度化常态化专项治理情况形成书面报告相关典型案例时报送市医保局县医保局全县*年专项治理情况形成专题报告报市医保局县委县zf县纪委监委
四工作求
（）提高政治站位落实监责太医疗机构骗保问题镜鉴增强政治意识提高政治站位县医保部门负责志专项治理第责准重点突破难点确保专项治理工作部署落实位坚决赢专项治理攻坚战未履行履行违规履行监职责严肃追责问责涉嫌犯罪时移送司法机关处理
（二）健全监督机制提升监实效县医保局坚持问题导汲取太事件教训针专项治理发现薄弱环节问题认真纳梳理深刻剖析原找准症结举反三堵塞漏洞认真排查基金监工作短板建立健全数筛查驻点督导医保社会监督员视频监控网格化理等制度细化风险防控措施断提高医保基金监力水
（三）加强部门协形成监合力县医保局积极动卫生健康纪检监察等相关部门沟通协调充分发挥牵头作加强信息互通享时关违规违纪违法问题线索移送纪检监察卫生健康市场监等部门探索建立案查案处工作机制形成基金监合力
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民健康中心坚持基金监作医保工作生命线通开展全县定点医疗机构医保违法违规行全覆盖专项治理工作坚决刹住欺诈骗保正风探索建立严密力医保基金监机制确保广参保治病钱救命钱安全高效合理推动医疗保障事业高质量发展
二工作重点
（）医疗机构医保理问题
*．未规定保财务账目会计证处方病历治疗检查记录费明细药品医耗材出入库记录等资料
*．未建立医疗保障基金部理制度没专门机构者员负责医疗保障基金理工作
*．未规定社会公开医药费费结构等信息
*．急诊抢救等特殊情形外未参保员者亲属监护意提供医疗保障基金支付范围外医药服务
*．未规定通医疗保障信息系统传送医疗保障基金关数
*．未规定医疗保障行政部门报告医疗保障基金监督理需信息
*．拒绝医疗保障等行政部门监督检查者提供虚假情况
（二）般违法违规问题
*．分解住院挂床住院
*．重复收费超标准收费分解项目收费
*．违反诊疗规范度诊疗度检查分解处方超量开药重复开药者提供必医药服务
*．参保员利享受医疗保障遇机会转卖药品接受返现金实物者获非法利益提供便利
*．串换药品医耗材诊疗项目服务设施
*．属医疗保障基金支付范围医药费纳入医疗保障基金结算
*．导致医疗保障基金损失违法行等
（三）欺诈骗保问题
*．诱导协助名者虚假医购药提供虚假证明材料者串通虚开费单
*．虚构医药服务项目
*．伪造变造隐匿涂改销毁医学文书医学证明会计证电子信息等关资料
*．骗取医疗保障基金支出行
三实施步骤措施
（）学教育阶段（**月）召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议组织医保局部工作员学贯彻医疗保障基金监督理条例围绕宣传贯彻条例加强基金监全省医保基金监集中宣传月题组织开展适宜形式深入心宣传活动加专项治理工作宣传力度社会公布举报方式公开专项治理容通告工作进展引导公众正确认知动参基金监工作充分发挥群众监督作
（二）存量问题清零阶段（**月）**月份县医保部门组建*年*月底飞行检查信访举报查纠发现未查处完结问题进行整改销号存量清零逐项清查建立台账明确责员时间表路线图*月*日前机关股室中心全面总结历史问题清零情况形成书面材料报县医保局
（三）现场检查全覆盖阶段（**月）县医保局组织机构力量辖区全部定点医疗机构*年*月*日*年*月*日医保政策执行情况开展现场检查现场检查做全覆盖中三假（假病假病情假票）问题治理追溯*年贯穿全年基金监工作中
（四）抽查全覆盖阶段（**月）县医保局会县卫生健康委抽调医保业务骨干（第三方）成立检查组采取机方式县年度基金支付排名前*位举报投诉集中违规问题突出定点医疗机构进行抽查抽查例低*抽查医保办机构审核结算稽核检查评估步开展专项治理期间县医保局应根医疗保障基金风险评估举报投诉线索医疗保障数监控等素确定检查重点组织开展专项检查
检查抽查中发现定点医疗机构医保理般违规违法问题责令改正约谈关负责造成医保基金损失条例协议规定追回医保基金处罚款
检查抽查中发现定点医疗机构三假等严重欺诈骗保问题严格条例协议规定追回医保基金处顶格罚款暂停医保医药服务直解协议坚决做发现起彻查起严惩起曝光起
（五）总结完善阶段（**月）县医保局认真总结专项治理中验做法专项治理期间形成效措施制度化常态化专项治理情况形成书面报告相关典型案例时报送市医保局县医保局全县*年专项治理情况形成专题报告报市医保局县委县zf县纪委监委
四工作求
（）提高政治站位落实监责太医疗机构骗保问题镜鉴增强政治意识提高政治站位县医保部门负责志专项治理第责准重点突破难点确保专项治理工作部署落实位坚决赢专项治理攻坚战未履行履行违规履行监职责严肃追责问责涉嫌犯罪时移送司法机关处理
（二）健全监督机制提升监实效县医保局坚持问题导汲取太事件教训针专项治理发现薄弱环节问题认真纳梳理深刻剖析原找准症结举反三堵塞漏洞认真排查基金监工作短板建立健全数筛查驻点督导医保社会监督员视频监控网格化理等制度细化风险防控措施断提高医保基金监力水
（三）加强部门协形成监合力县医保局积极动卫生健康纪检监察等相关部门沟通协调充分发挥牵头作加强信息互通享时关违规违纪违法问题线索移送纪检监察卫生健康市场监等部门探索建立案查案处工作机制形成基金监合力
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