病区 科室 床号 姓名 性
年龄 住院号 入院时间 诊断
评 价 容
评价计分标准
评估日期结果
0分
5分
10分
15分
1进食
需极帮助
部分独立需部分帮助
独立
2洗澡
部分独立需部分帮助
独立
3修饰
部分独立需部分帮助
独立
4穿衣
需极帮助
部分独立需部分帮助
独立
5控制便
失控
周<1次失控
独立
6控制便
失控
24h<1次失控
独立
7厕
需极帮助
部分独立需部分帮助
独立
8床椅转移
完全赖
需极帮助
部分独立需部分帮助
独立
9行走
完全赖
需极帮助
部分独立需部分帮助
独立
10楼梯
需极帮助
部分独立需部分帮助
独立
总 分
评 定 标 准
评估者
签名
重度赖:总分 ≤40分完全理全部需护
中度赖:总分4160分部分理部分需护
轻度赖:总分6199分极少部分理部分需护
需赖:总分 100分完全理需护
评估求:
1入院(转入)手术(介入)病情变化(级护理更改级医嘱变更病重病危)出院前天时进行评估评分≤40分日评估次评分4199分周评估次
2控制便修饰等评估时患者急性起病起病状态准
评估说明
1 进食:指合适餐具食物容器送口中包括筷子勺子叉子取食物碗
(碟)持咀嚼吞咽等程
10分指合理时间独立进食准备食物(食物做端)
5分指前述某步骤需定帮助
0分指需极帮助完全赖留置胃
2 洗澡:5分指行进出浴室擦洗淋浴须帮助监督独立完成
0分指洗澡程中需帮助
3 修饰:指24~48时情况包括洗脸刷牙梳头刮脸等
5分指独立完成(包括陪护员挤牙膏准备水等)
0分需帮助
4 穿衣:包括穿(脱)衣服系扣子拉拉链穿(脱)鞋袜系鞋带等
10分指独立完成
5分指穿脱需帮助整理衣物系扣子拉拉链系鞋带等
0分指需极帮助完全赖
5 控制便:指1周情况
10分指控制便包括造口病完全独立理
5分指偶尔失控(周﹤1次)需提示
0分指完全失控
6 控制便:指24~48时情况
10分指控制便包括留置尿病完全独立理尿
5分指偶尔失控(24h﹤1次)需提示
0分指完全失控留置尿
7 厕:包括厕离开解开衣裤擦净整理衣裤水等程
10分指独立完成整程
5分指需搀扶入厕帮助水整理衣裤等
0分指需极帮助完全赖
8 床椅转移:15分指行床椅子然回
10分指 1名未训练帮助包括家属护拐杖助步器
5分指1名强壮熟练2帮助站立
0分指坐站立稳须两搀扶
9 行走:15分指独立行走45米(包括屋)
10分指1名未训练帮助包括家属护拐杖助步器
5分指1名强壮熟练2帮助移动
0分指没移动力
10 楼梯:10分指独立楼梯
5分指需扶着楼梯搀扶拐杖等辅助工具
0分指需极帮助完全赖
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