学生放弃参保确认书
（专科生非职研究生适）
身份证号 现读 学 学院 专业学号 已解校学生参加城镇居民医疗保险相关政策鉴 决定放弃参加学生城镇居民医疗保险产生切果（包括校期间发生全部医疗费）家庭承担
签字： 联系方式：
导师辅导员签字： 联系方式：
学院副书记签字： 联系方式：
学院公章：
日期： 年 月 日
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