XX幼园新生入园登记表
分配班级：________ 填表日期： 年 月 日
幼 信 息
姓名
性
民族
出生日期
年龄
籍贯
家庭住址
入园体检证明 □ □
保健手册
□ □
接种复印件
□ □
校车接送
□ 否□
家长信息
紧急联系信息
姓名
幼关系
工作单位
手机
座机
保健情况
1否入厕训练： □ 否□ 2否会穿脱衣服：□ 否□
3午睡否特殊惯：□ 否□ 4否够吃饭： □ 否□
5否挑食：□ 否□ 喜食____________ 厌食____________
6敏食物：□ □ 敏食物_________________
健康状况
您孩子患种疾病（请疾病名称√）
水痘□ 肝炎□ 肺炎□ 哮喘□ 胃病□ 肾病□ 骨折□ 风疹□ 白喉□ 麻疹□
外伤□ 贫血□ 抽筋□ 皮肤病□ 腮腺炎□ 心脏病□ 癫痫病□ 百日咳□ 高热惊厥□
扁桃体□ 发炎□ 适应集体生活□
（请写明疾病名称）___________________________________________
敏症□ □ 敏物___________________
漏接种防疫针□ □ 漏接种___________________
褥标准
枕枕头
项枕芯
套
棉棉
空空调
垫垫
垫芯
特殊告知事项求
家长签字__________
(信息变更请家长时班级教师联系更新)
入园协议
保证幼园期间健康成长保证幼园工作正常进行家长须遵守相关求：
1入园幼疾病史（敏史心脏病哮喘癫痫病等）家长需动提前告知幼园便幼园予特殊关避免发生意外否发生切果家长负请家长根幼情况实填写相关容：（请相应格∨）
幼患病情况
说明
种敏史
种心脏病
癫痫哮喘高热惊厥史
适集体生活疾病
（确保幼园生活健康安全请您确认信息填写准确误）
2接送孩子：遵守作息时间入园时间早7：30——9：00分间入园保证孩子安全早晨家长孩子亲手交班老师晚接孩子离园时必须老师说见委托接孩子提前电话告知班老师孩子缺席迟孩子种原园请事先班老师做请假工作
3 安全起见请家长幼携带贵重物品危险品入园入园前请家长注意检查幼口袋发现危险物品(刀药片铁钉钉锥弹子颗粒物碎玻璃种发卡等物品)应立取出时幼进行教育
4 幼发热37度缝针骨折未愈哮喘发作期均入园患传染病幼律市防疫站保规定进行隔离期满医院证明方入园
5 缴费情况：家长应严格遵守幼园收费规定制度缴纳幼费园天幼（包括天）缴纳月理费
6 幼园期间发生磕碰伤肿痛蚊虫叮咬等状况幼园提供简单辅助治疗需医院治疗意外造成产生费应幼园家长协商承担
7 果家长发现幼幼园生活学期间出现受伤害情况须24时幼园投诉否幼园予受理
幼姓名：
家长（幼监护）签名：
XX宝贝幼园：
年 月 日
协议式两份幼园幼家长执份
篇二
XX幼园新生入园报名表
幼姓名：
性
出生年月： 年 月 日
幼身份证号码：
家庭
成员
关系
姓名
年龄
学历
工作单位（部门）
职称
移动电话
身份证号码
休息
时间
父亲
母亲
接送
室
居住
者
关系
姓名
退休否
工作单位
联络电话
家庭址（请准确填写实际居住址）
电话
邮编
户口：
该幼户籍属种情况请选项中√
区______外区______外籍______
外省市___港____ 澳____ 台籍_ ___
联系址
电话：
保健点
否入厕训练： 否
午睡时否尿布： 否
否吃饭： 否
否挑食： 喜食_______________厌食______________
否会穿脱衣服： 会 否
午睡否特殊惯： ：___________________
备注
请家长仔细阅读备注事宜着孩子学校负责态度实填写填写情况明实造成童病情延误救治措施力形成成果责填写者负
果您孩子园身体适遭突发事件您希（请选择）：
1委托幼园带孩子医采取应急措施（ ）
2委托幼园边采取措施边告知家长（ ）
3先告知家长家长决定办（ ）
4紧急联络电话：
二您孩子患种疾病（请疾病名称√）
水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫 心脏病
风疹 贫血 （请写明疾病名称）_______________________
三食物敏？（ ）（ ）：_______________
四药物敏？（ ）（ ）：_______________
事项均已知晓认实幼园反映孩子健康状况
五愿意接受统筹安排入园
家长签名：_______________
报名日期
报名老师签名
分配班级
报名时间
需说明事项
仅供参考
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分配班级：________ 填表日期： 年 月 日
幼 信 息
姓名
性
民族
出生日期
年龄
籍贯
家庭住址
入园体检证明 □ □
保健手册
□ □
接种复印件
□ □
校车接送
□ 否□
家长信息
紧急联系信息
姓名
幼关系
工作单位
手机
座机
保健情况
1否入厕训练： □ 否□ 2否会穿脱衣服：□ 否□
3午睡否特殊惯：□ 否□ 4否够吃饭： □ 否□
5否挑食：□ 否□ 喜食____________ 厌食____________
6敏食物：□ □ 敏食物_________________
健康状况
您孩子患种疾病（请疾病名称√）
水痘□ 肝炎□ 肺炎□ 哮喘□ 胃病□ 肾病□ 骨折□ 风疹□ 白喉□ 麻疹□
外伤□ 贫血□ 抽筋□ 皮肤病□ 腮腺炎□ 心脏病□ 癫痫病□ 百日咳□ 高热惊厥□
扁桃体□ 发炎□ 适应集体生活□
（请写明疾病名称）___________________________________________
敏症□ □ 敏物___________________
漏接种防疫针□ □ 漏接种___________________
褥标准
枕枕头
项枕芯
套
棉棉
空空调
垫垫
垫芯
特殊告知事项求
家长签字__________
(信息变更请家长时班级教师联系更新)
入园协议
保证幼园期间健康成长保证幼园工作正常进行家长须遵守相关求：
1入园幼疾病史（敏史心脏病哮喘癫痫病等）家长需动提前告知幼园便幼园予特殊关避免发生意外否发生切果家长负请家长根幼情况实填写相关容：（请相应格∨）
幼患病情况
说明
种敏史
种心脏病
癫痫哮喘高热惊厥史
适集体生活疾病
（确保幼园生活健康安全请您确认信息填写准确误）
2接送孩子：遵守作息时间入园时间早7：30——9：00分间入园保证孩子安全早晨家长孩子亲手交班老师晚接孩子离园时必须老师说见委托接孩子提前电话告知班老师孩子缺席迟孩子种原园请事先班老师做请假工作
3 安全起见请家长幼携带贵重物品危险品入园入园前请家长注意检查幼口袋发现危险物品(刀药片铁钉钉锥弹子颗粒物碎玻璃种发卡等物品)应立取出时幼进行教育
4 幼发热37度缝针骨折未愈哮喘发作期均入园患传染病幼律市防疫站保规定进行隔离期满医院证明方入园
5 缴费情况：家长应严格遵守幼园收费规定制度缴纳幼费园天幼（包括天）缴纳月理费
6 幼园期间发生磕碰伤肿痛蚊虫叮咬等状况幼园提供简单辅助治疗需医院治疗意外造成产生费应幼园家长协商承担
7 果家长发现幼幼园生活学期间出现受伤害情况须24时幼园投诉否幼园予受理
幼姓名：
家长（幼监护）签名：
XX宝贝幼园：
年 月 日
协议式两份幼园幼家长执份
篇二
XX幼园新生入园报名表
幼姓名：
性
出生年月： 年 月 日
幼身份证号码：
家庭
成员
关系
姓名
年龄
学历
工作单位（部门）
职称
移动电话
身份证号码
休息
时间
父亲
母亲
接送
室
居住
者
关系
姓名
退休否
工作单位
联络电话
家庭址（请准确填写实际居住址）
电话
邮编
户口：
该幼户籍属种情况请选项中√
区______外区______外籍______
外省市___港____ 澳____ 台籍_ ___
联系址
电话：
保健点
否入厕训练： 否
午睡时否尿布： 否
否吃饭： 否
否挑食： 喜食_______________厌食______________
否会穿脱衣服： 会 否
午睡否特殊惯： ：___________________
备注
请家长仔细阅读备注事宜着孩子学校负责态度实填写填写情况明实造成童病情延误救治措施力形成成果责填写者负
果您孩子园身体适遭突发事件您希（请选择）：
1委托幼园带孩子医采取应急措施（ ）
2委托幼园边采取措施边告知家长（ ）
3先告知家长家长决定办（ ）
4紧急联络电话：
二您孩子患种疾病（请疾病名称√）
水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫 心脏病
风疹 贫血 （请写明疾病名称）_______________________
三食物敏？（ ）（ ）：_______________
四药物敏？（ ）（ ）：_______________
事项均已知晓认实幼园反映孩子健康状况
五愿意接受统筹安排入园
家长签名：_______________
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