四川农业学家庭济困难学生认定申请表
院系： 专业： 班级：
学生
基
情况
姓 名
性
学 号
身份证
号 码
出生年月
手机号码
详 细
通讯址
邮政编码
籍 贯
家 长
手机号码
家庭口
户口性质
□城镇 □农村
学 费
标 准
元年
住宿费
标 准
元年
家庭
成员
情况
姓名
年龄
学生关系
工作（学）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊
群体
类型
□1建档立卡贫困家庭学生 □2低生活保障家庭学生
□3特困供养学生 □4孤残学生
□5烈士子女 □6家庭济困难残疾学生残疾子女
（注：请实际情况勾选属述特殊困难群体栏填）
影响
家庭
济
状况
关
信息
□1家庭均年收入： 元
□2家庭遭受然灾害情况：
□3家庭遭受突发意外事件：
□4家庭成员残疾年迈劳动力弱情况：
□5家庭成员失业情况：
□6家庭欠债情况：
□7情况：
（注：1请实际情况勾选注明相应情况2请提供相应佐证材料）
承诺
承诺容：
（注：手工填写承诺填写资料真实虚假愿承担相应责）
学生
（监护）
签 字
年 月 日
班级
评议
建议
A家庭济特困难 □
B家庭济困难 □
C家庭济般困难 □
D家庭济困难 □
陈述理：
评议组组长签字：
年 月 日
院系
︵
年级
︶
意见
评议组推荐院（系年级）认真审核公示 工作日
□ 意评议组意见
□ 意评议组意见建议调整：
调整理：
工作组组长签字（加盖部门公章）：
年 月 日
校级
认定
意见
学生院（系年级）提请机构认真核实公示 工作日
£ 意工作组评议组意见
£ 意工作组评议组意见建议调整：
调整理：
负责签字（加盖部门公章）：
年 月 日
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学 号
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出生年月
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籍 贯
家 长
手机号码
家庭口
户口性质
□城镇 □农村
学 费
标 准
元年
住宿费
标 准
元年
家庭
成员
情况
姓名
年龄
学生关系
工作（学）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊
群体
类型
□1建档立卡贫困家庭学生 □2低生活保障家庭学生
□3特困供养学生 □4孤残学生
□5烈士子女 □6家庭济困难残疾学生残疾子女
（注：请实际情况勾选属述特殊困难群体栏填）
影响
家庭
济
状况
关
信息
□1家庭均年收入： 元
□2家庭遭受然灾害情况：
□3家庭遭受突发意外事件：
□4家庭成员残疾年迈劳动力弱情况：
□5家庭成员失业情况：
□6家庭欠债情况：
□7情况：
（注：1请实际情况勾选注明相应情况2请提供相应佐证材料）
承诺
承诺容：
（注：手工填写承诺填写资料真实虚假愿承担相应责）
学生
（监护）
签 字
年 月 日
班级
评议
建议
A家庭济特困难 □
B家庭济困难 □
C家庭济般困难 □
D家庭济困难 □
陈述理：
评议组组长签字：
年 月 日
院系
︵
年级
︶
意见
评议组推荐院（系年级）认真审核公示 工作日
□ 意评议组意见
□ 意评议组意见建议调整：
调整理：
工作组组长签字（加盖部门公章）：
年 月 日
校级
认定
意见
学生院（系年级）提请机构认真核实公示 工作日
£ 意工作组评议组意见
£ 意工作组评议组意见建议调整：
调整理：
负责签字（加盖部门公章）：
年 月 日
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