百白破预防接种前知情同意告知单


    国家第类疫苗 免费接种
    吸附细胞百白破联合疫苗预防接种前知情意告知
    白喉白喉棒状杆菌引起通呼吸道传播床特征局部灰白色假膜全身毒血症症状重症病例发心肌炎神末梢麻痹百日咳百日咳杆菌引起通呼吸道传播阵发性痉挛性咳嗽终止时伴鸡鸣样吸气吼声特征常合肺炎脑病导致婴死亡破伤风破伤风芽孢杆菌引起通污染伤口传播破伤风杆菌产生破伤风毒素破坏神正常抑制性调节功致肌肉痉挛运动失调产生肌肉强直阵发性痉挛症状窒息心力衰竭死亡接种吸附细胞百白破联合疫苗预防三种疾病效手段
     疫苗特性
    目前国生产三联疫苗效成分百日咳杆菌效组分白喉类毒素破伤风类毒素适龄象完成三次基础免疫1次加强免疫百日咳免疫效果75~90血清抗体免疫力少维持3年白喉类毒素免疫持久性少维持8年破伤风类毒素血清阳转率达100少提供5年保护期限
    二 出现接种反应
     常见良反应接种部位出现红肿疼痛硬结等局部反应低热疲倦头痛等全身反应局部反应发生率约2972全身反应发生率约984
    三 接种剂量接种途径
    次肌注射05ml剂量
    四 接种象
    3月~6周岁童
    五免疫程序
    国家规定全程免疫程序345月龄接种剂1824月龄加强剂
    六禁忌症
    1已知该疫苗组分包括辅料敏者
    2患急性疾病严重慢性疾病慢性疾病急性发作期发热者
    3患脑病癫痫神系统疾病惊厥史者
    4注射百日咳白喉破伤风疫苗发生神系统反应者
    七接种前注意事项
    1接种疫苗前家长应实医生反映孩子病史期身体状况家族病史疫苗接种反应情况等便工作员判断否实施疫苗接种
    2接种前注意保持皮肤清洁防止感染
    3空腹疲劳时宜接种防止出现晕针
    4孩子接种前情况者应暂缓接种予接种
    (1)期发热腹泻等适症状应暂缓接种
    (2)患急性疾病正发热伴明显全身适症状应暂缓接种
    (3)急性传染病潜伏期前驱期发病期恢复期(指病1月)应暂缓接种
    (4)慢性疾病急性发作期应暂缓接种转补种
    (5)严重营养良婴幼尤1周岁患严重营养良消化功紊乱者佝偻病婴宜接种疫苗
    (6)敏性喉头水肿敏性休克阿瑟氏反应敏性紫癜血板减少性紫癜支气哮喘荨麻疹食物敏史等敏体质者接种前应告知医生医生判断疫苗成分中否含该敏原予接种
    (7)患活动性肺结核急慢性肾脏病变心脏代偿功全先天性心脏病血液系统疾患等严重慢性疾病患者活动性风湿病严重皮肤病患者等应暂缓接种
    (8)神系统疾患癫痫癔病脑炎遗症惊厥史等者患疾病已痊愈者接种疫苗应持慎重态度童家长事先说明情况医生进行交流沟通遵循医嘱
    (9)血友病凝血功障碍者应慎种疫苗
    八接种注意事项
    1接种疫苗应接种场留观30分钟异常情况方离开出现良反应立处理报告
    2婴幼接种疫苗回家路抱太紧防止挤压造成窒息
    3婴幼接种疫苗天宜洗澡作激烈活动
    4婴喂奶姿势正确婴仰睡着吃奶
    5喂奶应婴竖抱轻拍背部排出胃空气婴立刻仰睡
    6请婴幼睡觉房间抽烟
    7婴幼睡觉时单独婴床量避免成睡张床果成睡张床婴幼应单独窝成睡窝
    8冬季婴幼睡觉时穿衣服太厚太紧盖子太厚重毛巾盖等婴幼蒙脸睡觉
    9请次疫苗接种注意护观察发现婴幼适床症状体征应第时间接种单位报告医院诊
    九类费
    疫苗国家规定通招标采购提供第类疫苗免费接种确定疫苗引起异常反应国家关法律规定进行补偿

    已认真阅读知晓相关告知容视频告知相关品种费疫苗告知单决定愿选择接种疫苗

    婴 幼 姓 名:____________________ 童家长签字____________________

    询问诊医生签字:___________________ 日 期:____________________

    __________ 接种单位


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