11-乙型脑炎减毒活疫苗知情同意书


    国家第一类疫苗 免费接种 乙型脑炎减毒活疫苗预防接种前知情同意告知单 尊敬的各位家长: 请在疫苗接种前仔细阅读以下内容,如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况,出生后有无疾病或到医院就诊史等,自愿选择并签字认可。 流行性乙型脑炎(乙脑)是由乙脑病毒经蚊子传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病,夏秋季发病较多。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭,病死率较高,可残留有明显后遗症。 一、 疫苗特性 乙脑减毒活疫苗接种后可产生良好的免疫应答,抗体阳转率可达到90%以上。免疫效果的持久时间可达5~11年。 二、 可能出现的接种反应 不良反应发生率很低,极少数儿童可能出现一过性发热反应,一般不超过2天,可自行缓解。偶有散在皮疹出现,一般不需特殊处理,必要时可对症治疗。 三、 接种剂量和接种途径 每人次于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。 四、 接种对象 8月龄以上健康儿童 五、 免疫程序 按国家规定免费为8月龄儿童首次注射0.5ml;于2岁再注射0.5ml,以后不需再免疫接种。 六、 禁忌症 1、发热,患急性传染病、中耳炎、活动性结核或心脏、肾脏及肝脏等疾病者。 2、体质衰弱、有过敏史或癫痫史者。 3、先天性免疫缺陷者,近期或正在进行免疫抑制剂治疗者。 4、庆大霉素过敏者。 七、 接种前注意事项 1、在接种疫苗之前,家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况,家族病史及以往疫苗接种反应情况等,以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。 2、注射免疫球蛋白者,再接种本疫苗的安全性是没问题,只是可能会影响免疫效果。 3、与其他减毒活疫苗联合接种时应在不同部位同时接种;如未能同时接种,则与接种本疫苗间隔至少1个月。 4、接种前注意保持皮肤清洁,防止感染。 5、空腹和疲劳时不宜接种,防止出现“晕针”。 6、如孩子接种前有以下情况之一者,应暂缓接种或不予接种。 (1)近期有发热、腹泻等任何不适症状的,应暂缓接种。 (2)凡患有急性疾病、正在发热或伴有明显全身不适症状的,应暂缓接种。 (3)在急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期(指病后1个月内),应暂缓接种。 (4)在慢性疾病的急性发作期,应暂缓接种,待好转后补种。 (5)严重营养不良的婴幼儿,尤其是1周岁以下患有严重营养不良及消化功能紊乱者、佝偻病的婴儿,不宜接种疫苗。 (6)有过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏史等过敏体质者,在接种前应告知医生,由医生判断本疫苗的成分中是否含有该过敏原,如有,则不予接种。 (7)患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功能不全、先天性心脏病、血液系统疾患等严重慢性疾病患者,和活动性风湿病、严重皮肤病患者等,应暂缓接种。 (8)凡有神经系统疾患和癫痫、癔病、脑炎后遗症、惊厥史等者,以及所患疾病已痊愈者,接种疫苗应持慎重态度,儿童家长要事先说明情况,与医生进行交流、沟通,并遵循医嘱。 (9)凡有血友病、凝血功能障碍者,也应慎种疫苗。 八、 接种后注意事项 1、接种疫苗后应在接种场所留观30分钟,无异常情况后方可离开,如出现不良反应要立即处理和报告。 2、婴幼儿接种疫苗后,回家的路上不要抱得太紧,防止因挤压造成窒息。 3、婴幼儿接种疫苗后,当天不宜洗澡,不要作激烈活动。 4、如给幼儿喂奶,姿势要正确,不要让婴儿仰睡着吃奶。 5、喂奶后,应将幼儿竖抱并轻拍背部,排出胃内空气,不要让幼儿立刻仰睡。 6、请不要在幼儿睡觉的房间内抽烟。 7、幼儿睡觉时,最好有一个单独的婴儿床,尽量避免与成人睡一张床;如果与成人睡一张床的,婴幼儿应有单独的被窝,不能与成人睡在一个被窝。 8、在冬季,婴幼儿睡觉时穿的衣服不要太厚、太紧,盖被子不要太厚重,不能用毛巾被或盖被等让婴幼儿蒙脸睡觉。 9、请在每次疫苗接种后注意看护和观察,如发现婴幼儿有任何不适的临床症状和体征,应第一时间向接种单位报告并到医院就诊。 九、类别及费用 本疫苗是按国家规定通过招标采购提供的第一类疫苗,免费接种。如确定由疫苗引起的异常反应,依据国家有关法律规定进行补偿。 我已认真阅读并知晓了相关告知内容如视频告知和相关同品种自费疫苗的告知单,决定自愿选择接种本疫苗 ! 婴 幼 儿 姓 名:____________________ 儿童家长签字:____________________ 询问诊医生签字:___________________ 日 期:____________________ __________ 接种单位 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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