XX区医保基金问题查纠专项行动实施方案
进步提升医疗保障基金效加强定点医药机构医保办机构第三方承办机构律建设发挥规范约束作切实保障医疗保障基金安全省医保局关工作部署根关印发〈全市医保基金问题查纠专项行动方案〉通知（济医保字〔2020〕21 号）求研究决定全区范围开展医保基金问题查纠专项行动现制定专项行动方案：
目标务
深入贯彻落实十九十九届二中三中四中全会中央全面深化改革委员会第十二次会议十九届中央纪委四次全会精神全国医疗保障工作会议全省重点工作攻坚年动员会部署求通组织定点医药机构医保办机构第三方承办机构（简称三类机构）开展医保基金问题查纠专项行动规范三类机构医疗行办服务行履约行切实维护医疗保障基金安全
二查容
查纠专项行动区医保局组织辖区三类机构分进行
（）定点医药机构组织定点医药机构执行医保政策
履行医保服务协议疫情防控期间医保基金合法合规合理等情况进行查具体包括：挂床住院串换项目重复收费计虚计费超标准收费超诊疗范围收费医耗材超例加价进销存数量符医嘱收费明细相符超适应症范围药超总额支出销账拖欠药耗货款等定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡串换药品非定点医药机构提供刷卡记账服务诱导参保员购买化妆品生活品等
（二）医保办机构组织医保办机构医保基金控理结算系统参数设置总额控制指标确定医疗费结算智监控审核基金稽查审核等工作执行情况进行查涉相关部门办业务基金账务信息系统移交等职责界限通开展部审计摸清工作底数列明移交清单明确责边界
（三）第三方承办机构组织第三方承办机构医保承办合提供医保承办服务进行全面查承办病保险等业务商业保险公司医药费审核支付结算资金安全信息系统建设服务效率等情况进行查二承办智监控信评价等系统建设业务信息技术公司硬件配置系统搭建规完善运营维护开发进度等进行查三承办病保险等考核评价会计师事务等机构员配备业务力保密安全考核评价科学性准确性合理性等情况进行查
三查方式
查纠专项行动全面排查数筛查重点检查三种方式进行三类机构查发现问题剖析原提出整改措施该建章立制建章立制该进行部教育培训教育培训该退回医保基金退回医保基金
（）全面排查三类机构分查容机构医疗行办服务行履约行进行全面梳理逐排查发现处整改处留死角
（二）数筛查利数筛查智监控绩效评价等信息系统工具关费数参数设置款项支（拨）付等进行数筛查精准发现疑点问题提高查工作精准性
（三）重点查机构工作实际重点日常工作中暴露短板弱项进行重点查定点医疗机构重点医药服务价格执行情况药款款情况超总额支出销帐情况进行查医保办机构重点账务制度医保遇费结算等落实情况进行查第三方承办机构重点系统规精准性医保费合规性运营理程序财务理规范性销售理合法性等进行查
四实施步骤
查纠专项行动 2020 年 4 月 17 日开始 6 月 30日结束具体分三阶段：
（）部署阶段 (4 月 17日 25 日 )区医保局制订查纠方案明确查纠目标务查容查方式时间安排实施步骤工作求发动统筹区三类机构开展查纠
（二）实施阶段 (4 月 26 日 6 月 20 日 )组织三类机构全市工作方案XX区实施方案迅速开展查纠定点医药机构5月15日前阶段性报告报区医保局医疗稽查科进行重视程度高推进力度够查效果欠佳机构采取约谈通报等方式督促迅速整改拒绝敷衍效果明显查纠专项行动结束作重点检查象
（三）总结阶段 (6 月 21 日 6 月 26 日 )6 月 23 日前三类机构查纠开展情况（包括查出问题退回医保基金情况整改措施等）进行总结定点医药机构报区医保局医疗稽查科医保办机构第三方承办机构报区医保局办公室6 月26 日前区医保局办公室汇总XX区查纠工作情况报市医保局
五工作求
（）加强组织领导次查纠专项行动树立医保局权威维护医保基金安全提高医保基金效项重工作安排区医保局成立查纠工作推进专班（附件1）推进专班关机构查纠方案制定活动步骤推进进度工作成果等进行督导适时解决工作中问题切实提高查纠工作效果
（二）鼓励查整改动发现问题时整改退（追）回资金尚未造成重损失机构轻减轻免予处罚查组织抽查检查存重违法违规违约行法规约重处理
（三）强化力培训区医保局三类机构开展医疗保障基金监政策法规服务协议服务合等业务培训提高相关机构查纠力水引导针性重点方面重点行进行查切实规范身医疗服务行培训活动严格疫情防控措施
（四）总结验做法区医保局时总结查纠工作中验做法梳理工作中存问题提出意见建议时报市局
附件1
XX区医保基金问题查纠
工作推进专班
组 长：XX 区医保局组书记局长
副组长：XX 区医保局组成员副局长
XX 区医保局组成员副局长
成 员：XX 基金财务科科长
XX 统计信息科科长
XX 基金征缴科科长
XX 职工医疗保险科科长
XX 居民医疗保险科科长
XX 医疗稽查科科长
XX 医药服务监督科科长
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进步提升医疗保障基金效加强定点医药机构医保办机构第三方承办机构律建设发挥规范约束作切实保障医疗保障基金安全省医保局关工作部署根关印发〈全市医保基金问题查纠专项行动方案〉通知（济医保字〔2020〕21 号）求研究决定全区范围开展医保基金问题查纠专项行动现制定专项行动方案：
目标务
深入贯彻落实十九十九届二中三中四中全会中央全面深化改革委员会第十二次会议十九届中央纪委四次全会精神全国医疗保障工作会议全省重点工作攻坚年动员会部署求通组织定点医药机构医保办机构第三方承办机构（简称三类机构）开展医保基金问题查纠专项行动规范三类机构医疗行办服务行履约行切实维护医疗保障基金安全
二查容
查纠专项行动区医保局组织辖区三类机构分进行
（）定点医药机构组织定点医药机构执行医保政策
履行医保服务协议疫情防控期间医保基金合法合规合理等情况进行查具体包括：挂床住院串换项目重复收费计虚计费超标准收费超诊疗范围收费医耗材超例加价进销存数量符医嘱收费明细相符超适应症范围药超总额支出销账拖欠药耗货款等定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡串换药品非定点医药机构提供刷卡记账服务诱导参保员购买化妆品生活品等
（二）医保办机构组织医保办机构医保基金控理结算系统参数设置总额控制指标确定医疗费结算智监控审核基金稽查审核等工作执行情况进行查涉相关部门办业务基金账务信息系统移交等职责界限通开展部审计摸清工作底数列明移交清单明确责边界
（三）第三方承办机构组织第三方承办机构医保承办合提供医保承办服务进行全面查承办病保险等业务商业保险公司医药费审核支付结算资金安全信息系统建设服务效率等情况进行查二承办智监控信评价等系统建设业务信息技术公司硬件配置系统搭建规完善运营维护开发进度等进行查三承办病保险等考核评价会计师事务等机构员配备业务力保密安全考核评价科学性准确性合理性等情况进行查
三查方式
查纠专项行动全面排查数筛查重点检查三种方式进行三类机构查发现问题剖析原提出整改措施该建章立制建章立制该进行部教育培训教育培训该退回医保基金退回医保基金
（）全面排查三类机构分查容机构医疗行办服务行履约行进行全面梳理逐排查发现处整改处留死角
（二）数筛查利数筛查智监控绩效评价等信息系统工具关费数参数设置款项支（拨）付等进行数筛查精准发现疑点问题提高查工作精准性
（三）重点查机构工作实际重点日常工作中暴露短板弱项进行重点查定点医疗机构重点医药服务价格执行情况药款款情况超总额支出销帐情况进行查医保办机构重点账务制度医保遇费结算等落实情况进行查第三方承办机构重点系统规精准性医保费合规性运营理程序财务理规范性销售理合法性等进行查
四实施步骤
查纠专项行动 2020 年 4 月 17 日开始 6 月 30日结束具体分三阶段：
（）部署阶段 (4 月 17日 25 日 )区医保局制订查纠方案明确查纠目标务查容查方式时间安排实施步骤工作求发动统筹区三类机构开展查纠
（二）实施阶段 (4 月 26 日 6 月 20 日 )组织三类机构全市工作方案XX区实施方案迅速开展查纠定点医药机构5月15日前阶段性报告报区医保局医疗稽查科进行重视程度高推进力度够查效果欠佳机构采取约谈通报等方式督促迅速整改拒绝敷衍效果明显查纠专项行动结束作重点检查象
（三）总结阶段 (6 月 21 日 6 月 26 日 )6 月 23 日前三类机构查纠开展情况（包括查出问题退回医保基金情况整改措施等）进行总结定点医药机构报区医保局医疗稽查科医保办机构第三方承办机构报区医保局办公室6 月26 日前区医保局办公室汇总XX区查纠工作情况报市医保局
五工作求
（）加强组织领导次查纠专项行动树立医保局权威维护医保基金安全提高医保基金效项重工作安排区医保局成立查纠工作推进专班（附件1）推进专班关机构查纠方案制定活动步骤推进进度工作成果等进行督导适时解决工作中问题切实提高查纠工作效果
（二）鼓励查整改动发现问题时整改退（追）回资金尚未造成重损失机构轻减轻免予处罚查组织抽查检查存重违法违规违约行法规约重处理
（三）强化力培训区医保局三类机构开展医疗保障基金监政策法规服务协议服务合等业务培训提高相关机构查纠力水引导针性重点方面重点行进行查切实规范身医疗服务行培训活动严格疫情防控措施
（四）总结验做法区医保局时总结查纠工作中验做法梳理工作中存问题提出意见建议时报市局
附件1
XX区医保基金问题查纠
工作推进专班
组 长：XX 区医保局组书记局长
副组长：XX 区医保局组成员副局长
XX 区医保局组成员副局长
成 员：XX 基金财务科科长
XX 统计信息科科长
XX 基金征缴科科长
XX 职工医疗保险科科长
XX 居民医疗保险科科长
XX 医疗稽查科科长
XX 医药服务监督科科长
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