甲方(单位):
乙方(雇员):
乙方2012年 月 日工作期间慎发生伤害事左眼慎齿轮崩瞎事甲方立乙方送医院治疗妥善处理解决乙方受伤事宜2012年 月 日乙方动提出求甲方予次性赔偿伤害费甲乙双方着公公正等愿协商致原达成协议:
1甲乙双方日签订赔偿协议
2乙方受伤日起截止协议签订日实际发生应甲方支付医疗费交通费等项费计 元(写:民币 )已甲方全部付清协议签订乙方理甲方索取前述期间乙方受伤日起截止协议签订日发生费
3甲乙双方协商意甲方乙方次性办结赔偿伤残遇次性医疗补助金误工费等法应甲方予全部费(合简称次性补助金)合计民币
元(写: )甲方协议双方签字时次性付完
4乙方收次性补助金应合理分配处理觉留足发生续治疗康复生活等费乙方分配处理前述费方式乙方行决定果乙方行承担
5甲乙双方签署协议终止双方权利责乙方承诺形式理劳动伤害关事宜甲方求费承担责
6协议式三份甲乙双方中间执份协议甲乙双方签字发生法律效力
7协议次性终结处理协议双方事应均断全面切实履行约定项目容理纠缠乙方身体精神出现问题均甲方关
甲方(盖章)签字: 乙方(手印)签字:
中间签字:
日期: 年 月 日
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