灾 害 报 告 书
· 年 月 日
·
受害者
姓名
性男・女
出生日期 （ 岁） 年 月 日 生
进公司日期 年 月 日 合计（ 年 月）
属单位
职位
年资 年 月 日职 合计（ 年 月）
灾害发生状况
发生时间 年 月 日（星期 ） 早・午 时 分
天气
发生点
工作名称
受伤部份・受伤名称
医疗机构
灾害程度
死亡（ 月 日早・午 时 分 点 ）
治疗天数 日
入院天数 日
休假天数 日
灾害发生状况 灾害原
草图（图示灾害状况）
灾害损失（会计部记载）直接费停业损失计
策
·
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出生日期 （ 岁） 年 月 日 生
进公司日期 年 月 日 合计（ 年 月）
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年资 年 月 日职 合计（ 年 月）
灾害发生状况
发生时间 年 月 日（星期 ） 早・午 时 分
天气
发生点
工作名称
受伤部份・受伤名称
医疗机构
灾害程度
死亡（ 月 日早・午 时 分 点 ）
治疗天数 日
入院天数 日
休假天数 日
灾害发生状况 灾害原
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