保单号:_________投保:_________
址:_________
电话:_________兹列船舶保险公司投保国船舶保险:┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐│船名│种类│途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责││船号│
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│年份│马力│吨
│金额│
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│险保险费│├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤│
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│原值│
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│净值│
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│估价│
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│├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤│船行范围:
│船行证书编号:
│投保签章:│├──────────────────┴────────┤
││总保险金额:民币
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│├───────────────────────────┤
││保险费总数:民币
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│├───────────────────────────┤
年
月
日
││保险期限:月
年
月
日零时起
年月日二十四时止│
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││分│船壳附属设备:
│备
注:
│代理单位盖章││项├───────────────┤
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││保│机器设备附件:
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││险├───────────────┤
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││金│舵桅锚橹子船:
│
│
││额├───────────────┤
│年
月
日
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│附属船具:
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│└─┴───────────────┴─────────┴──────┘
注意:投保单未保险公司意未签发保险单前发生保险效力
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