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│供方: │受理编号: │
├───────────────┼─────────────┤
│需方: │签订点: │
│ ├─────────────┤
│ │签订时间: 年 月 日│
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供需双方着等互利协商致原签订合便遵守
二产品名称型号序号障原处理方法收费金额:
┌────┬────┬────┬────┬────┬───┬───┬──┐
│产品名称│规格型号│产品序号│障原│处理方法│维修费│零件费│返程│
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤运费│
│ │ │ │ │ │ │ │: │
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │差旅│
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤费:│
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │门│
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤服务│
│ │ │ │ │ │ │ │费:│
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────┴────┴────┴────┴───┴───┴──┤
│合计民币金额(写): │
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三维修方式维修点:_________
四修复设备交付方式点:_________
五需方合付款供方实施维修_________日修复第四条中规定方式寄(送)出
六设备修复该设备障供方提供三月保修
七合执行期间履行需修改必须双方意订合方效
八违约责:中华民国合法相关规定执行
九解决合纠纷方式:执行合发生争议事双方协商解决协商成_________仲裁委员会仲裁
十述条款未事宜应书面补充_________作附件
十合附件_________张合式_________份双方执份传真件效
十二约定事项:_________
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│ │单位名称(章) │ │单位名称(章) │
│ ├──────────────┤ ├────────────────┤
│供│单位址: │需│单位址: │
│ ├──────────────┤ ├────────────────┤
│ │供方代表: │ │需方代表: │
│ ├──────────────┤ ├────────────────┤
│ │电话传真: │ │电话传真: │
│ ├──────────────┤ ├────────────────┤
│ │开户银行: │ │开户银行: │
│方├──────────────┤方├────────────────┤
│ │帐 号: │ │帐 号: │
│ ├──────────────┤ ├────────────────┤
│ │纳税登记号: │ │纳税登记号: │
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