____________[ ]号 ________________(接受转送机关):
______(申请)服______________________(申请具体行政行)提出行政复议申请时提出______________(规范性文件)审查申请
根中华民国行政复议法第二十六条关规定现关材料转请予审查处理回复
年
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(行政复议机关印章者行政复议专章)
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