医疗事故赔偿协议书

医疗事赔偿协议书
　　甲方：_______________（医疗机构）
　　乙方：___________________（患方）
　　甲乙双方根医疗事处理条例规定协商完全愿情况达成协议：
　　患者基情况：
　　姓名：_________  年龄：______  性：_____  籍贯：_________________  住 址：_______________
　　身份证号：______________________  住院号：_____________________ 疾病诊断：________________________________________________________治疗结果：________________________________________________________　　二甲乙双方认定医疗事等级：__________________________
　　三医疗事原：____________________________________________
　　四赔偿数额
　　1医疗费：__________元
　　2误工费：__________元
　　3住院伙食补助费：__________元
　　4陪护费：__________元
　　5残疾生活补助费：__________元
　　6残疾具费：__________元
　　7丧葬费：__________元
　　8抚养生活费：__________元
　　9交通费：__________元
　　10住宿费：__________元
　　11精神损害抚慰金：__________元
　　12患者死亡参加丧葬活动患者配偶直系亲属需交通费误工费住宿费：__________元（超2）
　　合计：__________元
　　五赔偿款付时间：____________________
　　六违约责
　　七
　　1出院处理：____________________
　　2死亡患者尸体处理：______
　　3：________________________　　八述协议双方签字盖章生效  甲方：_____________    乙方：____________
　　代理：___________    代理：__________
　　日期：_____________    日期：____________
　　见证：___________    日期：____________
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