**县医院医共体乡镇卫生院常见病门诊和住院诊疗规范


    目 录 第一章 内科 第一节 急性上呼吸道感染 第二节 急性气管—支气管炎 第三节 慢性阻塞性肺疾病 第四节 支气管哮喘(单纯性) 第五节 肺炎 第六节 胃食管反流病 第七节 急性单纯性胃炎 第八节 急性糜烂性胃炎 第九节 慢性胃炎 第十节 消化性溃疡 第十一节 功能性消化不良 第十二节 肠易激综合征 第十三节 尿路感染(膀胱炎、肾盂肾炎) 第十四节 原发性高血压 第十五节 心绞痛 第十六节 甲状腺功能亢进症 第十七节 糖尿病 第十八节 类风湿性关节炎 第十九节 缺铁性贫血 第二十节 短暂性脑缺血发作 第二十一节 腔隙性梗死 第二章 外科 第一节 急性乳腺炎和乳腺脓肿 第二节 乳腺囊性增生病 第三节 乳腺纤维腺瘤 第四节 乳腺导管内乳头状瘤 第五节 肠梗阻 第六节 急性阑尾炎 第七节 胆囊炎、胆囊结石 第八节 腹股沟疝 第九节 单纯性下肢静脉曲张 第十节 脾肿大、脾功能亢进症 第十一节 痔 第十二节 肛裂 第十三节 肛瘘 第十四节 肛管直肠周围脓肿 第十五节 慢性前列腺炎 第十六节 良性前列腺增生 第十七节 肾结石 第十八节 输尿管结石 第十九节 膀胱结石 第二十节 尿道结石 第二十一节 精索静脉曲张 第二十二节 鞘膜积液 第二十三节 包茎与包皮过长 第二十四节 隐睾 第二十五节 疖 第二十六节 痈 第二十七节 皮下急性蜂窝组织炎 第二十八节 丹毒 第三章 骨科 第一节 甲沟炎和甲下脓肿 第二节 脓性指头炎 第三节 腱鞘囊肿 第四节 急性腰扭伤 第五节 腰肌劳损 第六节 肱骨外上髁炎 第七节 肩关节周围炎 第八节 颈椎病 第九节 腰椎间盘突出症 第十节 低位颈椎半脱位 第十一节 单纯椎体压缩骨折 第四章 妇产科 第一节 急性盆腔炎 第二节 慢性盆腔炎 第三节 功能失调性子宫出血 第四节 流产 第五节 霉菌性阴道炎 第六节 早孕 第五章 儿科 第一节 急性上呼吸道感染 第二节 小儿腹泻病 第三节 流行性腮腺炎 第四节 水痘 第五节 手足口病 第一章 内科 第一节 急性上呼吸道感染 【病史采集】 1.诱因:淋雨、受凉、过度劳累等,老幼体弱,免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病者更易发本病。主要病原体为病毒,少数是细菌。 2.症状: (1) 全身症状:畏寒、发热、头痛、疲乏等。 (2) 局部症状:鼻卡他症状:喷嚏、流涕(初为浆液性,后为混浊脓性)和鼻塞,咽、喉卡他症状(咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑),干咳或胸骨后疼痛等。 【体格检查】 1.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2.专科检查: (1) 鼻、咽腔粘膜。 (2) 扁桃体。 (3) 喉部。 (4) 颌下淋巴结。 【辅助检查】 1.血象:白细胞计数及分类,因多为病毒性感染,白细胞计数症状或偏低,伴淋巴细胞比例升高,细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多现象。 2.病原学检查:因病毒类型繁多,一般无需病原学检查。需要时可采用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法。 【诊断要点】 1.病史:起病多较急,但是预后良好,一般于5~7日痊愈。 2.症状和体征:仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物;扁桃体肿大充血,表面可见黄色点状脓性分泌物;喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。 3.实验室检查:周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低,淋巴细胞比值升高;细菌感染时白细胞计数增高,中性粒细胞比值升高,并有核左移。病原学检测可作出病因诊断。 【鉴别诊断】 1.过敏性鼻炎。 2.流行性感冒。 3.急性气管、支气管炎。 4.急性传染病前驱症状:如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。 【治疗原则】 1. 对症治疗:对于急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血,亦可局部滴鼻应用。必要时使用解热镇痛类药物。 2. 抗菌药物治疗:目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据,可根据流行病学和经验用药,可使用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。 3. 抗病毒药物治疗:目前尚无特效抗病毒药物,广谱抗病毒药物利巴韦林和奥司他韦对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用,可缩短病程。 3. 中医中药治疗:具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用,有助于改善症状,缩短病程。 第二节 急性气管—支气管炎 【病史采集】 1.诱因:受凉、劳累。 2.症状: (1) 全身症状:全身症状较轻,可有发热。 (2) 局部症状:初为干咳或少量粘液痰,随后痰量增多,咳嗽加剧,偶伴血痰。 【体格检查】 1.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2.专科检查:肺部听诊。 【辅助检查】 1.血象:白细胞计数及分类。 2.痰培养可见致病菌。 3.X线胸片检查大多为肺纹理增粗。 【诊断要点】 根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状,两肺散在干、湿性啰音等体征,结合血象和X线胸片,可作出临床诊断。病因和细菌学检查有助于病因诊断。 【鉴别诊断】 1.流行性感冒。 2.急性上呼吸道感染。 3.其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可变现为类似的咳嗽咳痰表现,应详细检查,以资鉴别。 【治疗原则】 1.一般治疗:多休息,多饮水,避免劳累。 2.抗菌药物治疗:有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内脂类、青霉素类,亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌药物即可,症状较重者可经肌内注射或静脉注射给药,少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。 3.对症治疗:咳嗽无痰或少痰,可用右美沙芬、喷托维林(咳必清)镇咳。咳嗽有痰不易咳出可选用盐酸氨溴索、溴已新(必漱平),桃金娘油提取物祛痰。较为常用的为兼顾止咳和化痰的棕色合剂,也可选用中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时,可用平喘药如茶碱类、β2受体激动剂等。发热可用解热镇痛药对症治疗。 第三节 慢性阻塞性肺疾病 【病史采集】 1.病因:确切的病因不清楚,但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常严重反应有关。如吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素等有关。 2. 症状: 起病缓慢、病程较长,主要症状有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷,晚期患者可有体重下降、食欲减退。 【体格检查】 早期体征可无异常,随疾病进展出现以下体征: 1.视诊:胸廓前后径增大,肋间隙增宽,剑突下胸骨下角增宽,称为桶状胸。部分患者呼吸变浅,频率增快,严重者可有缩唇呼吸。 2.触诊:双侧语颤减弱。 3.叩诊:肺部过清音,心浊音缩小,肺下届和肝浊音届下降。 4.听诊:两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。 【辅助检查】 1.肺功能检查:是判断气流受限的主要客观指标,对诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 2.胸部X线检查:早期胸片可无变化,以后可出现肺纹理增加,紊乱等非特异性改变外,主要为肺气肿改变。对诊断特异性不高,主要确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。 3.胸部CT检查:不作为常规检查,对有疑问的鉴别诊断有一定意义。 4.血气分析:对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断出呼吸衰竭的类型有重要意义。 5.其他:合并感染时检查血常规、痰培养等。 【诊断要点】 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状,仅在肺功能检查时有不完全可逆的气流受限,亦可诊断为COPD。 【鉴别诊断】 1.与其他能引起慢性咳嗽的疾病,如支气管扩张、肺结核、肺癌、矽肺或其他尘肺相鉴别。 2.有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。 【治疗原则】 1. 稳定器治疗: (1)教育和劝导患者戒烟;因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者,应脱离污染环境。 (2)支气管扩张药包括短期按需应用以暂时缓解症状,及长期规则应用以减轻症状。β2肾上腺受体激动剂:主要有沙丁胺醇气雾剂等,抗胆碱能药:是COPD常用的药物,主要有异丙托溴铵气雾剂,茶碱类药:氨茶碱0.1g,每日3次。 (3)祛痰药:对痰不易咳出者可应用盐酸氨溴索。 (4)糖皮质激素:有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人,可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是:指稳定期COPD病人,用强的松30mg/天,连用3周后,FEV1改善超过10%以上。 (5)长期家庭氧疗:对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。 2. 急性加重期治疗: (1)确定急性加重期的原因及病情严重程度,最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。 (2)根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 (3)支气管舒张药:药物同稳定期。 (4)低流量吸氧:可给予鼻导管吸氧或面罩吸氧,应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留,吸入氧浓度28%-30%。 (5)抗生素治疗。 (6)糖皮质激素及祛痰剂治疗。 【疗效标准】 慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为: 1.肺功能已达最大限度的改善。 2.肺功能下降的速度减缓。 3.改善活动能力,生活质量提高。 【出院标准】 1.稳定期病人勿需住院。 2.对于急性发作病人,引起急性发作的病因(如感染)得到控制。心、肺功能稳定,动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度,电解质失衡。 第四节 支气管哮喘 【病史采集】 1.病因:患者个体过敏体质及外界环境因素的影响是发病的危险因素。与多基因遗传有关,同时受遗传因素和环境因素的双重影响。多与接触变应原,冷空气,物理或化学刺激,病毒性上呼吸道感染,运动有关。 2.临床表现:发作性伴有哮鸣音的呼吸性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绀等,有时咳嗽可作为唯一的症状。哮喘症状可在数分钟内发作,经数小时至数天,用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。 【体格检查】 发作期胸部呈过度充气状态,胸廓膨隆,叩诊呈过清音,多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音,呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。缓解期可无异常体征。 【辅助检查】 1.痰液检查:涂片在纤维镜下可见较多嗜酸性粒细胞。 2.呼气功能检查:通气功能检测在发作时呈阻塞性通气功能改变、支气管激发试验用以测定气道反应性、支气管舒张试验用以测定气道可逆性、呼吸峰流速及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化。 3.胸部X线检查:在哮喘发作时可见肺过度充气,透明度增高,注意有无气胸或肺炎。 4.动脉血气分析:急性发作时PaO2升高,PaCO2降低, 45.特异性病应原的检测。 【并发症】 发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张;长期反复和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。 【诊断要点】 对于有典型症状和体征的患者,除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽后,可作出临床诊断;对不典型病例,应作支气管舒张或激发试验,阳性者可确诊。 【鉴别诊断】 鉴别诊断包括左心衰竭引起的喘息样呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞、变态反应性肺浸润等。 【治疗原则】 目前尚无特效的治疗方法,但长期规范化治疗可使哮喘症状能得到控制, 复发至不发作。 1.脱离过敏原:是防治哮喘最有效的方法。 2.药物治疗: (1) 缓解哮喘发作:主要作用为舒张支气管,包括抗胆碱药、茶碱类、β2肾上腺素受体激动剂等。 (2)控制或预防哮喘发作:此类药物主要治疗哮喘的气道炎症,糖皮质激素、LT调节剂、其他药物如酮替芬等。 3. 急性发作期的治疗:尽快缓解气道阻塞,恢复肺功能,进一步恶化或再次发作,防止并发症。 4. 严重发作的治疗:严重发作时需住院治疗,根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等,B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素,静注氨苯硷,从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4~6mg,继之以每小时每公斤体重0.6~0.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高,考虑机械通气。 第五节 肺炎 【病史采集】 1.突然或在几天内起病。 2.咳嗽:伴咳痰,可有铁锈色痰或脓痰。 3.发热:多为持续高热。 4.胸痛。 5.呼吸困难。 6.较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻,肌肉疼痛。 严重病例可有意识改变。 【体格检查】 1.体温升高。 2.唇泡疹。 3.患部叩诊实音,语颤增强,细湿啰音,支气管呼吸音。 4.呼吸频率加快。 5.意识改变,紫绀,低血压,见于严重病例。 【辅助检查】 1.确立诊断:胸部X片。 2.确定病因: (1) 血培养; (2) 痰革兰氏染色和培养; (3) 胸水革兰氏染色和培养; (4) 血清学:急性期和恢复期血清,测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。 (5) 支气管镜:获取下呼吸道分泌物作病原学检查,免疫功能缺陷的病人常需作此项检查,一般病人则很少需要。 3.确定严重程度:下列情况提示危险性升高: (1) 动脉血气分析:氧分压降低,二氧化碳分压升高,PH降低。 (2) 血象:白细胞计数<4或>20×109/L。 (3) 血液生化:血尿素升高,血钠降低。 (4) 血白蛋白降低。 【诊断要点】 1.根据典型的症状,体征和X线检查,可建立肺炎的临床诊断。 2.肺炎的病因诊断主要靠病原学检查,下列资料可提供有关病因的线索: (1) 75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。 (2) 50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。 (3) 吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。 (4) 免疫功能缺陷病人可有多种机会感染,见第6节。 (5) 支原体肺炎多见15~30岁的青少年。 (6) 军团菌肺炎多见于中、老年人,病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿(50%病例)。 【鉴别诊断】 1.肺水肿。 2.慢性支气管炎急性发作。 3.肺栓塞。 4.肺癌。 【治疗原则】 1.一般治疗: (1) 口腔或静脉补液,以纠正脱水。 (2) 有低氧血症者应予吸氧。 (3) 密切观察呼吸,循环状况,严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。 2.抗生素使用: (1) 开始时抗生素的选用为经验性,以后根据临床表现及病原学检查调整。 (2) 轻症者可口服抗生素,严重或有呕吐者需静脉给药。 (3) 疗程需至退烧,白细胞正常后三天。多数为一周左右,严重病例需长达三周。 (4) 抗生素的经验选用: 1) 院外获得性肺炎:青霉素,或氨基青霉素(如羟氨苄基青霉素),或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素,必要时同时使用红霉素。 2) 院内感染肺炎:第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。 3) 吸入性肺炎:青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。 【疗效标准】 1.体温正常。 2.白细胞恢复正常。 【出院标准】 已达疗效标准。 第六节 胃食管反流病 【病史采集】 1.病因:是由物理、化学、生物因素等造成的消化道动力障碍性疾病。 2.症状:烧心和反流是本病最常见的症状。可有胸痛、食管外症状(咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘),少数患者有吞咽困难。严重者可发生吸入性肺炎,甚至出现肺间质纤维化。 3.并发症: (1)上消化出血。 (2)食管狭窄。 (3)Barrett食管。 【体格检查】 上腹部轻压痛。可有咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等表现。 【辅助检查】 1.实验室检查:血、便常规、血电解质。 2.胃镜检查:食管黏膜破损,严重者可见黏膜破损有融合。 3.X线检查:胃肠钡透见病变粘膜粗糙,局部压痛、激惹。 【诊断要点】 1.临床表现:烧心、反流。可有胸痛、食管外症状(咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘),少数患者有吞咽困难。 2.体征:上腹部轻压痛。可有咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等表现。 3.胃镜:食管黏膜破损,严重者可见黏膜破损有融合。 【鉴别诊断】 1.其他病因引起的食管病变(真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和食管贲门失弛缓症等) 2.消化性溃疡。 3.胆道疾病。 【治疗原则】 胃食管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。 1.一般治疗:改变生活方式与饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高15-20cm。避免睡前2小时内进食,白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高的因素,避免进食使食管下括约肌压降低的食物。戒烟禁酒,避免应用降低食管下括约肌压的药物及引起胃排空延迟的药物。 2.药物治疗: (1)促胃肠动力药:如多潘立酮、莫沙必利、依托比利等,由于这类药物疗效有限且不确定,因此只适用于轻症患者,或作为抑酸药合用的辅助治疗。 (2)抑酸药 1)H2受体拮抗剂:如西咪替丁、雷尼替丁、达莫替丁等,适用于轻、中症患者,疗程8-12周。 2)质子泵抑制剂:包含奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等,对本病的治疗优于H2受体拮抗剂,特别适用于症状重有严重食管炎的患者,疗程4-8周。 3)抗酸药:仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。 3.维持治疗。 4.抗反流手术治疗。 5.并发症的治疗。 第七节 急性单纯性胃炎 【病史采集】 1.病因:各种物理、化学、生物因素等。 2.症状:上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热,重者有脱水、酸中毒或休克等。 【体格检查】 上腹或脐周轻压痛,肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。 【辅助检查】 1.实验室检查:血、便常规、血电解质。 2.胃镜检查:胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。 3.X线检查:胃肠钡透见病变粘膜粗糙,局部压痛、激惹。 【诊断要点】 1.临床表现:上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。 2.体征:上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。 3.胃镜:胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。 【鉴别诊断】 1.早期急性阑尾炎。 2.急性胆囊炎。 3.急性胰腺炎。 【治疗原则】 1.一般治疗:去除病因、卧床休息,进清淡流质饮食,必要时禁食1~2餐。 2.对症治疗: (1) 呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。 (2) 细菌感染所致者应给予抗生素。 (3) 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。 【疗效标准】 治愈:急性症状消失。 【出院标准】 达到上述标准者可出院。 第八节 急性糜烂性胃炎 【病史采集】 1.病因:包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。 2.症状:在原发病的病程中突发上消化道出血,表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇性,可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。 【体格检查】 上腹或脐周轻压痛,肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现。 【辅助检查】 1.实验室检查:红细胞、血红蛋白减少,粪便潜血阳性。 2.胃镜检查:发病24~48小时内行急诊胃镜检查,可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。 【诊断要点】 1.上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。 2.上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。 3.胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。 【鉴别诊断】 1.消化性溃疡。 2.食管贲门粘膜撕裂征。 3.胃癌。 4.食管胃底静脉曲张破裂出血。 【治疗原则】 1.积极治疗原发病,去除可能的致病因素。 2.呕血停止后给流质饮食。 3.静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,维持胃内pH>4。 4.弥漫性胃粘膜出血可应用8mg%肾上腺素冰盐水洗胃。 5.小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。 6.经内科治疗无效的大出血者,可考虑手术治疗。 【疗效标准】 1.治愈:症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。 2.好转:病情明显好转。 3.未愈:病因未能去除,反复出血并危及生命。 【出院标准】 凡达到临床治愈或好转标准者,病情相对稳定者可出院。 第九节 慢性胃炎 【病史采集】 1.病因:各种物理、化学和生物因素等。 2.症状:程度不同的消化不良症状,如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。 【体格检查】 主要体征:中上腹部触压痛,有典型贫血时,可出现舌萎缩和周围神经病变。 【辅助检查】 1.实验室检查:胃酸测定,血清胃泌素测定,幽门螺杆菌检查,或血清壁细胞抗体,内因子抗体,胃泌素抗体测定。 2.胃镜检查: (1) 浅表性胃炎:粘膜充血、水肿,呈花斑状红白相间的改变,以红为主,表面有灰白或黄白色分泌物附着,可有散在出血点和局限性糜烂。 (2) 萎缩性胃炎:粘膜多呈淡红色或灰白色,也可有红白相间,以白为主,皱襞变细平坦,粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒,也可见到出血及糜烂灶。 3.X线检查:X线钡餐检查对诊断帮助不大,但有助于鉴别诊断。 【诊断要点】 诊断主要依据临床表现,胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。 【鉴别诊断】 1.消化性溃疡。 2.胃癌。 3.慢性胆囊炎。 4.慢性胰腺炎。 【治疗原则】 1.一般治疗:去除病因,注意饮食,忌烟酒、浓茶等。 2.根除幽门螺杆菌治疗:对HP阳性者,可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。 3.健胃及对症治疗:腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药;高酸者可给予抑酸药;有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物;伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸。 4.外科手术:萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生,尤其是大肠型肠化者,必要时可考虑手术治疗。 【疗效标准】 1.治愈:症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。 2.好转:症状基本消失或减轻,胃酸分泌接近正常,胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。 【出院标准】 达到上述标准者可出院。 第十节 消化性溃疡 【病史采集】 1.病因:与幽门螺杆菌感染、服用非甾体消炎药、胃酸和胃蛋白酶、气候变化,过度劳累和精神紧张,进餐不规律及刺激性食物,烟酒嗜好有关。 2.临床表现: (1)上腹痛是消化性溃疡的主要症状:慢性过程,病史可达数年至数十年;周期性发作,发作与自发缓解相交替,发作期可有数周或数月;规律性,表现为空腹、午夜痛,多在进食或服用抗酸药物后所缓解。 (2)可伴有反酸、嗳气、上腹胀等症状。 3.并发症:出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。 【体格检查】 溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛,缓解期无明显体征。 【辅助检查】 1.胃镜检查:消化性溃疡多呈圆形、椭圆形或线形,边缘锐利,基本光滑,为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖,周围黏膜充血、水肿,略隆起。 2.X线钡餐检查:适用于对胃镜检查有禁忌及不愿接受胃镜检查者。龛影是直接征象,对溃疡有确诊价值;局部压痛、十二指肠球部激惹和球部急性、胃大弯侧痉挛性切迹为间接征象,仅提示可能有溃疡。 3.幽门螺杆菌检测。 4.胃液分析和血清胃泌素测定。 【诊断要点】 1.慢性、周期性、节律性上腹痛,进食或服用抑酸药可缓解。 2.X线钡餐检查见典型龛影。 3.胃镜及胃粘膜活检可确诊,并可鉴别良恶性溃疡。 【鉴别诊断】 1.功能性消化不良。 2.胃泌素瘤。 3.癌性溃疡。 【治疗原则】 1.一般治疗:包括精神和生活治疗、休息、饮食等。 2.药物治疗: (1) 抑酸药物: 1) H2受体拮抗剂:能阻止组胺与其H2受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。可选用西咪替丁(Cimitidine)、雷尼替丁(Ranitidine)或法莫替丁(Famotidine)。 2) 质子泵阻滞剂:抑制壁细胞分泌H+的最后环节H+-K+-ATP酶,有效减少胃酸分泌,奥美拉唑(Omeprazole),常用剂量为20~40mg/d。 (2) 增强粘膜防御力药物:胶体次枸橼酸铋、硫糖铝等。 (3) 幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌(HP)治疗。 3.手术治疗: 适应证为: (1) 大量出血经内科积极处理无效者; (2) 急性穿孔; (3) 器质性幽门梗阻; (4) 内科治疗无效的顽固性溃疡; (5) 胃溃疡疑有癌变。 【疗效标准】 1.治愈: (1) 症状及体征消失; (2) X线钡餐检查龛影消失; (3) 内镜显示溃疡愈合或疤痕期。 2.好转: (1) 症状、体征消失或好转; (2) X线钡餐检查龛影缩小; (3) 内镜示溃疡缩小。 3.未愈:未达到上述标准者。 【出院标准】 凡达到临床治愈或好转者均可出院。 第十一节 功能性消化不良 【病史采集】 1.病因:至今尚未清楚,可能与多种因素有关,精神社会因素被认为与发病有密切关系。 2.症状:包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种,可同时存在上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。常以某一个或某一组症状为主,在病程中症状也可以发生变化。起病多缓慢,病程经年累月,呈持续性或反复发作。 【体格检查】 无明显阳性体征。 【辅助检查】 实验室、胃镜等辅助检查排除可解释症状的器质性疾病。 【诊断要点】 1.有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种,呈持续或反复发作的慢性过程(病程超过半年,近三个月症状持续)。 2.上述症状排便后不能缓解。 3.排除可解释症状的器质性疾病。 【鉴别诊断】 需要鉴别的疾病包括:食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病,各种肝胆胰疾病,由全身性或其他系统引起的上消化道症状,药物引起的上消化道症状等。 【治疗原则】 主要是对症治疗,遵循综合治疗和个体治疗的原则。 1.一般治疗:建立良好的生活习惯,避免烟酒及服用非甾体类消炎药。无特殊食谱,避免个人生活中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可以适当给予镇静药。 2.药物治疗:无特效药,主要是经验性治疗。 (1)抑制胃酸分泌药:一般适用于以上腹痛、上腹灼热感为主要症状的患者,可选用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂。 (2)促胃肠动力药:一般适用于餐后饱胀、早饱为主要症状患者。对于疗效不佳者,可抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药换用或合用。 (3)根除幽门螺杆菌(HP)治疗:对有幽门螺杆菌感染患者可试用。 (4)抗抑郁药:上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。 【疗效标准】 1.治愈:症状消失; 2.好转:症状好转; 3.未愈:症状没有改善。 第十二节 肠易激综合征 【病史采集】 1.病因:至今尚未清楚,可能与多种因素有关,据认为肠道感染后和精神心理障碍是发病的重要因素。 2.症状:腹痛,部位不定,以下腹和左下腹多见,多于排便或排气后缓解;腹泻日3-5次,多成糊状,可带有粘液;便秘,可与腹泻交替发生;同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。 【体格检查】 无明显阳性体征,可在相应部位偶轻压痛,部分患者可以触及腊肠样肠管,直肠指间可感到肛门痉挛、张力较高,可有触痛。 【辅助检查】 实验室、肠镜等辅助检查排除可解释症状的器质性疾病。 【诊断要点】 1.病程半年以上且近3个月以来持续存在腹部不适或腹痛,并伴有下列特点中至少2项:①症状在排便后改善;②症状发生伴随排便次数改变;③症状发生伴随粪便性状改变。 2.以下症状不是诊断所必备,但属常见症状,这些症状越多越支持肠易激综合征的诊断:①排便频率异常(每天排便>3次或每周<3次);②粪便性状异常(块状或硬便或稀水样便);③粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不尽感);④粘液便;⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。 3.排除可解释症状的形态学改变和生化异常。 【鉴别诊断】 腹痛为主者应与引起腹痛的疾病相鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别。以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别。 【治疗原则】 治疗主要是积极寻求并去除促发因素和对症治疗,强调综合治疗和个体治疗的原则。 1.一般治疗:详细询问病史以求发现促发因素,并设法去除。饮食上避免诱发症状的食物。对失眠、焦虑者可以适当给予镇静药。 2.针对主要症状的药物治疗: (1)胃肠解痉药:抗胆碱药物可作为缓解腹痛的短期对症治疗。 (2)止泻药:洛哌丁胺或地芬诺酯止泻效果好,适用于腹泻症状较重者,但不宜长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石散、药用炭等。 (3)泻药:对于便秘型患者酌情使用泻药,宜使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。 (4)抗抑郁药:上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。 (5)其他:肠道菌群调节药等。 3. 心理和行为疗法:症状严重而顽固,经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予以心理行为治疗,包括心理治疗、认知疗法、催眠疗法和生物反馈疗法等。 【疗效标准】 1.治愈:症状消失; 2.好转:症状好转; 3.未愈:症状没有改善。 第十三节 尿路感染(膀胱炎和肾盂肾炎) 【病史采集】 1. 病因:尿路梗阻、机体免疫力低下如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病和艾滋病等、遗传因素等。 2. 症状: (1)膀胱炎:主要表现为尿频、尿急、尿痛及排尿困难、下腹部疼痛等,部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊,并有异味,约30%可出现血尿。一般无全身感染症状,少数患者出现腰痛、发热,但体温不超过38.0℃。 (2)急性肾盂肾炎:可发生于各年龄段,育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关,通常起病较急。 全身症状:发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等,体温多在38.0℃以上,多为驰张热,也可呈稽留热或间歇热。 泌尿系统症状:尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一,多为钝痛或酸痛。 (3)慢性肾盂肾炎:临床表现复杂,全身及泌尿系统局部表现均可不典型。 【体格检查】 急性肾盂肾炎:除发热、心动过速和全身肌肉压痛外,还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和(或)肾区叩击痛。 【辅助检查】 1. 尿液检查: (1)常规检查:可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。 (2)细菌学检查:涂片细菌检查和细菌培养。 2. 血液检查:血常规和肾功能检查。 3. 影像学检查:如B超、X线腹部平片等。 【诊 断】 1. 尿路感染的诊断:典型的尿路感染有尿路刺激症状、腰部不适等,结合尿液改变和尿液细菌学检查即可诊断。凡是有真性细菌尿者,均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查,要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。当女性有明显的尿频、尿急、尿痛,尿白细胞增多,尿细菌定量培养≥102/ml,并为常见致病菌,可拟诊断为尿路感染。 2. 尿路感染的定位诊断 (1)根据临床表现定位:上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状,伴明显腰痛,输尿管点压痛和(或)肋脊角压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染,常以膀胱刺激征为突出表现,一般少有发热、腰痛等。 (2)根据实验室检查定位,出现下列情况提示上尿路感染: 1)膀胱冲洗后尿培养阳性。 2)尿沉渣镜检有白细胞管型,并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。 3)尿NAG升高、尿β2-MG升高。 4)尿渗透压降低。 【鉴别诊断】 1. 尿道综合征。 2. 肾结核。 3. 慢性肾小球肾炎。 【治疗原则】 1.一般治疗:注意休息,多饮水,勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者,可口服碳酸氢钠片1g,每日3次,以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌增长、避免形成血凝块,对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。尿路感染反复发作者,应积极寻求病因,及时去除诱发因素。 2、抗感染治疗: (1)选用致病菌敏感的抗生素。无病原菌结果前,一般首选待遇革兰阴性杆菌有限的抗生素,尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善,应按照药敏结果调整用药。 (2)抗生素在尿和肾内的浓度要高。 (3)选用肾毒性小,副作用小的抗生素。 (4)单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。 (5)对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。 【疗效标准】 1.治愈:症状消失,尿菌阴性,疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。 2.未愈:治疗后尿菌仍阳性,或治疗后尿菌阴性,但2周、6周复查尿菌转为阳性且为同一菌株。 第十四节 原发性高血压 高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管因素的综合征。 【病史采集】 1. 对在门诊就诊的病人必须建立病历,做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。 2. 病历采集的内容应该包括: (1)血压升高的时间和水平; (2)以往高血压治疗的效果和副作用; (3)可能影响血压控制的神经精神和环境因素; (4)家族史; (5)是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史; (6)体重状况、运动量、饮食状况; (7)其它药物服用史。 【体格检查】 1.初次体检病人应休息十分钟,按标准测血压方法连续测上臂血压三次; 2.发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压; 3.行心、肺、腹部检查; 4.行颈、胸、腹部听诊,是否有血管杂音存在; 5.必要行神经系统和眼底检查。 【实验室检查】 包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。 【诊 断】 对高血压患者需进行诊断性评估,内容包括以下三方面:①确定血压水平及其他心血管危险因素;②判断高血压的原因,明确有无继发性高血压;③寻找靶器官损害以及相关临床情况。 高血压定义为:在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90mmHg,也诊断为高血压。根据血压升高水平,又进一步将高血压分为1级、2级和3级(见表1)。 表1 血压水平定义和分类 分类 收缩性(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 <120 和 <80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血压: ≥140 和/或 ≥90 1级高血压(轻度) 140-159 和/或 90-99 2级高血压(中度) 160-179 和/或 100-109 3级高血压(重度) ≥180 和/或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时,以较高的分级为准 【治疗原则】 尚无根治方法,虽然降压治疗不是治本的,但也不是仅仅对症的,降压治疗的最终目的是减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。 1.改善生活行为:减轻体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限制饮酒、增加运动等。 2. 降压治疗对象:高血压2级或以上患者(≥160/100 mmHg);高血压合并糖尿病,或者已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者;凡血压持续升高,改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。 3. 血压控制目标值:原则上降血压降到血压患者能最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标值至少<140/40mmHg. 4.降压药物治疗:利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。 5. 降压治疗方案:降压治疗的药物应用应遵循以下4项原则,即小剂量开始,优先选择长效制剂,联合应用及个体化。 【疗效标准】 1.血压控制在140/90mmHg水平以下,无明显临床症状的称痊愈。 2.血压未达到上述水准,有临床症状者,称未愈。 3.血压降到目标水平后,无明显临床其它并发症存在,病情相对稳定者可出院。 第十五节 心绞痛 【病史采集】 1.住院病人必须在24小时内完成病历记录,门诊病人必须建立病历做简要相关病情记录。 2.病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。 【体检和实验室检查】 1.入院后必须在15分钟内完成体格检查,并做18导联心电图。 2.心绞痛持续发作1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白,排除心肌梗塞。 【诊 断】 1.具有典型心绞痛,相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明确诊断。 2.凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查,包括运动试验、超声心动图、X光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。 【治 疗】 凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗,诊断不明确者一方面治疗并观察治疗反应,另一方面同时进行鉴别诊断有关检查,避免贻误病情。 【治疗原则】 1.根据病况限制一定体力活动范围,避免过度工作紧张,避免或消除一切诱发因素。 2.戒烟、避免大量饮酒和禁用烈性酒。 3.合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。 4.以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和β-阻滞剂为主的药物联合治疗,注意掌握适应证、禁忌证,如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用β-阻滞剂。以自发性心绞痛表现者以硝酸脂类和钙拮抗剂为主联合用药,同时注意掌握适应证和禁忌证、用药反应,用药剂量应是个体化。 5.对症处理、中西医结合。 6.抗凝治疗:目的是防止血栓形成和栓塞,可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华法令、肝素、低分子肝素等抗凝剂。对有出血性疾病、活动性胃溃疡、近期外伤、对上药有过敏者都是禁忌证。 7.经药物正规治疗无效者,必须行冠脉造影,在造影的基础上必须采用PTCA、支架或搭桥手术等,适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术规范。 【疗效标准】 1.治愈:心绞痛的症状消失,心电图缺血的改变恢复正常。 2.好转:心绞痛发作次数减少,发作的程度减轻,心电图缺血状态改善。 3.未愈:未达到上述标准者。 凡未达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。 第十六节 甲状腺功能亢进症 【病史采集】 症状的发生时间、诱因、发展过程、程度(如多长时间内体重下降多少公斤)、有鉴别意义的有关症状(包括阴性症状)、治疗经过及其转归。 1.高代谢征候群:怕热、多汗、皮肤湿热、体重减轻; 2.甲状腺:肿大、对称; 3.眼部表现:突眼; 4.精神神经系统:精神亢奋或抑郁、多动或少动; 5.心血管系统:心悸、落空感; 6.消化系统:食欲亢进或减退、大便次数增多、转氨酶升高; 7.肌肉骨骼系统:肌无力、肌痛、吞咽困难、构音不清; 8.皮肤、毛发:面颈部皮肤红斑样改变、斑秃、下肢胫前水肿。 【体格检查】 1.皮肤:潮湿、斑秃; 2.眼:突眼、甲亢眼征; 3.甲状腺:肿大程度、质地、结节、杂音; 4.心脏:心界、心率; 5.下肢:胫前粘液水肿、腱反射。 【实验室检查】 1.甲状腺激素:TT3,TT4,FT3,FT4,rT3。 2.TSH免疫放射测定分析(STSH IRMA)正常:0.4~6.0uIU/ml。 3.TRH兴奋试验:静注TRH 200ug后TSH不增高者,支持甲亢诊断。 4.甲状腺摄131I率:3小时>25%,24小时>45%,且高峰前移。 5.T3抑制试验:测基础摄131I率后,服T3200ug,每日三次,连服6天,第7天再作摄 131I率,甲亢患者抑制率<50%。冠心病及甲亢心脏病者禁用此法。 6.甲状腺刺激性抗体(TSAb)测定:甲亢病人TSAb阳性率高达80%~90%,有预测复发的价值。 【诊断标准】 1.高代谢症候群、突眼、甲状腺肿大。 2.TT3,TT4,FT3,FT4增高。 3.TSH下降(IRMA法)。 4.131I摄取率增高且高峰前移。 5.T3抑制试验抑制率<50%。 6.TRH刺激试验阴性。 【鉴别诊断】 1.单纯性甲状腺肿。 2.神经官能症。 3.更年期综合征。 4.桥本甲状腺炎。 5.单侧突眼需与炎性假瘤,眶内肿瘤鉴别。 【治疗原则】 1.休息与饮食:初期适当休息。低碘、高热量、高蛋白、高糖、高维生素饮食。 2.抗甲状腺药物治疗: (1)他巴唑(MM):初始期5~10mg每日三次,渐减量至5~10mg/日维持,共服1.5~2年。 (2)丙基硫氧密啶(PTU):初始期50~100mg每日三次,渐减量至50~100mg/日维持,共服1.5~2年。 (3)主要副作用: 1)粒细胞减少或缺乏(MM较PTU多见),如中性粒细胞低于1.5×109/L,则应考虑停药。 2)药疹,较常见,多可用抗组织胺药控制,皮疹严重时应停药。 3.辅助药物治疗: (1)β-受体阻滞剂:普奈洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍它洛克)。用于甲亢初治期,心率正常后停药。哮喘病人禁用。 (2)复方碘溶液:仅用于甲亢术前准备及甲亢危象,属暂时短期给药。 (3)维生素B族:复合维生素。 (4)辅助能量代谢:三磷酸腺苷(ATP),肌苷。 (5)粒细胞减少者,利血生,鲨肝醇,肌肝,Vit B4。粒细胞缺乏者,须即停抗甲亢药,使用白细胞集落刺激因子,改其它方法治疗。 (6)服抗甲状腺药过敏者,服抗过敏药,直至过敏症状消失。严重过敏者,需停抗甲状腺药,改其它方法治疗。 4.放射性131I治疗: (1)适应证: 1)年龄>25岁,中度甲亢; 2)抗甲状腺药物长期治疗无效或治疗后复发,及药物过敏者; 3)心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发、严重药物过敏者; 4)某些结节性高功能性甲亢患者。 (2)禁忌证: 1)妊娠、哺乳期妇女;年龄20岁以下; 2)严重心、肝、肾功衰竭或活动性肺结核; 3)中性粒细胞低于1500个/mm3; 4)重度浸润性凸眼; 5)甲状腺危象。 病情严重者,先服抗甲状腺药3个月,症状减轻后,停药3~5天,服放射碘治疗。 5.手术治疗适应证: 甲状腺巨大,有压迫症状;中、重度甲亢,长期服药无效,停药后复发,不愿长期服药者;胸骨后甲状腺肿伴甲亢;结节性甲状腺肿伴甲亢;自主性高功能性甲状腺瘤;甲状腺内冷结节疑及甲状腺癌变者。 【临床治愈标准】 TSH正常,甲功正常,临床症状好转或消失 第十七节 糖尿病 【病史采集】 病史采集内容包括症状出现的时间、缓急、程度、诊治经过及此次就诊原因。 1.典型症状(多饮、多尿、多食、体重下降)及非典型症状(头晕、乏力、外阴瘙痒、反复皮肤疖肿等)出现的时间、程度; 2.急、慢性并发症出现的时间、程度及进展情况,如有急性并发症,注意询问可能的诱因,如摄入高糖、中断治疗、应激状态等; 3.诊治经过:有关诊断的检查结果(血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等),有关控制饮食及药物治疗情况,特别是降糖药的具体使用情况及其疗效;使用胰岛素者应注意询问首次使用胰岛素的原因,治疗中有无低血糖症状及体重的变化; 4.既往有无高血压、肾病史及其他自身免疫性疾病史,女性有无巨大胎儿分娩史及妊娠期糖尿病史; 5.糖尿病家族史。 【体格检查】 除常规体检外,还需测身高、体重,计算体重指数(体重 kg/身高m2)。 【辅助检查】 1.血糖:空腹血糖、餐后2h血糖; 2.口服葡萄糖耐量试验(OGTT); 3.胰岛素、C肽释放试验; 4.糖化血红蛋白测定; 5.免疫学指标:胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD); 6.有关糖尿病并发症的检验项目:血脂、肾功能、血尿酸、尿微量白蛋白; 7.心电图、胸片、胰腺B超、肌电图、B超测膀胱残余尿、眼底检查。 【诊断标准】 1.无论有无糖尿病症状,均可根据血糖作出糖尿病诊断: (1) 有糖尿病症状者符合下列一项可诊断为糖尿病:一次空腹血糖≥7.8mmol/L,或一次随机血糖≥11.1mmol/L,或 OGTT2h血糖≥11.1mmol/L; (2) 无糖尿病症状者符合下列一项者可诊断为糖尿病:两次以上空腹血糖≥7.8mmol/L,或两次以上随机血糖 ≥11.1mmol/L,或一次空腹血糖≥7.8mmo l/L及一次随机血糖≥11.1mmol/L,或两次以上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。 2.根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定,予糖尿病分型。 3.根据症状、体征及辅助检查,确定有无糖尿病慢性并发症,如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。 【鉴别诊断】 需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血糖升高相鉴别,根据血糖升高可除外肾性糖尿、尿崩症。 【治疗原则】 糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。 1.糖尿病知识教育:内容包括糖尿病基础知识,糖尿病血糖监测指标、方法,饮食、运动、药物治疗的方法及注意事项,糖尿病并发症的预防等。 2.糖尿病监测:监测项目包括空腹血糖、餐后血糖,必要时监测全天血糖(三餐前后、晚睡前及夜间)、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、肾功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心电图、肌电图及血压、体重。 3.饮食控制:合理的饮食治疗是治疗糖尿病的基础,应在规定的热量范围内达到营养平衡,从而保证病人正常的体重和体力,并减轻胰岛β细胞的负担。 (1)控制全日总热量:根据病人的标准体重、生理状况、活动强度而定。 (2)确定三大营养素的量:糖类占总热量的60%,蛋白质为15%或1~1.2g·Kg-1· d-1,有肾功能损害者应减至0.6~0.8g·Kg-1·d-1,脂肪占总热量20~25%或1.0g·Kg--1·d-1。 (3)膳食分配:可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。 4.运动:选择运动治疗前行全面体检,有严重心、脑、肾损害或急性感染者或能为力Ⅰ型糖尿病病人血糖控制不良者不适应运动疗法。运动方式以散步、打拳、骑车、做操为宜。 5.降糖药:小剂量起始,根据血糖逐渐加量。 (1)磺脲类:Ⅱ型糖尿病非肥胖型首选。餐前服用,可与其它降糖药物配合使用。常用药物有优降糖、达美康、美吡达、瑞易宁、糖适平等。 (2)双胍类:Ⅱ型糖尿病肥胖型,以餐后血糖升高为主者首选。使用胰岛素治疗的1型糖尿病人血糖波动大时也可使用,餐时或餐后服用,常用药物有美迪康、二甲双胍、格华止等。 (3)α-糖苷酶抑制剂:以餐后血糖升高为主、伴有高胰岛素血症者首选,可与其它类降糖药合用,常用药有拜糖平、倍欣。 (4)胰岛素:适应证为Ⅰ型糖尿病、糖尿病急性并发症(糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷)、Ⅱ型糖尿病口服磺脲类药物原发或继发性失效、Ⅱ型糖尿病的应激状态(严重感染、脑卒中、急性心肌梗塞、外伤、手术、围妊娠期)、Ⅱ型糖尿病并严重并发症(糖尿病、肾病、肾功能不全、视网膜病变、眼底出血等)Ⅱ型糖尿病血糖明显升高的正常或低体重者。 6.一般治疗及对症治疗:维生素类,小剂量阿司匹林,积极降血压、降血脂等针对并发症治疗。 【疗效及出院标准】 1.控制目标可分为: (1)理想:空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三脂、血压达正常范围。 (2)良好:空腹血糖6.1~7.8mmol/L,餐后2h血糖7.8~10mmol/L,糖化血红蛋白6.5~7.5%,血压<140/90mmHg,胆固醇<6.5mmol/L,甘油三酯<2.2mmol/L。 (3)一般:空腹血糖>7.8mmol/L,餐后2h血糖>10mmol/L,糖化血红蛋白>7.5%,血压>140/90mmHg,胆固醇>6.5mmol/L,甘油三酯>2.2mmol/L。 以达理想目标为宜,但儿童、老年人、有严重并发症者或多次出现低血糖者,控制目标适当放宽。 2.制定糖尿病患者的控制目标必须个体化。 3.出院标准:治疗达标者可出院。 (1)临床治愈:糖尿病控制达理想目标; (2)好转:控制目标比入院时升一级,或血糖指标、并发症情况较入院时改善并稳定; (3)未愈:未达上述标准。 第十八节 类风湿关节炎 【病史采集】 1.关节表现:主要累及小关节的对称性多关节炎,应包括受累关节部位、晨僵、痛与压痛、肿胀、畸形及功能障碍。 2.关节外表现:除发热、食欲减退、乏力、贫血等周身症状外,伴随关节炎随时皆可出现以下表现: (1)类风湿结节; (2)类风湿血管炎; (3)肺(肺间质病变、结节样改变、胸膜炎); (4)心(心包炎、类风湿心脏病); (5)神经系统(脊髓受压、周围神经炎/病); (6)肾(药物性肾损害、淀粉样变); (7)干燥综合征(口干、眼干); (8)Falty综合征(类风湿关节炎伴脾大和中性粒细胞减少)。 【体格检查】 1.全身检查:生命体征、各系统检查。 2.专科检查: (1)关节体征:肿胀、压痛、表面温度、畸形、活动度、双手握力; (2)关节外体征:皮下结节以及受累器官的相应体征。 【辅助检查】 1.实验室检查: (1)应做三大常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类风湿因子+滴度、抗核抗体、抗ENA抗体; (2)必要时做抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗Sa抗体、抗RA33抗体等。 2.器械检查: (1)应做手足关节X光正位片、胸部X光正位片; (2)必要时做心电图、心脏及肝脾B超、CT、MRI。 3.特殊检查:必要时做关节穿刺滑液检查和类风湿结节活检。 【诊断与鉴别诊断】 1.有下述7项中的4项者可诊断为类风湿关节炎: (1)晨僵至少1小时,≥6周; (2)3个或3个以上关节肿≥6周; (3)腕、掌指、近端指间关节肿≥6周; (4)关节肿对称性; (5)皮下结节; (6)类风湿因子阳性(滴度>1:20); (7)手X线改变,应包括有骨侵蚀及脱钙。 2.类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别: (1)强直性脊柱炎; (2)骨关节炎; (3)系统性红斑狼疮; (4)风湿性关节炎(风湿热); (5)痛风; (6)结核性关节炎; (7)风湿性多肌痛。 【治疗原则】 1.一般治疗:休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。 2.药物治疗: (1)非甾体抗炎药:选用1种,不可同时用2种。 (2)慢作用抗风湿药:如甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、金诺芬、氯喹、青霉胺、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素A、雷公藤多甙等,应视病情选用一种甚至2种以上的联合应用,强调个体化。 (3)肾上腺皮质激素:不可滥用,只适应于有关节外症状或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药控制或慢作用药尚未起效时的患者。 3.实验性治疗:一些生物制剂初步用于临床的有抗白介素Ⅰ、抗肿瘤坏死因子、抗CD、单克隆抗体以及抗白介素Ⅰ和抗肿瘤坏死因子受体的抗体或这些细胞因子的抑制物,Υ-干扰素等。 4.本病目前应坚持西医正规治疗为主,必要时适当使用中草药辨证施治,辅助治疗。 5.其他治疗:可酌情应用蝮蛇抗栓酶、血浆置换、周身淋巴结照射、局部关节用药。 6.外科治疗:适用于晚期病人关节畸形、强直、功能丧失或无菌性骨坏死,药物未能逆转或改善者。 7.特殊合并症的治疗: (1)类风湿血管炎:应用激素、青霉胺、细胞毒药物及血浆置换治疗,近年来有应用静脉环磷酰胺及甲基强的松龙冲击疗法。 (2)Felty综合征:脾切除适合于反复发作的严重感染、血小板减少、贫血、痛性脾肿大、食道静脉曲张或严重的慢性小腿溃疡。药物治疗可用金诺芬、甲氨喋呤及环孢霉素A。 【疗效与出院标准】 临床缓解标准为下述6项中,至少有5项保持至少2个月: 1.晨僵≤15分钟; 2.无乏力; 3.无关节痛; 4.关节无压痛,活动也不痛; 5.软组织及腱鞘无肿胀; 6.血沉男性<20 mm/1小时,女性<30mm/1小时。 此标准不适用于因类风湿关节炎、有急性血管炎、心包炎、胸膜炎、发热者。 达到临床缓解或好转病情相对稳定者可出院。 第十九节 缺铁性贫血 【病史采集】 1.病因: (1)摄入不足:多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。 (2)吸收障碍:胃大部切除术后,多种原因引起的胃肠功能紊乱,转运障碍等。 (3)丢失过多:各种失血。 2.临床表现: (1)贫血表现:常见乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差等,伴苍白、心率增快。 (2)组织缺铁表现:精神行为异常,如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖;体力、耐力下降;易感染;儿童生长发育迟缓、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难;毛发干枯、脱落;皮肤干燥、皱缩;指(趾)甲缺乏光泽、脆薄易裂,重者指(趾)甲变平,甚至凹下呈勺状(反甲)。 (3)缺铁原发病表现:如妇女月经量多、消化道溃疡/肿瘤/痔疮导致的黑便/血便/腹部不适、肠道寄生虫感染导致的腹痛/大便性状改变、肿瘤性疾病的消瘦、血管内溶血的血红蛋白尿等。 【体格检查】 全身检查:生命体征、各系统检查,可见面色苍白心率增快等。 【实验室检查】 1. 血象:呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积(MCV)低于80fl,平均红细胞血红蛋白含量(MCH)小于27pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)小于0.32。血片中可见红细胞体小、中心浅染区扩大。网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低。 2. 骨髓象:增生活跃或明显活跃;以红系增生为主,粒系、巨核系无明显异常;红系中以中、晚幼红细胞为主,其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐,有血红蛋白形成不良表现(“核老浆幼”)。 3. 铁代谢:骨髓涂片用亚铁氰化钾(普鲁士兰反应)染色后,在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒,在幼红细胞内铁小粒减少或消失,铁粒幼细胞少于0.15;血清铁蛋白降低(<12μg/L);血清铁降低(<8.95μmol/L),总铁结合力升高(>64.44μmol/L),转铁蛋白饱和度降低(<15%)。sTfR(可溶性转铁蛋白受体)浓度超过8mg/L。 4. 红细胞内卟啉代谢:FEP(红细胞游离原卟啉)>0.9mmol/L(全血),ZPP(锌原卟啉)>0.96mmol/L(全血),FEP/Hb(血红蛋白)>4.5mg/gHb。 【诊 断】 1.小细胞低色素性贫血:男性<120g/L,女性<110g/L,孕妇Hb<100g/L;MCV<80fl,MCH<27pg,MCHC<0.32。 2.有缺铁的依据:符合贮铁耗尽或缺铁性红细胞生成的诊断。 3.存在铁缺乏的病因,铁剂治疗有效。 【鉴别诊断】 应与下列小细胞性贫血鉴别:铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血、慢性病贫血、转铁蛋白缺乏症。 【治疗原则】 1.病因治疗:婴幼儿、青少年和妊娠妇女营养不足引起的IDA,应改善饮食。月经多引起的IDA应看妇科调理月经。寄生虫感染应驱虫治疗。恶性肿瘤,应手术或放、化疗;上消化道溃疡,应抑酸治疗等。 2.补铁治疗:首选口服铁剂。如:硫酸亚铁或右旋糖酐铁。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收,鱼、肉类、维生素C可加强铁剂吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多,高峰在开始服药后5~10天,2周后血红蛋白浓度上升,一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4~6个月,待贮铁指标正常后停药。若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收,可用铁剂肌肉注射。 【疗效及预后】 单纯营养不足者,易恢复正常。继发于其他疾病者,取决于原发病能否根治。 第二十节 短暂性脑缺血发作 【病史采集】 1.病因:供应脑血循环的动脉粥样硬化是短暂性脑缺血发作发生的最常见原因。最多见的是颈动脉粥样硬化血栓的形成,常导致管腔狭窄,造成供应脑的血流降低。 2.临床表现: 由于缺血的部位不同,其表现常为眼前一过性黑蒙、雾视、视野中有黑点、眼前有阴影摇晃,光线减少或一侧面部或肢体出现无力、麻木,有时也会表现出眩晕、头晕、偏头痛、跌倒发作、共济失调、复视、偏盲或双侧视力丧失等症状。 【体格检查】 全身检查:生命体征、各系统检查。 【辅助检查】 1. 血常规及生化检查:EKG、CT或MRI检查大多正常。 2. 彩色经颅多普勒(TCD)脑血流检查可显示血管狭窄、动脉粥样硬化斑。 【诊 断】 绝大多数病人就诊时症状已经消失,临床诊断主要依靠病史,症状典型者诊断不难。 【鉴别诊断】 (1)可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中。 (2)短暂性发作性神经疾病,如局灶性癫痫、偏瘫型偏头痛、基地动脉型偏头痛等。 (3)多发性硬化、脑膜瘤、胶质瘤、脑脓肿及脑内寄生虫病等患者偶可见类似TIA症状。 【治疗原则】 治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能,对短时间内反复发作的病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生。 1.病因治疗:病因明确者应针对病因治疗,控制卒中危险因素,如动脉粥样硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症和颈椎病等,戒除烟酒,坚持体育锻炼等。 2.药物治疗: (1)抗血小板聚集药:可减少栓子及TIA复发。 (2)抗凝药物:用于心源性栓子引起TIA、预防TIA复发和一过性黑蒙展为卒中。 (3)溶栓:静脉给予tPA。适应症:①发病<1h。②频发短暂性脑缺血发作。③实验室检查示血球容积、血小板、PT、KPTT均正常。 (4)外科治疗:颈动脉内膜剥脱术(CEA) 和颈动脉成型术和支架放置(CAS)等。目前国外已开展得较多,但其远期疗效尚待观察,而国内皆未形成规模,只有零散的经验。 (5)改善脑循环:可使用脉络宁、复方丹参、川芍、红花、葛根等中药提取物,静滴效果更好。 【疗效及预后】 未经治疗或治疗无效的病例,约1/3发展为脑梗死,1/3继续发作,1/3可自行缓解。 第二十一节 腔隙性梗死 【病史采集】 1.病因:本病的病因及发病机制不完全清楚,最常见为高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性,管腔闭塞产生腔隙性病变;有资料认为,单一腔隙病灶与高血压无显著相关性,舒张力增高是多发性腔隙性梗死的主要原因。 2.临床表现:常见于中老年人、男性较多,多患高血压病。通常在白天活动中急性发病。主要有四种经典的腔隙综合征: (1)纯运动性轻偏瘫(PMH):常见,通常为对侧内囊后肢或脑桥病变。 (2)纯感觉性卒中(PSS):较常见,特点是偏身感觉缺失,可伴感觉异常,如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。 (3)共济失调性轻偏瘫(AH):病变对侧PMH伴小脑性共济失调,偏瘫以下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻;指鼻试验、跟膝胫试验阳性。 (4)构音障碍-手笨拙综合征(DCHS):起病突然,症状迅速达高峰,表现吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙,书写易发现,指鼻试验不准,轻度平衡障碍。 (5)其他最和征例如感觉运用性卒中(SMS),以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏袒,病灶在丘脑腹后核及临近内囊后肢,是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞。 【体格检查】 1. 全身检查:生命体征。 2. 神经系统体征可表现为腔隙综合征之一。 【辅助检查】 CT可见内囊基底节区、皮质下白质单个或多数圆形、卵圆形或长方形低密度病灶,边界欠清晰,无占位效应,增强可出现轻度斑片状强化;CT检查最好在发病7日内进行,以除外小量出血。MRI可显示脑干腔隙病灶,呈T1低信号、T2高信号,MRI脑横断面、矢状位和冠状位扫描可准确定位病灶。CT和MRI也可能未发现病变,但可排除其他原因导致卒中。 【诊 断】 绝大多数病人就诊时症状已经消失,临床诊断主要依靠病史,症状典型者诊断不难。 【鉴别诊断】 (1)可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中。 (2)短暂性发作性神经疾病,如局灶性癫痫、偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛等。 (3)多发性硬化、脑膜瘤、胶质瘤、脑脓肿及脑内寄生虫病等患者偶可见类似TIA症状。 【治疗原则】 治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能,对短时间内反复发作的病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生。 1.病因治疗:病因明确者应针对病因治疗,控制卒中危险因素,如动脉粥样硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症和颈椎病等,戒除烟酒,坚持体育锻炼等。 2.药物治疗: (1)抗血小板聚集药:可减少栓子及TIA复发。 (2)抗凝药物:用于心源性栓子引起TIA、预防TIA复发和一过性黑蒙发展为卒中。 (3)溶栓:静脉给予tPA。适应症:①发病<1h。②频发短暂性脑缺血发作。③实验室检查示血球容积、血小板、PT、KPTT均正常。 (4)外科治疗:颈动脉内膜剥脱术(CEA) 和颈动脉成型术和支架放置(CAS)等。目前国外已开展得较多,但其远期疗效尚待观察,而国内皆未形成规模,只有零散的经验。 (5)改善脑循环:可使用脉络宁、复方丹参、川芍、红花、葛根等中药提取物,静滴效果更好。 【疗效及预后】 未经治疗或治疗无效的病例,约1/3发展为脑梗死,1/3继续发作,1/3可自行缓解。 第二章 外科 第一节 急性乳腺炎和乳腺脓肿 【病史采集】 1.多见于初产妇的哺乳期。 2.乳腺红、肿,病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛。 3.严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。 【体格检查】 1.病灶表浅者,在乳腺病变处有浸润性肿块,有红肿热痛。 2.脓肿形成后局部可有波动感。 3.患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。 【辅助检查】 1.普外科术前常规检查。 2.B超检查:脓肿形成后,可见液平段。 3.穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。 【诊 断】 1.产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热。 2.体格检查患侧乳房呈现红、肿,病变局部皮温升高,伴有明显触痛,部分病人可查出波动感,穿刺可抽出脓液。 3.患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。 【鉴别诊断】 1.炎性乳腺癌。 2.慢性乳腺炎及脓肿形成。 【治疗原则】 1.非手术治疗: (1)使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素。 (2)局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散。 (3)保持患乳乳汁引流,严重病例则停止泌乳。 2.手术治疗: (1)手术适应证:对乳腺脓肿已形成者,应尽早切开引流。 (2)手术方式: 1)乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开。 2)较深的脓肿,以乳头为中心作放射状切口;必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅。 3)乳房后脓肿,可沿乳房下缘作弧形切口,经乳房后间隙引流。 【疗效标准】 1.治愈:非手术治疗症状、体征消失,或手术治疗切口愈合。 2.好转:症状减轻、或引流脓液减少。 3.未愈:未治疗者。 【出院标准】 达到临床治愈或好转疗效者。 第二节 乳腺囊性增生病  【病史采集】 1.多为育龄期妇女发病。 2.乳房胀痛,疼痛可放射至肩背部。 3.疼痛与月经有关,经前明显,经后减轻,多数具有明显周期性。 4.肿块可为双侧性也可为单侧性,可多发也可单发。 5.偶有浆液性乳头溢液。 【体格检查】 1.乳房外观正常。 2.在疼痛部位可触及乳腺增厚,一个或多个界限不清硬结,质地韧实,有轻压痛,可被推动,肿块可出现于乳房一侧或双侧。 3.腋窝淋巴结不大。 【辅助检查】 1.近红外线乳房扫描。 2.B型超声波检查。 3.乳腺钼靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像;必要时可做细针穿刺抽吸活检。 【诊 断】 1.育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛,常向肩背部放射。 2.体格检查病变多为双侧性,乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感,个别增生结节较硬,但光滑有一定活动度。 3.腋窝淋巴结不大。 【鉴别诊断】 1.乳腺纤维瘤。 2.乳腺导管内乳头状瘤。 3.乳腺癌。 【治疗原则】 1.可服用维生素E及中药乳结平、逍遥散等,平肝理气散瘀治疗。 2.症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗,但需严格掌握适应证,控制疗程。 3.不能排除乳腺癌者,可行手术切除,作病理学检查。 【疗效标准】 1.治愈:症状消失、肿块缩小。 2.好转:症状减轻、肿块缩小。 3.未愈:症状、体征无变化或加重者。 【出院标准】 达到临床治愈或好转疗效者。 第三节 乳腺纤维腺瘤 【病史采集】 1.发病年龄多见于20~25岁。 2.多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。 【体格检查】 1.乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块,边界清楚、表面光滑、质实韧、活动,一般在2~5cm之间,无压痛。 2.腋窝淋巴结不大。 【辅助检查】 1.B型超声检查。 2.近红外线乳房扫描。 3.乳腺钼靶X线摄片。 【诊 断】 1.患者为青年女性。 2.乳房内圆形无痛的肿块,表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。 【鉴别诊断】 1.乳腺囊性增生症。 2.乳腺癌。 【治疗原则】 手术切除为唯一有效的方法,切除的标本常规送病理检查;不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。 【疗效标准】 1.治愈:切除肿瘤、切口愈合。 2.好转:部分切除肿瘤(多发性肿瘤者)。 3.未愈:未治疗者。 【出院标准】 达临床治愈好转疗效者。 第四节 乳腺导管内乳头状瘤 【病史采集】 1.乳头溢液,大部分为血性,少数为浆液性;积血排出,肿块缩小,疼痛消失。 2.部分患者有乳房疼痛。 【体格检查】 1.检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染。 2.部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节。 3.压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出。 4.检查时局部可有轻微压痛。 【辅助检查】 1.乳头溢液细胞学检查。 2.X线乳腺导管造影可查到肿块,能定位。 3.必要时ECT乳腺肿瘤显像。 4.B型超声波检查。 5.普外科术前常规检查。 【诊 断】 1.由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色。 2.在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块。 3.经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。 【鉴别诊断】 1.乳腺癌。 2.乳腺囊性增生症。 【治疗原则】 1.定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除;年老不能定位者行单纯乳房切除术。 2.多发性乳头状瘤,肿块位于乳腺边缘,恶变机会较高,一般认为是癌前病变,以单纯乳房切除为宜;凡切除病变的组织,应常规进行病理检查。 【疗效标准】 1.治愈:切除肿瘤、切口愈合。 2.好转:部分切除肿瘤(多发性肿瘤者)。 3.未愈:未治疗者。 【出院标准】 达到临床治愈、好转疗效者。 第五节 肠梗阻 【病史采集】 1.腹痛:机械性肠梗阻为阵发性绞痛,腹中部较多见;绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛;麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。 2.呕吐:高位肠梗阻呕吐频繁,吐出物为胃、十二指肠内容物;低位膜梗阻呕吐出现迟,吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。 3.腹胀:高位肠梗阻腹胀不明显,低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹,结肠梗阻腹周膨胀显著,肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。 4.停止排气排便:完全性肠梗阻多不再排气排便;肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便。 【体格检查】 1.全身检查:早期变化不明显,晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现,呼吸心脏功能障碍。 2.腹部检查:腹胀,可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛,绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征,可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进,可听到气过水音或高调金属音,绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻,肠鸣音减弱或消失。 3.肛门指诊及腹股沟检查:肛诊注意有无包块、狭窄等,腹股沟有无腹外疝。 【辅助检查】 1.实验室检查:血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清电解质检验,呕吐物和粪便隐血试验。 2.X线检查:直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠,乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可作钡剂灌肠。 【诊 断】 根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等,一般可作出诊断,在诊断过程中需明确:是机械性还是动力性梗阻,是单纯性还是绞窄性梗阻,是什么原因引起的梗阻:粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞(肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等)、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。 【鉴别诊断】 急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。 【治疗原则】 解除梗阻,矫正全身生理紊乱。 1.非手术治疗: (1)适应证: 1)单纯性机械性不完全性肠梗阻。 2)单纯性机械性完全肠梗阻早期,如肠扭转、肠套叠等。 3)麻痹性或痉挛性肠梗阻。 2.治疗方法: (1)肠减压。 (2)矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 (3)防治感染。 (4)其它:镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法,各种复位法(腹部按摩、颠簸疗法等)在非手术治疗下严密观察病情变化,单纯性梗阻可观察24~48小时,对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术,观察一般不超过4~6小时。 3.手术治疗: (1)适应证: 1)各种类型的绞窄性肠梗阻。 2)肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻。 3)非手术治疗无效的肠梗阻。 (2)手术方式: 1)解除引起梗阻的病因:粘连松解术,肠切开取异物等。 2)肠切除肠吻合术。 3)短路手术。 4)肠造瘘术或肠外置术。 5)小肠折叠术。 【疗效标准】 1.治愈:梗阻症状及体征消失,梗阻原发病因去除。 2.好转:梗阻症状缓解,体征好转,梗阻原因未解除。 3.未愈:手术后出现肠瘘,粘连性肠梗阻,肠狭窄等严重并发症。 【出院标准】 已确定治愈或好转者。 第六节 急性阑尾炎 【病史采集】 1.腹痛:转移性右下腹痛或右下腹痛,逐渐加重;持续性钝痛或阵发性加剧。 2.消化道症状:恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等,小儿症状出现较早且程度重。 3.全身症状:乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快,并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。 4.可有类似腹痛史。 5.女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。 【体格检查】 1.全身情况。 2.局部检查: (1)麦氏点或右下腹固定性压痛,可有反跳痛,不同程度的腹肌紧张,肠鸣音可减弱或消失。 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。 (2)直肠指诊:直肠右前方触痛,可触及痛性肿块。 (3)必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。 【辅助检查】 1.实验室检查:血常规、出凝血时间、尿常规。 2.必要时B超检查了解右下腹包块的性质,胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。 【诊 断】 根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点,一般即可确诊。 【鉴别诊断】 1.胃十二指肠溃疡穿孔。 2.右侧输尿管结石。 3.妇产科疾病:宫外孕破裂,卵巢滤泡、黄体滤泡破裂,卵巢囊肿蒂扭转或破裂,急性输卵管炎等。 4.急性肠系膜淋巴结炎。 5.其它:右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症,回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套叠等。 【治疗原则】 1.非手术治疗: (1)适应证: 1)急性阑尾炎病程超过72小时,已形成阑尾炎性包块。 2)少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎。 3)非手术治疗主要内容是休息和抗感染,观察12~24小时病情有发展趋势者考虑手术。 2.手术治疗: (1)适应证: 1)化脓性或坏疽性阑尾炎。 2)阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。 3)复发性阑尾炎。 4)多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者。 5)部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎(小儿、老年人和妊娠期急性阑尾炎)。 (2)手术方式:阑尾切除术。 【疗效标准】 1.治愈: (1)手术切除阑尾,症状体征消失,切口愈合,无并发症。 (2)非手术治疗后,症状体征消失。 2.好转: (1)阑尾未能切除,症状减轻,有待再手术治疗。 (2)非手术治疗后,症状体征减轻。 (3)阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常,包块明显缩小或经手术引流后症状、体征改善。 3.未愈:腹痛、发热、包块、血白细胞无好转,出现严重并发症,如肠瘘,肠梗阻,脓肿破溃导致腹膜炎等。 【出院标准】 治愈好转或并发症基本治愈者。 第七节 胆囊炎、胆囊结石 【病史采集】 1.腹痛的位置、性质及诱因,疼痛有无向其它部位放射。 2.有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。 3.过去有无类似发作史。 【体格检查】 1.全身检查。 2.腹部压痛部位及程度,有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。 【辅助检查】 1.普外科术前常规检查。 2.肝、胆B超,口服或静脉胆囊造影。 3.必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。 【诊 断】 1.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐,常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热,发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气等消化不良症状。 2.急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性,约20%~25%病人出现黄疸,发作间期一般无阳性体症。 3.B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。 4.急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高,胆红素或转氨酶轻度升高。 【鉴别诊断】 1.胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔。 2.急性胰腺炎。 3.肾绞痛、急性阑尾炎。 4.肺炎、心肌梗塞。 【治疗原则】 1.非手术治疗: (1)适应证; 1)初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术。 2)无症状的胆囊结石。 3)作为手术前的准备。 (2)方法: 1)抗感染、解痉、利胆。 2)控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。 3)纠正水、电解质和酸碱平衡失调,补充能量和多种维生素。 2.手术治疗: (1)手术适应证: 1)保守治疗无效的急性胆囊炎。 2)反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者。 3)无症状的胆囊结石,患者要求手术治疗者。 4)伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者。 5)急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。 3.手术方式: (1)胆囊切除术。 (2)腹腔镜胆囊切除术:如无上腹部手术史,凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。 (3)胆囊造瘘术。适应于: 1)胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清。 2)年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者。 3)胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。 (4)胆囊切除加胆总管探查(指征见后)。 【疗效标准】 1.治愈:手术后症状、体症消失,无并发症、切口愈合。 2.好转:经药物治疗症状及体症基本消失。 3.未愈:未治疗者。 【出院标准】 达到治愈或好转疗效者。 第八节 腹股沟疝 【病史采集】 1.病因:腹壁肌肉强度降低,腹内压力增高是引起腹股沟疝的主要原因。老年人肌肉萎缩,腹壁薄弱,而腹股沟区更加薄弱,内有血管、精索或者子宫圆韧带穿过,给疝的形成提供了通道。此外,老年人因咳喘、便秘、前列腺增生导致的排尿困难等疾病,致使腹压升高,为疝的形成提供了动力。 2.临床表现: (1)可复性疝:临床特点是腹股沟区出现一个可复性肿块,开始肿块较小,仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现,平卧或用手压时肿块可自行回纳、消失。一般无特殊不适,仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。 (2)滑动性斜疝:临床特点为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生黏连。除了肿块不能完全回纳外,尚有消化不良和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧,左右两侧发病率之比约为1:6。 (3)嵌顿性疝:常发生在劳动或排便等腹内压骤增时,通常都是斜疝。临床特点为疝块突然增大,并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能回纳。肿块紧张发硬,且有明显触痛。 (4)绞窄性疝的临床症状多较严重:患者呈持续性剧烈腹痛,呕吐频繁,呕吐物含咖啡样血液或出现血便;腹部体征呈不对称腹胀,有腹膜刺激征,肠鸣音减弱或消失;腹腔穿刺或灌洗为血性积液;X线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影;体温、脉率、白细胞计数渐上升,甚至出现休克体征。 【体格检查】 1.全身检查。 2.肿块的大小位置是否可回复等,伴随腹部体征。 【辅助检查】 1.普外科术前常规检查。 2.腹部B超检查。 【诊 断】 绝大多数的腹股沟疝可以根据患者的临床症状及查体确诊。如果疝气比较小,表现不典型,可以通过B超检查就基本可以确诊。 【鉴别诊断】 1.睾丸鞘膜积液。 2.交通性鞘膜积液。 3.精索鞘膜积液。 4.隐睾。 5. 急性肠梗阻。 【治疗原则】 腹股沟疝的治疗包括保守治疗和手术治疗。 1.保守治疗:适用于半岁一下婴幼儿不宜手术者,年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者。 2.手术治疗:手术的基本原则是关闭疝门即内环口,加强或修补腹股沟管管壁。包含单纯性疝囊高位结扎术和疝修补术。 【疗效标准】 症状、体症消失,无并发症、切口愈合。 第九节 单纯性下肢静脉曲张 【病史采集】 1.是否从事长期站立工作、重体力劳动或妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘史。  2.静脉曲张家族史。 3.静脉曲张出现时间,有无患肢沉重、酸胀及麻木感。 4.患肢破溃出血及慢性溃疡史。  【体格检查】 1.全身检查。 2.专科检查: (1)下肢静脉曲张程度、分布范围,有无红肿压痛、静脉内硬结。 (2)小腿皮肤色素沉着、脱屑、萎缩或溃疡。 (3)是否伴发痔、疝或精索静脉曲张。 3.特殊检查: (1)大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)。 (2)深静脉通畅试验(Perthes试验)。 (3)交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)。 【辅助检查】 1.实验室检查:血常规、出血时间、凝血时间、肝功能、血生化、尿常规。 2.心电图、胸部X线检查。 3.特殊检查: (1)下肢静脉造影。 (2)必要时结合多普勒超声波、体积描记仪检查及静脉测压。 【诊 断】 1.根据病史及体征一般可作出诊断。 2.多普勒超声波、体积描记、静脉测压及下肢静脉造影可更准确地判断病变性质、部位、范围和程度。 【鉴别诊断】 1.原发下肢深静脉瓣膜功能不全。 2.下肢深静脉血栓形成后遗综合征。 3.动静脉瘘。 4.静脉畸形骨肥大综合征。 【治疗原则】 1.非手术疗法,主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带,其适应证为: (1)病变局限、程度较轻而无症状者。 (2)妊娠妇女。 (3)估计手术耐受力极差者。 2.硬化剂注射和压迫疗法,其适应证为: (1)单纯性病变。 (2)处理术后剥脱不尽的曲张静脉。 3.手术治疗: (1)手术指征:凡有症状者,只要没有禁忌证,都应手术治疗; (2)手术方法: 1)高位结扎大隐或小隐静脉; 2)剥脱曲张的大隐或小隐静脉; 3)结扎功能不全的交通静脉。 【疗效标准】 1.治愈:患肢沉重、酸胀感及曲张静脉消失。 2.好转:症状减轻,体征好转。 3.未愈:未治疗或治疗无效者。 【出院标准】 达到治愈、好转标准者。 第十节 脾肿大、脾功能亢进症 【病史采集】 1.注意原发病有无先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血,这些疾病可引起原发性脾功能亢进症。继发性脾功能亢进症的常见原因是肝硬化门脉高压症,其他原因还有感染、淀粉样变性、淋巴瘤、骨髓增殖症等。 2.本病的主要症状是由于血液红细胞、白细胞和血小板三系中一系、二系或全血细胞减少所产生的相应症状,如乏力、心慌、头昏、易患上呼吸道感染、牙龈及鼻出血、皮肤紫癜等。 【体格检查】 脾肿大、脾功能亢进症的临床表现取决于脾肿大和由脾功能亢进所导致的血液有形成分减少的程度。主要可有脉搏偏快、有力,脉压增大、皮肤粘膜苍白、皮下出血斑、咽喉部充血、扁桃体肿大、心界增大、心脏杂音和病理性心音、脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。同时可能伴有原发疾病的体征,如浅淋巴结肿大、下肢浮肿、黄疸、肝掌、痴蛛痣、腹胀、腹壁静脉曲张及腹水征阳性等。 【辅助检查】 1.B超检查有助于确定诊断。在条件许可的情况下可做CT或ECT检查。 2.对于原因不清楚的脾肿大,可针对其可能的病因做进一步检查。如溶血象检查、肝功能检查、食道吞钡照片、纤维内窥镜检查。必要时还可行胰腺的B超、CT或MRI检查及脾静脉造影,以了解有无脾静脉梗阻因素存在。 3.对于血液细胞减少而脾肿大不明显、引起脾肿大的原因不明确者尚需行骨髓穿刺检查。必要时尚需做其他的病因相关检查。 【诊 断】 1.有引起脾肿大、脾功能亢进症的原发疾病病史。 2.脾肿大、脾功能亢进的临床表现。 3.辅助检查支持脾肿大、脾功能亢进。 【鉴别诊断】 在诊断脾肿大、脾功能亢进症时尚需与以下疾病鉴别:脾脏肿瘤、脾脏囊肿、某些感染性疾病、血液系统疾病引起的脾肿大等。 【治疗原则】 脾肿大、脾功能亢进症的主要治疗方法是脾切除术。但15岁以下的患者、存在溶血危象者则是手术的禁忌证。 【疗效标准】 1.治愈:症状消失,外周血象恢复正常;脾脏切除,无手术并发症。 2.好转:症状减轻,外周血象回升。 3.未愈:未治疗或治疗后症状、外周血象无明显改善。 【出院标准】 达到治愈或好转标准。 第十一节 痔 【病史采集】 1.便血:无痛性间歇性便后有鲜血是其特点,也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面带血,继而滴血,重者为喷射状出血。便血常自行停止,这对诊断有重要意义。 2.痔核脱垂:常是晚期症状,多先有便血,后有脱垂。轻者只在排便时脱垂,便后可自行回复,重者需用手推回,更严重者稍加腹压即脱出肛门外。 3.疼痛:单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时,血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。 4.瘙痒:晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等,肛周往往有瘙痒不适,甚至出现皮肤湿疹,患者极为难受。 【体格检查】 1.肛门视诊:除一期内痔外,其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者,在蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。 2.直肠指检:指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变,特别是要除外直肠癌和息肉。内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。 3.肛门镜检查:先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等,排除其他直肠疾患后,再观察齿线上有无痔,若有,则可见内痔向肛门镜内突出,呈暗红色结节,此时应注意其数目、大小及部位。 【辅助检查】 1.手术前常规检查。  2.全身检查。 【诊 断】 根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类: 1.内痔:位于齿线上方,表面由粘膜覆盖,由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中,右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期:无明显自觉症状,仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象,出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查,在齿线上见直肠柱扩大,呈结节状突起。第二期:排便时间歇性带血、滴血或喷血,出血量中等。排便时痔块脱出肛门外,排便后自行回纳。第三期:排便时痔核脱出,或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行回纳,必须用手托入,或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期:痔块长期在肛门外,不能回纳或回纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。 2.外痔:位于齿线下方,表面由皮肤覆盖,由外痔静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔(皮垂)、静脉曲张性外痔和炎性外痔。 3.混合痔:在齿线附近,为皮肤粘膜交界组织覆盖,由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成,具有内痔和外痔两种特性。 【鉴别诊断】 1.直肠癌:临床上常将直肠癌误诊为痔,延误治疗,误诊的主要原因是未进行直肠指诊及肛管镜检查。因此在痔诊断中一定要做上述两种检查,直肠癌为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡,质脆、易出血。 2.直肠息肉:低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外,有时会误诊为痔脱垂,但患者多见于儿童,息肉为圆形,实质性,有蒂,活动性大。 3.肛管直肠脱垂:有时误诊为环状痔,但直肠脱垂粘膜呈环形,表面平滑,括约肌松弛;后者粘膜呈梅花瓣状,括约肌不松弛。 【治疗原则】 痔的治疗重在减轻或消除其主要症状,而非痔根治术。因此,解除痔的症状较痔的大小变化更有意义,并被视为治疗效果的标准。 1.无症状的痔不需治疗,只需注意饮食,保持大便通畅,保持会阴部清洁,预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。 2.内痔各种非手术疗法的目的都旨在促进痔静脉闭塞和痔周围组织纤维化,将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁的肌层,以固定松弛的肛垫,从而达到止血及防止脱垂的目的。 3.当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时、血栓性外痔、结缔组织外痔感染时才考虑手术。 痔治疗方法很多,可以根据病情来选择。 1.保守疗法: (1)内服药; (2)栓剂; (3)熏洗剂; (4)外用药; (5)扩肛疗法。 2.手术疗法: (1)枯痔法:适应证:各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证:各种急性疾病严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者; (2)注射法:适应证:无并发症的内痔,都可用注射疗法。一期内痔,主诉便血无脱垂者,最适宜于注射治疗,对控制出血效果明显。二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂,痔术后再度出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病,有心、肝、肾等疾患者,都可考虑用注射治疗。禁忌证:对任何外痔及有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)都不宜用注射治疗; (3)结扎法:适应证:各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证:各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)、腹泻、痢疾、出血者; (4)套扎法:适应证:各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证:各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)、腹泻、痢疾、出血者; (5)切除法:适应证:适用于二、三、四期内痔,特别是以外痔为主的混合痔。禁忌证:各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者; (6)冷冻法; (7)激光切除法。 【疗效标准】 1.治愈:经治疗后,症状、体征消失,无并发症。 2.好转:经治疗后,症状、体征改善。 3.未愈:未经治疗,症状、体征无改善。 【出院标准】 达到临床治愈或好转,病情稳定者。    第十二节 肛裂 【病史采集】 1.疼痛:因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状。排便时,粪块刺激溃疡创面的神经未梢,立即感到肛门灼痛,但排便后数分钟疼痛缓解。以后因内括约肌痉挛,又产生剧痛,可持续半小时到数小时,直至括约肌疲劳后,肌肉松弛,疼痛才缓解。上述现象在临床上称肛裂疼痛周期。 2.便秘:因肛门疼痛不愿排便,久而引起便秘,粪便更为干硬,便秘又可使肛裂加重,如此形成恶性循环。 3.便血:排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或便后滴鲜血。大出血少见。 4.肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。 【体格检查】 1.全身检查; 2.局部检查: 急性肛裂发病时期较短,色红、底浅,裂口新鲜、整齐,无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长,反复发作,底深、不整齐,上端常有肥大肛乳头,下端常有前哨痔,一般称为肛裂三联征,在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。 【辅助检查】 手术前常规检查。 【诊 断】 根据排便疼痛史,有典型的疼痛间歇周期和疼痛周期,既不难诊断。局部检查发现肛裂“三联征”,则诊断明确。若侧方有肛裂,或有多个裂口,应考虑可能是肠道炎性疾病(如克隆病、结核及溃疡性结肠炎等)、肿瘤或性病的早期表现,特别是克隆病更有此特点,必要时可做活组织检查。 【治疗原则】 治疗原则是:软化大便、保持大便通畅、制止疼痛、解除括约肌痉挛,以中断恶性循环,促使创面愈合。具体措施如下。 1.保持大便通畅:口服缓泻剂或石蜡油,使大便松软,润滑,增加多纤维食物和培养良好的大便习惯,逐步纠正便秘。 2.局部坐浴:排粪前后用高锰酸钾温水坐浴,保持局部清洁,同时起到促进局部血液循环和松弛内括约肌的作用。 3.肛管扩张:适用于不并发肛乳头肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管扩张后,可解除肛管括约肌痉挛,故术后能立即止痛。扩肛后,肛裂创面扩大并开放,引流通畅,浅表创面能很快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁。 4.手术疗法: 对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂可采用以下的手术治疗。 (1)肛裂切除术 切除前哨痔,肛裂和肥大肛乳头,并垂直切断部分内括约肌,使之形成一新鲜创面而自愈。 (2)内括约肌切断术 内括约肌痉挛和收缩是造成肛裂疼痛的主要原因,故可用内括约肌切断术治疗肛裂。内括约肌切断术的常用方法。 (3)后位内括约肌切断术: 1)侧位开放性内括约肌切断术; 2)侧位皮下内括约肌切断术。 【疗效标准】 1.治愈:经治疗后,症状消失,创面愈合。 2.好转:经治疗后,症状减轻。 3.未愈:未经治疗,症状无改善。 【出院标准】 达到临床治愈或好转者。                                      第十三节 肛瘘 【病史采集】 1.多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。 2.肛旁反复流脓、出血。 3.局部常有瘙痒。 【体格检查】 1.肛门周围见1个或多个瘘口,挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出,常可扪及一条索状物进入肛管内。 2.直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口,用探针自外口探入,手指可有感觉,此为完全性肛瘘。 【辅助检查】 1.X线检查,胸部透视或照片,以排除有无肺结核,如有肺结核应检查局部是否为结核性肛瘘,瘘管造影有助于诊断。 2.直肠镜检查,注意有无内口和内口距肛缘距离。 【诊断与鉴别诊断】 根据上述病史,体格检查或辅助检查较易作出诊断及鉴别诊断。 【治疗原则】 1.如肛瘘外口有炎症,可用高锰酸钾坐浴,每晚和便后各一次,待炎症消失后手术治疗。 2.手术治疗:应找到瘘道内口,切除或切开全部瘘管,才能根治。 (1)瘘管切开术:适用于瘘管在提肛肌和肛管直肠环下方和通过环下1/3的瘘管。 (2)挂线疗法:适用于瘘管在肛管直肠环上方或通过环上2/3的肛瘘。 (3)肛瘘切除术:适用于低位单纯性肛瘘,全部切除瘘管。 3.结核性肛瘘:先治愈肺结核后,再行肛瘘的治疗,否则手术后易复发。 【疗效标准】 1.治愈:去除病灶,症状体征消失。切口愈合良好。 2.好转:病因明确,治疗后症状好转。 【出院标准】 达到临床治愈、好转标准,切口愈合,可出院。   第十四节 肛管直肠周围脓肿 【病史采集】 1.肛门周围疼痛、发胀,排便或行走后加重。 2.严重者发热,白细胞升高等全身症状。 【体格检查】 肛门周围疼痛处发红、肿胀、压痛、发热,数天后局部变软,可抽出脓液。肛门指检可触及痛性肿块。 【辅助检查】 实验室检查:血白细胞计数和中性粒细胞增多。 【诊断与鉴别诊断】 根据病史、体检和局部抽出脓液,可作出诊断和鉴别诊断。 【治疗原则】 1.非手术疗法:有全身症状者,应口服或注射抗生素。 2.手术治疗:脓肿形成者应早期行切开引流术。 【疗效标准】 1.治愈:症状消失,创口完全愈合。 2.好转:症状基本消失,创口未完全愈合或形成肛瘘。 【出院标准】 达到临床治愈和好转标准便可出院。 第十五节 慢性前列腺炎 【病史采集】 1. 大多数慢性前列腺炎病人没有急性炎症过程。 2. 临床表现: (1) 排尿改变及尿道分泌物:尿频、尿急、尿痛,排尿时尿道不适或灼热。排尿 或便后常有白色分泌物自尿道口流出,俗称尿道口“滴白”。 (2)疼痛:会阴部、下腹部隐痛不适,有时腰骶部、耻骨上、腹股沟区等也有酸胀感。 (3)性功能减退:可有阳痿、早泄、遗精或射精痛。 (4)精神神经症状:出现头昏、头胀、乏力、失眠、情绪低落、疑虑焦急等。 【体格检查】 直肠指检前列腺稍饱满,质较软,有轻度压痛。病程长者,前列腺缩小、变硬、不均匀,有小硬结。 【辅助检查】 前列腺按摩液作显微镜检查(每高倍镜视野白细胞>10个、卵磷脂小体减少或消失者有助于诊断)及细菌培养。作衣原体、支原体以及滴虫的检查。 【诊断与鉴别诊断】 1. 反复的尿路感染发作。 2. 前列腺按摩液中持续有致病菌存在。 3. B超现实前列腺组织结构界限不清、混乱,可提示前列腺炎。 【治疗原则】 治疗效果往往不理想。 1. 首选红霉素、复方磺胺甲恶唑等具有强穿透力的抗菌药物。 2. 综和治疗: (1)热水坐浴及理疗(如离子穿透)可减轻局部炎症,促进吸收。 (2)前列腺按摩,每周一次,以引流炎性分泌物。 (3)忌酒和辛辣食物,避免长时间骑、坐,有规律的性生活。 (4)中医治疗,应用活血化瘀和清热解毒药物。 第十六节 良性前列腺增生症 【病史采集】 1. 病因:目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素。 2. 临床表现:多在50岁以后出现症状。 (1)尿频是最常见的早期症状,夜间更加明显。 (2)排尿困难时最主要的症状,典型表现为排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。 (3)其他症状:血尿、泌尿系感染、膀胱结石、肾功能损害、长期下尿路梗阻。 【体格检查】 直肠指检可触到增大的前列腺,表面光滑、质韧,有弹性,边缘清楚,中央沟变浅或消失。 【辅助检查】 1. B超检查:观察前列腺的大小、形态及结构。 2. 尿流动力学检查:较完整地对排尿功能作出客观评价。 3. 残余尿测定:由于膀胱逼尿肌可通过代偿的方式克服增加的尿道阻力,将膀胱内尿液排空,因此前列腺增生早期无残余尿也不能排除下尿路梗阻的存在。一般认为残余尿量达50~60ml即提示膀胱逼尿肌处于早期失代偿状态。 【诊 断】 结合患者病史、症状、体征及辅助检查可明确诊断。 【鉴别诊断】 1. 膀胱颈挛缩。 2. 前列腺癌。 3. 尿道狭窄。 4. 神经源性膀胱功能障碍。 【治疗原则】 1. 观察等待:对症状轻微,一般无需特殊治疗可等待观察。 2. 药物治疗:5α-还原酶抑制剂、α-受体阻滞剂、3抗雄激素药等药物。 3. 手术治疗:前列腺增生梗阻严重、残余尿较多、症状较多、症状明显而药物治疗效果不好,身体状况能耐受手术者,应考虑手术治疗。 4. 微创治疗:经尿道前列腺电汽化术、经尿道前列腺等离子双极电切术和经尿道等离子前列腺剜除术、冷冻治疗、微波治疗、激光治疗、射频消融。 第十七节 肾结石 【病史采集】 1. 病因:很多种因素包括性别、年龄、种族、地理环境、饮食、水分摄入等多种因素有关。 2. 临床表现: (1)可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛,肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状,活动后出现上腹或腰部疼痛。 (2)并发症表现:结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时,可有发热、畏寒、寒战等全身症状。 【体格检查】 疼痛发作时可有肾区叩击痛和肋脊角叩击痛。 【辅助检查】 1. B超检查:能够评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩,发现泌尿系平片不能显示的小结石和透X线结石。 2. X线检查:目的是确定结石的存在、特点及解剖形态,确定是否需要治疗,确定合适的治疗手法。 3. 实验室检查:尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。 4. 放射性核素肾显像、肾镜输尿管镜膀胱镜检查。 【诊 断】 结合患者病史、症状、体征及辅助检查可明确诊断。 【鉴别诊断】 与引起腹部疼痛的疾病相鉴别,如急性阑尾炎、异味妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎等。 【治疗原则】 根据结石的大小、形状、部位、梗阻与肾积水程度,有无感染,对侧肾功能及患者全身健状况,综合分析后确定治疗方案。 1.一般疗法适用于结石小、光滑、无梗阻或感染,可先保守治疗。鼓励鼓励多饮水,配合中医中药以及辅助运动。 2.经皮肾镜取石或碎石术:适用于大于2.5cm的肾盂结石及肾下盏结石。 3.开放手术治疗:肾盂或肾窦切开取取石、肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术:一侧肾功能损害严重或伴有严重感染而对侧肾正常者,方可行肾切除。 4.双侧肾结石处理原则 ①病情危急,出现尿毒症者:一般先选择肾功能较好的一侧进行引流手术,改善肾功能,以挽救患者生命;②合并严重感染时应先处理感染的一侧;③一般情况良好,总肾功能尚可,应先治疗肾功能好的一侧,但对侧手术不宜拖延过久。 第十八节 输尿管结石 【病史采集】 1. 病因:很多种因素包括性别、年龄、种族、地理环境、饮食、水分摄入等多种因素有关。 2. 临床表现: (1)肾绞痛,典型为疼痛剧烈难忍、阵发性发作,位于上腰部或上腹部,并沿输尿管行径,放射至同侧腹股沟,可累及同侧睾丸或阴唇。结石位于中段输尿管,疼痛放射至中下腹部。结石处于输尿管膀胱段或输尿管口,可伴有膀胱刺激征及尿道和阴经头部放射痛。 (2)血尿、恶心呕吐、膀胱刺激征。 (3)并发症表现:结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时,可有发热、畏寒、寒战等全身症状。 【体格检查】 疼痛发作时可有肾区叩击痛。 【辅助检查】 1. B超检查:能够评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩,发现泌尿系平片不能显示的小结石和透X线结石。 2. X线检查:目的是确定结石的存在、特点及解剖形态,确定是否需要治疗,确定合适的治疗手法。 3. 实验室检查:尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。 4. 放射性核素肾显像、肾镜输尿管镜膀胱镜检查。 【诊 断】 结合患者病史、症状、体征及辅助检查可明确诊断。 【鉴别诊断】 与引起腹部疼痛的疾病相鉴别,如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎等。 【治疗原则】 根据结石的大小、形状、部位、梗阻与肾积水程度,有无感染,对侧肾功能及患者全身健状况,综合分析后确定治疗方案。 1.一般疗法适用于结石小、光滑、无梗阻或感染,可先保守治疗。鼓励多饮水,配合中医中药以及辅助运动。 2.体外冲击波碎石(ESWL):适用于肾输尿管上段结石。禁忌症:结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器后、急性尿路感染等。 3.开放手术治疗:输尿管切开取石术。 第十九节 膀胱结石 【病史采集】 1. 病因:多发生于男孩,与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、肾输尿管结石排入膀胱。 2. 临床表现:典型症状为排尿突然中断,疼痛放射至远端尿道及阴茎头部,伴排尿困难和膀胱刺激症状。 【体格检查】 较大的结石常可经直肠腹壁双合诊被扪及。 【辅助检查】 1. B超检查:能发现强光团及声影,还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生。 2. X线检查:膀胱区平片能显示绝大多数结石,怀疑上尿路结石可能时,还需作泌尿系平片及排泄性尿路造影。 3. 实验室检查:尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。 4. 膀胱镜检查能直接见到结石。 【诊 断】 结合患者病史、症状、体征及辅助检查可明确诊断。 【鉴别诊断】 与上尿路结石、尿道结石相鉴别。 【治疗原则】 采用手术治疗。膀胱感染严重时,应用抗菌药物;若有排尿困难,则应先留置导尿,以利于引流尿液及控制感染。应同时治疗病因。 1.经尿道膀胱镜取石或碎石。 2.耻骨上膀胱切开取石术。 第二十节 尿道结石 【病史采集】 1. 病因:绝大多数来源于肾和膀胱,有尿道狭窄、尿道憩室及异物存在时亦可致。 2. 临床表现:典型症状为排尿困难,点滴状排尿,伴尿痛,重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。 【体格检查】 前尿道结石可沿尿路扪及。后尿路结石经直肠指检可触及。 【辅助检查】 B超检查和X线检查有助于明确诊断。 【诊 断】 结合患者病史、症状、体征及辅助检查可明确诊断。 【鉴别诊断】 与上尿路结石、膀胱结石相鉴别。 【治疗原则】 1.小结石距尿道外口近者,用手法将结石推出或用钳夹出。操作要轻柔以防损伤尿道。 2.后尿道结石,可先用探杆将结石推入膀胱再经膀胱镜碎石,或行膀胱切开取石术。 3.嵌顿于其他部位的结石,如不能用上述两法取出者,可行尿道外切开取石术。 4.结石取出后检查尿道有无狭窄及憩室,并采取相应措施。 第二十一节 鞘膜积液 【病史采集】 1. 病因:正常时鞘膜囊仅有少量积液,当鞘膜的分泌和吸收功能失去平衡时,如分泌过多或吸收过少,都可形成鞘膜积液。 2. 临床表现:一侧鞘膜积液多见,表现为阴囊内有囊性肿块,呈慢性无痛性逐渐增大。积液量少时无不适,积液量多时才感到阴囊下坠、胀痛和牵扯感。巨大睾丸鞘膜积液时,阴茎缩入包皮内,影响排尿、行走和劳动。 【体格检查】 睾丸鞘膜积液呈球形或卵圆形,有弹性和囊样感,无压痛,触不到睾丸和附睾。透光试验阳性,若积液为脓性、血性或乳糜性,则透光试验为阴性。 【辅助检查】 B超检查呈液性暗区,有助于与睾丸肿瘤和腹股沟斜疝相鉴别。 【诊 断】 结合患者病史、症状、体征及辅助检查可明确诊断。 【鉴别诊断】 与睾丸肿瘤、腹股沟斜疝相鉴别。 【治疗原则】 1.婴儿鞘膜积液一般无需治疗。 2.成人鞘膜积液,如积液量少,无任何症状,勿须手术治疗。积液量多,体积大伴明显的症状行鞘膜翻转缝合术。精索鞘膜积液,也可全部剥除。交通性鞘膜积液应切断通道,在内环高位结扎鞘状突。 第二十二节 精索静脉曲张 【病史采集】 1. 病因:多见于青壮年,发病率约占男性人群的10%-15%,以左侧多见,精索内静脉管壁的解剖特点使之容易发生回流障碍。 2. 临床表现:一般多无症状,仅在体检时发现。症状严重时,主要表现为患侧阴囊有坠账感、隐痛,步行或站立过久则症状加重,平卧休息后症状可缓解。 【体格检查】 立位检查时,可见患侧较健测阴囊明显松弛下垂,严重者视诊和触诊时曲张的精索内静脉似蚯蚓团块。改平卧位后,曲张静脉随即缩小或消失。轻者局部体征不明显,可做Valsava试验,即属病人站立,用立屏气后增加腹压,血流回流受阻,显现曲张静脉。 【辅助检查】 B超检查可以帮助明确诊断。 【诊 断】 结合患者病史、症状、体征及辅助检查可明确诊断。 【鉴别诊断】 与继发性精索静脉曲张相鉴别,是否为腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫所致等。 【治疗原则】 无症状或症状较轻者,可仅用阴囊托带或穿紧身。症状较重,伴精子异常者,应行手术治疗。手术原则是在腹膜后内环上方高位结扎和切断精索内静脉。 第二十三节 包茎与包皮过长 【诊 断】 1.询问有无排尿困难,是否发生过嵌顿或包皮龟头炎。 2.注意包皮能否翻起露出龟头,有无粘连、感染、尿道外口及包皮口有无狭窄,包茎内是否触及硬结。 【治疗原则】 1.包茎、包皮过长者皆应行包皮环切术。 2.并发急性炎症者局部用高锰酸钾液浸泡或药物治疗,待炎症消失后再行包皮环切术。 3.包茎并发急性炎症者宜先行阴茎背侧切开,嵌顿性包茎应经手法复位或背侧切开后再择期施行包皮环切术。 4.尿道外口狭窄时行尿道口切开分侧缝合术,术后行间断性扩张。 第二十三节 隐睾 【诊 断】 1.体检时注意睾丸位置,当阴囊内睾丸缺如时应检查腹股沟部有无包块。 2.B超检查探查睾丸部位及大小,有无异常。 【治疗原则】 一岁内的睾丸有自行下降可能,若一岁以后睾丸仍未下降,可短期应用绒毛膜促性腺激素每周肌注2次,每次500U,总剂量为5000-10000U。若2岁后仍未下降,应采用睾丸固定术将其拉下。 第二十四节 疖 【病史采集】 1. 病因:感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位,与皮肤不洁、擦伤、环境温度较高或机体抗感染能力降低有关。 2. 临床表现:初起时,局部皮肤有红、肿、痛的小硬结,范围仅2cm左右。数日后结节中央组坏死、软化,肿痛范围扩大,触之稍有波动,中心处出现黄白色的脓栓,继而脓栓脱落,破溃流脓。 【体格检查】 局部皮肤有红、肿、痛的小硬结,范围仅2cm左右。 【辅助检查】 1. 血常规检查作白细胞计数。 2. 检查血糖和尿糖。 3. 脓液作细菌培养及药物敏感试验。 【诊 断】 结合患者病史、症状、体征及辅助检查可明确诊断。 【鉴别诊断】 与皮脂囊肿俗称粉瘤并发感染,痤疮伴有轻度感染以及痈等。 【治疗原则】 1. 早期促使炎症消退:红肿阶段可使用热敷、超短波、红外线等理疗措施,也可敷中药金黄散等。 2. 局部化脓时及早排脓,禁忌挤压。 3. 抗菌治疗:若有发热、头痛、全身不适等全身症状,面部疖并发疾病淋巴结炎、淋巴管炎时,可使用青霉素或复发磺胺甲恶唑等抗菌药物治疗。 【预 防】 保持皮肤清洁,夏天或在暑热环境中生活工作,应避免汗渍过多,勤洗澡和及时更换内衣,婴儿更应注意保护皮肤避免表皮损伤。 第二十五节 痈 【病史采集】 1. 病因:邻近的多个毛囊机器周围组织化脓性感染,也可由疖融合而成与皮肤不洁、擦伤、环境温度较高或机体抗感染能力降低有关。 2. 临床表现:多发生于皮肤较厚的颈项、背部和大腿,大小可达10厘米或更大,初为弥漫性浸润性紫红斑,表面紧张发亮,触痛明显,之后局部出现多个脓头,有较多脓栓和血性分泌物排出,伴有组织坏死和溃疡形成,可见窦道,局部淋巴结肿大。临床上患者自觉搏动性疼痛,可伴有发热、畏寒、头痛、食欲不振等全身症状,严重者可继发毒血症、败血症导致死亡。中医称之为“疽”。 【体格检查】 大小可达10厘米或更大,初为弥漫性浸润性紫红斑,表面紧张发亮,触痛明显,之后局部出现多个脓头,有较多脓栓和血性分泌物排出,伴有组织坏死和溃疡形成,可见窦道,局部淋巴结肿大。 【辅助检查】 1. 血常规检查作白细胞计数。 2. 检查血糖、尿糖和血生化,注意有无糖尿病、低蛋白血症、心脑血管疾病。 3. 脓液作细菌培养及药物敏感试验。 【诊 断】 结合患者病史、症状、体征及辅助检查可明确诊断。 【鉴别诊断】 与皮脂囊肿俗称粉瘤并发感染,痤疮伴有轻度感染以及疖等。 【治疗原则】 1. 及时使用抗菌药物,可先选用青霉素或复方新诺明。 2. 局部处理:初起仅有红肿时,可用50%硫酸镁湿敷,鱼石脂软膏、金黄散等敷贴。已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时,需要及时切开引流,在静脉麻醉下做“+”或“++”形切开引流,切口线应超出病变边缘皮肤。 【预 防】 注意个人卫生,保持皮肤清洁。及时治疗疖,以防感染扩散。 第二十六节 皮下急性蜂窝组织炎 【病史采集】 1. 病因:皮肤、粘膜受伤或其他病变,使皮下疏松结缔组织受细菌感染而致。 2. 临床表现:疏松结缔组织的急性感染,可发生于皮下、筋膜下、肌肉间隙或是深部蜂窝织炎。 【体格检查】 1. 一般皮下蜂窝织炎:可先有皮肤损伤,或手足等处的化脓性感染。 2. 产气性皮下蜂窝织炎:初起表现类似为一般性蜂窝织炎,但病变进展快且可触感皮下捻发音,破溃后可有臭味,全身状态较快恶化。 3. 新生儿皮下坏疽:初起时皮肤发红,触之稍硬。病变范围扩大时,中心部分变暗变软,皮肤与皮下组织分离,触诊时皮肤有浮动感,脓液多时也可出现波动。皮肤坏死时肤色呈灰褐色或黑色,并可破溃。 4. 颌下急性蜂窝织炎:患儿有高热、呼吸急迫、吞咽困难、不能正常进食,颌下肿胀明显,表皮仅有轻度红热,检视口底可见肿胀。 【辅助检查】 1. 血常规检查作白细胞计数增多。 2. 检查血糖、尿糖和血生化。 3. 浆液性或脓性分泌物作细菌培养及药物敏感试验。 【诊 断】 结合患者病史、症状、体征及辅助检查可明确诊断。 【鉴别诊断】 新生儿皮下坏疽初期有皮肤质地变硬时,应与硬皮病鉴别;小儿颌下蜂窝织炎引起呼吸急促、不能进食,应与硬皮病区别。产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别。 【治疗原则】 1. 及时使用抗菌药物,一般先选用青霉素或苯唑西林,疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。根据临床治疗效果或细菌培养与药敏报告调整用药。 2. 局部处理:早期一般性蜂窝织炎,可贴敷金黄散、玉露散等,若病变发展,形成脓肿应切开引流;口底及颌下急性蜂窝织炎应及早切开减压,以防喉头水肿、压迫气管;其他各型蜂窝织炎,为缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死,也可在病变处做多个小的切口,以浸有药液的湿纱条引流。对产气性蜂窝织炎,伤口应以3%过氧化氢液冲洗、湿敷处理,并采取隔离治疗措施。 3. 注意改善病人全身状态,高热时可行物理降温,进食困难者输液维持营养和体液平衡,呼吸急促时给予吸氧或辅助通气等。 【预 防】 重视皮肤日常清洁卫生,防治损伤,受伤后要及时医治。婴儿和老年人的抗感染能力较弱,要重视生活护理。 第二十七节 丹毒 【病史采集】 1. 病因:皮肤淋巴管网的急性炎症感染,为乙型溶血性链球菌侵袭所致,好发部位为面部与下肢。 2. 临床表现:起病急,开始即有畏寒、发热、头痛、全身不适等。病变多见于下肢,表现为皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、境界较清楚。下肢丹毒反复发作导致淋巴管水肿,肢体肿胀,甚至发展成为“象皮肿”。 【体格检查】 病变多见于下肢,表现为皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、境界较清楚。局部有烧灼样疼痛,病变范围向外周扩展时,中央红肿消退而转变为棕黄。有的可起水疱,附近淋巴结肿大、有触痛,病情加重时全身脓毒症加重。 【辅助检查】 作血常规、生化等常规检查。 【诊 断】 结合患者病史、症状、体征可明确诊断。 【治疗原则】 卧床休息,抬高患肢。局部可以50%硫酸镁液湿热敷。全身应用抗菌药物,局部及全身症状消失后继续用药3-5天,以防复发。 【预 防】 注意皮肤清洁,及时处理小创口;在接触丹毒病人或是换药后,应当洗手消毒,防止医源性传染,与丹毒有关的足癣、溃疡、鼻窦炎等应积极治疗以避免复发。 第四章 骨科 第一节 甲沟炎和甲下脓肿 【病史采集】 1. 病 史: 多数病人有外伤及手术史。 2. 症状与体征 (1)局部红、肿、热、疼,疼痛一般较剧烈,可有脓肿形成或伤口流脓。 (2)病人可有不同程度的全身症状,如发热、发冷、头痛、食欲不振、乏力。 (3)运动功能障碍。 【辅助检查】 1. 血常规检查:白细胞计数增高。 2. X线检查:骨髓炎时可有骨质破坏,死骨及硬化骨。 【诊断要点】 依据病史及临床表现、实验室检查,一般诊断不难。 【治疗原则】 甲沟炎初起未成脓时,局部可选用鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗,并口服头孢拉啶等抗菌药物。已成脓时,除用抗菌药外,应行手术处理,甲根处的脓肿需要分离拔出一部分指甲甚至全部指甲。麻醉应在手指近端以利多卡因阻滞指神经,不可在病变邻近处行浸润麻醉,以免感染扩散。 第二节 脓性指头炎 【病史采集】 1. 病史: 多数病人有外伤及手术史。 2. 症状与体征 (1)局部红、肿、热、疼,疼痛一般较剧烈,可有脓肿形成或伤口流脓。 (2)病人可有不同程度的全身症状,如发热、发冷、头痛、食欲不振、乏力。 (3)运动功能障碍。 【辅助检查】 1.血常规检查:白细胞计数增高 2.X线检查:骨髓炎时可有骨貭破坏,死骨及硬化骨。 【诊 断】 依据病史及临床表现、辅助检查,一般诊断不难。 【治疗原则】 早期仅有指端疼痛且疼痛较轻,无明显肿胀时,可采用热水浸泡、热敷、理疗、抬高患肢、中药外敷及应用抗生素,约一半病人炎症可消退。如出现指端剧烈疼痛 ,肿胀明显,触诊指腹张力增高,即应行切开引流,解除指腹腔隙内高压,减轻疼痛,防止骨质破坏及骨髓炎形成。手术可选择指根部神经阻滞麻醉,于患指正侧方作纵形切口,近端距手指远侧指横纹0.5锄以上,避免损伤腱鞘,导致感染向近端扩散,切口宜深,切断指端纤维隔,以利引流,术中应避免损伤指神经及血管。消除脓液,置橡皮条引流。术后抗感染治疗。 第三节 腱鞘囊肿 【病史采集】 1. 病因:关节附近的一种囊性肿块,病因尚不清楚,以女性和青少年多见,常见于腕关节的背侧,其它部位也可发生。 2. 症状:常发生于腕部,出现一缓慢长大包块,小时无症状,长大到一定程度活动关节时有酸胀感。 【体格检查】 检查发现0.5-2.5cm的圆形或椭圆形包块,表面光滑,不予皮肤粘连,因囊内液体充盈,张力较大,扪之如硬橡皮样实质性感觉,囊颈较小者,略可推动,较大者,则不易推动。 【辅助检查】 B超检查可确定肿块的性质。 【诊断要点】 根据病史,临床表现的一般症状和局部症状,B超检查,一般即可成立诊断。 【鉴别诊断】 1. 腕背隆突综合征。 2. 腕关节扭挫伤。 【治疗原则】 腱鞘囊肿有时可见挤压破裂而自愈。复发率较高。 1. 非手术治疗:原理是使囊内容物排除后,在囊内注射药物或留置可取出的无菌异物,并加压包扎,使囊腔粘连而消失。 2. 手术治疗:手指腱囊肿一般较小,穿刺困难,其他部位多次复发的腱鞘囊肿,都可手术切除,术中应完整切除囊肿。 第四节 急性腰扭伤 【病史采集】 1. 病因:好发于青壮年,为腰部卒然遭受扭闪、牵拉,致使筋膜、肌肉、关节韧带、椎间盘等组织损伤,而引起腰痛,活动受限等症状。 2. 症状:伤后腰部立即出现剧烈疼痛,疼痛为持续性,休息后可减轻但不消除,咳嗽、喷嚏、用力大便时可使疼痛加剧。腰部不能挺直,行走不便,严重者卧床难起,辗转困难。腰肌痉挛,压痛明显。压痛最明显的部位即多为损伤之处。 【诊 断】 1. 多有腰部明确外伤史。 2. 伤后腰部立即出现剧烈疼痛,疼痛为持续性,休息后可减轻但不消除,咳嗽、喷嚏、用力大便时可使疼痛加剧。 3. 腰部不能挺直,行走不便,严重者卧床难起,辗转困难。 4. 腰肌痉挛,压痛明显。压痛最明显的部位即多为损伤之处。 5. 直腿抬高试验阳性。 6. X线摄片多无异常显示,可排除关节错位、峡部裂或横突骨折。 【鉴别诊断】 主要与腰椎间盘突出症相鉴别,二者均可有腰腿痛,活动受限,但腰椎间盘突出症外伤史不明显,可有下肢麻木、肌肉萎缩症状,压痛点多在椎旁,叩击痛明显,疼痛向下肢放射,屈颈试验、颈静脉压迫试验、直腿抬高试验及加强试验为阳性,有下肢肌力减退、皮肤感觉减退。局封后疼痛缓解不明显。 【治疗原则】 1. 针灸理疗治疗:一般是以痛为俞,循经取穴相结合,选择压痛点最明显处针刺,配合选用肾俞、志室、大肠俞、腰阳关、委中等穴,腿痛者,则配以环跳、秩边、承山等;也可用梅花针扣打痛点,再拔火罐。每日1次,7~10次为1疗程。以及手法和力度适当的推拿、按摩。 2. 封闭治疗:急性腰扭伤适用封闭疗法常能迅速奏效。常用痛点或穴位封闭,封闭液多为醋酸强的松龙0.5ml加2%普鲁卡因4~6ml,每周封闭1次,1~3次为1疗程。 3. 物理治疗:TDP照射、药物渗透等疗法对本病治疗亦有一定效果。 4. 药物治疗:气滞血瘀者,宜活血化瘀,理气止痛,可用桃花四物汤,外可贴跌打风湿膏等。 5. 功能锻炼:急性期应卧床休息,恢复期在患者能忍受情况下,宜作腰部的旋转,屈伸及腰背肌功能锻炼,以促进气血循环,增加肌力,防止转成慢性劳损。 【疗效标准】 痊愈:腰部活动自如,疼痛消失。 显效:腰痛症状消失,但活动受限。 好转:腰痛症状未完全消失,活动受限。 未愈:腰痛症状未见消失。 第五节 腰肌劳损 【病史采集】 1. 病因:躯干在负重活动时,腰部受力最大也最集中,躯干的稳定性主要在与脊柱,当脊柱结构失稳时,起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作,长期如此,肌肉即产生代偿性肥大、增生;此外,长期弯腰工作者,腰部持续呈紧张状态,使小血管受压,供氧不足、代谢产物积累,刺激局部而形成损伤性炎症。部分病人也可因急性腰部外伤治疗不当,迁延而成慢性腰肌劳损。 2. 临床表现: (1)无明显诱因的慢性疼痛为主要症状。 (2)在疼痛区有固定压痛点,该点位置常在肌肉起止点附近,或神经肌肉结合点。 (3)有单侧或双侧骶棘肌痉挛征。 (4)可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史。 【体格检查】 在疼痛区有固定压痛点,该点位置常在肌肉起止点附近,或神经肌肉结合点。有单侧或双侧骶棘肌痉挛征。 【辅助检查】 检查腰椎正侧位片排除腰椎病变。 【诊 断】 1. 腰背疼痛,多为隐痛,时轻时重,反复发作。 2. 休息后疼痛减轻,劳累后疼痛加重;阴雨天可加重疼痛,喜用双手捶腰,以减轻疼痛。 3. 脊柱外形一般正常,腰部俯仰等活动多无异常,腰部压痛广泛。 【治疗原则】 1. 自我保健疗法:适当休息,定时改变姿势,避免弯腰持物等是减轻症状、防止再发的根本方法。必要时可在工作中使用腰围,休息时则应解除。同时还应训练腰部肌力量,以增加未受损害肌的补偿调节能力。 2. 疼痛部位进行理疗,以及手法和力度适当的推拿、按摩。 3. 压痛点行肾上腺皮质类固醇注射治疗。 4. 疼痛明显影响工作和休息时,可服用非甾体类抗炎药、局部外用肌松弛剂及地西泮之类镇静剂。 【[疗效标准】 治愈:腰痛症状消失,腰部活动自如: 好转:腰痛减轻,腰部活动功能基本恢复 未愈:腰痛未见减轻,甚至加重。 第六节 肱骨外上髁炎 【病史采集】 1. 病因:肱骨外上髁处,伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症,因早年发现网球运动员易发生,故俗称“网球肘”,多发生于反复用力活动腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤,如网球、羽毛球、乒乓球运动员、厨师和家庭妇女等。 2. 症状:凡有上述职业者、工种者,逐渐出现肘关节外侧痛,用力握拳、伸婉时加重以致不能持物,严重者扭毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。 【体格检查】 肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛,皮肤无炎症时,肘关节活动不受影响。伸肌腱牵拉试验:伸肘,握拳,屈腕,然后前臂旋前,此时肘外侧出现疼痛为阳性。 【辅助检查】 X线摄片多无异常显示 【诊 断】 1. 多有反复用力活动腕部的职业史。 2. 逐渐出现肘关节外侧痛,用力握拳、伸婉时加重以致不能持物,严重者扭毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。 3. 肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛,皮肤无炎症时,肘关节活动不受影响。伸肌腱牵拉试验:伸肘,握拳,屈腕,然后前臂旋前,此时肘外侧出现疼痛为阳性。 4. X线摄片多无异常显示。 【治疗原则】 1. 限制腕关节的活动,尤其是限制用力握拳伸婉运动是治疗和预防复发的基本原则。 2. 压痛点注射醋酸泼尼松龙或得宝松1ml和2%利多卡因1-2ml的混合液,只要注射准确,均能取得极佳的近期效果。 3、对不能间断训练的运动员,应适当减少运动量,并避免反手击球,同时在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带,以减少腱起点处的牵拉应力。 4. 非手术治疗对绝大多数患者有效,故少有需手术治疗者。偶有对早期治疗不当,病程长、症状顽固者,施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。 【疗效标准】 痊愈:腕部活动自如,疼痛消失。 显效:腕部症状消失,但活动受限。 好转:腕部症状未完全消失,活动受限。 未愈:腕部症状未见消失。 第七节 肩关节周围炎 【病史采集】 1. 病因:本病的好发年龄在50岁左右,女性发病率略高于男性,多见于体力劳动者。 (1)肩部原因:本病大多发生在40岁以上中老年人,软组织退行病变,对各种外力的承受能力减弱;长期过度活动,姿势不良等所产生的慢性致伤力;上肢外伤后肩部固定过久,肩周组织继发萎缩、粘连;肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。 (2)肩外因素:颈椎病,心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛,因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶,转变为真正的肩周炎。 2. 临床表现: (1)本病女性多于男性,左侧多于右侧,亦可两侧先后发病。 (2)逐渐出现肩部某一处痛,与运动、姿势有明显关系。随病程延长,疼痛范围扩大,并牵拉到上臂中段,同时伴肩关节活动受限。严重时患者不能梳头洗面等。 【体格检查】 三角肌有轻度萎缩,斜方肌痉挛。冈上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限明显,少数病人内收、内旋亦受限,但前屈受限较少。 【辅助检查】 X先检查:中晚期,肩部软组织钙化,X线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。此外,在肩锁关节可见骨质疏松、关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等。 【诊 断】 根据病史,肩关节症状体征,X线检查,一般即可成立诊断。 【鉴别诊断】 与颈椎病、肩部肿瘤相鉴别。 【治疗原则】 1. 肩周炎有其自然病程,一般在一年左右能自愈。但若不配合治疗和功能锻炼,即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。 2. 早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩,可改善症状。 3. 痛点局限时,可局部注射盐酸泼尼松龙能明显缓解疼痛。 4. 疼痛持续,夜间难以入睡时,可短期服用非甾体类抗炎药,并加以适量口服松弛剂。 5. 无论病程长、短,症状轻、重,均应每日进行肩关节的主动活动,活动以不引起剧痛为限。 6. 肩外因素所致肩周炎除局部治疗外,还需对原发病进行治疗。 【疗效标准】 痊愈:肩关节活动自如,疼痛消失。 显效:肩关节症状消失,但活动受限。 好转:肩关节症状未完全消失,活动受限。 未愈:肩关节症状未见消失。 第八节 颈椎病 【病史采集】 1. 病因:颈椎间盘退行性变、损伤、颈椎先天性椎管狭窄等。 2. 临床表现:颈背疼痛、上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐,甚至视物模糊、心动过速及吞咽困难。本病多见于40岁以上的患者。 (1)神经根型颈椎病:具有较典型的根性症状(麻木、疼痛),且范围与颈脊神经所支配的区域相一致;压头试验或臂丛牵拉试验阳性;影像学所见与临床表现相符合;痛点封闭无显效;除外颈椎外病变如胸廓出口综合征、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎等所致以上肢疼痛为主的疾患。 (2)脊髓型颈椎病:临床上出现颈脊髓损害的表现;X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫;除外肌萎缩性侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、多发性末梢神经炎等。 (3)椎动脉型颈椎病:曾有猝倒发作。并伴有颈性眩晕;旋颈试验阳性;X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生;多伴有交感神经症状;除外眼源性、耳源性眩晕。 (4)交感神经型颈椎病:临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状,X线片颈椎有失稳或退变。 【辅助检查】 X线颈椎的正、侧、斜位片可以了解病理变化情况,CT、MRI可定性诊断。 【诊 断】 中年以上患者,根据病史、体检,特别是神经系统检查,以及X线摄片(正位、侧位、斜位、过伸及屈位)一般能作出诊断,必要时可铺以椎动脉造影、CT、MRT及核医学等特殊检查。值得注意的是,神经根型颈椎病发病率高,发现多典型,诊断时易想到,其他类型颈椎病临床表现复杂,又易被误诊为心脏、五官、神经系统的疾病,故鉴别诊断困难。 【鉴别诊断】 1. 神经根型颈椎病与肩周炎、腕管综合征、胸廓出口综合征、肌萎缩侧索硬化症、颈神经根型肿瘤相鉴别。 2. 脊髓型劲椎病与颈椎骨折、脱位和肿瘤所致脊髓压迫症鉴别,同时与后纵韧带骨化症鉴别。 3. 椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病与引起眩晕的疾病、冠状动脉供血不足、锁骨下动脉缺血综合征相鉴别。 【治疗原则】 1. 非手术治疗: (1)颌枕带牵引:适用于脊髓型以外的各型颈椎病。 (2)颈托和围领:主要用于以限制颈椎过度活动,而病人行动不受影响。 (3)推拿按摩:对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛,改善局部血循环的作用。 (4)理疗:有加速炎性水肿消退和松弛肌肉的作用。 (5)自我保健疗法:在工作时定时改变姿势,作颈部活动及上肢运动,有利于颈、肩肌肉驰张的调节和改善血循环。在睡眠时,宜用平板床,枕头高度适当,不让头部过伸或过屈。 (6)药物治疗:目前尚无颈椎病的特效药物,所用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂均属对症治疗。 2. 手术治疗:前路及前外侧手术、后路手术。 【疗效标准】 痊愈:主要症状及体症完全消失,恢复工作。 显效:临床症状和体症基本消失,能参加原工作。 好转:临床症状和体症有改善,能继续原工作。 无效:治疗前后病情无变化。 第九节 腰椎间盘突出症 【病史采集】 1. 病因:椎间盘退行性变是基本因素;积累伤力是椎间盘变性的主要原因;另外与遗传、妊娠、脊柱滑脱症、病变间隙原有异常、过去有脊柱骨折及脊柱融合病史相关。 2. 临床表现:常见于20-50岁患者,男女之比约为4-6:1,患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史,首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰运动过程中。多见于腰痛、坐骨神经痛、马尾神经受压。 【体格检查】 1. 腰椎侧突:是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形,具有辅助诊断价值。 2. 腰部活动受限:几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。 3. 压痛及骶棘肌痉挛:89%患者在病变间隙的棘突间压痛,其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。1/3患者有腰部骶棘肌痉挛,使腰部固定于强迫体位。 4. 直腿抬高试验即加强试验阳性。 5. 神经系统表现:感觉异常、肌力下降、反射异常。 【辅助检查】 1. X线平片:单纯X线平片不能直接反映是否存在腰椎间盘突出。此外,X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病,有重要鉴别诊断意义。 2. X线造影:可间接显示有无椎间盘突出及突出程度,准确性达80%以上。 3. B型超声检查:是一种简单的无损伤方法。 4. CT和MRI:CT可显示椎管形态,MRI可全面观察个椎间盘是否病变。 【诊 断】 典型腰椎间盘突出症病人,根据病史、症状、体征以及X线平片上有相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合X线造影、CT、MRI等方法,能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现,不应诊断本病。 【鉴别诊断】 1. 与腰痛为主要表现疾病的鉴别:腰肌劳损和棘上韧带损伤、第三腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核肿瘤等。 2. 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别:神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症。 3. 与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别:梨状肌综合征、盆腔疾病。 【治疗原则】 1. 非手术治疗:适用于年轻初次发作或病程较短者,休息后症状可自行缓解,X线检查无椎管狭窄。 (1)绝对卧床休息:当症状初次发作时,立即卧床休息。 (2)持续牵引:采用骨盆牵引可使椎间盘间隙略为增宽,减少椎间盘内压,扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。 (3)理疗和推拿、按摩:可使痉挛的肌松弛,进一步减轻椎间盘压力。 (4)皮质激素硬化外注射:可减轻神经根周围的炎症、粘连。 (5)髓核化学溶解法 2. 经皮髓核切吸术 3. 手术治疗:经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑髓核摘除术。 【疗效标准】 痊愈:腰部疼痛基本消失,直腿抬高试验隐性,恢复正常工作。 显效:腰部疼痛部分消失,无明显压痛点,直腿抬高试验阴性。 有效:有轻度腰腿疼痛,直腿抬高可疑阳性,部分恢复工作。 无效:腰腿疼痛好转,直腿抬高试验阳性,不能胜任工作。 第十节 低位颈椎半脱位 【病史采集】 1. 病因:第3颈椎至第7颈椎为低位颈椎或下颈椎,是颈椎损伤的好发部位,且易伴发脊髓损伤。该损伤多发生在成年人,偶尔也见于小儿。这种损伤多半比较隐匿,容易被漏诊或误诊。 2. 临床表现:颈部酸痛,活动受限。 【体格检查】 颈部肌肉痉挛,头颈呈前倾,损伤节段棘突和棘间隙肿胀并有压痛。神经症状较少见,刺激或压迫一侧或双侧神经根时,出现颈部和上肢放射痛。 【辅助检查】 X线侧位片示上位椎体的下关节突轻度向前移位,棘突间距离加宽,伸屈动力性侧位片可示损伤节段不稳定。如果脱位后因颈部肌肉收缩自动复位者,X线无异常征象。 【诊断要点】 本病通过影像学检查,不难与其他病鉴别诊断。 【治疗原则】 一般行非手术治疗,枕颌带牵引复位,牵引时取正中位,重量为2~3kg,持续牵引3周后行头颈胸石膏固定8—12周;如果出现颈椎不稳,或脊髓神经受损者,可行颈前路减压及植骨融合术。 第十一节 单纯椎体压缩骨折 【病史采集】 1. 病因:多有外伤史,单纯椎体压缩骨折多见于C4—6椎体,大多属稳定骨折,预后好。如果严重压缩性骨折,属不稳定型,可同时伴后结构小关节骨折,而出现脊髓受损。 2. 临床表现:颈部疼痛,活动受限,可伴有或不伴有四肢感觉运动障碍,神经损伤严重者是,尚有呼吸困难,发热等症。 【体格检查】 椎体压痛明显,活动受限,根据神经损伤程度出现不同程度的感觉减退或消失,四肢肌力减退,大小便功能障碍。损伤平面以下的各种神经反射消失。 【辅助检查】 1. X线侧位片上椎体楔形变常能确定诊断。 2. MR检查可了解脊髓受压及损伤程度和范围。 【诊断要点】 多有明确的外伤史;胸腰局部肿痛,外观可有后突畸形,局部有压痛及叩击痛,腰部活动不利;伴有骨髓损伤者可有不同程度的功能障碍;X 线摄片可明确骨折的类型和程度;CT 和 MRI 检查可明确脊髓受压的程度。 【治疗原则】 轻度压缩性骨折行头颈胸石膏外固定12周,严重压缩性骨折者行伸展位枕颌带牵引复位,减轻椎体前方压力形成张力,使之复位,牵引3周后,改用头颈胸石膏外固定12周,牵引复位后颈椎仍不稳定者,需行颈椎融合术,有脊髓压迫者,根据致压原因选择手术减压和稳定。 第四章 妇产科 第一节 急性盆腔炎 【病史采集】 1.常有产后、流产后或盆腔手术感染史,慢性盆腔炎史,原发或继发不孕史。 2.常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多,有时在排尿、排便时出现疼痛症状。 【体格检查】 1.身体状况:急性面容,体温高、心率快,下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛; 2.阴道检查:可见阴道及宫颈充血,有时阴道内有脓性分泌物,宫颈举痛,子宫稍大有压痛,两侧附件增厚,有明显压痛,甚至扪及包块。 【辅助检查】 1.血、尿常规,白细胞升高达1.5~3万/mm3,中性粒细胞增加。 2.血沉。 3.宫腔物培养、药物敏感试验。 4.血培养、药物敏感试验。 【鉴别诊断】 1. 急性阑尾炎。 2. 异位妊娠。 3.卵巢囊肿蒂扭转。 【诊断要点】 根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外,还需作必要的化验,如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。急性盆腔炎的临床诊断标准,需同时具备下列3项:1.下腹压痛伴或不伴反跳痛;2.宫颈或宫体举痛或摇摆痛;3.附件区压痛。 【治疗原则】 1.一般治疗:卧床休息,半卧位。补充营养水分,纠正水电解质紊乱。高热时用物理降温。避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。重症病人要注意生命体征变化,及时发现休克及盆腔脓肿破裂。 2.抗炎治疗:根据病情、药物敏感试验选择抗生素。以广谱抗生素为宜。也可同时加用灭滴灵。 3.手术治疗:如积极抗炎治疗,体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂,应及时行剖腹探查,切开脓肿。如脓肿位置较低,向后穹窿膨出时,可作阴道后穹窿切开引流。 4.中医中药治疗。 第二节 慢性盆腔炎 【病史采集】 1.曾有急性盆腔炎的病史。 2.有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等,常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。 3.月经失调,周期不规则,经量增多,经期延长或伴有痛经。 4.常有继发不孕史。 【妇科检查】 子宫常呈后位,活动受限,有输卵管炎时可摸到增粗的输卵管并有压痛。在有输卵管积水或卵巢囊肿时,在一侧或两侧可扪及囊性肿块,周围有粘连,不易活动;有盆腔结缔组织炎症时两侧有增厚或压痛,子宫骶骨韧带增粗有压痛,变硬。 【辅助检查】 1.血常规、血沉; 2.必要时取宫腔分泌物培养; 3.有块状物时作超声检查。 【诊断要点】 慢性盆腔炎的诊断根据病史、症状和体征,一般即可做出诊断。有急性盆腔炎史以及症状和体征明显者,诊断多无困难。但是有时患者自觉症状较多,而无明显盆腔炎病史及阳性体征,应该更加慎重诊断慢性盆腔炎。 【鉴别诊断】 与子宫内膜异位症、输尿管卵巢囊肿等相鉴别。 【治疗原则】 1.一般治疗:解除思想顾虑,增强治疗信心,注意营养及劳逸结合。 2.物理治疗:常用超短波、短波、激光等。 3.抗生素及皮质激素的联合治疗:第一周用强的松5mg qid 口服,第二周5mg tid,第三周5mg bid,第四周5mg qd,第一、二周时加用抗生素,以后单用激素。 4.药物治疗粘连:糜蛋白酶、透明质酸酶、菠萝蛋白酶。 5.手术治疗:如炎性包块久治无效且反复发作者,盆腔内肿块尚不能排除卵巢肿块,盆腔粘连而产生肠梗阻者可手术治疗。保守治疗无效且年龄在40岁以上者可作全子宫及双侧附件切除术。 6.中医中药治疗。 【预 防】 注意个人卫生及消毒隔离,避免感染,积极彻底治疗急性盆腔炎。 第三节 功能失调性子宫出血 【病史采集】 1.一般情况,年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况,有无慢性病等; 2.月经异常的情况,发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等; 3.有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病,如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。 【体格检查】 1.全身检查 结合病史,进行系统检查,除外全身性疾病所致的月经异常; 2.妇科检查 除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。 【辅助检查】 1.化验检查:血、尿常规,血、尿HCG测定,内分泌激素测定; 2.器械检查:B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查; 3.特殊检查:诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。 【诊断要点】 根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定,可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。 无排卵性功能失调性子宫出血,子宫内膜由于缺乏孕激素的作用,在单纯雌激素的作用下,表现出四种不同的增生性变化:子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。 有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。 【鉴别诊断】 必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血,如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血,青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤,育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。应注意与下列疾病鉴别: 1.异常妊娠及妊娠并发症,如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等; 2.生殖器肿瘤,如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等; 3.生殖道感染,如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等; 4.全身性疾病,如高血压、血液病、甲状腺功能的改变; 5.性激素类药物使用不当。 【治疗原则】 1.内科治疗 : (1) 一般治疗:休息,服用维生素、补血药,纠正贫血。 (2)止血:一般止血药物,如止血敏、安络血、止血芳酸等,性激素类药物,如雌激素、孕激素类药物。 (3) 调整周期:性腺素控制模仿生理性月经周期,适用于青春期功血,一般要用药2-3个周期。 (4) 促排卵:用于青春期与生育期妇女,止血和调整周期后,促使卵巢功能恢复和排卵,常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等,对于更年期妇女,则以调整周期、减少经量为原则。 2.手术治疗:刮宫止血、子宫内膜切除术、年龄大、药物和刮宫治疗无效,子宫内膜腺瘤型增生过长者,全子宫切除术。 第四节 流产 【病史采集】 1.育龄妇女,有停经、早孕反应,注意有无反复流产史。 2.腹痛、阴道流血症状,注意有无组织物排出。 【体格检查】 1.全身检查:失血表现。 2.妇科检查:消毒条件下进行,注意子宫大小是否与停经周数相符,宫颈口扩张情况、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情况,出血情况。 【辅助检查】 1.化验检查:血常规、血型,出、凝血时间,血、尿HCG,过期流产者进行DIC筛查试验,(血小板计数、凝血酶原时间,纤维蛋白原定量),测定HPL、E3及孕二醇等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。 2. B型超声检查。 【诊 断】 根据病史及临床表现多可确诊流产,仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型,流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产,此外有稽留流产及习惯性流产两种特殊情况。 【鉴别诊断】 1.功能性子宫出血。 2.异位妊娠。 3.葡萄胎。 4.子宫肌瘤。 【治疗原则】 1.先兆流产 (1)稳定情绪、卧床休息、禁止性交。 (2)补充维生素E、叶酸,应用黄体酮或HCG。 2.难免流产及不全流产 (1)孕龄小于12周、不全流产者,及时清宫。 (2)孕龄大于12周者,加强宫缩排出胎儿胎盘。 (3)纠正贫血,预防感染。 3.稽留流产 (1)有凝血功能障碍者予改善凝血功能。 (2)运用雌激素增强子宫敏感性。 (3)清宫、钳刮或引产(同上述原则)。 4.习惯性流产 (1)孕前夫妻同查病因。 (2)妊娠期治疗同先兆流产。 (3)有子宫畸形者予手术治疗矫正。 (4)妊娠12~20周后行子宫内口缝扎术(必要时)。 第五节 霉菌性阴道炎 【病史采集】 外阴搔痒、灼热痛、白带多,呈凝乳状或豆渣样。 【体格检查】 外阴表皮有搔痒痕迹或破损,阴道粘膜红肿。 【辅助检查】 1.取阴道分泌物置生理盐水悬液找白色念珠菌。 2.查尿糖或血糖。 【诊断要点】 1. 外阴奇痒,白带呈白色稠厚豆腐渣样。 2. 阴道黏膜红肿,严重的形成浅溃疡。 3. 阴道分泌物中找到白色念珠菌。可取少许阴道分泌物,放于10%KOH或生理盐水玻片上,混匀后在显微镜下找到菌丝,即可确诊。用10%KOH可溶解其他细胞成分,检出率阳性率为70%~80%。若有症状而多次镜检为阴性,可用培养法进行培养确诊。 【治疗原则】 1.2%-4%碳酸氢钠冲洗阴道,7-10天为一疗程。 2.选用制霉菌素5-10万单位或米可定泡腾片、咪康唑栓、斯匹仁诺200mg,每晚塞阴道1次,10天为1个疗程。 3.用3%克霉唑软膏擦外阴。 4.严重者口服制霉菌素50~100万单位,3次/日,7-10天为1个疗程。 5.中药:一枝黄花30g,蛇床子30g,土茯苓30g,黄柏15g,川椒6g煎汤薰洗。 6.疗程结束后,于下月月经干净后复查,如阴性再巩固1-2个疗程,每次经净后查霉菌3个月,孕妇以局部用药为宜。 第六节 早孕 【病史采集】 1. 停经:身体健康的已婚育龄妇女规则的月经停止,应考虑妊娠之可能。 2. 消化系统:妊娠妇女于停经6周左右,可出现恶心、呕吐、纳差等。此外尚可能有食物的嗜好改变。 3. 尿频:系早孕增大的子宫压迫膀胱所致。 【妇科检查】 1.阴道粘膜柔软呈紫蓝色。 2.宫颈充血、变软,是紫蓝色。 3.子宫饱满:前后径增宽呈球形。孕8周左右宫颈与宫体之间的子宫峡部十分柔软。 4.子宫增大且软,妊娠12周时可在脐耻连线中点触及宫底。 【辅助检查】 1.妊娠试验:妊娠免疫试验是目前首选的方法,常用方法为尿酶免疫试验及血p—HCG测定。 2.B型超声检查:妊娠6周即可测及孕囊及胚胎原始心管搏动。 【诊 断】 根据病史、妊娠试验、B超检查可确诊。 【注意事项】 早孕期注意避免感染,特别是病毒性感染,其次要心情愉快、思想放松。 第五章 儿科 第一节 急性上呼吸道感染 【病史采集】 1. 病因:引起上呼吸道感染的病原约90%以上的病原体为病毒,主要有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒,可继发溶血性链球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体感染。 2. 临床表现: (1)局部症状:鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适合咽痛等 (2)全身症状:发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。 3. 特殊类型上感 (1)疱疹性咽峡炎:起病急骤,临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。咽部明显充血,咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2~4mm大小的疱疹,周围有红晕,疱疹破溃后形成小溃疡,病程一周左右。 (2)咽结合膜热:以发热、咽炎、结膜炎为特征。表现为高热,咽痛,眼部刺痛,咽部充血,一侧或两侧滤泡性结合膜炎,颈部、耳后淋巴结可肿大,病程约1~2周。 【体格检查】 可见咽部充血,扁桃体肿大。有时可见下颌和颈淋巴结肿大。肺部听诊一般正常。肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。 【辅助检查】 1. 血常规与C反应蛋白检查:病毒感染一般白细胞偏低或正常,分类以淋巴细胞为主,C反应性蛋白在正常范围;细菌感染则白细胞总数大多增高,分类以中性粒细胞为主,C反应性蛋白增高。 2. 病原学检查:必要时作咽拭子培养或呼吸道病毒免疫荧光检测。 【诊断要点】 (1)急性起病,临床表现轻重差异很大。 (2)婴幼儿局部症状常较轻,全身症状较重,部分婴幼儿可于骤然高热初期出现高热惊厥。婴幼儿期可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿及颈淋巴结炎,感染向下蔓延可引起支气管炎和肺炎。 (3)年长儿近似成人,全身症状轻而局部症状重,可诉头痛、咽痛或腹痛。年长儿链球菌咽峡炎可引起风湿热和肾炎。 【鉴别诊断】 与流行性感冒、急性传染病早期等鉴别,伴腹痛者应注意与急性阑尾炎鉴别。 【治疗原则】 1. 一般治疗:病毒性上呼吸道感染者,注意休息,保持良好的周围环境,多饮水和补充大量维生素C等。 2. 抗感染治疗: (1)抗病毒药物:大多数上呼吸道感染由病毒引起。 (2)抗生素:细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗。 3. 对症治疗:高热时物理降温(温水擦浴),或用退热剂,如对乙酰氨基酚10~15毫克/公斤/次或布洛芬5~10毫克/公斤/次。婴幼儿可用安乃近滴鼻,每侧鼻孔1~2滴。烦躁不安或高热惊厥可用苯巴比妥钠5-8毫克/公斤/次,肌注,或其它镇静止惊剂。先清除鼻腔分泌物后用0.5~1%麻黄素或鼻眼净滴鼻、哺乳前或睡前15分钟滴用。 【预 防】 主要靠加强体格锻炼以增强抵抗力,提倡母乳喂养,防治佝偻病及营养不良,避免去人多拥挤的公共场所。 第二节 小儿腹泻 【病史采集】 1. 病因: (1)易感因素::消化系统发育不成熟;生长发育快,胃肠负担重;③体防御功能差;肠道菌群失调;人工喂养。 (2)病因包括肠道内感染性因素和非感染因素。引起肠道内感染的病原包括:病毒、细菌、真菌、寄生虫。真菌性肠炎易发生于营养不良、长期使用广谱抗生素和糖皮质激素的儿童。非感染因素包括:喂养不当、症状性腹泻、过敏性腹泻、原发性或继发性乳糖不耐受、气候因素等。 2. 临床表现:大便性状改变:呈稀便、水样便、粘液便或脓血便等。大便次数较平时增多。 【体格检查】 有无脱水表现,腹部检查:有无腹胀、肠型、蠕动波、压痛、肌紧张、反跳痛、腹部包块、腹水征、肠鸣音活跃程度等。 【辅助检查】 1.大便常规:①侵袭性细菌所致感染者大便为黄稀粘液便、粘液血丝便或脓血便,显微镜下可见红细胞、白细胞及脓细胞。②病毒性腹泻及产毒性大肠杆菌性肠炎大便为黄稀水样便,无粘液及脓血,显微镜下无红白细胞,或少许白细胞。③食饵性腹泻大便为黄色糊状大便,有不消化奶块或食物,镜下见较多脂肪滴。 2.血清电解质及肾功能、血浆渗透压、血气分析等检查。 3.大便涂片、大便病毒学检查、大便培养及药敏试验:疑为细菌感染者需进行。 4.心电图:尤其是病毒性肠炎疑并发心肌炎者。 【诊断要点】 1. 诊断依据: (1)大便性状改变:呈稀便、水样便、粘液便或脓血便等。 (2)大便次数较平时增多。 2. 根据病程分类 (1)急性腹泻:病程在2周以内。 (2)迁延性腹泻:病程为2周~2月。 (3)慢性腹泻:病程在2月以上。 3. 根据病情严重程度分型 (1)轻型:腹泻不剧烈,不伴脱水,无中毒症状。多因饮食不当或肠道外感染所致。 (2)中型:腹泻较剧烈,伴轻或中度脱水或有轻度中毒症状。 (3)重型:腹泻严重,伴有重度脱水或明显中毒症状,严重者可死亡。 4. 根据病因分类 (1)感染性腹泻:病原体感染肠道而引起的腹泻。进一步根据所致病原进行命名,如轮状病毒性肠炎、致病性大肠杆菌性肠炎等。 (2)非感染性腹泻:进一步分为食饵性腹泻、过敏性腹泻、症状性腹泻、乳糖不耐受等。 【鉴别诊断】 急性腹泻需与外科急腹症(肠套叠、急性阑尾炎及穿孔等)、坏死性小肠结肠炎等相鉴别。迁延性慢性腹泻应与生理性腹泻、炎症性肠病、肠结核等相鉴别。 【治疗原则】 调整饮食,预防和纠正脱水,合理用药,加强护理,预防并发症。 1. 急性腹泻的治疗: (1)饮食疗法。 (2)纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。 (3)药物治疗:控制感染、微生态疗法、肠粘膜保护剂、避免使用止泻药。 2. 迁延性和慢性腹泻的徽章栏 (1)积极寻找引起病程迁延的原因,针对病因进行治疗,切忌滥用抗生素,避免顽固的肠道菌群失调。 (2)预防和治疗脱水,纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 3. 营养治疗:继续母乳喂养,人工喂养着调整饮食,保证足够热能;乳糖不耐受者,采用去双糖饮食,可选用豆浆、酸奶或去乳糖配方奶;过敏性腹泻者,避免食用含过敏原的食物;要素饮食是肠粘膜受损患儿最理想的食物;静脉营养,不能耐受口服营养物质者可采用。 4. 药物治疗:抗生素:勿滥用,避免顽固性的肠道菌群失调,仅用于培养分离出特异病原者,并根据药敏试验结果选用;补充维生素及微量元素,铁、锌、维生素A、C、B族、叶酸等;微生态制剂;粘膜保护剂。 5. 配合中医中药治疗。 【预 防】 合理喂养,提倡母乳喂养,保持良好的卫生习惯,避免长期使用广谱抗生素等。 第三节 流行性腮腺炎 【病史采集】 1. 病因:由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。俗称“痄腮”、“衬耳寒”。 全年均可发病,冬春季为高峰季节,常在集体机构中流行。 2. 临床表现:前驱期很短、症状较轻。腮腺肿大常是疾病的首发症状。常见于一侧,然后另一侧也相继肿大,肿大以耳垂为中心,向前、后、下发展,边缘不清,表面发热不发红,有疼痛及触痛,咀嚼食物时加重。腮腺管口可见红肿。腮腺肿大约3-5天达高峰,一般一周左右消退。可伴有头痛、乏力、食欲减退等。 【体格检查】 腮腺呈单侧或双侧肿大,以耳垂为中心呈马鞍形,肿块有触痛及弹性,皮肤表面无发红。是否伴有颌下腺及舌下腺肿大。腮腺管口有无红肿及排脓现象。 【辅助检查】 1. 血清和尿淀粉酶检查:血清及尿中淀粉酶活力与腮腺肿胀程度平行,在2周左右恢复正常。血脂肪酶增高,有助于胰腺炎的诊断。 2. 血清学检查:ELISA法检测血清中腮腺炎病毒核蛋白的IgM抗体可作为近期感染的诊断。 3. 病毒分离:早期患者可在唾液、尿、血、脑脊液中分离到病毒。 4. 血常规检查。 【诊断要点】 依据流行史、接触史、腮腺肿痛特点且除外其他原因的腮腺肿大情况,临床可作出诊断,对可疑病例确诊需依靠血清学检查和病毒分离。 【鉴别诊断】 其他病原(细菌、流感病毒、副流感病毒、巨细胞病毒等)引起的腮腺炎以及其他原因引起的腮腺肿大。 【治疗原则】 完全是对症处理。急性期避免刺激性食物,多饮水,保持口腔卫生。高热者给予退热剂或物理降温。严重头痛和并发睾丸炎者给予解热镇痛药。中药是常用药,可采用内服局部外敷。 【预 防】 隔离病人直至腮腺肿胀完全消退为止。被动免疫可给予腮腺炎免疫球蛋白,主动免疫主要有腮腺炎减活疫苗应用于预防。 第四节 水痘 【病史采集】 1. 病因:水痘是由水痘—带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病。传染率很高。主要发生在婴幼儿,冬春两季多发,其传染力强,接触或飞沫均可传染。 2. 临床表现:临床以皮肤黏膜分批出现斑丘疹、水疱和结痂,而且各期皮疹同时存在为特点。该病为自限性疾病,病后可获得终身免疫,也可在多年后感染复发而出现带状疱疹。 【体格检查】 皮疹初起于躯干部,继而扩展至面部及四肢,四肢末端稀少,呈向心性分布,开始为红色斑丘疹或斑疹,数小时后变成椭圆形水滴样小水泡,周围红晕,约24小时内水泡内容物变成混浊,且疱疹出现脐凹现象,水疱易破溃,2-3天左右迅速结痂。 【辅助检查】 1. 外周血白细胞计数正常或稍低。 2. 疱疹刮片:刮取新鲜组织疱疹基底组织图片,用瑞特或吉姆萨染色可发现多核巨细胞,用苏木素—伊红染色见核内包涵体,可供迅速诊断。 3. 病毒分离:用于非典型性病例。 4. 血清学检查。 【诊断要点】 出现典型水痘患者,较易诊断。必要时从水痘疱疹液、咽部分泌物忌血液中做病毒分离,但阳性率不高。 【鉴别诊断】 丘疹性荨麻疹以及那些能引起疱疹性皮肤损害。 【治疗原则】 加强护理,供给足够水分和易消化的饮食,剪短患儿指甲、戴连指手套以防抓伤,勤换内衣,消毒水洗浴,减少继发感染,局部或全身使用止痒、镇静剂。无环鸟苷是首选的抗水痘病毒药物,治疗越早越好,一般应在皮疹出现后48小时以内开始。 【预 防】 控制传染源,隔离病儿至皮疹全部结痂为止,对已接触的易感儿,应检疫3周。 第五节 手足口病 【病史采集】 1. 病因:有多种肠道病毒可引起手足口病。最常见的是柯萨奇病毒A16型及肠道病毒71型。其感染途径包括消化道,呼吸道及接触传播。 2. 临床表现:急性起病,发热、口痛、厌食、口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡,位于舌、颊黏膜及硬额等处为多,也可波及软腭,牙龈、扁桃体和咽部。手、足、臀部、臂部、腿部出现斑丘疹,后转为疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快,导致死亡。 【体格检查】 手、足、臀部、臂部、腿部出现斑丘疹,后转为疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。 【辅助检查】 常规检查:末梢血白细胞数减低或正常;尿、便一般无异常。可将咽拭子或粪便标本送至实验室检测病毒,但病毒检测需要2~4周才能出结果。 【诊断要点】 根据临床症状及体征,在大规模流行时,尤其是口腔、手足部位的典型皮疹分布特点。诊断不困难。 【鉴别诊断】 散在发生时,须与疱疹性咽颊炎、风疹等鉴别。 【治疗原则】 本病如无并发症,预后一般良好,多在一周内痊愈。主要为对症治疗。首先隔离患儿可服用抗病毒药物及清热解毒中草药,补充维生素B、C等。 【预 防】 饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手,不要让儿童喝生水、吃生冷食物,避免接触患病儿童。 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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