医保科工作总结

医保科工作总结
　　做职工医保医疗费报销工作截止6月底完成职工医保中心报账医疗费审核3484次审核医疗药费计86188万元剔费17173万元完成职工医疗定点医疗机构定点药店联网医疗费审核1929770次审核医疗费计30381万元剔费331万元核查外伤病70次审核医疗费达7720万元答复信访130件提案议案8件发放离休干部XX年度医疗费节余奖励款282次奖励金额计12718万元
　　二认真时做区社会医疗救助工作XX年特殊医疗救助审核工作截止6月底发放低保家庭医疗救助券23362万元实施社会医疗救助321次累计救助金额已达14941万元审核特殊医疗救助费631次救助费38182万元
　　三加强定点单位审核稽查工作半年通种方式检查31家定点单位约谈参保病34次抽查住院病历295份调查外伤病55位批评责令限期整改5家定点单位取消家单位定点资格暂停家单位医保定点资格6月追回医保违规基金101万元
　　四进步扩定点单位范围申报64家零售药店7家医疗机构逐进行实考察根统筹规划合理布局原确定9家零售药店4家医疗机构职工医保定点单位
　　总结半年工作情况发现年职工医保工作呈现特点：
　　窗口医疗费报销数急剧增加医疗费日趋复杂前年56月份窗口医
疗费报销数较少时间段两年窗口报销越越分析原：1职工医保卡发放速度慢导致享受医保遇没医保卡参保员垫付窗口报销2参保员异发生医疗费增异安置员医疗费总医疗费中占重越越法联网结算窗口报销加居住区医保政策医疗费审核繁琐复杂加审核难度3年外伤引起医疗费逐年增情况非常复杂严医保基金支出关加强定点医疗机构外伤医疗费核查时严格审查窗口报销外伤医疗费渠道取证源头杜绝医保基金流失
　　二定点单位联网结算费增长快理难度加着参保员定点单位逐年增加定点单位发生医疗费成倍增长医疗费审核压力日益加医疗费审核中存方面问题：1超量配药药合理情况存2定点零售药店处方情况配售处方药3未严格执行浙江省基医疗保险医疗服务项目目录相关规定
　　针前工作中存问题进步加强定点医疗机构零售药店审核稽查通建立考核指标体系准入退出制度监督定点单位医疗服务行降低合理费支出时探讨新医疗费审核结算方式医疗费抽样审核单病种结算办法提高工作效率合理控制医保基金支出完善医疗保险理机制力争医保理服务水新台阶树立社保办机构新形象
　　XX年9月职工医疗保险科审核医疗费 414058次总医疗费达754131万元中窗口医疗费报销615次审核医疗费23572万元剔符合医保基金支出费5617万元审核定点单位联网医疗费413443次审核医疗费730559万元剔定点单位合理医疗费2904万元拨付定点
单位联网医疗费达3319万元办理困难群众社会医疗救助40次救助费达1774万元收回社会医疗救助券1123万元办理类信访回复18件
　　9月份接群众举报反映某定点零售药店存处方规定配（售）药品非基医疗保障基金支付范围费列入基医疗保障基金支付范围问题劳保局立成立专项稽查组方调查取证通取证发现该单位次没处方情况处方药品配售医保参保员事通私造处方补处方等伪造医疗文书手段骗取基医疗保障基金情节严重根关规定劳保局9月8日起取消该单位医保定点零售药店资格三年重新申请定点追回违规支出医保基金区破定点医院定点药店终身制全面推行医保定点准入竞争退出机制第四家存严重违规行医疗机构亮出红牌
　　月职工医疗保险科完成职工医保相关容iso900质量理体系作业指导书15项容中非许审批权类9项行政监类3项权类3项职工医疗保险科推行权利阳光运行机制重前提保证保证浙江省基医疗保险工伤生育保险药品目录（XX）利实施职工医疗保险科9月1920日会区劳动保障学会组织区区级定点医疗机构定点零售药店医保理员业务培训指导该类员做新药品目录匹配工作确保新旧目录稳渡
　　步科室重点工作做新药品目录实施宣传解释工作针定点单位实施程问题时予解决配合市局做市民卡卡通实施准备工作明年卡通利实施基础
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