医师定期考核表

医师定期考核表

考核年度：
姓名

性

出生年月
年 月
相
片
学历

毕业学校

工作单位

参加工作时间
年 月
医师资格证书编码

取时间
年 月
医师执业证书编码

取时间
年 月
执业情况
职返聘
执业历
年
执业范围

医
师
行

记
良
行
记录
受表彰奖励



录



完成政府指令性务


取科研技术

成果

良
行
记录
违反医疗卫生理法规诊疗规范受行政处罚处分情况

发生医疗事情况











考

核

意

工

作

成

绩

评

定
完成工作数量

合格□ 合格□
完成工作质量

合格□ 合格□
完成政府指令性工作情况

合格□ 合格□
执业机构评定意见：



见

合格□ 合格□

执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：


意□ 意□
职业

道德

评定
执业机构评定意见：


合格□ 合格□

执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：


意□



意□
业

务

水



测

评
□关法律法规专业知识专业技术操作考核考试

□书写医学文书检查

□患者评价行评议

□省级卫生行政部门规定形式



结 合格□ 合格□

考核机构盖章 年 月 日

考核结果
考核结

合格□ 合格□



考核机构盖章 年 月 日
备注



注：1选定□∨
2考核合格原考核结果提出复核申请处理意见需说明记入备注栏



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