附件
单位职业卫生档案
（式 样）
2017年11月
目 录
档案建立求格式
档案理求
（）职业卫生档案理求
（二）职业健康监护档案理求
二档案设置
三档案容
（）建设项目职业卫生三时档案
（二）职业卫生理档案
（三）职业卫生宣传培训档案
（四）职业病危害素监测检测评价档案
（五）单位职业健康监护理档案
（六）劳动者职业健康监护档案
（七）职业卫生工作档案（类）
档案建立求格式
档案理求
（）职业卫生档案理求
1．单位应职业病防治相关法律法规通知求建立职业卫生档案职业卫生理部门综合理制定阅登记等理制度设专理单位总公司集团公司公司总部职业卫生档案适简化属单位必须通知求设立职业卫生档案
2．职业卫生档案七分档案组成档案应分统档案盒分类保存档案盒应注明档案名称
3．职业卫生档案职业卫生监督理监察执法重应永久保存妥善保理员变化时做交接工作
4．职业卫生档案涉职工隐私单位保密信息应做保密工作
5．单位涉项目员较参样表增加表格予补充
6．职业卫生档案式样根工作实际做适调整涉容缺少
7．单位发生分立合解散破产等情形职业卫生档案应**档案理关规定移交保
8．通知发前单位已建立职业卫生档案应通知求重新完善分类档保存
（二）职业健康监护档案理求
1．单位应职业病防治相关法律法规通知求建立职业健康监护档案职业卫生理部门综合理编制职业健康监护档案汇总表制定查阅复印告知等登记理制度设专理
2．职业健康监护档案应档设专档案袋放置专档案柜中胸片存档根单位实际情况放入档职业健康监护档案集中保存集中保存时必须注明档案编号姓名编制目录档案袋封面格式见劳动者职业健康监护档案
3．职业健康监护档案应劳动者进入单位事接触职业病危害作业（包括转岗接触职业病危害作业岗位）事特殊健康求作业时设立
4．职业健康监护档案应时存档长期保存妥善保单位隐瞒伪造篡改毁损意阅销毁遗弃职业健康监护档案相关信息确保劳动者职业健康隐私权保密权
5．劳动者者亲属委托代理职业卫生监督检查员查阅复印档案单位拒绝提供虚假档案材料做阅记录
6．劳动者离开单位时权索取职业健康监护档案复印件单位应实偿提供提供复印件签章
7．单位发生分立合解散破产等情形职业健康监护档案应**档案理关规定移交保
8．职业健康监护档案理员调离时必须办交接手续交接双方必须签字
9．职业健康监护档案格式根工作实际做适调整参样表相应表格附加表格予补充
10．通知发前单位已建立职业健康监护档案应通知求重新完善分类档保存
二档案设置
1．分类档案：建设项目职业卫生三时档案
2．分类档案二：职业卫生理档案
3．分类档案三 职业卫生宣传培训档案
4．分类档案四：职业病危害素监测检测评价档案
5．分类档案五：单位职业健康监护理档案
6．分类档案六：劳动者职业健康监护档案
7．分类档案七：职业卫生工作档案（类）
三档案容
（）建设项目职业卫生三时档案
1．建设项目职业卫生三时审查登记表（表11）
2．建设项目批准文件
3．职业病危害预评价委托书预评价报告
4．建设项目职业病防护设施设计专篇
5．职业病危害控制效果评价委托书控制效果评价报告
6．建设单位职业病危害预评价报告职业病防护设施设计专篇职业病防护设施控制效果评价报告评审意见
7．安全监部门审核审查验收批文
8．建设项目职业病危害防治法律责承诺书
9．全套竣工图纸验收报告竣工总结
10．工程改建扩建维修中变更图纸关材料
（二）职业卫生理档案
1．职业病防治法律法规规范标准文件览表（表21）
2．职业卫生理制度操作规程览表（表22）
3．职业病防治领导机构职业卫生理机构成立文件
4．职业卫生理员览表（表23）
5．职业病危害素清单岗位分布员接触情况表（表24）
6．产生职业病危害设备材料警示标识览表（表25）
7．职业病防治年度计划实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表表26）
8．职业病危害项目申报表回执（附：职业病危害项目申报基情况表表27）
职业病危害项目申报登记表（表271）
9．员变动表（表28）
10．年度职业病防治费览表（表29）
11．职业病防护设施应急救援设施览表（表210）
12．职业病防护设施检修维护记录表（表211）
13．职业病防护设施应急救援设施检修维护更换汇总表（表212）
14．年度防护品发放更换维护记录（表213）
15．警示标识职业病危害告知（附：工作场警示标识览表表214职业病危害告知容包括规章制度操作规程劳动程中产生职业病危害果职业病防护措施遇作业场职业病危害素检测评价结果职业健康检查职业病诊断结果等告知证）
16．职业病危害事应急救援预案
17．单位职业卫生检查处理记录表（表215）
18．职业卫生监意见落实情况记录表（表216）
（包括：现场检查笔录行政处罚决定书奖励等资料）
（三）职业卫生宣传培训档案
1．单位职业卫生培训计划
2．单位负责职业卫生理员职业卫生培训证明
3．劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训览表（表31）
（附：培训通知培训教材培训记录考试试卷宣传图片等纸质摄录资料）
4．职业卫生日常培训览表（表32）
5．年度职业卫生培训工作总结
（四）职业病危害素监测检测评价档案
1．生产工艺流程
2．职业病危害素检测点分布示意图
3．产生职业病危害设备材料（化学品）览表（表41）
（附：化学品安全中文说明书标签标识产品检验报告等）
4．接触职业病危害素汇总表（表42）
5．职业病危害素日常监测季报汇总表（表43）
6．职业病危害素浓度（强度）日常监测记录（表44）
7．职业病危害素检测监测超标整改览表（表45）
8．职业卫生技术服务机构资质证书
9．职业病危害素检测评价合书
10．职业病危害检测评价报告书
11．职业病危害素检测评价结果报告
（五）单位职业健康监护理档案
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表51）
3．职业健康检查异常结果登记表（表52）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者览表（表53）
疑似职业病患者览表（表54）
（附：职业病诊断证明书职业病诊断鉴定书等）
5．职业病疑似职业病报告
（注：接体检结果诊断结果5日报告）
6．职业病危害事报告处理记录表（表55）
7．职业健康监护档案汇总表（表56）
8．职业健康检查结果告知记录（表57）
（六）劳动者职业健康监护档案
1．劳动者信息卡（表61）
2．工作场职业病危害素检测结果（表62）
3．历次职业健康检查结果处理情况（表63）
4．历次职业健康体检报告职业病诊疗等资料
5．职业健康监护资料
（七）职业卫生工作档案（类）
1．优先采益职业健康新技术新工艺新材料情况（表71）
2．产生职业病危害设备中文说明书（表72）
3．外包工理台账
外包工职业健康监护情况统计表（表73）
4．现场急救品配置情况（表74）
5．岗位补贴情况（接害作业劳动者）（表75）
档案编号：
建设项目职业卫生三时档案
单 位：
职业卫生理负责：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目 录
1．建设项目职业卫生三时审查登记表（表11）
2．建设项目批准文件
3．职业病危害预评价委托书预评价报告
4．建设项目职业病防护设施设计专篇
5．职业病危害控制效果评价委托书控制效果评价报告
6．建设单位职业病危害预评价报告职业病防护设施设计专
篇职业病防护设施控制效果评价报告评审意见
7．安全监部门审核审查验收批文（2016年7月份前
项目）
8．建设项目职业病危害防治法律责承诺书
9．全套竣工图纸验收报告竣工总结
10．工程改建扩建维修中变更图纸关材料
表11 建设项目职业卫生三时审查登记表
项目名称：
项目类型：______ 项目投资：
建设工期： 年 月 日 年 月 日
存职业病危害素：
审查结：
预评价审核
设计审查
（严重危害项目）
竣工验收
年月
结
审核单位
年月
结
审查单位
年月
结
验收单位
编制： 审核 （签名）：
编制日期： 年 月 日
注明：项目类型选择：新建改建扩建技改（技术改造）引进（技术引进）填报
档案编号：
职业卫生理档案
（ 年度）
单 位：
职业卫生理负责：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目 录
1．职业病防治法律行政法规规章标准文件（表21）
2．职业卫生理制度重点岗位职业卫生操作规程（表22）
3．职业病防治领导机构职业卫生理机构成立文件
4．职业卫生理员览表（表23）
5．职业病危害素清单岗位分布员接触情况表（表24）
6．产生职业病危害设备材料警示标识览表（表25）
7．职业病防治年度计划实施方案
（附：年度职业病防治计划实施检查表表26）
8．职业病危害项目申报表回执
（附：职业病危害素申报基情况表表27）
职业病危害项目申报登记表（表271）
9．员变动表（表28）
10．职业病防治费（表29）
11．职业病防护设施览表（表210）
12．职业病防护设施维护检修记录（表211）
13．职业病防护设施应急救援设施检修维护更换汇总表（表212）
14．防护品购买发放更换维护记录（表213）
15．警示标识职业病危害告知
（附：工作场警示标识览表表214职业病危害告知
容包括规章制度操作规程劳动程中产生职业病危
害果职业病防护措施遇作业场职业病危害
素检测评价结果职业健康检查职业病诊断结果等告知证）
16．职业病危害事应急救援预案
17．单位职业卫生检查处理记录（表215）
18．职业卫生监意见落实情况资料（表216）
（包括：现场检查笔录行政处罚决定书奖励等资料）
表21 职业病防治法律法规规范标准文件览表
序号
发文
日 期
职业卫生法律法规规章
规范标准文件名称
编号
实施时间
发布部门
备注
1
2012231
职业病防治法
席令五十二号
20111231
国家安全总局
2
201282
工作场职业卫生监督理规定
国家安监总局47号令
201261
国家安全总局
3
201282
职业病危害项目申报办法
国家安监总局48号号)
201261
国家安全总局
4
201282
单位职业健康监护监督理办法
国家安监总局49号令
201261
国家安全总局
5
201282
职业卫生技术服务机构监督理暂行办法
国家安监总局50号令
201271
国家安全总局
6
201282
建设项目职业卫生三时监督理暂行办法
国家安监总局51号令
201271
国家安全总局
7
20071220
江苏省劳动防护品配备标准
苏安监（2007）196号
20071120
江苏省安监局
9
201282
国家安全监总局关公布建设项目职业病危害风险分类理目录（2012年版）通知
安监总安健〔2012〕73号
2012531
国家安全总局
10
2012328
转发国家安全监总局关进步加强建设项目职业卫生三时工作通知通知
苏安监办 〔2011〕 113号
20111228
江苏省安监局
11
201232
国家安全监总局关开展单位职业卫生基础建设活动通知
安监总安健〔2013〕38号
20111222
国家安全总局
注： 1）表记录单位收集职业病防治法律法规规范标准文件文件包括级机关发文企业发文
2）发布部门指发文机关企业发文部门
表22 职业卫生理制度操作规程览表
序号
理制度操作规程名称
实施时间
实施部门
备注
职业病防治计划实施方案
2016年1月3日
二
职业卫生理制度
2016年1月3日
1
职业病危害警示告知制度
2016年1月3日
2
职业病危害项目申报制度
2016年1月3日
3
职业病防治宣传教育培训制度
2016年1月3日
4
职业病防护设施维护检修制度
2016年1月3日
5
职业病防护品理制度
2016年1月3日
6
职业病危害素监测评价理制度
2016年1月3日
7
建设项目职业卫生三时理制度
2016年1月3日
8
劳动者职业健康监护档案理制度
2016年1月3日
9
职业病危害事处置报告制度
2016年1月3日
10
职业病危害应急救援理制度
2016年1月3日
11
职业卫生理制度
2016年1月3日
三
岗位职业卫生操作规程
2016年1月3日
1
粉尘岗位职业卫生操作规程
2016年1月3日
2
噪声岗位职业卫生操作规程
2016年1月3日
注：1）表记录单位职业卫生理制度操作规程年度职业病防治计划实施方案应时档
2）岗位职业卫生操作规程操作规程合容必须职业病防护设施应急救援设施防护品操作相关规定
职业卫生理制度目录
（）职业病危害防治责制度
（二）职业病危害警示告知制度
（三）职业病危害项目申报制度
（四）职业病防治宣传教育培训制度
（五）职业病防护设施维护检修制度
（六）职业病防护品理制度
（七）职业病危害监测检测评价理制度
（八）建设项目职业卫生三时理制度
（九）劳动者职业健康监护档案理制度
（十）职业病危害事处置报告制度
（十）职业病危害应急救援理制度
（十二）岗位职业卫生操作规程
（十三）法律法规规章规定职业病防治制度
表23 职业卫生理员览表
组 成
姓 名
性
部门
职 务
职 称
专兼职
否
职业卫生培训
电 话
备注
负责
李士玉
男
总理办公室
总理
专职
051586027012
分负责
陶仕虎
男
总理办公室
总理助理
专职
051586027002
部门负责
董永春
男
生技处
副处长
专职
051586027199
具体负责
蔡正雄
男
生技处
副处长
工程师
专职
051586027199
理员
李峰
男
生技处
安全
专职
051586027019
表24 职业病危害素清单岗位分布员接触情况表
部门
车间
岗位
名称
序号
姓名
性
粉尘名称
接触时间
化学毒物名称接触时间
物理素名称
接触时间
危害素名称
接触时间
粉磨工段
巡检工
1
柏高军
男
2时天
噪声1时天
2
王军
男
2时天
噪声1时天
3
孙健
男
2时天
噪声1时天
4
李安东
男
2时天
噪声1时天
合计
岗位数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
粉磨工段
理员
1
张飞
男
1时天
噪声05时天
2
卞长青
男
1时天
噪声05时天
3
闻宝洲
男
1时天
噪声05时天
…
合计
岗位数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
总计
岗位数：
总数：
种类数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
填表： 部门负责：
注1）表记录单位职业病危害素岗位分布员接触情况年1月份填写容年度数
2）接触时间指班接触时间时计危害素种类括号数字表示矽尘（6）
3）合计指部门车间汇总情况总计指单位汇总情况
4) 危害素指生物素放射性危害素等
5）岗位员变动时应时变动情况填入表28
表2－5 产生职业病危害设备材料警示标识览表
序号
设备材料
名称
生产供货
单位
量产量（吨／年）
成分
产生
职业病危害素
作业场
途
中文
说明书
警示标识
设置种类数量
1
磨机
中信重工公司
粉尘噪声
粉磨工段
水泥粉磨
戴防尘口罩（2）戴护耳塞（2）
2
空压机
南京压缩机厂
噪声
粉磨工段
收尘供气
戴护耳塞（1）
3
装船机
海安金鹏公司
粉尘
装卸工段
水泥发货
戴防尘口罩（1）
4
吊机
锡工力公司
粉尘噪声
装卸工段
原料卸货
戴防尘口罩（1）戴护耳塞（1）
吸灰机
杭州云天公司
粉尘噪声
装卸工段
原料卸货
戴防尘口罩（1）戴护耳塞（1）
填表： 部门负责：
注：1）表记录单位产生职业病危害设备材料材料指种原辅材料产品副产品中间产品
2）设备材料名称工艺流程序填写先填设备填材料
3）产量单位根企业实际情况填写
4）警示标识设置种类指图形标识警示线警示语句告知卡等详见GBZ1582003
表26 年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划容
实施情况
实施负责
备注
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
表27 职业病危害项目申报基情况表
单位：（盖章） 负责： 日期：
申报类
初次申报○ 变更申报○
变更原
单位注册址
工作场址
企业类型
○中○ ○微 ○
行业分类
法定代表
联系电话
职业卫生理机构
○ ○
职业卫生理员数
专职
兼职
劳动者总数
职业病累计数
职业病危害素种类
粉尘类 ○ ○
接触数
接触职业病危害
总数：
化学物质类 ○ ○
接触数
物理素类 ○ ○
接触数
放射性物质类 ○ ○
接触数
○ ○
接触数
职业病危害素分布情况
作业场名称
职业病危害素名称
接触数(重复)
接触数（重复）
（作业场1）
…
（作业场2）
…
…
…
合计
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
注：直接网申报表印存档
表271 职业病危害项目申报登记表
序号
类
职业病危害素
变更原
受理机关
回执单编号
回执时间
1
变更
粉尘噪声
法更换
亭湖区安监局
注：1）表记录单位职业病危害项目申报情况
2）类指初次变更
3）变更原仅变更申报时填写
表28 员 变 动 表
姓名
性
部门车间
现岗位
原岗位（单位）
调入调出时间
备注
注：表记录单位岗位员年变动情况表应表32存放档
表29 年度职业病防治费览表
途
工作容
费（元）
项目
负责
备注
职业卫生理机构组织工作费
培训取证
2000
李峰
生产车间改造
90000000
粉磨工段
生产工艺改进
现场技改
190000
装卸工段
防护设施建设维护
设备老化损坏等更换
100000
工段
劳动防护品
劳保品
110000
工段
工作场职业卫生
检测评价
现场检测
50000
董永春
职业病危害素监测设备购买
检测设备
18000
李峰
职业卫生宣传培训
培训教育
10000
董永春
职工健康监护
健康体检
30000
徐珊
职业病诊疗
警示标识
标识
20000
李峰
30000
李峰
合计
90550000
编制：李峰 审核（签字）：董永春 编制日期：2016年 1月 5日
表210 职业病防护设施应急救援设施览表
设施名称
型号
车间岗位
途
生产安装单位
验收日期
（年月日）
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
注：1）表记录单位职业病防护设施应急救援设施配置情况工艺流程序填写
2）状态指正常异常停等状态
3）配置发生变化应重新填写变化前配置表档
表211 职业病防护设施检修维护记录表
车间名称
车间负责
防护设备名称
检修时间
检修维护情况（包括检修原检修部门检修费检修效果等）：
验收意见
负责（签名）：
日期： 年 月 日
表212 职业病防护设施应急救援设施检修维护更换汇总表
序号
检修维护更换部门
检修维护更换时间
设备设施名称
车间岗位
检修维护更换负责
备注
注：1)表记录单位职业病危害防护设施应急救援设施检修维护更换汇总情况备注栏注明检修维护更换事项
2)表半年汇总档日常记录检修维护更换实施部门保存
表213 年度防护品发放更换维护记录
车间名称
接触职业病危害
素
防护
品名称
型号
发放周期
数量
领取签名
领取日期
备注
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
附：防护品生产供货单位说明产品合格证明
注：1）表记录单位职业病防护品发放更换维护情况半年整理汇总档备注栏注明发放更新维护事项
2）发放周期月单位时发放标注时
3）防护类型指头部防护 呼吸防护 眼面部防护 听力防护手部防护足部防护 躯体防护坠落防护劳动护肤逃生防护等详见GBT129032008
表214 工作场警示标识览表
序号
作业区
告知项目
配置点
警示容
标识数量
责
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
表215 单位职业卫生检查处理记录表
车间名称
车间负责
检查点
检查时间
年 月 日 时 分—— 时 分
检查情况记录：
检查员（签名）： 年 月 日
整改意见
负责（签名）： 年 月 日
整改落实情况
车间负责（签名）： 年 月 日
备注：检查容包括车间总体卫生状况警示标识防护设施运行情况应急救援设施通讯装置运行情况防护品情况操作规程执行情况等等
表216 职业卫生监意见落实情况记录表
级检查部门
检查日期
发现存问题（容摘录附原件）：
求整改措施建议：
年 月 日
单位领导审批意见：
年 月 日
整改落实情况：
负责（签名）： 年 月 日
档案编号：
职业卫生宣传培训档案
（ 年度）
单 位：
职业卫生理负责：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目 录
1．单位职业卫生培训计划
2．单位负责职业卫生理员职业卫生培训证明
3．劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训览表（表31）
（附：培训通知培训教材培训记录考试试卷宣传图片等纸质摄录资料）
4．职业卫生日常培训览表（表32）
5．年度职业卫生培训工作总结
表31 年度职业卫生宣传培训览表
企业名称：
培训类型：_
培训学时：
参加部门：
培训容：
组织部门：
授 课 ：
实施日期：
签 表
序号
部 门
姓名（签字）
成绩
1
总办
居万强
92
2
供应处
董婧
96
3
销售处
沈军
92
4
生技处
李文
96
5
质控处
王全
92
6
财务处
贾云
92
7
质控处
刘海英
96
8
质控处
陈万亚
92
9
粉磨工段
柏高军
92
6
财务处
贾云
92
7
质控处
刘海英
96
8
质控处
陈万亚
92
9
粉磨工段
柏高军
92
6
财务处
贾云
92
7
质控处
刘海英
96
8
质控处
陈万亚
92
9
粉磨工段
柏高军
92
10
粉磨工段
卞长青
92
11
生技处
李峰
93
12
装卸工段
施国喜
92
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
说明：1培训类型劳动者岗前培训岗期间定期培训单位负责职业卫生理员培训
2 签名单附
表32 职业卫生日常培训览表
序号
培训
时间
培训范围
培训
类
参加
数
培训
部门
培训容
培训方式
授课
备注
注：1）表记录单位组织职业卫生日常培训情况
2）培训范围指全员中层班组长作业员等
3）培训类指岗前培训转岗培训岗定期培训等
4）培训方式指理培训实际操作培训
档案编号：
职业病危害素监测检测评价档案
（ 年度）
单 位：
职业卫生理负责：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目 录
1．生产工艺流程
2．职业病危害素检测点分布示意图
3．产生职业病危害设备材料化学品览表（表41）
（附：化学品安全中文说明书标签标识产品检验报告等）
4．接触职业病危害素汇总表（表42）
5．职业病危害素日常监测季报汇总表（表43）
6．职业病危害素浓度（强度）日常监测记录（表44）
7．职业病危害素检测监测超标整改览表（表45）
8．职业卫生技术服务机构资质证书
9．职业病危害素检测评价合书
10．职业病危害检测评价报告书
11．职业病危害素检测评价结果报告
示例：铸件磨喷漆车间
职业病危害素：噪声
职业病危害素：噪声
职业病危害素：砂轮磨尘噪声
职业病危害素：甲苯二甲苯高温
喷漆
铸件钻孔孔位丝攻钻床
铸件整形
铸件砂轮磨
砂轮机：8台
工艺程中存职业病危害素：① 磨：砂轮磨尘噪声 ②铸件整形：噪声 ③铸件孔：噪声 ④喷漆：甲苯二甲苯高温
生产工艺流程图
注：1）图生产工艺流程图示例单位应根单位实际绘制工艺流程图注明存职业病危害素环节部位
2) 生产工艺流程图产品车间流程绘制
3）生产工艺流程方框标明工艺装置设备名称箭头标明工艺流程
4）生产工艺发生变化时更新生产工艺流程图变化前工艺流程图档
表41 产生职业病危害设备材料（化学品）览表
设备材料化学品名称
产生职业病危害素名称
车间
岗位
生产供货单位
设备
材料
化学品
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
说明：化学品毒性资料预防策略附
表42 接触职业病危害素汇总表
序号
岗位
职业病危害素名称
危害
源
接触方式
（定点巡检）
接触职业病危害
工程防护设施
体防护品
总数
女工数
1
吸灰工
粉尘噪声
罗茨风机空压机
巡检
0
消音器消音墙消音体
口罩耳塞
2
巡检工
粉尘噪声
磨机
巡检
0
消音器消音墙消音体
口罩耳塞
3
维修工
粉尘噪声
磨机
巡检
0
消音器消音墙消音体
口罩耳塞
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
表43 职业病危害素日常监测季报汇总表
车间
职业病危害素名称
监测周期
监测点数
监测结果范围
合格率
()
职业接触限值
监测员
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
表44 职业病危害素浓度（强度）日常监测记录
监测部门：
监测日期
车间部门
岗位工种
职业病危害素
接触限值
监测结果
否达标
监测
备注
注：1）表记录单位进行职业病危害素日常监测情况
2）否达标填写达标达标
表45 职业病危害素检测监测超标整改览表
检测监测日期
车间部门
超标岗位
工种
职业病
危害素
接触
限值
检测监测结果
检测监测
机构部门
整改措施
复查结
复查时间
复查
注：表记录单位进行日常监测资质检测机构进行定期检测超标整改情况
职业病危害素检测评价结果报告
安全生产监督理局：
单位委托＿ ＿机构（已取相应资质职业卫生技术服务机构名称） 年 月 日单位工作场进行职业病危害素检测评价现结果报（见检测评价报告书）
工作场职业病危害素符合国家职业卫生标准卫生求岗位单位已采取相应治理措施（应详细列举具体措施）治理效果单位委托机构重新检测评价报
附件：检测评价报告书
单位（盖章）
年 月 日
档案编号：
单位职业健康监护理档案
单 位：
职业卫生理负责：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目 录
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表51）
3 职业健康检查异常结果登记表（表52）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者疑似职业病患者览表（表53表54）
（附：职业病诊断证明书职业病诊断鉴定书等）
5．职业病疑似职业病报告
（注：接体检结果诊断结果5日报告）
6．职业病危害事报告处理记录（表55）
7．职业健康监护档案汇总表（表56）
8．职业健康检查结果告知记录（表57）
表51 职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
数
实检
数
检查结果（数）
备注
未见
异常
复查
疑似
禁忌症
疾患
注：1）表记录单位接触职业病危害作业员职业健康检查情况
2）检查机构指具卫生行政部门认定相应资质职业健康体检诊断机构
3）体检种类指岗前岗期间离岗时应急离岗医学访等检查
表52 职业健康检查异常结果登记表
车间： 体检类： 体检日期： 年 月 日 年 月 日
序号
姓名
性
年龄
岗位
接触职业病危害素
接害年限
导致职业病
体检结处理意见
落实
情况
编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
注：1）表记录单位职业健康检查结果处理安置情况
2）处置情况指调离暂时脱离工作岗位复查医学观察职业病诊断等处理安置情况
3）接害年限指造成职业损害关接触职业病危害素年限
4）记录包括单位设立职业病病例
表53 职业病患者览表
序号
姓名
性
出生日期
（年月日）
接害
工龄
车间岗位
职业病名
诊断机构
诊断日期
（年月日）
处理情况
编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
表54 疑似职业病患者览表
姓名
性
年龄
车间岗位
接害
工龄
疑似职业病名称
体检机构
体检日期
处理情况
编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
职业病疑似职业病报告
___________安全生产监督理局_______卫生计生委卫生监督：
单位_____年___月___日组织事接触职业病危害作业工_________进行职业健康检查（体检机构具相应资质）体检结果发现：疑似职业病___职业病诊断机构诊断确诊职业病___（诊断机构相应资质）现报（见名单）
发现疑似职业病职业病单位已处理意见妥善处理
附件：1疑似职业病名单处理情况
2职业病名单处理情况
单位盖章
年 月 日
表55 职业病危害事报告处理记录表
企业名称
法定代表
事报告
联系电话
基情况
1．发生时间： 年 月 日 时
2．发生场（车间名称）： 岗位工作容
3．发病情况：接触数 发病数
送医院治疗数 死亡数
4．产生职业病害素名称：
事简述（事件起患者床表现救援程处理情况）：
事原性质初步认定意见：
事件报告
情况
1．报告时间 年 月 日 时
2．报告单位：
负责（签名）：
日期： 年 月 日
表56 职业健康监护档案汇总表
部门
车间
档案编号
姓名
性
建档时间
员调离情况
备注
调离时间
否提供
档案复印件
劳动者
签字
表57 职业健康检查结果告知记录
职业健康检查机构： 检查时间： 年 月 日
部门车间
岗位
单位否已书面告知健康检查结果（否）
劳动者
签字
签字时间
备注
注：表记录单位职业健康检查告知情况应告知劳动者职业健康检查结果时填写
档案编号：
劳动者职业健康监护档案
单 位：
姓 名：
性 ：
建档时间：
部资料 注意保密 专保
目 录
1．劳动者信息卡（表61）
2．工作场职业病危害素检测结果（表62）
3．历次职业健康检查结果处理情况（表63）
4．历次职业健康体检报告职业病诊疗等资料
5．职业健康监护资料
表61 劳动者信息卡
档案号：
姓名
性
片
籍贯
婚姻
文化程度
嗜
参加工作
时间
身份证号
职业史职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
接触职业病危害素
防护措施
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
病史
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
备注
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
职业病诊断
职业病名称
诊断时间
诊断医院
诊断级
备注
年 月 日
注：1）表记录单位接触职业病危害作业员基信息
2）病史指劳动者患病情况包括职业病疾病
表62 工作场职业病危害素检测结果
劳动者姓名： 档案号：
岗位
检测时间
检测机构
职业病危害素名称
职业病危害
素检测结果
防护措施
备注
注：1）表记录单位劳动者工作场（岗位）历年具职业卫生检测资质检测机构进行职业病危害素检测结果包括放射工作员剂量监测结果
2）防护措施指劳动者工作场设置职业病防护设施劳动者配备防护品
表63 历次职业健康检查结果处理情况
劳动者姓名： 档案号：
检查日期
检查种类
检查
结
检查机构
岗位
员处理情况
签字
现场处理情况
注：1）检查种类指岗前岗期间离岗时应急离岗医学访复查医学观察职业病诊断等
2）检查结指未见异常复查疑似职业病职业禁忌证疾患职业病等
3）员处理情况指调离暂时脱离工作岗位复查医学观察职业病诊断结果等处理安置情况检查诊断结果检查结未见异常疾患划——
4）现场处理情况指造成职业损害作业岗位现场体防护品整改达标情况需整改划——
档案编号：
职业卫生工作档案
（类）
单 位：
职业卫生理负责：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目 录
1．优先采益职业健康新技术新工艺新材料情况（表71）
2．产生职业病危害设备中文说明书（表72）
3．外包工理档案
外包工职业健康监护情况统计表（表73）
4．现场急救品配置情况（表74）
5．岗位补贴情况（接害作业劳动者）（表75）
表71
优先采益职业健康新技术新工艺新材料情况
新建扩建企业优先采利职业病防治保护劳动者健康新技术新工艺新设备新材料逐步代职业病危害严重技术工艺设备材料综合评估单位工艺技术装备材料先进水（现阶段国类单位相考虑密闭化机械化动化低毒毒原料等素）
新技术新工艺新设备新材料情况：
表72 产生职业病危害设备中文说明书
序号
设备名称型号
日期
产生职业病危害类型
中文说明书
（）
存放位置
外包工理台账
1单位文件外包合（明确双方责）
2劳动合告知
3职业健康监护情况（正式材料列入劳动者职业健监护档案）
外包工职业健康监护情况统计表（表73）
4防护品发放记录
表73 外包工职业健康监护情况统计表
姓名
性
出生年月
档案号目录
备注
表74 现场急救品配置情况
现场急救
品名称
途
规格
数量
保质期
保责
存放点
情况
易中毒物质针性配置药品情况说明：
表75 岗位补贴情况（接害作业劳动者）
姓名
岗位
接触危害情况
岗位补贴情况
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单位职业卫生档案
（式 样）
2017年11月
目 录
档案建立求格式
档案理求
（）职业卫生档案理求
（二）职业健康监护档案理求
二档案设置
三档案容
（）建设项目职业卫生三时档案
（二）职业卫生理档案
（三）职业卫生宣传培训档案
（四）职业病危害素监测检测评价档案
（五）单位职业健康监护理档案
（六）劳动者职业健康监护档案
（七）职业卫生工作档案（类）
档案建立求格式
档案理求
（）职业卫生档案理求
1．单位应职业病防治相关法律法规通知求建立职业卫生档案职业卫生理部门综合理制定阅登记等理制度设专理单位总公司集团公司公司总部职业卫生档案适简化属单位必须通知求设立职业卫生档案
2．职业卫生档案七分档案组成档案应分统档案盒分类保存档案盒应注明档案名称
3．职业卫生档案职业卫生监督理监察执法重应永久保存妥善保理员变化时做交接工作
4．职业卫生档案涉职工隐私单位保密信息应做保密工作
5．单位涉项目员较参样表增加表格予补充
6．职业卫生档案式样根工作实际做适调整涉容缺少
7．单位发生分立合解散破产等情形职业卫生档案应**档案理关规定移交保
8．通知发前单位已建立职业卫生档案应通知求重新完善分类档保存
（二）职业健康监护档案理求
1．单位应职业病防治相关法律法规通知求建立职业健康监护档案职业卫生理部门综合理编制职业健康监护档案汇总表制定查阅复印告知等登记理制度设专理
2．职业健康监护档案应档设专档案袋放置专档案柜中胸片存档根单位实际情况放入档职业健康监护档案集中保存集中保存时必须注明档案编号姓名编制目录档案袋封面格式见劳动者职业健康监护档案
3．职业健康监护档案应劳动者进入单位事接触职业病危害作业（包括转岗接触职业病危害作业岗位）事特殊健康求作业时设立
4．职业健康监护档案应时存档长期保存妥善保单位隐瞒伪造篡改毁损意阅销毁遗弃职业健康监护档案相关信息确保劳动者职业健康隐私权保密权
5．劳动者者亲属委托代理职业卫生监督检查员查阅复印档案单位拒绝提供虚假档案材料做阅记录
6．劳动者离开单位时权索取职业健康监护档案复印件单位应实偿提供提供复印件签章
7．单位发生分立合解散破产等情形职业健康监护档案应**档案理关规定移交保
8．职业健康监护档案理员调离时必须办交接手续交接双方必须签字
9．职业健康监护档案格式根工作实际做适调整参样表相应表格附加表格予补充
10．通知发前单位已建立职业健康监护档案应通知求重新完善分类档保存
二档案设置
1．分类档案：建设项目职业卫生三时档案
2．分类档案二：职业卫生理档案
3．分类档案三 职业卫生宣传培训档案
4．分类档案四：职业病危害素监测检测评价档案
5．分类档案五：单位职业健康监护理档案
6．分类档案六：劳动者职业健康监护档案
7．分类档案七：职业卫生工作档案（类）
三档案容
（）建设项目职业卫生三时档案
1．建设项目职业卫生三时审查登记表（表11）
2．建设项目批准文件
3．职业病危害预评价委托书预评价报告
4．建设项目职业病防护设施设计专篇
5．职业病危害控制效果评价委托书控制效果评价报告
6．建设单位职业病危害预评价报告职业病防护设施设计专篇职业病防护设施控制效果评价报告评审意见
7．安全监部门审核审查验收批文
8．建设项目职业病危害防治法律责承诺书
9．全套竣工图纸验收报告竣工总结
10．工程改建扩建维修中变更图纸关材料
（二）职业卫生理档案
1．职业病防治法律法规规范标准文件览表（表21）
2．职业卫生理制度操作规程览表（表22）
3．职业病防治领导机构职业卫生理机构成立文件
4．职业卫生理员览表（表23）
5．职业病危害素清单岗位分布员接触情况表（表24）
6．产生职业病危害设备材料警示标识览表（表25）
7．职业病防治年度计划实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表表26）
8．职业病危害项目申报表回执（附：职业病危害项目申报基情况表表27）
职业病危害项目申报登记表（表271）
9．员变动表（表28）
10．年度职业病防治费览表（表29）
11．职业病防护设施应急救援设施览表（表210）
12．职业病防护设施检修维护记录表（表211）
13．职业病防护设施应急救援设施检修维护更换汇总表（表212）
14．年度防护品发放更换维护记录（表213）
15．警示标识职业病危害告知（附：工作场警示标识览表表214职业病危害告知容包括规章制度操作规程劳动程中产生职业病危害果职业病防护措施遇作业场职业病危害素检测评价结果职业健康检查职业病诊断结果等告知证）
16．职业病危害事应急救援预案
17．单位职业卫生检查处理记录表（表215）
18．职业卫生监意见落实情况记录表（表216）
（包括：现场检查笔录行政处罚决定书奖励等资料）
（三）职业卫生宣传培训档案
1．单位职业卫生培训计划
2．单位负责职业卫生理员职业卫生培训证明
3．劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训览表（表31）
（附：培训通知培训教材培训记录考试试卷宣传图片等纸质摄录资料）
4．职业卫生日常培训览表（表32）
5．年度职业卫生培训工作总结
（四）职业病危害素监测检测评价档案
1．生产工艺流程
2．职业病危害素检测点分布示意图
3．产生职业病危害设备材料（化学品）览表（表41）
（附：化学品安全中文说明书标签标识产品检验报告等）
4．接触职业病危害素汇总表（表42）
5．职业病危害素日常监测季报汇总表（表43）
6．职业病危害素浓度（强度）日常监测记录（表44）
7．职业病危害素检测监测超标整改览表（表45）
8．职业卫生技术服务机构资质证书
9．职业病危害素检测评价合书
10．职业病危害检测评价报告书
11．职业病危害素检测评价结果报告
（五）单位职业健康监护理档案
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表51）
3．职业健康检查异常结果登记表（表52）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者览表（表53）
疑似职业病患者览表（表54）
（附：职业病诊断证明书职业病诊断鉴定书等）
5．职业病疑似职业病报告
（注：接体检结果诊断结果5日报告）
6．职业病危害事报告处理记录表（表55）
7．职业健康监护档案汇总表（表56）
8．职业健康检查结果告知记录（表57）
（六）劳动者职业健康监护档案
1．劳动者信息卡（表61）
2．工作场职业病危害素检测结果（表62）
3．历次职业健康检查结果处理情况（表63）
4．历次职业健康体检报告职业病诊疗等资料
5．职业健康监护资料
（七）职业卫生工作档案（类）
1．优先采益职业健康新技术新工艺新材料情况（表71）
2．产生职业病危害设备中文说明书（表72）
3．外包工理台账
外包工职业健康监护情况统计表（表73）
4．现场急救品配置情况（表74）
5．岗位补贴情况（接害作业劳动者）（表75）
档案编号：
建设项目职业卫生三时档案
单 位：
职业卫生理负责：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目 录
1．建设项目职业卫生三时审查登记表（表11）
2．建设项目批准文件
3．职业病危害预评价委托书预评价报告
4．建设项目职业病防护设施设计专篇
5．职业病危害控制效果评价委托书控制效果评价报告
6．建设单位职业病危害预评价报告职业病防护设施设计专
篇职业病防护设施控制效果评价报告评审意见
7．安全监部门审核审查验收批文（2016年7月份前
项目）
8．建设项目职业病危害防治法律责承诺书
9．全套竣工图纸验收报告竣工总结
10．工程改建扩建维修中变更图纸关材料
表11 建设项目职业卫生三时审查登记表
项目名称：
项目类型：______ 项目投资：
建设工期： 年 月 日 年 月 日
存职业病危害素：
审查结：
预评价审核
设计审查
（严重危害项目）
竣工验收
年月
结
审核单位
年月
结
审查单位
年月
结
验收单位
编制： 审核 （签名）：
编制日期： 年 月 日
注明：项目类型选择：新建改建扩建技改（技术改造）引进（技术引进）填报
档案编号：
职业卫生理档案
（ 年度）
单 位：
职业卫生理负责：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目 录
1．职业病防治法律行政法规规章标准文件（表21）
2．职业卫生理制度重点岗位职业卫生操作规程（表22）
3．职业病防治领导机构职业卫生理机构成立文件
4．职业卫生理员览表（表23）
5．职业病危害素清单岗位分布员接触情况表（表24）
6．产生职业病危害设备材料警示标识览表（表25）
7．职业病防治年度计划实施方案
（附：年度职业病防治计划实施检查表表26）
8．职业病危害项目申报表回执
（附：职业病危害素申报基情况表表27）
职业病危害项目申报登记表（表271）
9．员变动表（表28）
10．职业病防治费（表29）
11．职业病防护设施览表（表210）
12．职业病防护设施维护检修记录（表211）
13．职业病防护设施应急救援设施检修维护更换汇总表（表212）
14．防护品购买发放更换维护记录（表213）
15．警示标识职业病危害告知
（附：工作场警示标识览表表214职业病危害告知
容包括规章制度操作规程劳动程中产生职业病危
害果职业病防护措施遇作业场职业病危害
素检测评价结果职业健康检查职业病诊断结果等告知证）
16．职业病危害事应急救援预案
17．单位职业卫生检查处理记录（表215）
18．职业卫生监意见落实情况资料（表216）
（包括：现场检查笔录行政处罚决定书奖励等资料）
表21 职业病防治法律法规规范标准文件览表
序号
发文
日 期
职业卫生法律法规规章
规范标准文件名称
编号
实施时间
发布部门
备注
1
2012231
职业病防治法
席令五十二号
20111231
国家安全总局
2
201282
工作场职业卫生监督理规定
国家安监总局47号令
201261
国家安全总局
3
201282
职业病危害项目申报办法
国家安监总局48号号)
201261
国家安全总局
4
201282
单位职业健康监护监督理办法
国家安监总局49号令
201261
国家安全总局
5
201282
职业卫生技术服务机构监督理暂行办法
国家安监总局50号令
201271
国家安全总局
6
201282
建设项目职业卫生三时监督理暂行办法
国家安监总局51号令
201271
国家安全总局
7
20071220
江苏省劳动防护品配备标准
苏安监（2007）196号
20071120
江苏省安监局
9
201282
国家安全监总局关公布建设项目职业病危害风险分类理目录（2012年版）通知
安监总安健〔2012〕73号
2012531
国家安全总局
10
2012328
转发国家安全监总局关进步加强建设项目职业卫生三时工作通知通知
苏安监办 〔2011〕 113号
20111228
江苏省安监局
11
201232
国家安全监总局关开展单位职业卫生基础建设活动通知
安监总安健〔2013〕38号
20111222
国家安全总局
注： 1）表记录单位收集职业病防治法律法规规范标准文件文件包括级机关发文企业发文
2）发布部门指发文机关企业发文部门
表22 职业卫生理制度操作规程览表
序号
理制度操作规程名称
实施时间
实施部门
备注
职业病防治计划实施方案
2016年1月3日
二
职业卫生理制度
2016年1月3日
1
职业病危害警示告知制度
2016年1月3日
2
职业病危害项目申报制度
2016年1月3日
3
职业病防治宣传教育培训制度
2016年1月3日
4
职业病防护设施维护检修制度
2016年1月3日
5
职业病防护品理制度
2016年1月3日
6
职业病危害素监测评价理制度
2016年1月3日
7
建设项目职业卫生三时理制度
2016年1月3日
8
劳动者职业健康监护档案理制度
2016年1月3日
9
职业病危害事处置报告制度
2016年1月3日
10
职业病危害应急救援理制度
2016年1月3日
11
职业卫生理制度
2016年1月3日
三
岗位职业卫生操作规程
2016年1月3日
1
粉尘岗位职业卫生操作规程
2016年1月3日
2
噪声岗位职业卫生操作规程
2016年1月3日
注：1）表记录单位职业卫生理制度操作规程年度职业病防治计划实施方案应时档
2）岗位职业卫生操作规程操作规程合容必须职业病防护设施应急救援设施防护品操作相关规定
职业卫生理制度目录
（）职业病危害防治责制度
（二）职业病危害警示告知制度
（三）职业病危害项目申报制度
（四）职业病防治宣传教育培训制度
（五）职业病防护设施维护检修制度
（六）职业病防护品理制度
（七）职业病危害监测检测评价理制度
（八）建设项目职业卫生三时理制度
（九）劳动者职业健康监护档案理制度
（十）职业病危害事处置报告制度
（十）职业病危害应急救援理制度
（十二）岗位职业卫生操作规程
（十三）法律法规规章规定职业病防治制度
表23 职业卫生理员览表
组 成
姓 名
性
部门
职 务
职 称
专兼职
否
职业卫生培训
电 话
备注
负责
李士玉
男
总理办公室
总理
专职
051586027012
分负责
陶仕虎
男
总理办公室
总理助理
专职
051586027002
部门负责
董永春
男
生技处
副处长
专职
051586027199
具体负责
蔡正雄
男
生技处
副处长
工程师
专职
051586027199
理员
李峰
男
生技处
安全
专职
051586027019
表24 职业病危害素清单岗位分布员接触情况表
部门
车间
岗位
名称
序号
姓名
性
粉尘名称
接触时间
化学毒物名称接触时间
物理素名称
接触时间
危害素名称
接触时间
粉磨工段
巡检工
1
柏高军
男
2时天
噪声1时天
2
王军
男
2时天
噪声1时天
3
孙健
男
2时天
噪声1时天
4
李安东
男
2时天
噪声1时天
合计
岗位数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
粉磨工段
理员
1
张飞
男
1时天
噪声05时天
2
卞长青
男
1时天
噪声05时天
3
闻宝洲
男
1时天
噪声05时天
…
合计
岗位数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
总计
岗位数：
总数：
种类数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
种类数：
数：
填表： 部门负责：
注1）表记录单位职业病危害素岗位分布员接触情况年1月份填写容年度数
2）接触时间指班接触时间时计危害素种类括号数字表示矽尘（6）
3）合计指部门车间汇总情况总计指单位汇总情况
4) 危害素指生物素放射性危害素等
5）岗位员变动时应时变动情况填入表28
表2－5 产生职业病危害设备材料警示标识览表
序号
设备材料
名称
生产供货
单位
量产量（吨／年）
成分
产生
职业病危害素
作业场
途
中文
说明书
警示标识
设置种类数量
1
磨机
中信重工公司
粉尘噪声
粉磨工段
水泥粉磨
戴防尘口罩（2）戴护耳塞（2）
2
空压机
南京压缩机厂
噪声
粉磨工段
收尘供气
戴护耳塞（1）
3
装船机
海安金鹏公司
粉尘
装卸工段
水泥发货
戴防尘口罩（1）
4
吊机
锡工力公司
粉尘噪声
装卸工段
原料卸货
戴防尘口罩（1）戴护耳塞（1）
吸灰机
杭州云天公司
粉尘噪声
装卸工段
原料卸货
戴防尘口罩（1）戴护耳塞（1）
填表： 部门负责：
注：1）表记录单位产生职业病危害设备材料材料指种原辅材料产品副产品中间产品
2）设备材料名称工艺流程序填写先填设备填材料
3）产量单位根企业实际情况填写
4）警示标识设置种类指图形标识警示线警示语句告知卡等详见GBZ1582003
表26 年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划容
实施情况
实施负责
备注
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
表27 职业病危害项目申报基情况表
单位：（盖章） 负责： 日期：
申报类
初次申报○ 变更申报○
变更原
单位注册址
工作场址
企业类型
○中○ ○微 ○
行业分类
法定代表
联系电话
职业卫生理机构
○ ○
职业卫生理员数
专职
兼职
劳动者总数
职业病累计数
职业病危害素种类
粉尘类 ○ ○
接触数
接触职业病危害
总数：
化学物质类 ○ ○
接触数
物理素类 ○ ○
接触数
放射性物质类 ○ ○
接触数
○ ○
接触数
职业病危害素分布情况
作业场名称
职业病危害素名称
接触数(重复)
接触数（重复）
（作业场1）
…
（作业场2）
…
…
…
合计
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
注：直接网申报表印存档
表271 职业病危害项目申报登记表
序号
类
职业病危害素
变更原
受理机关
回执单编号
回执时间
1
变更
粉尘噪声
法更换
亭湖区安监局
注：1）表记录单位职业病危害项目申报情况
2）类指初次变更
3）变更原仅变更申报时填写
表28 员 变 动 表
姓名
性
部门车间
现岗位
原岗位（单位）
调入调出时间
备注
注：表记录单位岗位员年变动情况表应表32存放档
表29 年度职业病防治费览表
途
工作容
费（元）
项目
负责
备注
职业卫生理机构组织工作费
培训取证
2000
李峰
生产车间改造
90000000
粉磨工段
生产工艺改进
现场技改
190000
装卸工段
防护设施建设维护
设备老化损坏等更换
100000
工段
劳动防护品
劳保品
110000
工段
工作场职业卫生
检测评价
现场检测
50000
董永春
职业病危害素监测设备购买
检测设备
18000
李峰
职业卫生宣传培训
培训教育
10000
董永春
职工健康监护
健康体检
30000
徐珊
职业病诊疗
警示标识
标识
20000
李峰
30000
李峰
合计
90550000
编制：李峰 审核（签字）：董永春 编制日期：2016年 1月 5日
表210 职业病防护设施应急救援设施览表
设施名称
型号
车间岗位
途
生产安装单位
验收日期
（年月日）
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
注：1）表记录单位职业病防护设施应急救援设施配置情况工艺流程序填写
2）状态指正常异常停等状态
3）配置发生变化应重新填写变化前配置表档
表211 职业病防护设施检修维护记录表
车间名称
车间负责
防护设备名称
检修时间
检修维护情况（包括检修原检修部门检修费检修效果等）：
验收意见
负责（签名）：
日期： 年 月 日
表212 职业病防护设施应急救援设施检修维护更换汇总表
序号
检修维护更换部门
检修维护更换时间
设备设施名称
车间岗位
检修维护更换负责
备注
注：1)表记录单位职业病危害防护设施应急救援设施检修维护更换汇总情况备注栏注明检修维护更换事项
2)表半年汇总档日常记录检修维护更换实施部门保存
表213 年度防护品发放更换维护记录
车间名称
接触职业病危害
素
防护
品名称
型号
发放周期
数量
领取签名
领取日期
备注
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
附：防护品生产供货单位说明产品合格证明
注：1）表记录单位职业病防护品发放更换维护情况半年整理汇总档备注栏注明发放更新维护事项
2）发放周期月单位时发放标注时
3）防护类型指头部防护 呼吸防护 眼面部防护 听力防护手部防护足部防护 躯体防护坠落防护劳动护肤逃生防护等详见GBT129032008
表214 工作场警示标识览表
序号
作业区
告知项目
配置点
警示容
标识数量
责
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
表215 单位职业卫生检查处理记录表
车间名称
车间负责
检查点
检查时间
年 月 日 时 分—— 时 分
检查情况记录：
检查员（签名）： 年 月 日
整改意见
负责（签名）： 年 月 日
整改落实情况
车间负责（签名）： 年 月 日
备注：检查容包括车间总体卫生状况警示标识防护设施运行情况应急救援设施通讯装置运行情况防护品情况操作规程执行情况等等
表216 职业卫生监意见落实情况记录表
级检查部门
检查日期
发现存问题（容摘录附原件）：
求整改措施建议：
年 月 日
单位领导审批意见：
年 月 日
整改落实情况：
负责（签名）： 年 月 日
档案编号：
职业卫生宣传培训档案
（ 年度）
单 位：
职业卫生理负责：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目 录
1．单位职业卫生培训计划
2．单位负责职业卫生理员职业卫生培训证明
3．劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训览表（表31）
（附：培训通知培训教材培训记录考试试卷宣传图片等纸质摄录资料）
4．职业卫生日常培训览表（表32）
5．年度职业卫生培训工作总结
表31 年度职业卫生宣传培训览表
企业名称：
培训类型：_
培训学时：
参加部门：
培训容：
组织部门：
授 课 ：
实施日期：
签 表
序号
部 门
姓名（签字）
成绩
1
总办
居万强
92
2
供应处
董婧
96
3
销售处
沈军
92
4
生技处
李文
96
5
质控处
王全
92
6
财务处
贾云
92
7
质控处
刘海英
96
8
质控处
陈万亚
92
9
粉磨工段
柏高军
92
6
财务处
贾云
92
7
质控处
刘海英
96
8
质控处
陈万亚
92
9
粉磨工段
柏高军
92
6
财务处
贾云
92
7
质控处
刘海英
96
8
质控处
陈万亚
92
9
粉磨工段
柏高军
92
10
粉磨工段
卞长青
92
11
生技处
李峰
93
12
装卸工段
施国喜
92
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
说明：1培训类型劳动者岗前培训岗期间定期培训单位负责职业卫生理员培训
2 签名单附
表32 职业卫生日常培训览表
序号
培训
时间
培训范围
培训
类
参加
数
培训
部门
培训容
培训方式
授课
备注
注：1）表记录单位组织职业卫生日常培训情况
2）培训范围指全员中层班组长作业员等
3）培训类指岗前培训转岗培训岗定期培训等
4）培训方式指理培训实际操作培训
档案编号：
职业病危害素监测检测评价档案
（ 年度）
单 位：
职业卫生理负责：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目 录
1．生产工艺流程
2．职业病危害素检测点分布示意图
3．产生职业病危害设备材料化学品览表（表41）
（附：化学品安全中文说明书标签标识产品检验报告等）
4．接触职业病危害素汇总表（表42）
5．职业病危害素日常监测季报汇总表（表43）
6．职业病危害素浓度（强度）日常监测记录（表44）
7．职业病危害素检测监测超标整改览表（表45）
8．职业卫生技术服务机构资质证书
9．职业病危害素检测评价合书
10．职业病危害检测评价报告书
11．职业病危害素检测评价结果报告
示例：铸件磨喷漆车间
职业病危害素：噪声
职业病危害素：噪声
职业病危害素：砂轮磨尘噪声
职业病危害素：甲苯二甲苯高温
喷漆
铸件钻孔孔位丝攻钻床
铸件整形
铸件砂轮磨
砂轮机：8台
工艺程中存职业病危害素：① 磨：砂轮磨尘噪声 ②铸件整形：噪声 ③铸件孔：噪声 ④喷漆：甲苯二甲苯高温
生产工艺流程图
注：1）图生产工艺流程图示例单位应根单位实际绘制工艺流程图注明存职业病危害素环节部位
2) 生产工艺流程图产品车间流程绘制
3）生产工艺流程方框标明工艺装置设备名称箭头标明工艺流程
4）生产工艺发生变化时更新生产工艺流程图变化前工艺流程图档
表41 产生职业病危害设备材料（化学品）览表
设备材料化学品名称
产生职业病危害素名称
车间
岗位
生产供货单位
设备
材料
化学品
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
说明：化学品毒性资料预防策略附
表42 接触职业病危害素汇总表
序号
岗位
职业病危害素名称
危害
源
接触方式
（定点巡检）
接触职业病危害
工程防护设施
体防护品
总数
女工数
1
吸灰工
粉尘噪声
罗茨风机空压机
巡检
0
消音器消音墙消音体
口罩耳塞
2
巡检工
粉尘噪声
磨机
巡检
0
消音器消音墙消音体
口罩耳塞
3
维修工
粉尘噪声
磨机
巡检
0
消音器消音墙消音体
口罩耳塞
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
表43 职业病危害素日常监测季报汇总表
车间
职业病危害素名称
监测周期
监测点数
监测结果范围
合格率
()
职业接触限值
监测员
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
表44 职业病危害素浓度（强度）日常监测记录
监测部门：
监测日期
车间部门
岗位工种
职业病危害素
接触限值
监测结果
否达标
监测
备注
注：1）表记录单位进行职业病危害素日常监测情况
2）否达标填写达标达标
表45 职业病危害素检测监测超标整改览表
检测监测日期
车间部门
超标岗位
工种
职业病
危害素
接触
限值
检测监测结果
检测监测
机构部门
整改措施
复查结
复查时间
复查
注：表记录单位进行日常监测资质检测机构进行定期检测超标整改情况
职业病危害素检测评价结果报告
安全生产监督理局：
单位委托＿ ＿机构（已取相应资质职业卫生技术服务机构名称） 年 月 日单位工作场进行职业病危害素检测评价现结果报（见检测评价报告书）
工作场职业病危害素符合国家职业卫生标准卫生求岗位单位已采取相应治理措施（应详细列举具体措施）治理效果单位委托机构重新检测评价报
附件：检测评价报告书
单位（盖章）
年 月 日
档案编号：
单位职业健康监护理档案
单 位：
职业卫生理负责：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目 录
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表51）
3 职业健康检查异常结果登记表（表52）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者疑似职业病患者览表（表53表54）
（附：职业病诊断证明书职业病诊断鉴定书等）
5．职业病疑似职业病报告
（注：接体检结果诊断结果5日报告）
6．职业病危害事报告处理记录（表55）
7．职业健康监护档案汇总表（表56）
8．职业健康检查结果告知记录（表57）
表51 职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
数
实检
数
检查结果（数）
备注
未见
异常
复查
疑似
禁忌症
疾患
注：1）表记录单位接触职业病危害作业员职业健康检查情况
2）检查机构指具卫生行政部门认定相应资质职业健康体检诊断机构
3）体检种类指岗前岗期间离岗时应急离岗医学访等检查
表52 职业健康检查异常结果登记表
车间： 体检类： 体检日期： 年 月 日 年 月 日
序号
姓名
性
年龄
岗位
接触职业病危害素
接害年限
导致职业病
体检结处理意见
落实
情况
编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
注：1）表记录单位职业健康检查结果处理安置情况
2）处置情况指调离暂时脱离工作岗位复查医学观察职业病诊断等处理安置情况
3）接害年限指造成职业损害关接触职业病危害素年限
4）记录包括单位设立职业病病例
表53 职业病患者览表
序号
姓名
性
出生日期
（年月日）
接害
工龄
车间岗位
职业病名
诊断机构
诊断日期
（年月日）
处理情况
编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
表54 疑似职业病患者览表
姓名
性
年龄
车间岗位
接害
工龄
疑似职业病名称
体检机构
体检日期
处理情况
编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
职业病疑似职业病报告
___________安全生产监督理局_______卫生计生委卫生监督：
单位_____年___月___日组织事接触职业病危害作业工_________进行职业健康检查（体检机构具相应资质）体检结果发现：疑似职业病___职业病诊断机构诊断确诊职业病___（诊断机构相应资质）现报（见名单）
发现疑似职业病职业病单位已处理意见妥善处理
附件：1疑似职业病名单处理情况
2职业病名单处理情况
单位盖章
年 月 日
表55 职业病危害事报告处理记录表
企业名称
法定代表
事报告
联系电话
基情况
1．发生时间： 年 月 日 时
2．发生场（车间名称）： 岗位工作容
3．发病情况：接触数 发病数
送医院治疗数 死亡数
4．产生职业病害素名称：
事简述（事件起患者床表现救援程处理情况）：
事原性质初步认定意见：
事件报告
情况
1．报告时间 年 月 日 时
2．报告单位：
负责（签名）：
日期： 年 月 日
表56 职业健康监护档案汇总表
部门
车间
档案编号
姓名
性
建档时间
员调离情况
备注
调离时间
否提供
档案复印件
劳动者
签字
表57 职业健康检查结果告知记录
职业健康检查机构： 检查时间： 年 月 日
部门车间
岗位
单位否已书面告知健康检查结果（否）
劳动者
签字
签字时间
备注
注：表记录单位职业健康检查告知情况应告知劳动者职业健康检查结果时填写
档案编号：
劳动者职业健康监护档案
单 位：
姓 名：
性 ：
建档时间：
部资料 注意保密 专保
目 录
1．劳动者信息卡（表61）
2．工作场职业病危害素检测结果（表62）
3．历次职业健康检查结果处理情况（表63）
4．历次职业健康体检报告职业病诊疗等资料
5．职业健康监护资料
表61 劳动者信息卡
档案号：
姓名
性
片
籍贯
婚姻
文化程度
嗜
参加工作
时间
身份证号
职业史职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
接触职业病危害素
防护措施
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
病史
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
备注
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
职业病诊断
职业病名称
诊断时间
诊断医院
诊断级
备注
年 月 日
注：1）表记录单位接触职业病危害作业员基信息
2）病史指劳动者患病情况包括职业病疾病
表62 工作场职业病危害素检测结果
劳动者姓名： 档案号：
岗位
检测时间
检测机构
职业病危害素名称
职业病危害
素检测结果
防护措施
备注
注：1）表记录单位劳动者工作场（岗位）历年具职业卫生检测资质检测机构进行职业病危害素检测结果包括放射工作员剂量监测结果
2）防护措施指劳动者工作场设置职业病防护设施劳动者配备防护品
表63 历次职业健康检查结果处理情况
劳动者姓名： 档案号：
检查日期
检查种类
检查
结
检查机构
岗位
员处理情况
签字
现场处理情况
注：1）检查种类指岗前岗期间离岗时应急离岗医学访复查医学观察职业病诊断等
2）检查结指未见异常复查疑似职业病职业禁忌证疾患职业病等
3）员处理情况指调离暂时脱离工作岗位复查医学观察职业病诊断结果等处理安置情况检查诊断结果检查结未见异常疾患划——
4）现场处理情况指造成职业损害作业岗位现场体防护品整改达标情况需整改划——
档案编号：
职业卫生工作档案
（类）
单 位：
职业卫生理负责：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目 录
1．优先采益职业健康新技术新工艺新材料情况（表71）
2．产生职业病危害设备中文说明书（表72）
3．外包工理档案
外包工职业健康监护情况统计表（表73）
4．现场急救品配置情况（表74）
5．岗位补贴情况（接害作业劳动者）（表75）
表71
优先采益职业健康新技术新工艺新材料情况
新建扩建企业优先采利职业病防治保护劳动者健康新技术新工艺新设备新材料逐步代职业病危害严重技术工艺设备材料综合评估单位工艺技术装备材料先进水（现阶段国类单位相考虑密闭化机械化动化低毒毒原料等素）
新技术新工艺新设备新材料情况：
表72 产生职业病危害设备中文说明书
序号
设备名称型号
日期
产生职业病危害类型
中文说明书
（）
存放位置
外包工理台账
1单位文件外包合（明确双方责）
2劳动合告知
3职业健康监护情况（正式材料列入劳动者职业健监护档案）
外包工职业健康监护情况统计表（表73）
4防护品发放记录
表73 外包工职业健康监护情况统计表
姓名
性
出生年月
档案号目录
备注
表74 现场急救品配置情况
现场急救
品名称
途
规格
数量
保质期
保责
存放点
情况
易中毒物质针性配置药品情况说明：
表75 岗位补贴情况（接害作业劳动者）
姓名
岗位
接触危害情况
岗位补贴情况
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