提示:安全措施健全?您知道签字责? №:
申请单位
施工单位
相关单位
装置区域
检修设备名称(位号)
作业时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
作业容
风险辨识
风险削减措施
确认(〇×)
生产风险
1
相连设备道危险介质串检修设备
检维修设备相连设备道已采取必隔断措施
2
设备余存介质致受伤中毒窒息
检修设备介质已泄压排空进行必清洗置换
3
高温烫伤
体接触部位温度已达安全作业范围
4
检修空间存爆炸性气体
检修空间防爆分析合格
5
存碍检修安全逃生障碍物沟坎
检修设备周边环境满足作业求
6
设备带电致触电
检修设备已停电开关挂检修作业禁止合闸
申请单位作业负责签字:
风险削减措施:
作业风险
1
作业风险未识安全措施未制定
作业前已进行作业风险分析制定风险控制措施
2
作业员存禁忌作业病症
作业员身体状况良
3
作业员技证书作业求符
作业员培训持相关作业效证书
4
作业员熟悉作业容作业程序
作业员熟悉作业容掌握作业程序
5
作业监护未确定
作业监护已确定位
6
高空作业未系安全带
高空作业系安全带
7
脚手架作业台搭设合格
脚手架作业台搭设合格
8
未划定作业区域设置警示标示
划定作业区域设置警示标示
9
检修设备工器具合格
检维修设备工器具检查合格安全
10
通风明够
作业场具备效通风明
11
消防器材必应急器材未准备位
消防器材必应急器材已准备位
12
未办理相关作业许证
办理安全作业票:□动火 □进入受限空间 □高处 □吊装 □脚手架搭设拆 □时电 □动土 □断路 □盲板抽堵 □射线探伤 :
13
未正确劳动保护品
□安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □防酸碱服 □背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞 □便携式气体检测仪 :
风险削减措施:
施工单位作业负责签字:
作业准备:容均已阅读已明确作业容安全防护求准备进行作业
作业确认签字:
监护确认签字:
作业准备:已清楚次作业存危险已确保制定落实相关安全措施
申请单位批准意见:
年 月 日
完工验收时间: 年 月 日
施工单位作业负责签字:
申请单位作业负责签字:
作业票式三联联车间留存二联作业方监护持三联工艺监护持
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