2020年秋季开学前中学生健康状况登记表
学生基信息
姓 名
班 级
年 龄
性
期间家庭成员否隔离医学观察否确诊否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
区（社区街道村）
否确诊病例
日
健康
信息
日期
（8月）
体温
情况
接触象情况
外出情况
否发热咳嗽等症状（请填写采取处理措施）
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
家长签字
监护： 2020年 月 日
说明：1体温情况填写：家中体温计填写检测度数体温计填写否正常
2接触象情况指：否诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例疑似病例疫情重点区（湖北北京新疆等）员密切接触
3家长务必提供健康信息真实性负责信息实引起疫情传播扩散担带全部法律责
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班 级
年 龄
性
期间家庭成员否隔离医学观察否确诊否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
区（社区街道村）
否确诊病例
日
健康
信息
日期
（8月）
体温
情况
接触象情况
外出情况
否发热咳嗽等症状（请填写采取处理措施）
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
家长签字
监护： 2020年 月 日
说明：1体温情况填写：家中体温计填写检测度数体温计填写否正常
2接触象情况指：否诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例疑似病例疫情重点区（湖北北京新疆等）员密切接触
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