全民健康生活方式调查问卷
编号：□□□□□□
性 ：男 □ 女 □ 年 龄： 岁 民 族：
文化程度：⑴学 ⑵初中 ⑶高中中专 ⑷专
职 业：①农林牧渔水利业生产员 ②生产运输设备操作员关员 ③商业服务业员④机关群企业事业单位负责 ⑤办事员关员⑥专业技术员⑦学生⑧离退休 ⑨未业岗员 ⑩
知识题：
1全民健康生活方式行动第阶段健康二指
⑴日行万步⑵吃动二衡 ⑶健康辈子 ⑷全 ⑸知道
2国年 定全民健康生活方式日？
⑴3月1日 ⑵4月1日 ⑶9月1日 ⑷11月1日 ⑸知道
3您认列项健康生活方式
①适量运动 ②合理膳食 ③戒烟限酒 ④心理衡
⑴ ①② ⑵①②③④ ⑶①③④
⑷①②③ ⑸ ②③④ ⑹
4认列疾病健康生活方式关？
①心脏病 ②高血压 ③脑卒中 ④糖尿病 ⑤肿瘤
⑴ ①② ⑵①②③④ ⑶①②③④⑤
⑷①②③ ⑸ ②③④ ⑹
5您知道国成年天食盐推荐摄入量少克？
⑴3克 ⑵6克 ⑶9克 ⑷12克 ⑸知道
6您知道国成年天摄入食油摄入量少克？
⑴1529克 ⑵2024克 ⑶2530克 ⑷3135克 ⑸知道
7您认全民健康生活方式行动身体活动指
①家务（做饭洗衣清扫房间带孩子等） ②锻炼（球跳舞楼梯等） ③出行（走路骑车）
⑴ ①② ⑵①②③ （3）②③ ⑷①③ ⑸知道8您知道日行万步含义什？
⑴累计日种身体活动总量相万步 ⑵天走万步
⑶天跑万步 ⑷知道
9您知道健康成年体重评判指标什？
⑴体质指数（BMI） ⑵体重（kg）⑶体质指数体重行 ⑷知道
10您知道国健康成年体质指数（BMI）范围少（BMI＝体重（kg）身高2（m2））
⑴165—219⑵185—239 ⑶205—259 ⑷225—279 ⑸知道
二行态度题：
11您时健康生活方式相关知识
⑴十分关注 ⑵较关注 ⑶时关注 ⑷少关注 ⑸关注
12您家里否控盐勺？
⑴未 ⑵前现 ⑶直⑷2008年开始 ⑸知道
13您家里否控油壶？
⑴未 ⑵前现⑶直⑷2008年开始⑸知道
14果减少盐量利您您家健康您会改变现饮食惯？
⑴非常愿意⑵较愿意⑶谓⑷较愿意⑸愿意
15您目前均天饮 ml牛奶？
⑴<200ml ⑵200299ml ⑶300399ml ⑷400499ml ⑸喝牛奶
167天您均天蔬菜食量概少？
⑴<200克⑵200299克⑶300399克⑷400500克⑸吃蔬菜
17您目前天吸烟支数？
⑴吸⑵ 1－5支⑶ 6－10支⑷ 11－20支⑸20支
18周您天吸入吸烟者呼出烟雾超15分钟？
⑴天⑵均周3天 ⑶均周13天
⑷均周1天⑸没吸入吸烟者呼出烟雾⑹知道
19您认吸烟健康影响？
⑴严重影响健康⑵较严重⑶太严重⑷没影响⑸知道
20您均天锻炼（锻炼指健康目包括走路跑步游泳球类活动等）
⑴锻炼 ⑵30分钟 ⑶1时 ⑷2时 ⑸3时
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编号：□□□□□□
性 ：男 □ 女 □ 年 龄： 岁 民 族：
文化程度：⑴学 ⑵初中 ⑶高中中专 ⑷专
职 业：①农林牧渔水利业生产员 ②生产运输设备操作员关员 ③商业服务业员④机关群企业事业单位负责 ⑤办事员关员⑥专业技术员⑦学生⑧离退休 ⑨未业岗员 ⑩
知识题：
1全民健康生活方式行动第阶段健康二指
⑴日行万步⑵吃动二衡 ⑶健康辈子 ⑷全 ⑸知道
2国年 定全民健康生活方式日？
⑴3月1日 ⑵4月1日 ⑶9月1日 ⑷11月1日 ⑸知道
3您认列项健康生活方式
①适量运动 ②合理膳食 ③戒烟限酒 ④心理衡
⑴ ①② ⑵①②③④ ⑶①③④
⑷①②③ ⑸ ②③④ ⑹
4认列疾病健康生活方式关？
①心脏病 ②高血压 ③脑卒中 ④糖尿病 ⑤肿瘤
⑴ ①② ⑵①②③④ ⑶①②③④⑤
⑷①②③ ⑸ ②③④ ⑹
5您知道国成年天食盐推荐摄入量少克？
⑴3克 ⑵6克 ⑶9克 ⑷12克 ⑸知道
6您知道国成年天摄入食油摄入量少克？
⑴1529克 ⑵2024克 ⑶2530克 ⑷3135克 ⑸知道
7您认全民健康生活方式行动身体活动指
①家务（做饭洗衣清扫房间带孩子等） ②锻炼（球跳舞楼梯等） ③出行（走路骑车）
⑴ ①② ⑵①②③ （3）②③ ⑷①③ ⑸知道8您知道日行万步含义什？
⑴累计日种身体活动总量相万步 ⑵天走万步
⑶天跑万步 ⑷知道
9您知道健康成年体重评判指标什？
⑴体质指数（BMI） ⑵体重（kg）⑶体质指数体重行 ⑷知道
10您知道国健康成年体质指数（BMI）范围少（BMI＝体重（kg）身高2（m2））
⑴165—219⑵185—239 ⑶205—259 ⑷225—279 ⑸知道
二行态度题：
11您时健康生活方式相关知识
⑴十分关注 ⑵较关注 ⑶时关注 ⑷少关注 ⑸关注
12您家里否控盐勺？
⑴未 ⑵前现 ⑶直⑷2008年开始 ⑸知道
13您家里否控油壶？
⑴未 ⑵前现⑶直⑷2008年开始⑸知道
14果减少盐量利您您家健康您会改变现饮食惯？
⑴非常愿意⑵较愿意⑶谓⑷较愿意⑸愿意
15您目前均天饮 ml牛奶？
⑴<200ml ⑵200299ml ⑶300399ml ⑷400499ml ⑸喝牛奶
167天您均天蔬菜食量概少？
⑴<200克⑵200299克⑶300399克⑷400500克⑸吃蔬菜
17您目前天吸烟支数？
⑴吸⑵ 1－5支⑶ 6－10支⑷ 11－20支⑸20支
18周您天吸入吸烟者呼出烟雾超15分钟？
⑴天⑵均周3天 ⑶均周13天
⑷均周1天⑸没吸入吸烟者呼出烟雾⑹知道
19您认吸烟健康影响？
⑴严重影响健康⑵较严重⑶太严重⑷没影响⑸知道
20您均天锻炼（锻炼指健康目包括走路跑步游泳球类活动等）
⑴锻炼 ⑵30分钟 ⑶1时 ⑷2时 ⑸3时
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