XX省家庭济困难学生认定申请表（样表） 学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 学生 基 情况 姓 名 性 出生年月 籍贯 身份证 号 码 家庭 口 手机号码 详细通 讯址 邮政编码 家长手机号码 户口性质 □城镇 □农村 学费 标准 元年 住宿费 标准 元年 家庭 成员 情况 姓名 年龄 学生关系 工作（学）单位 职业 年收入（元） 健康状况 特殊 群体 类型 □1建档立卡贫困家庭学生 □2低生活保障家庭学生 □3特困供养学生 □4孤残学生 □5烈士子女 □6家庭济困难残疾学生残疾子女 影响 家庭 济 状况 关 信息 □1家庭均年收入： 元 □2家庭遭受然灾害情况： □3家庭遭受突发意外事件： □4家庭成员残疾年迈劳动力弱情况： □5家庭成员失业情况： □6家庭欠债情况： □7情况： （注：1请实际情况勾选注明相应情况2请提供相应佐证材料） 承诺 承诺容： （注：手工填写&ldquo承诺填写资料真实虚假愿承担相应责&rdquo） 学生 （监护） 签 字 年 月 日 班级 评议 建议 A家庭济特困难 □ B家庭济困难 □ C家庭济般困难 □ D家庭济困难 □ 陈述理： 评议组组长签字： 年 月 日 院（系 年级） 意见 评议组推荐院（系年级）认真审核公示 工作日 □ 意评议组意见 □ 意评议组意见建议调整： 调整理： 工作组组长签字（加盖部门公章）： 年 月 日 校级 认定 意见 学生院（系年级）提请机构认真核实公示 工作日 £ 意工作组评议组意见 □ 意工作组评议组意见建议调整： 调整理： 负责签字（加盖部门公章）： 年 月 日 政务公开选项：动公开 四川省教育厅办公室 2019年5月31日印发 文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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