心脏检查
视诊
1 心前区隆起凹陷
2 心尖搏动：正常位置
移位：横膈隔心脏增体位改变
强度范围改变
负性心尖搏动
3 心前区异常搏动：胸骨左缘第三四肋间搏动
剑突搏动：鉴右心室搏动腹动脉搏动
心底部异常搏动：胸骨左缘右缘第二肋间
二 触诊
1 心尖搏动心前区搏动：视诊互补心前区抬举性搏动
2 震颤：
心前区震颤床意义
部位
时相
常见病变
胸骨右缘第二肋间
胸骨左缘第二肋间
胸骨左缘第3～4肋间
胸骨左缘第二肋间
心尖区
心尖区
收缩期
收缩期
收缩期
连续性
舒张期
收缩期
动脉瓣狭窄
肺动脉瓣狭窄
室间隔缺损
动脉导未闭
二尖瓣狭窄
重度二尖瓣关闭全
3 心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间前倾坐位呼气末更明显
三 叩诊
1 叩诊序：先左右外
2 正常心相浊音界距胸骨中线距离部组成
右界（c m）
肋间
左界（c m）
2～3（升动脉腔静脉）
（右心房）
2～3
3～4
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
2～3 （肺动脉段）
35～45 （左心耳）
（左心室）
5～6
7～9
（左锁骨中线距胸骨中线8～10cm）
3 心浊音界改变床意义：心脏移位房室增心包积液
① 左心室增：心界左增（靴形心）
② 右心室增：心界左右增左显著增
③ 左右心室增：心界左右增左界左增（普型）
④ 左心房增合肺动脉段扩：胸骨左缘第23肋间心界增
心腰饱满（梨形心二尖瓣型）
⑤ 心包积液：心界两侧增体位改变坐位烧瓶形卧位心底部浊音界增宽
四 听诊
1 听诊体位：卧位坐位疑二尖瓣狭窄取左侧卧位疑动脉瓣关闭全取前倾坐位
2 瓣膜听诊区听诊序： a二尖瓣区——心尖搏动强点（心尖区）
b肺动脉瓣区——胸骨左缘第2肋间
c动脉瓣区——胸骨右缘第2肋间
d动脉瓣第二听诊区——胸骨左缘第3肋间
e三尖瓣区——胸骨段左缘胸骨左缘第45肋间
3听诊容：心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音
① 心率：正常成60～100次
成＞100次分婴幼＞150次分心动速＜60次分心动缓
② 心律：窦性心律齐
期前收缩
心房颤动：心律绝规第心音强弱等心率快脉率（脉搏短绌）
③ 正常心音：S1S2鉴（表）S3：健康童青少年S4：病理性高血压肥厚性心肌病
标志
机制：瓣膜
起源学说
特 点
音调
强度
性质
历时
心尖搏动
响部位
S1
心室收缩
开始
二三尖瓣
关闭
较低
较响
较钝
较长
01s
时
心尖部
S2
心室舒张
开始
肺动脉瓣
关闭
较高
较S1低
较S1
清脆
较短
008s
心底部
S3
心室舒张
早期S2
012018s
血流击心
室壁（心室
充盈音）
低
弱
重浊
低
钝
短
004s
心尖部
方仰卧
左侧卧
呼气末
S4
S1前
（收缩期前）
心房收缩
震动
低
弱
沉浊
心尖部侧
④ 心音改变
A心音强度改变
S1增强：二尖瓣狭窄高热贫血甲亢完全性房室传导阻滞（炮音）
S1 S1减弱：二尖瓣关闭全动脉瓣关闭全PR间期延长心肌炎心肌梗塞心肌病心力衰竭
S1强弱等：房颤完全性房室传导阻滞（炮音）
S2 A2 + P2
原理：源循环阻力增加血流量增加
S2增强 A2 增强：高血压动脉粥样硬化
S2 P2 增强：肺心病左右分流先心病
原理：源循环阻力减少血流量减少瓣膜关闭全低血压
S2减弱 A2减弱：动脉瓣狭窄关闭全
P2减弱：肺动脉瓣狭窄关闭全
B心音性质改变：钟摆律胎心律
钟摆律：心尖部第心音性质改变音调类似第二心音心率快心室收缩舒张时间相等两心音强弱相等间隔均匀钟摆嗒声音称钟摆律
时心动速心率120次／min酷似胎心音称胎心律
床意义：心肌严重病变心肌收缩力第心音低钝性音调改变似第二心音常见心肌炎急性心肌梗塞
C心音分裂
S1分裂： 生理 童青少年
病理 完全性右束支阻滞右心衰竭等
S2分裂： 生理 童青少年
病理 原引起侧心室排血量排血时间延长
生理性分裂
通常分裂（P2落A2）：
右室射血延长：完右肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄
左室射血缩短：二尖瓣关闭全室间隔缺损
固定分裂：房间隔缺损
反常分裂（逆分裂 A2落P2）：完左动脉瓣狭窄重度高血压
⑤ 额外心音
A舒张期额外心音
奔马律：S2出现响亮额外心音心率常增快分钟100次S1S2组成韵律奔弛马蹄声
舒张早期奔马律：实病理性S3出现舒张中期短促低调
收缩期前奔马律：S1前出现附加声音S1S2组成奔马律音较低钝病理性S4
重叠型奔马律：舒张早期奔马律收缩期前奔马律心率相快时互相重叠引起
开瓣音：二尖瓣狭窄S2007s音调高响度强时限短促尖锐拍击性附加音
心包扣击音：舒张早期附加音S201s心尖区胸骨段左缘见缩窄性心包炎
肿瘤扑落音：性质类似开瓣音出现时间较晚音调较低体位改变心尖侧
B收缩期额外心音
收缩早期喷射音：收缩早期紧第心音音调高锐清脆呈爆裂样声音
收缩中晚期喀喇音：非喷射性性质前相常见二尖瓣脱垂
收缩中晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音 二尖瓣脱垂综合征
C医源性额外心音：工瓣膜音工起搏音
⑥ 杂音
响部位
传导方
听诊点 杂音发生时间
杂音性质
强度形态
杂音呼吸运动体位关系
A响部位：杂音发生部位
心尖区－二尖瓣病变
动脉瓣区－动脉瓣病变
肺动脉瓣区－肺动脉瓣病变
胸骨左缘34肋间粗糙收缩期杂音－VSD
B传导方：MR左腋AS颈部MS传导
C杂音发生时间：首先识S1S2点判断瓣膜病变性质重意义
收缩期杂音：器质性功性
舒张期杂音：器质性
连续性杂音：器质性
双期杂音
早期中期晚期全期
MS：舒张中晚期 MR：全收缩期
D杂音性质：决定心脏杂音音色音调（声波频率）
音调（柔粗糙）：功性杂音柔器质性杂音粗糙
音色：吹风样隆隆样雷鸣样机器样喷射样叹气样乐音样鸟鸣样等
E强度形态
杂音强度：杂音响度心动周期中变化Levine 6级分级法收缩期舒张期分级分轻中重
杂音形态：指心动周期中杂音强度变化规律心音图记录类型：
递增型：MS递减型：AR递增递减型：菱形 AS连续型：高峰S2处S1前消失 PDA贯型：MR
F杂音呼吸运动体位关系
体位：左侧卧位MS↑坐位前倾AR↑卧位蹲改站立（回心血量减少）：MRTRARPSPR↓HOCM↑
呼吸：深吸气（回心血量增加）：TSTRPSPR↑
Valsava 动作：HOCM↑
运动： 杂音增强
G杂音床意义：重价值非必备条件分：功性杂音器质性杂音
功性杂音：生理性杂音害性杂音相性杂音：床意义（器质性杂音合称病理性杂音）
器质性杂音：收缩期杂音舒张期杂音
收缩期杂音床意义：
二尖瓣区
功性：运动发热贫血妊娠甲亢特点：柔吹风样短促26
级局限
相性：左室扩引起相关闭全高心病冠心病贫血性心脏病扩心病
器质性：风湿性二尖瓣关闭全二尖瓣脱垂特点：粗糙吹风样高调全收缩期36级腋传导
动脉瓣区
器质性：动脉瓣狭窄特点：A2减弱喷射性响亮粗糙常震颤颈部传导
相性：升动脉扩张高血压动脉粥样硬化特点：A2增强杂音柔
肺动脉瓣区
生理性：尤见童青少年特点：柔吹风样短促26级
相性： 肺血增肺动脉高压引起肺动脉扩张产生肺动脉瓣相性狭窄见：ASD二尖瓣狭窄
器质性：肺动脉瓣狭窄特点P2减弱喷射性响亮粗糙常震颤
三尖瓣区
相性：右室扩引起三尖瓣相关闭全柔吹风样短促36级吸气增强右室扩时杂音移心尖
器质性：极少见伴颈静脉肝脏收缩期博动
胸骨左缘34肋间：室间隔缺损（VSD）肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）
舒张期杂音床意义：
二尖瓣区
器质性：二尖瓣狭窄S1亢进心尖区舒张中晚期隆隆样杂音递增型震颤
相性：重度动脉瓣关闭全（Austin Flint 杂音）
二尖瓣器质性相性狭窄杂音鉴
器质性
相性
杂音特点
粗糙呈递增型舒张中晚期杂音常伴震颤
柔递减型舒张早期杂音震颤
拍击性S1
常
开瓣音
心房颤动
常
X线心影
呈二尖瓣型右室左房增
呈动脉型左室增
动脉瓣区：种原动脉瓣关闭全：风湿性动脉瓣关闭全先天性动脉瓣关闭全特发性动脉瓣脱垂梅毒性升动脉炎Marfan 综合征
坐位前倾动脉瓣第二听诊区清楚舒张早期递减型叹气样胸骨左缘心尖传导
肺动脉瓣区
相性：肺动脉扩张P2亢进递减型吹风样柔称Graham Steell 杂音见二尖瓣狭窄伴肺动脉高压
器质性：极少
三尖瓣区：胸骨左缘４５肋间隆隆样三尖瓣狭窄
连续性杂音床意义
动脉导未闭：胸骨左缘第２肋间机器样伴震颤
收缩期生理性器质性杂音鉴点
鉴点
生理性
器质性
年龄
童青少年见
定
部位
肺动脉瓣区心尖区
定
性质
柔吹风样
粗糙吹风样高调
持续时间
短促
较长常全收缩期
强度
般36级
般36级
震颤
36级常伴
传导
局限传导远
传导远广
⑦ 心包摩擦音：心包脏壁两层炎症渗出表面变粗糙心脏收缩舒张时发生摩擦发生
音质粗糙高调搔抓样耳心搏致收缩期舒张期均听回性呼吸关见种感染性心包炎AMISLE尿毒症等
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视诊
1 心前区隆起凹陷
2 心尖搏动：正常位置
移位：横膈隔心脏增体位改变
强度范围改变
负性心尖搏动
3 心前区异常搏动：胸骨左缘第三四肋间搏动
剑突搏动：鉴右心室搏动腹动脉搏动
心底部异常搏动：胸骨左缘右缘第二肋间
二 触诊
1 心尖搏动心前区搏动：视诊互补心前区抬举性搏动
2 震颤：
心前区震颤床意义
部位
时相
常见病变
胸骨右缘第二肋间
胸骨左缘第二肋间
胸骨左缘第3～4肋间
胸骨左缘第二肋间
心尖区
心尖区
收缩期
收缩期
收缩期
连续性
舒张期
收缩期
动脉瓣狭窄
肺动脉瓣狭窄
室间隔缺损
动脉导未闭
二尖瓣狭窄
重度二尖瓣关闭全
3 心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间前倾坐位呼气末更明显
三 叩诊
1 叩诊序：先左右外
2 正常心相浊音界距胸骨中线距离部组成
右界（c m）
肋间
左界（c m）
2～3（升动脉腔静脉）
（右心房）
2～3
3～4
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
2～3 （肺动脉段）
35～45 （左心耳）
（左心室）
5～6
7～9
（左锁骨中线距胸骨中线8～10cm）
3 心浊音界改变床意义：心脏移位房室增心包积液
① 左心室增：心界左增（靴形心）
② 右心室增：心界左右增左显著增
③ 左右心室增：心界左右增左界左增（普型）
④ 左心房增合肺动脉段扩：胸骨左缘第23肋间心界增
心腰饱满（梨形心二尖瓣型）
⑤ 心包积液：心界两侧增体位改变坐位烧瓶形卧位心底部浊音界增宽
四 听诊
1 听诊体位：卧位坐位疑二尖瓣狭窄取左侧卧位疑动脉瓣关闭全取前倾坐位
2 瓣膜听诊区听诊序： a二尖瓣区——心尖搏动强点（心尖区）
b肺动脉瓣区——胸骨左缘第2肋间
c动脉瓣区——胸骨右缘第2肋间
d动脉瓣第二听诊区——胸骨左缘第3肋间
e三尖瓣区——胸骨段左缘胸骨左缘第45肋间
3听诊容：心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音
① 心率：正常成60～100次
成＞100次分婴幼＞150次分心动速＜60次分心动缓
② 心律：窦性心律齐
期前收缩
心房颤动：心律绝规第心音强弱等心率快脉率（脉搏短绌）
③ 正常心音：S1S2鉴（表）S3：健康童青少年S4：病理性高血压肥厚性心肌病
标志
机制：瓣膜
起源学说
特 点
音调
强度
性质
历时
心尖搏动
响部位
S1
心室收缩
开始
二三尖瓣
关闭
较低
较响
较钝
较长
01s
时
心尖部
S2
心室舒张
开始
肺动脉瓣
关闭
较高
较S1低
较S1
清脆
较短
008s
心底部
S3
心室舒张
早期S2
012018s
血流击心
室壁（心室
充盈音）
低
弱
重浊
低
钝
短
004s
心尖部
方仰卧
左侧卧
呼气末
S4
S1前
（收缩期前）
心房收缩
震动
低
弱
沉浊
心尖部侧
④ 心音改变
A心音强度改变
S1增强：二尖瓣狭窄高热贫血甲亢完全性房室传导阻滞（炮音）
S1 S1减弱：二尖瓣关闭全动脉瓣关闭全PR间期延长心肌炎心肌梗塞心肌病心力衰竭
S1强弱等：房颤完全性房室传导阻滞（炮音）
S2 A2 + P2
原理：源循环阻力增加血流量增加
S2增强 A2 增强：高血压动脉粥样硬化
S2 P2 增强：肺心病左右分流先心病
原理：源循环阻力减少血流量减少瓣膜关闭全低血压
S2减弱 A2减弱：动脉瓣狭窄关闭全
P2减弱：肺动脉瓣狭窄关闭全
B心音性质改变：钟摆律胎心律
钟摆律：心尖部第心音性质改变音调类似第二心音心率快心室收缩舒张时间相等两心音强弱相等间隔均匀钟摆嗒声音称钟摆律
时心动速心率120次／min酷似胎心音称胎心律
床意义：心肌严重病变心肌收缩力第心音低钝性音调改变似第二心音常见心肌炎急性心肌梗塞
C心音分裂
S1分裂： 生理 童青少年
病理 完全性右束支阻滞右心衰竭等
S2分裂： 生理 童青少年
病理 原引起侧心室排血量排血时间延长
生理性分裂
通常分裂（P2落A2）：
右室射血延长：完右肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄
左室射血缩短：二尖瓣关闭全室间隔缺损
固定分裂：房间隔缺损
反常分裂（逆分裂 A2落P2）：完左动脉瓣狭窄重度高血压
⑤ 额外心音
A舒张期额外心音
奔马律：S2出现响亮额外心音心率常增快分钟100次S1S2组成韵律奔弛马蹄声
舒张早期奔马律：实病理性S3出现舒张中期短促低调
收缩期前奔马律：S1前出现附加声音S1S2组成奔马律音较低钝病理性S4
重叠型奔马律：舒张早期奔马律收缩期前奔马律心率相快时互相重叠引起
开瓣音：二尖瓣狭窄S2007s音调高响度强时限短促尖锐拍击性附加音
心包扣击音：舒张早期附加音S201s心尖区胸骨段左缘见缩窄性心包炎
肿瘤扑落音：性质类似开瓣音出现时间较晚音调较低体位改变心尖侧
B收缩期额外心音
收缩早期喷射音：收缩早期紧第心音音调高锐清脆呈爆裂样声音
收缩中晚期喀喇音：非喷射性性质前相常见二尖瓣脱垂
收缩中晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音 二尖瓣脱垂综合征
C医源性额外心音：工瓣膜音工起搏音
⑥ 杂音
响部位
传导方
听诊点 杂音发生时间
杂音性质
强度形态
杂音呼吸运动体位关系
A响部位：杂音发生部位
心尖区－二尖瓣病变
动脉瓣区－动脉瓣病变
肺动脉瓣区－肺动脉瓣病变
胸骨左缘34肋间粗糙收缩期杂音－VSD
B传导方：MR左腋AS颈部MS传导
C杂音发生时间：首先识S1S2点判断瓣膜病变性质重意义
收缩期杂音：器质性功性
舒张期杂音：器质性
连续性杂音：器质性
双期杂音
早期中期晚期全期
MS：舒张中晚期 MR：全收缩期
D杂音性质：决定心脏杂音音色音调（声波频率）
音调（柔粗糙）：功性杂音柔器质性杂音粗糙
音色：吹风样隆隆样雷鸣样机器样喷射样叹气样乐音样鸟鸣样等
E强度形态
杂音强度：杂音响度心动周期中变化Levine 6级分级法收缩期舒张期分级分轻中重
杂音形态：指心动周期中杂音强度变化规律心音图记录类型：
递增型：MS递减型：AR递增递减型：菱形 AS连续型：高峰S2处S1前消失 PDA贯型：MR
F杂音呼吸运动体位关系
体位：左侧卧位MS↑坐位前倾AR↑卧位蹲改站立（回心血量减少）：MRTRARPSPR↓HOCM↑
呼吸：深吸气（回心血量增加）：TSTRPSPR↑
Valsava 动作：HOCM↑
运动： 杂音增强
G杂音床意义：重价值非必备条件分：功性杂音器质性杂音
功性杂音：生理性杂音害性杂音相性杂音：床意义（器质性杂音合称病理性杂音）
器质性杂音：收缩期杂音舒张期杂音
收缩期杂音床意义：
二尖瓣区
功性：运动发热贫血妊娠甲亢特点：柔吹风样短促26
级局限
相性：左室扩引起相关闭全高心病冠心病贫血性心脏病扩心病
器质性：风湿性二尖瓣关闭全二尖瓣脱垂特点：粗糙吹风样高调全收缩期36级腋传导
动脉瓣区
器质性：动脉瓣狭窄特点：A2减弱喷射性响亮粗糙常震颤颈部传导
相性：升动脉扩张高血压动脉粥样硬化特点：A2增强杂音柔
肺动脉瓣区
生理性：尤见童青少年特点：柔吹风样短促26级
相性： 肺血增肺动脉高压引起肺动脉扩张产生肺动脉瓣相性狭窄见：ASD二尖瓣狭窄
器质性：肺动脉瓣狭窄特点P2减弱喷射性响亮粗糙常震颤
三尖瓣区
相性：右室扩引起三尖瓣相关闭全柔吹风样短促36级吸气增强右室扩时杂音移心尖
器质性：极少见伴颈静脉肝脏收缩期博动
胸骨左缘34肋间：室间隔缺损（VSD）肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）
舒张期杂音床意义：
二尖瓣区
器质性：二尖瓣狭窄S1亢进心尖区舒张中晚期隆隆样杂音递增型震颤
相性：重度动脉瓣关闭全（Austin Flint 杂音）
二尖瓣器质性相性狭窄杂音鉴
器质性
相性
杂音特点
粗糙呈递增型舒张中晚期杂音常伴震颤
柔递减型舒张早期杂音震颤
拍击性S1
常
开瓣音
心房颤动
常
X线心影
呈二尖瓣型右室左房增
呈动脉型左室增
动脉瓣区：种原动脉瓣关闭全：风湿性动脉瓣关闭全先天性动脉瓣关闭全特发性动脉瓣脱垂梅毒性升动脉炎Marfan 综合征
坐位前倾动脉瓣第二听诊区清楚舒张早期递减型叹气样胸骨左缘心尖传导
肺动脉瓣区
相性：肺动脉扩张P2亢进递减型吹风样柔称Graham Steell 杂音见二尖瓣狭窄伴肺动脉高压
器质性：极少
三尖瓣区：胸骨左缘４５肋间隆隆样三尖瓣狭窄
连续性杂音床意义
动脉导未闭：胸骨左缘第２肋间机器样伴震颤
收缩期生理性器质性杂音鉴点
鉴点
生理性
器质性
年龄
童青少年见
定
部位
肺动脉瓣区心尖区
定
性质
柔吹风样
粗糙吹风样高调
持续时间
短促
较长常全收缩期
强度
般36级
般36级
震颤
36级常伴
传导
局限传导远
传导远广
⑦ 心包摩擦音：心包脏壁两层炎症渗出表面变粗糙心脏收缩舒张时发生摩擦发生
音质粗糙高调搔抓样耳心搏致收缩期舒张期均听回性呼吸关见种感染性心包炎AMISLE尿毒症等
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