健康承诺书+健康卡


    江苏技术职业学院教职工健康承诺书 姓名: 工号: 身份证号: 电话: 家庭住址: 所在部门: 在新冠肺炎疫情防控期间,本人自觉遵守并将继续遵守疫情防控有关规定,现苏重承诺如下: 一、近期(自今日起前14天内),本人和家庭成员未被诊断或确认为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者。 二、近期(自今日起前14天内),本人和家庭成员身体健康且没有出现发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。 三、近期(自今日起前14天内),本人和家庭成员未与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者、发热患者等接触。 四、近期(自今日起前14天内),本人和家庭成员未到过湖北等疫情高发地区或有病例报告的社区(村),未接触过疫情高发地区人员,未接触过有病例报告的社区(村)发热或有呼吸道症状的患者。 五、自觉保持个人清洁卫生、勤洗手、注意咳嗽礼仪;上班戴口罩、下班不出门、不参加聚餐聚会;自觉接受医疗机构流行病学调查,主动配合学校、居住地进行健康监测,当出现发热(体温≥37.3℃)、乏力、干咳等不适症状时,及时报告所在单位,并按照规范流程就诊。 六、工作期间如不遵守和落实疫情防控相应措施,学校有权解除聘用合同,并据实报告有关部门和公安机关。 本人完全了解上述内容,承诺遵守,并对所承诺的事项承担法律责任。 承诺人: 2020年 月 日 江苏技术职业学院教职工健康卡 单位 姓名 联系方式 工号 身份证号 紧急联系人 及联系方式 现居住地 现居住地(小区、村)是否有疑似或确诊病例报告 是否离苏(杭) 返苏(杭)后是否按规定隔离 隔离时间 (查阅隔离证明) 返苏(杭)交通方式 (航班、火车、汽车具体到班次、座位号) 近14天内本人和家庭成员是否有以下症状:(可多选) 发烧 咳嗽 喉咙疼 乏力 呼吸困难 腹泻 感冒 均无 近14天内是否被确认 以下类别人员:(可多选) 确诊新冠肺炎患者 疑似新冠肺炎患者 确诊或疑似患者的 密切接触者 疫情高发区域人员的 密切接触史 家庭成员为确诊患者、疑似患者,或为确诊、疑似患者的密切接触者,或与疫情高发区域人员有密切接触史 均无 近14天内本人和家庭成员是否在疫情高发区域有以下情况:(可多选) 有武汉、吉林居住史、旅行史 曾途经武汉、吉林 与武汉、吉林籍人员有接触史 有省外居住史、旅行史 均无 返苏(杭)前 一个月内旅行史和居住史 本人承诺:以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。 承诺人: 年 月 日 注:目前疫情高发区域主要指武汉、吉林,以国家发布为准。 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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    文档贡献者

    wensisi

    贡献于2020-09-04

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