江苏技术职业学院教职工健康承诺书
姓名： 工号： 身份证号：
电话 家庭住址
部门：
新冠肺炎疫情防控期间觉遵守继续遵守疫情防控关规定现苏重承诺：
期（日起前14天）家庭成员未诊断确认新冠肺炎疑似患者密切接触者
二期（日起前14天）家庭成员身体健康没出现发烧咳嗽胸闷等新型冠状病毒感染关症状
三期（日起前14天）家庭成员未确诊新冠肺炎患者疑似患者密切接触者发热患者等接触
四期（日起前14天）家庭成员未湖北等疫情高发区病例报告社区（村）未接触疫情高发区员未接触病例报告社区（村）发热呼吸道症状患者
五觉保持清洁卫生勤洗手注意咳嗽礼仪班戴口罩班出门参加聚餐聚会觉接受医疗机构流行病学调查动配合学校居住进行健康监测出现发热（体温≥373℃）乏力干咳等适症状时时报告单位规范流程诊
六工作期间遵守落实疫情防控相应措施学校权解聘合实报告关部门公安机关
完全解述容承诺遵守承诺事项承担法律责
承诺：
2020年 月 日
江苏技术职业学院教职工健康卡
单位
姓名
联系方式
工号
身份证号
紧急联系
联系方式
现居住
现居住（区村）否疑似确诊病例报告
否离苏（杭）
返苏（杭）否规定隔离
隔离时间
（查阅隔离证明）
返苏（杭）交通方式
（航班火车汽车具体班次座位号）
14天家庭成员否症状：（选）
发烧
咳嗽
喉咙疼
乏力
呼吸困难
腹泻
感
均
14天否确认
类员：（选）
确诊新冠肺炎患者
疑似新冠肺炎患者
确诊疑似患者
密切接触者
疫情高发区域员
密切接触史
家庭成员确诊患者疑似患者确诊疑似患者密切接触者疫情高发区域员密切接触史
均
14天家庭成员否疫情高发区域情况：（选）
武汉吉林居住史旅行史
途武汉吉林
武汉吉林籍员接触史
省外居住史旅行史
均
返苏（杭）前
月旅行史居住史
承诺：容属实隐瞒虚报承担切法律责相应果
承诺：
年 月 日
注：目前疫情高发区域指武汉吉林国家发布准
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姓名： 工号： 身份证号：
电话 家庭住址
部门：
新冠肺炎疫情防控期间觉遵守继续遵守疫情防控关规定现苏重承诺：
期（日起前14天）家庭成员未诊断确认新冠肺炎疑似患者密切接触者
二期（日起前14天）家庭成员身体健康没出现发烧咳嗽胸闷等新型冠状病毒感染关症状
三期（日起前14天）家庭成员未确诊新冠肺炎患者疑似患者密切接触者发热患者等接触
四期（日起前14天）家庭成员未湖北等疫情高发区病例报告社区（村）未接触疫情高发区员未接触病例报告社区（村）发热呼吸道症状患者
五觉保持清洁卫生勤洗手注意咳嗽礼仪班戴口罩班出门参加聚餐聚会觉接受医疗机构流行病学调查动配合学校居住进行健康监测出现发热（体温≥373℃）乏力干咳等适症状时时报告单位规范流程诊
六工作期间遵守落实疫情防控相应措施学校权解聘合实报告关部门公安机关
完全解述容承诺遵守承诺事项承担法律责
承诺：
2020年 月 日
江苏技术职业学院教职工健康卡
单位
姓名
联系方式
工号
身份证号
紧急联系
联系方式
现居住
现居住（区村）否疑似确诊病例报告
否离苏（杭）
返苏（杭）否规定隔离
隔离时间
（查阅隔离证明）
返苏（杭）交通方式
（航班火车汽车具体班次座位号）
14天家庭成员否症状：（选）
发烧
咳嗽
喉咙疼
乏力
呼吸困难
腹泻
感
均
14天否确认
类员：（选）
确诊新冠肺炎患者
疑似新冠肺炎患者
确诊疑似患者
密切接触者
疫情高发区域员
密切接触史
家庭成员确诊患者疑似患者确诊疑似患者密切接触者疫情高发区域员密切接触史
均
14天家庭成员否疫情高发区域情况：（选）
武汉吉林居住史旅行史
途武汉吉林
武汉吉林籍员接触史
省外居住史旅行史
均
返苏（杭）前
月旅行史居住史
承诺：容属实隐瞒虚报承担切法律责相应果
承诺：
年 月 日
注：目前疫情高发区域指武汉吉林国家发布准
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