移动式压力容器充装许申请书
申 请 单 位
： ××××限公司
申 请 日 期
： XXXX年XX月XX日
申请类
： (首次第X次复审增项)
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基情况
单位名称
××××限公司（加盖公章）
国
中 国
省
四川省
市()
×××市（州）
区(县)
XXX区（县）
单位址
×××市（州）×××区（县）×××路××号
组织机构代码
XXXXXXXXX
法定代表
×××
行政区划代码
XXXXXX
邮政编码
610000
电 话
08XXXXXXXXX
传 真
08XXXXXXXXX
电子邮箱
XXX@XXXCOM
互联网网址
xxxxxxcom
属行业
×××
单位性质
（济类型）
限责（公司）
批准成立机关
××××工商理局
成立日期
XXXX年XX月XX日
营业执登记机构
XXXX年XX月XX日
营业执注册号
51000000000001
固定资产
×××万元
注册资金
×××万元
技术负责
×××
总 数
×××
取相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证效期
（填写已认证项目）
申请代理机构（代理机构填写）
机构名称
机构址
组织机构代码
法定代表
代理负责
电 话
电子邮箱
传 真
申请许项目
（原资格栏○新申请包括重新申请新申请栏√）
序号
移动式压力容器品种
充装介质类
充装介质名称
充装介质参数
原许
新申请许
备注
1
（长拖车等）
压缩气体
压缩天然气
（具体填写介质参数）
○
√
2
3
4
5
申请声明签署
声明单位成立符合中华民国关规定没办理充装许具影响法律诉讼等司法纠纷者正接受关司法限制处罚现规定申请充装许接受审查取许严格执行关规定保证充装质量接受安全监察
申请单位法定代表： （签字） 职务： 日期： （单位公章）
年 月 日
2
注：(1)移动式压力容器品种申请单位申请具体充装项目分填写 铁路罐车汽车罐车罐式集装箱长拖车束式集装箱等
(2)充装介质类分填写压缩气体高（低）压液体气体冷冻液化气体液体等
(3)充装介质名称填写申请充装介质
(4)充装介质参数填写高工作压力工作温度范围冷冻液化气体填写低工作温度
年工作情况
年份
充装介质类
数量（吨者立方米）
产值(万元)
（换证单位填写许周期工作情况）
申请单位资源
占面积
XXXXm2
厂房总面积
XXXXm2
充装场面积
XXXm2
年 产 值
XXXX万元
理技术员数
XXX
持证充装员数
XXX
部门员组成
部 门
部门负责
部门员数
加油加气部
×××
××
安全部
×××
××
增压部
×××
××
勤部
×××
××
理操作员情况
序号
姓名
身份证编号
学历
学专业
职务职称
特种设备作业持证情况
作业项目类
证书编号
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
中专
站长
A3
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
学
工商理
技术负责
A3（工程师）
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
学
燃气工程
安全员
A3
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
学
燃气工程
增压工
R1
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
高中
机械制造
增压工
R1
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
中专
计算机
增压工
R1
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
高中
加气工
P5
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
高中
加气工
P5
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
高中
加气工
R2
51XXXXXXXXXXXXXXXX
－23－
注：作业项目指质量保证体系中担责员项目持证员持证书中具体项目等
充装设备设施状况
序号
设备名称
设备力
数量
1
储气井
CQJ3025
4
2
天然气缓罐
1000*3180
1
3
天然气回收罐
980*3180
1
4
天然气污水罐
JGR2K101129
1
5
脱水装置
BWD200025
1
6
售气机
HQHPGQG2
3
7
8
9
10
检验化验仪器设备状况
序号
仪器设备名称
仪器设备力
数量
1
（填写检验化验仪器设备状况）
2
3
4
5
6
7
8
9
10
行校验仪器设备力
序号
仪器设备名称
校验范围
1
（填写行校验仪器设备力情况）
2
3
4
5
6
7
8
9
10
提交文件资料
序号
文件资料名称
篇幅者页数
1
公司营业执复印件
1页
2
组织机构代码证复印件
1页
3
特种设备制造许申请书
4份
4
5
6
7
8
9
10
备 注
单位部门意见
1部门时部门签意见加盖公章
2部门时填写单位存部门加盖申请单位公章
部门负责： 日期：
（单位公章)
年 月 日
受理机关意见
（栏填）
负责： 日期：
（专章）
年 月 日
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移动式压力容器充装许申请书
申 请 单 位
： ××××限公司
申 请 日 期
： XXXX年XX月XX日
申请类
： (首次第X次复审增项)
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基情况
单位名称
××××限公司（加盖公章）
国
中 国
省
四川省
市()
×××市（州）
区(县)
XXX区（县）
单位址
×××市（州）×××区（县）×××路××号
组织机构代码
XXXXXXXXX
法定代表
×××
行政区划代码
XXXXXX
邮政编码
610000
电 话
08XXXXXXXXX
传 真
08XXXXXXXXX
电子邮箱
XXX@XXXCOM
互联网网址
xxxxxxcom
属行业
×××
单位性质
（济类型）
限责（公司）
批准成立机关
××××工商理局
成立日期
XXXX年XX月XX日
营业执登记机构
XXXX年XX月XX日
营业执注册号
51000000000001
固定资产
×××万元
注册资金
×××万元
技术负责
×××
总 数
×××
取相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证效期
（填写已认证项目）
申请代理机构（代理机构填写）
机构名称
机构址
组织机构代码
法定代表
代理负责
电 话
电子邮箱
传 真
申请许项目
（原资格栏○新申请包括重新申请新申请栏√）
序号
移动式压力容器品种
充装介质类
充装介质名称
充装介质参数
原许
新申请许
备注
1
（长拖车等）
压缩气体
压缩天然气
（具体填写介质参数）
○
√
2
3
4
5
申请声明签署
声明单位成立符合中华民国关规定没办理充装许具影响法律诉讼等司法纠纷者正接受关司法限制处罚现规定申请充装许接受审查取许严格执行关规定保证充装质量接受安全监察
申请单位法定代表： （签字） 职务： 日期： （单位公章）
年 月 日
2
注：(1)移动式压力容器品种申请单位申请具体充装项目分填写 铁路罐车汽车罐车罐式集装箱长拖车束式集装箱等
(2)充装介质类分填写压缩气体高（低）压液体气体冷冻液化气体液体等
(3)充装介质名称填写申请充装介质
(4)充装介质参数填写高工作压力工作温度范围冷冻液化气体填写低工作温度
年工作情况
年份
充装介质类
数量（吨者立方米）
产值(万元)
（换证单位填写许周期工作情况）
申请单位资源
占面积
XXXXm2
厂房总面积
XXXXm2
充装场面积
XXXm2
年 产 值
XXXX万元
理技术员数
XXX
持证充装员数
XXX
部门员组成
部 门
部门负责
部门员数
加油加气部
×××
××
安全部
×××
××
增压部
×××
××
勤部
×××
××
理操作员情况
序号
姓名
身份证编号
学历
学专业
职务职称
特种设备作业持证情况
作业项目类
证书编号
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
中专
站长
A3
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
学
工商理
技术负责
A3（工程师）
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
学
燃气工程
安全员
A3
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
学
燃气工程
增压工
R1
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
高中
机械制造
增压工
R1
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
中专
计算机
增压工
R1
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
高中
加气工
P5
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
高中
加气工
P5
51XXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
51XXXXXXXXXXXXXXXX
高中
加气工
R2
51XXXXXXXXXXXXXXXX
－23－
注：作业项目指质量保证体系中担责员项目持证员持证书中具体项目等
充装设备设施状况
序号
设备名称
设备力
数量
1
储气井
CQJ3025
4
2
天然气缓罐
1000*3180
1
3
天然气回收罐
980*3180
1
4
天然气污水罐
JGR2K101129
1
5
脱水装置
BWD200025
1
6
售气机
HQHPGQG2
3
7
8
9
10
检验化验仪器设备状况
序号
仪器设备名称
仪器设备力
数量
1
（填写检验化验仪器设备状况）
2
3
4
5
6
7
8
9
10
行校验仪器设备力
序号
仪器设备名称
校验范围
1
（填写行校验仪器设备力情况）
2
3
4
5
6
7
8
9
10
提交文件资料
序号
文件资料名称
篇幅者页数
1
公司营业执复印件
1页
2
组织机构代码证复印件
1页
3
特种设备制造许申请书
4份
4
5
6
7
8
9
10
备 注
单位部门意见
1部门时部门签意见加盖公章
2部门时填写单位存部门加盖申请单位公章
部门负责： 日期：
（单位公章)
年 月 日
受理机关意见
（栏填）
负责： 日期：
（专章）
年 月 日
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