第八章 引流护理
第节 置术
鼻胃肠道置术
1鼻胃肠道置术(nasal gastrointestinal catheterization )指鼻腔导插入胃 十二指肠空肠达胃肠减压胃肠引流口进食患者提供肠营养目
2根导插入部位分鼻胃鼻十二指肠鼻空肠3种
3鼻胃：导鼻腔插入胃成插入长度前额发际胸骨剑突处耳垂 鼻尖胸骨剑突距离胃肠减压鼻饲
4鼻十二指肠：导鼻腔插入十二指 肠插入长度需达十二指肠乳头滴注鼻饲
5鼻空肠：导鼻腔插入空肠 插入长度需达空肠屈氏韧带滴注鼻饲
6鼻十二指肠空肠宜采端 封汞鸨金属珠特殊导利重力作导利胃进入十二指肠外通镜辅助导通幽门进入十二指肠肠道蠕动行进入空肠
［护理重点步骤
1•评估置目合作力鼻腔口腔疾患吞咽困难消化道狭窄 食静脉曲张等根评估结果选择合适鼻胃检查鼻腔通畅情况估算插 难度风险
2插入长度般前发际胸骨剑突处耳垂鼻尖 胸骨剑突距离胃肠减压者应增加5〜10 cm
3精神度紧张者做心理护理指导配合技巧深呼吸做吞咽动作减轻适感咳嗽呕吐剧烈者适镇静剂
4应吞咽动作进行插必时患 者饮少量水插入畅时检查胃否盘缠 口中动作轻柔避免损伤食黏膜尤通食3狭窄部位时
5插程出现剧烈恶心呕吐暂停 插入嘱做深呼吸休息片刻插患者出现咳嗽呼吸困难发绡等现象表明鼻胃误入气应立鼻胃拔 出稍作休息插
6昏迷患者插时应先撤枕头患者头仰(机械通气者采端坐位 半卧位)插入鼻胃15 cm时患者头部托起颌胸骨柄增咽喉部通道弧度便鼻胃利通会厌部
7侧卧拉舌插鼻胃法患者侧卧位常规插入鼻胃1214cm遇阻力时助手舌钳患者舌体拉出术者利 插入鼻胃
8确认鼻胃胃3种方法：
⑴胃抽出胃液
⑵置听诊器胃部快速鼻胃胃注入10〜30mL空气听气水声
（3）鼻胃末端置水中气泡逸出必时通检查鼻胃
刻度检测回抽 物pH （≤55）结合x线确认胃胃
9留置鼻胃鼻饲时道做刻度标识保持通畅外端清洁
10拔鼻胃：
（1 ）部分患者需评估夹训练情况拔前1〜2d夹观察适
（2）拔技巧：夹闭鼻胃末端纱布包裹鼻孔处鼻胃嘱患者吸气屏气免拔时液体滴入气边拔边擦鼻胃咽喉处时迅速拔出
⑶停留鼻胃时间较长者先石蜡油 滴鼻少量口服润滑咽喉拔
⑷鼻饲者更换鼻胃时晚次 鼻饲拔出翌日晨侧鼻孔插入
夹紧鼻胃末端防拔时液体滴 入气
（5）拔做面部口腔清洁观察记录拔患者情况插拔时间胃液颜色性状量 鼻饲情况患者反应等出现呕吐腹胀等情况时通知医生处理
二导尿术
1定义：严格菌操作导尿尿道插入膀胱引流尿液方法
2目
①尿潴留患者引流出尿液减轻患者痛苦
②协助床诊断留取未受污染尿标做细菌培养
③测量膀胱容量压力检查残余尿液进行尿道膀胱造影
④膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗
3 女性患者导尿术：
①初步消毒外消毒阴阜两侧 阴唇左手拇指示指分开阴唇消毒阴唇尿道口棉球限次
②患者两腿间开菌导尿包洞巾治疗巾层形成菌区润滑导尿前端
③次消毒左手拇指示指分开固定阴唇右手持血钳夹取消毒液棉球尿道口开始外次消毒尿道口双侧阴 唇尿道口固定阴唇手触菌导尿导尿误入阴道换重置
④导尿插入尿道4~6cm非留置尿者见尿插入1〜2cm留置尿者见尿插入5〜7 cm气囊注入菌生理盐水5〜10mL轻拉导尿阻力感证实导尿已固定膀胱
4男性患者：
①初步消毒：消毒棉球次消毒阴茎阴囊提起阴茎略包皮推暴露尿道外口棉球尿道口外旋转擦拭消毒尿道口龟头包皮数次棉球限次
②患者两腿间开菌导尿包洞巾治疗巾层形成菌区
润滑导尿前端
③次消毒左手纱布裹住阴茎提起腹壁成60角包皮推暴露尿道外口棉球前法消毒尿道口龟头冠状沟
④左手固定阴茎双腔导尿插入尿道20~22cm见尿插入7〜10 cm注入生理盐水5〜10mL轻拉导尿阻力感证实导尿已固定膀胱
5尿固定合适位置维持持续密闭菌引流系统引流固定患者膀胱水做道标识注明置时间膀胱高度充盈者次放尿超1000ml防发生虚脱血尿
6夹训练：拔前天夹训练膀胱功般3〜4h放尿次尿意胀满感时放尿
7气囊尿拔时先抽气囊液体拔时夹闭导尿拔严密观察患者排尿情况较长时间未排尿膀胱区膨隆积极处理必时通知医生
8导尿选择：次性导尿橡胶单腔硅胶导尿成 1220号8 ~ 10号留置尿者 双腔气囊导尿膀胱洗滴药者
三更换引流袋（瓶）
1严格菌操作分离消毒连接引流引流袋（瓶）接头方法正确防止道 污染引起逆行感染等发症保持导系统密闭
2实施：暴露引流引流袋（瓶）连接处血钳夹紧引流端分离引流引流袋（瓶）接头分离时注意力方手固定引流防止拔出引流分离接口前夹紧引流防引流液漏出外消毒引流口外周新引流袋（瓶）引流连接松开血钳观察引流情况确认引流通畅固定引流袋（瓶）固定时注意留足够长度方便患者翻身活动
严格执行菌操作引流袋（瓶） 期限引流目定期更换
3保持引流通畅引流应标识清晰2根2根引流者应逐更换引流袋 （瓶）更换时连接正确
4观察记录引流液性状颜色量流速切口敷料渗血渗液情况引流口周围皮肤情况等患者生命体征诉引流液较引起低钾低钠脱水等水电解质紊乱等
四更换胸腔引流瓶（次性胸腔引流装置）
1评估引流目时间引流瓶种类患者病情呼吸功水柱波动情况引 流液量颜色性状伤口引流口渗血渗液等
2告知引流目常做深呼吸咳嗽协助翻身动运动意义意外脱时 紧急应措施
3根具体情况备胸腔引流瓶正确紧密连接道
4严格菌操作消毒连接口方法正确防止道污染引起逆行感染等发症
5实施：
①正确紧密连接道分离口前两齿血钳夹紧胸腔引流端确认密闭漏气分离
②胸腔引流瓶倒入菌溶液浸没长3 ~ 4 cm观察胸腔引流瓶水柱位置波动情况挤压胸腔引流手反折硅胶离心方反复 挤压引流缓慢松开防止引流瓶中液体倒吸连接口铺治疗巾置弯盘两齿血钳夹紧胸分离接口外消毒胸腔引流接头处连接新引流瓶妥善固定胸避免牵拉脱出检查连接否牢固正确证实引流装置衔接正确紧密方松开齿血钳
6引流装置应低胸壁引流口 60〜100 cm 处防逆流换瓶前均嘱患者咳嗽深呼吸观察水柱凌劫房况般水柱波劫4〜6 cm确保道系统密闭防气胸发生
第二节留置引流护理
1 引流引导体液排泄工具患者常检查治疗手术需留置种引流
2 根引流目留置引流划分三种：
治疗性引流：腹膜炎产生脓液血液淋巴液消化液渗出液封闭腹腔 前残余清洗液排出体外
预防性引流：伤口周围容易淤积液体部位插入引 流防止术发症发生
检查性引流：术出血缝合良进仃评估时 排出体外液体性状成分中获取需数
护理原
1遵循菌技术原标准预防原告知患者家属放置引流目放置位置需停留时间引流期间注意事 项观察技巧等取患者配合
2选择合适引流引流袋(瓶)辅助装置
3确保引流连接固定放置标识正确：
连接→根引流求引流连接引流袋(瓶)
固定→防止引流折受压扭曲牵拉疼痛压疮脱落意外拔→应引流停留方进行固定→道外固定应采高举台固定法避免道直接 接触皮肤稳妥固定道→躁动安患者应专守护适加约束防意外拔
放置→引流袋(瓶)身具培养细菌滋生条件引流袋(瓶)放置高度超引流插入部位避免逆流提供足够长道患者床翻身活动时避免道牵拉
4注明道名称置时间标识外露刻度班记录道外露刻度病情许时钳夹路便活动时引流瓶应低引流插入部位20〜30CM
5引流阻塞脱落意外拔引流畅引流受压扭
曲折叠定期离心方挤捏阻塞注射器回抽禁止擅洗
6腹腔出血引流液会变成鲜红色时引流量超200 mL→密切观察生命体征变化时注意观察否出血性休克征兆
7引流液样粪臭味→吻合口漏→注意观察患者否 发烧腹痛腹胀等症状
引流液乳白色→乳糜漏
8准确记录出入量观察患者神志皮肤黏膜尿量等→水电解质酸碱衡紊乱
二脑室引流护理
1脑室引流护理通体外脑脊液引流装置脑脊液颅出血引流体外调节控制颅压种方法
2术前评估患者病情年龄意识瞳孔生命体征头痛呕吐等情况活动力 合作程度术前天须患者剃头（紧急时钻孔行侧脑室穿刺前剃头）
3置引流端须头皮固定→引流远端固定床单引流瓶（袋）接头处菌纱布透明敷料包裹提供合适长度脑室引流确认整引流系统连接紧密开放脑室引流
4术患者须绝卧床休息床头抬高15~30利静脉回流降低颅压
5保持正常颅压脑室引流瓶（袋）入口处应高侧脑室面（相卧时高外耳道侧卧时高鼻尖）10~15cm宜
引流瓶（袋）高超出颅压力高度→脑脊液引流受阻起降低颅压作
引 流瓶（袋）低脑脊液引流快→颅压骤降易引起脑室出血脑幕裂孔疝
6引流液面引流完全通畅时呼吸波动波动幅度10 mm左右
7引流速度宜快颅压宜短时间降 低时引流量应＜20 mL日引流量应＜500 mL合颅感染时引流量相应增
8正常脑脊液色透明沉淀物术1〜2d带血性逐渐变浅转浅黄色
脑室出血→引流液突然转鲜红伴患者烦燥安 昏迷加深脑疝先兆先前通畅引流突然血块阻塞引流量增加常提示
出血→引流出量血性液
感染→引流液清亮变混浊呈毛玻璃状絮状物
9旦出现意外拔应立菌敷料覆盖创口通知医生做相应处理
10术记录观察患者意识瞳孔呼吸血压脉搏体温 变化做详细记录注意观察患者恶心呕吐头痛等颅压
增高症状
11脑室引流般放置3~7d病情稳定准备拔前24〜48 h试行夹→颅压增高头痛呕吐等现象颅压＜20cmH20医生拔反应推迟拔时 间重新开放引流
12拔注意颅压增高征兆观察局部伤口渗血渗液脑脊液漏情况时通知医生处理
三腰椎引流护理
1腰椎引流(lumbar drainage)腰椎放置引流腰池引导颅循环脑脊液 减轻脑室刺激缓解症状留取标检验进行诊断指导治疗
2引流心性粘贴固定防止便污染道抬高引流高度水般情况放置引流袋高度应高外耳道水10 ~ 15 cm
3观察脑脊液引流速度记录引流液颜色性质量引流旦移位者脱出应立菌敷料覆盖创口通知医生处理
4密切观察患者生命体征变化尤意识瞳孔血压心率呼吸抽搐等情况观察颅高压症状发现异常时报告医生处理
5拔前医嘱夹闭道24~48h观察患者腰部敷料情况
四胃肠引流护理
1胃肠引流护理(gastro^testinal drainage )胃鼻腔插入胃外接胃肠减压器预防腹部手术中呕吐窒息腹胀利手术操作减轻胃肠道压力解避免腹胀改善胃肠壁血液循环促进胃肠功恢复减轻吻合口伤口张力促进愈合 观察判断消化道出血发生
2胃肠减压作胃少应插入胃窦部行肠减压必时需通幽门进入肠
3病情允许患者取半坐卧位保证负压时调整负压吸引器负压吸力强免堵塞口损伤胃黏膜
4监测肺部感染（吸入性肺炎）减压期间应禁食必须胃药者先确定胃胃通畅药片碾碎充分溶解注入温开水20~40mL洗胃夹 30min日口腔护理2次减少谈话必刺激鼓励患者深呼吸咳嗽必时 予雾化吸入促进排痰保持引流通畅防胃液反流发生吸入性肺炎者应症处理
5监测水电解质酸碱衡状况低钾常见病情允许时应早拔胃观察 低钾表现常查血钾浓度时需补充
6长期置者根胃限定期更换胃般月更换胃次鼻孔插入
7 拔→普通腹部手术般术2~3d食胃肠道手术般术5~7天胃肠引流量减少肠蠕动恢复肛门排气考虑拔
拔时先吸引装置胃分离捏紧胃末端嘱患者吸气屏气
迅速拔出 拔留意患者腹痛腹胀恶心呕吐鼻腔黏膜胃压迫损伤等
五T形引流护理
1胆疾病手术治疗时应T形引流(T tube drainage)胆汁引流进入肠道分流体外减轻术胆总压力防止胆汁外漏引起胆汁性腹膜炎膈脓肿等发症促进炎症消退利愈合引流残余结石支撑胆防止胆狭窄梗阻 等发症发生术行胆镜取石造影等
2指导患者低脂高蛋白高维生素易消化饮食少量餐忌油腻食物饱餐
3保持T形引流通畅避免折成角 扭曲受压定期离心方挤捏引流病情允许时应采取半坐斜坡卧位卧时引流高度低腋中线坐位站立行走时应低腹部切口防胆汁逆流
4正常成日胆汁分泌量800 1 200 mL呈 黄色清亮稠厚沉渣术24h引流量300~500mL恢复饮食增日 600700 mL逐渐减少日200mL左右
5术1 ~ 2 d胆汁呈淡黄色混浊状逐渐加深清亮胆汁量突然减少弓I流出异常液体量血性液脓液颜色 变深变浅稀薄肝吸虫蛔虫等应通知医生处理禁止擅洗需洗应医 生指导进行防发生胆汁性腹膜炎胆痿
6常检查血钾血钠浓度注意低钾低钠表现鼓励进食补充
7胆痿→患者出现发热腹胀腹痛等腹膜炎表现患者腹腔引流液呈黄绿色胆汁样
8掌握拔指征：
(1 )术2周患者腹痛发热黄疸消退血象血清胆红素正常
⑵胆汁引流量减少日少200 mL色清亮
⑶胆造影显示胆通畅胆镜证实胆狭窄结石异物
(4 )夹试验阴性
9术10d左右试行夹l~2d患者腹痛发热黄疸等症状行形 胆造影造影显示胆通畅开放引流2~3d造影剂完全排出 继续夹2〜3d症状医生予拔
10拔局部创口士林纱布填塞嘱患者拔卧床休息6h 取左侧卧位创口3d闭合拔1周观察患者腹痛发热黄疸等症状警惕胆汁外漏甚胆汁性腹膜炎胆梗阻发生述症状应立报告医生处理出院6周回院复查
六胸腔闭式引流护理
1胸腔引流指放置胸膜腔排胸腔积气积液道停留胸腔引流 达重建胸腔负压维持隔正常位置衡两侧胸腔压力终促肺复张作
2保持胸腔引流菌48〜72 h需时更换插处敷料更换敷 料时士林纱布道水封瓶接口处菌纱块包裹保持干净日更换 需时更换引流瓶引流袋
3水封应浸入水中3~4cm引流瓶安置安全处保持引流瓶低胸壁引流口60~100cm位置搬运患者更换引流瓶时应两钳双夹闭 道防止气体进入胸腔
4保持定期离心方挤捏道检查道否通畅般水柱波动4~6cm高存肺张波动引流畅肺已完全复张
患者出现胸闷气促气健侧偏移等肺受压症状应怀疑引流血块阻 塞需设法挤捏负压间断抽吸引流短促通畅医生协商处理
5般正常引流量第2h100~300mL 第24 h约500 mL第8 h血性液
6脱紧急处理方法：
（1） 引流连接处脱落时应立两齿血钳夹闭反折胸端引流更 换引流装置
（2） 引流胸壁伤口脱出立手皮肤纹理方捏紧引流口周围皮肤（注意 直接接触伤口）立通知医生做进步处理
7拔指征：
般置48~72h气体溢出引流量明显减少24h引流液 <50 mL脓液<10 mL胸片示肺膨胀良漏气患者呼吸困难
拔
七腹腔双套负压引流护理
1腹腔双套负压引流(ab(]ominal double tube negative pressure drainage )广泛应腹部外科种手术手术创面渗液起良引流作局限消化道痿促进室道形耶 避免腹腔感染腹腔脓肿腹部外科领域发挥重作
2正确放置双套位置端应置引流低位
3维持适宜负压般超写 4kPa免损伤脏组织血双套通气应气相通患者取半坐卧位利充分引流阻塞先离心方挤压注射器回抽法疏通时时告知医生处理
4监测引流液性质量颜色黏稠度等引流目流出液体量均动态分析引流情况观察发出血感染胆痿胰痿胃肠痿等发症发现 异常时处理
5做腹腔双套灌洗护理进行持续腹腔灌洗根医嘱09氯 化钠溶液加抗生素维持20 ~ 30滴min宜洗液现配现
八膀胱造痿引流护理
1定义：膀胱造痿引流双腔三腔气囊导尿耻骨联合方
插膀胱引流尿液目效解尿路梗阻保护肾脏功维持机体水电解质代谢环境衡
2保持成尿量2 000mLd进行适老活动
3正确连接造痿引流袋保持整引流系统连接紧密密闭标识清楚引流袋应置膀胱区方 防止尿液反流造成逆行感染搬动患者时暂时夹闭造痿防止尿液逆流
4防止造痿受压扭曲折叠间断轻挤压 引流促进沉淀物排出长期卧床患者鼓励帮助患者勤翻身防止尿沉淀出现防止尿路感染尿堵塞
5正常患者尿液量I000~2000ml 发现尿液混浊脓性沉淀血尿结晶时
泌尿系感染应时处理
6保护造痿口周围皮肤清洁日005碘伏01新洁灭消毒造瘘口两次时外涂氧化锌软膏菌纱布覆盖
7定期更换引流袋造痿根尿尿袋材质决定更换时间般情况周更换引流袋月更换造痿更换时严格执行菌技术操作原
8拔时机：膀胱造痿术10 d拔出
拔前行夹试验→排尿通畅2 ~ 3 d→拔出
长期留置膀胱造痿患者采取适时夹间歇引流方式训练膀胱排尿储尿功避免发生膀胱肌力
9拔观察造瘦口渗尿鼓励患者喝水(>2000mL d)观察
患者排尿情况包括拔次尿量第24 h尿量次排尿 <300 mL24 h尿量＜lOOOmL提示患者排尿应进行B超检查残余尿量必时进行 次性清洁导尿放出残余尿排尿困难时处理
九尿引流护理
1 尿引流(catheter drainage ) 导尿术尿留置膀胱引流尿液方法
2 留置尿目危重休克患者准确观察记录尿量尿重预防手术发症包括术前患者排空膀胱避免术中误伤术预防会阴部伤口感染减轻患者手术切口张力便引流洗治疗排尿困难尿失禁患者膀胱功训练保持局部清洁干燥等 留置尿导致尿路逆行感染称导尿相关尿路感染(catheterassociated urinary met infection CAUTI)直接素•指患者留置导尿者拔导尿48 h发生泌尿系统感染
3膀胱功训练时机建议留置尿＞1周泌尿系统感染感染控制 处疾病恢复期患者进行膀胱功锻炼泌尿系统手术损伤患者膀胱功训练应遵医 嘱进行
4膀胱功训练方法：
①需排尿夹闭尿患者感膀胱胀满尿意时开放尿30 min
清醒合作患者开放尿时嘱做排尿动作紧收腹部 手掌压腹部增加负压促尿液排空减少残余尿量排尿间歇期指导患者进 行盆底肌肉训练(见第五章第四节膀胱功训练)
②定时放尿夹闭尿l~2h开放 尿1次适3~4h开放尿1次
③夜间持续开放尿避免膀胱度膨胀引起 发症
5拔时机拔前护理术患者般2~3d拔尿泌尿系统手术患者般5~7d拔尿鼓励早拔尿气囊尿拔时务必先抽出气囊液体避免损伤尿道黏膜
6膀胱洗通三通三腔导尿溶液灌入膀胱虹吸原理灌入液体引流出方法
7膀胱洗分持续性膀胱洗间断性膀胱洗
①持续性膀胱洗目清膀胱血凝块保持引流通畅泌尿外科术患者
②间断性膀胱洗清膀胱血块黠液细菌等异物预防感染治疗某膀胱疾病膀胱 炎膀胱肿瘤等
8常膀胱洗溶液生理盐水002□夫喃西林3硼酸溶液01新霉素溶液
灌入溶液温度38~40℃前列腺肥摘术患者4℃左右0 9氯化钠溶液洗
9膀胱洗液面距床面约60cm双腔尿应采Y形连 接Y形尿连接两分叉分膀胱洗导引流连接关闭引流开放洗溶液6080滴min速度滴入膀胱注意滴速宜快免引 起患者强烈尿意迫洗液导尿侧溢出患者尿意滴入200〜300 mL溶液关闭洗开放引流洗液全部引流出关闭引流需反复洗
10持续膀胱洗连接膀胱洗导应时开放洗引流膀胱洗液灌入膀胱通引流引出间断持续洗洗液般选09生理盐水洗速度根引出尿液颜色深浅时予调整果尿液颜色红减慢洗速度停止洗速度指征洗液澄清轻微淡红色
11洗程瞩患者深呼吸量放松减少疼痛注意观察患者反应患者出 现腹痛腹胀膀胱剧烈收缩等情形应暂停洗洗程注意观察引流液性状出血情况应立停止洗医生联系
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第节 置术
鼻胃肠道置术
1鼻胃肠道置术(nasal gastrointestinal catheterization )指鼻腔导插入胃 十二指肠空肠达胃肠减压胃肠引流口进食患者提供肠营养目
2根导插入部位分鼻胃鼻十二指肠鼻空肠3种
3鼻胃：导鼻腔插入胃成插入长度前额发际胸骨剑突处耳垂 鼻尖胸骨剑突距离胃肠减压鼻饲
4鼻十二指肠：导鼻腔插入十二指 肠插入长度需达十二指肠乳头滴注鼻饲
5鼻空肠：导鼻腔插入空肠 插入长度需达空肠屈氏韧带滴注鼻饲
6鼻十二指肠空肠宜采端 封汞鸨金属珠特殊导利重力作导利胃进入十二指肠外通镜辅助导通幽门进入十二指肠肠道蠕动行进入空肠
［护理重点步骤
1•评估置目合作力鼻腔口腔疾患吞咽困难消化道狭窄 食静脉曲张等根评估结果选择合适鼻胃检查鼻腔通畅情况估算插 难度风险
2插入长度般前发际胸骨剑突处耳垂鼻尖 胸骨剑突距离胃肠减压者应增加5〜10 cm
3精神度紧张者做心理护理指导配合技巧深呼吸做吞咽动作减轻适感咳嗽呕吐剧烈者适镇静剂
4应吞咽动作进行插必时患 者饮少量水插入畅时检查胃否盘缠 口中动作轻柔避免损伤食黏膜尤通食3狭窄部位时
5插程出现剧烈恶心呕吐暂停 插入嘱做深呼吸休息片刻插患者出现咳嗽呼吸困难发绡等现象表明鼻胃误入气应立鼻胃拔 出稍作休息插
6昏迷患者插时应先撤枕头患者头仰(机械通气者采端坐位 半卧位)插入鼻胃15 cm时患者头部托起颌胸骨柄增咽喉部通道弧度便鼻胃利通会厌部
7侧卧拉舌插鼻胃法患者侧卧位常规插入鼻胃1214cm遇阻力时助手舌钳患者舌体拉出术者利 插入鼻胃
8确认鼻胃胃3种方法：
⑴胃抽出胃液
⑵置听诊器胃部快速鼻胃胃注入10〜30mL空气听气水声
（3）鼻胃末端置水中气泡逸出必时通检查鼻胃
刻度检测回抽 物pH （≤55）结合x线确认胃胃
9留置鼻胃鼻饲时道做刻度标识保持通畅外端清洁
10拔鼻胃：
（1 ）部分患者需评估夹训练情况拔前1〜2d夹观察适
（2）拔技巧：夹闭鼻胃末端纱布包裹鼻孔处鼻胃嘱患者吸气屏气免拔时液体滴入气边拔边擦鼻胃咽喉处时迅速拔出
⑶停留鼻胃时间较长者先石蜡油 滴鼻少量口服润滑咽喉拔
⑷鼻饲者更换鼻胃时晚次 鼻饲拔出翌日晨侧鼻孔插入
夹紧鼻胃末端防拔时液体滴 入气
（5）拔做面部口腔清洁观察记录拔患者情况插拔时间胃液颜色性状量 鼻饲情况患者反应等出现呕吐腹胀等情况时通知医生处理
二导尿术
1定义：严格菌操作导尿尿道插入膀胱引流尿液方法
2目
①尿潴留患者引流出尿液减轻患者痛苦
②协助床诊断留取未受污染尿标做细菌培养
③测量膀胱容量压力检查残余尿液进行尿道膀胱造影
④膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗
3 女性患者导尿术：
①初步消毒外消毒阴阜两侧 阴唇左手拇指示指分开阴唇消毒阴唇尿道口棉球限次
②患者两腿间开菌导尿包洞巾治疗巾层形成菌区润滑导尿前端
③次消毒左手拇指示指分开固定阴唇右手持血钳夹取消毒液棉球尿道口开始外次消毒尿道口双侧阴 唇尿道口固定阴唇手触菌导尿导尿误入阴道换重置
④导尿插入尿道4~6cm非留置尿者见尿插入1〜2cm留置尿者见尿插入5〜7 cm气囊注入菌生理盐水5〜10mL轻拉导尿阻力感证实导尿已固定膀胱
4男性患者：
①初步消毒：消毒棉球次消毒阴茎阴囊提起阴茎略包皮推暴露尿道外口棉球尿道口外旋转擦拭消毒尿道口龟头包皮数次棉球限次
②患者两腿间开菌导尿包洞巾治疗巾层形成菌区
润滑导尿前端
③次消毒左手纱布裹住阴茎提起腹壁成60角包皮推暴露尿道外口棉球前法消毒尿道口龟头冠状沟
④左手固定阴茎双腔导尿插入尿道20~22cm见尿插入7〜10 cm注入生理盐水5〜10mL轻拉导尿阻力感证实导尿已固定膀胱
5尿固定合适位置维持持续密闭菌引流系统引流固定患者膀胱水做道标识注明置时间膀胱高度充盈者次放尿超1000ml防发生虚脱血尿
6夹训练：拔前天夹训练膀胱功般3〜4h放尿次尿意胀满感时放尿
7气囊尿拔时先抽气囊液体拔时夹闭导尿拔严密观察患者排尿情况较长时间未排尿膀胱区膨隆积极处理必时通知医生
8导尿选择：次性导尿橡胶单腔硅胶导尿成 1220号8 ~ 10号留置尿者 双腔气囊导尿膀胱洗滴药者
三更换引流袋（瓶）
1严格菌操作分离消毒连接引流引流袋（瓶）接头方法正确防止道 污染引起逆行感染等发症保持导系统密闭
2实施：暴露引流引流袋（瓶）连接处血钳夹紧引流端分离引流引流袋（瓶）接头分离时注意力方手固定引流防止拔出引流分离接口前夹紧引流防引流液漏出外消毒引流口外周新引流袋（瓶）引流连接松开血钳观察引流情况确认引流通畅固定引流袋（瓶）固定时注意留足够长度方便患者翻身活动
严格执行菌操作引流袋（瓶） 期限引流目定期更换
3保持引流通畅引流应标识清晰2根2根引流者应逐更换引流袋 （瓶）更换时连接正确
4观察记录引流液性状颜色量流速切口敷料渗血渗液情况引流口周围皮肤情况等患者生命体征诉引流液较引起低钾低钠脱水等水电解质紊乱等
四更换胸腔引流瓶（次性胸腔引流装置）
1评估引流目时间引流瓶种类患者病情呼吸功水柱波动情况引 流液量颜色性状伤口引流口渗血渗液等
2告知引流目常做深呼吸咳嗽协助翻身动运动意义意外脱时 紧急应措施
3根具体情况备胸腔引流瓶正确紧密连接道
4严格菌操作消毒连接口方法正确防止道污染引起逆行感染等发症
5实施：
①正确紧密连接道分离口前两齿血钳夹紧胸腔引流端确认密闭漏气分离
②胸腔引流瓶倒入菌溶液浸没长3 ~ 4 cm观察胸腔引流瓶水柱位置波动情况挤压胸腔引流手反折硅胶离心方反复 挤压引流缓慢松开防止引流瓶中液体倒吸连接口铺治疗巾置弯盘两齿血钳夹紧胸分离接口外消毒胸腔引流接头处连接新引流瓶妥善固定胸避免牵拉脱出检查连接否牢固正确证实引流装置衔接正确紧密方松开齿血钳
6引流装置应低胸壁引流口 60〜100 cm 处防逆流换瓶前均嘱患者咳嗽深呼吸观察水柱凌劫房况般水柱波劫4〜6 cm确保道系统密闭防气胸发生
第二节留置引流护理
1 引流引导体液排泄工具患者常检查治疗手术需留置种引流
2 根引流目留置引流划分三种：
治疗性引流：腹膜炎产生脓液血液淋巴液消化液渗出液封闭腹腔 前残余清洗液排出体外
预防性引流：伤口周围容易淤积液体部位插入引 流防止术发症发生
检查性引流：术出血缝合良进仃评估时 排出体外液体性状成分中获取需数
护理原
1遵循菌技术原标准预防原告知患者家属放置引流目放置位置需停留时间引流期间注意事 项观察技巧等取患者配合
2选择合适引流引流袋(瓶)辅助装置
3确保引流连接固定放置标识正确：
连接→根引流求引流连接引流袋(瓶)
固定→防止引流折受压扭曲牵拉疼痛压疮脱落意外拔→应引流停留方进行固定→道外固定应采高举台固定法避免道直接 接触皮肤稳妥固定道→躁动安患者应专守护适加约束防意外拔
放置→引流袋(瓶)身具培养细菌滋生条件引流袋(瓶)放置高度超引流插入部位避免逆流提供足够长道患者床翻身活动时避免道牵拉
4注明道名称置时间标识外露刻度班记录道外露刻度病情许时钳夹路便活动时引流瓶应低引流插入部位20〜30CM
5引流阻塞脱落意外拔引流畅引流受压扭
曲折叠定期离心方挤捏阻塞注射器回抽禁止擅洗
6腹腔出血引流液会变成鲜红色时引流量超200 mL→密切观察生命体征变化时注意观察否出血性休克征兆
7引流液样粪臭味→吻合口漏→注意观察患者否 发烧腹痛腹胀等症状
引流液乳白色→乳糜漏
8准确记录出入量观察患者神志皮肤黏膜尿量等→水电解质酸碱衡紊乱
二脑室引流护理
1脑室引流护理通体外脑脊液引流装置脑脊液颅出血引流体外调节控制颅压种方法
2术前评估患者病情年龄意识瞳孔生命体征头痛呕吐等情况活动力 合作程度术前天须患者剃头（紧急时钻孔行侧脑室穿刺前剃头）
3置引流端须头皮固定→引流远端固定床单引流瓶（袋）接头处菌纱布透明敷料包裹提供合适长度脑室引流确认整引流系统连接紧密开放脑室引流
4术患者须绝卧床休息床头抬高15~30利静脉回流降低颅压
5保持正常颅压脑室引流瓶（袋）入口处应高侧脑室面（相卧时高外耳道侧卧时高鼻尖）10~15cm宜
引流瓶（袋）高超出颅压力高度→脑脊液引流受阻起降低颅压作
引 流瓶（袋）低脑脊液引流快→颅压骤降易引起脑室出血脑幕裂孔疝
6引流液面引流完全通畅时呼吸波动波动幅度10 mm左右
7引流速度宜快颅压宜短时间降 低时引流量应＜20 mL日引流量应＜500 mL合颅感染时引流量相应增
8正常脑脊液色透明沉淀物术1〜2d带血性逐渐变浅转浅黄色
脑室出血→引流液突然转鲜红伴患者烦燥安 昏迷加深脑疝先兆先前通畅引流突然血块阻塞引流量增加常提示
出血→引流出量血性液
感染→引流液清亮变混浊呈毛玻璃状絮状物
9旦出现意外拔应立菌敷料覆盖创口通知医生做相应处理
10术记录观察患者意识瞳孔呼吸血压脉搏体温 变化做详细记录注意观察患者恶心呕吐头痛等颅压
增高症状
11脑室引流般放置3~7d病情稳定准备拔前24〜48 h试行夹→颅压增高头痛呕吐等现象颅压＜20cmH20医生拔反应推迟拔时 间重新开放引流
12拔注意颅压增高征兆观察局部伤口渗血渗液脑脊液漏情况时通知医生处理
三腰椎引流护理
1腰椎引流(lumbar drainage)腰椎放置引流腰池引导颅循环脑脊液 减轻脑室刺激缓解症状留取标检验进行诊断指导治疗
2引流心性粘贴固定防止便污染道抬高引流高度水般情况放置引流袋高度应高外耳道水10 ~ 15 cm
3观察脑脊液引流速度记录引流液颜色性质量引流旦移位者脱出应立菌敷料覆盖创口通知医生处理
4密切观察患者生命体征变化尤意识瞳孔血压心率呼吸抽搐等情况观察颅高压症状发现异常时报告医生处理
5拔前医嘱夹闭道24~48h观察患者腰部敷料情况
四胃肠引流护理
1胃肠引流护理(gastro^testinal drainage )胃鼻腔插入胃外接胃肠减压器预防腹部手术中呕吐窒息腹胀利手术操作减轻胃肠道压力解避免腹胀改善胃肠壁血液循环促进胃肠功恢复减轻吻合口伤口张力促进愈合 观察判断消化道出血发生
2胃肠减压作胃少应插入胃窦部行肠减压必时需通幽门进入肠
3病情允许患者取半坐卧位保证负压时调整负压吸引器负压吸力强免堵塞口损伤胃黏膜
4监测肺部感染（吸入性肺炎）减压期间应禁食必须胃药者先确定胃胃通畅药片碾碎充分溶解注入温开水20~40mL洗胃夹 30min日口腔护理2次减少谈话必刺激鼓励患者深呼吸咳嗽必时 予雾化吸入促进排痰保持引流通畅防胃液反流发生吸入性肺炎者应症处理
5监测水电解质酸碱衡状况低钾常见病情允许时应早拔胃观察 低钾表现常查血钾浓度时需补充
6长期置者根胃限定期更换胃般月更换胃次鼻孔插入
7 拔→普通腹部手术般术2~3d食胃肠道手术般术5~7天胃肠引流量减少肠蠕动恢复肛门排气考虑拔
拔时先吸引装置胃分离捏紧胃末端嘱患者吸气屏气
迅速拔出 拔留意患者腹痛腹胀恶心呕吐鼻腔黏膜胃压迫损伤等
五T形引流护理
1胆疾病手术治疗时应T形引流(T tube drainage)胆汁引流进入肠道分流体外减轻术胆总压力防止胆汁外漏引起胆汁性腹膜炎膈脓肿等发症促进炎症消退利愈合引流残余结石支撑胆防止胆狭窄梗阻 等发症发生术行胆镜取石造影等
2指导患者低脂高蛋白高维生素易消化饮食少量餐忌油腻食物饱餐
3保持T形引流通畅避免折成角 扭曲受压定期离心方挤捏引流病情允许时应采取半坐斜坡卧位卧时引流高度低腋中线坐位站立行走时应低腹部切口防胆汁逆流
4正常成日胆汁分泌量800 1 200 mL呈 黄色清亮稠厚沉渣术24h引流量300~500mL恢复饮食增日 600700 mL逐渐减少日200mL左右
5术1 ~ 2 d胆汁呈淡黄色混浊状逐渐加深清亮胆汁量突然减少弓I流出异常液体量血性液脓液颜色 变深变浅稀薄肝吸虫蛔虫等应通知医生处理禁止擅洗需洗应医 生指导进行防发生胆汁性腹膜炎胆痿
6常检查血钾血钠浓度注意低钾低钠表现鼓励进食补充
7胆痿→患者出现发热腹胀腹痛等腹膜炎表现患者腹腔引流液呈黄绿色胆汁样
8掌握拔指征：
(1 )术2周患者腹痛发热黄疸消退血象血清胆红素正常
⑵胆汁引流量减少日少200 mL色清亮
⑶胆造影显示胆通畅胆镜证实胆狭窄结石异物
(4 )夹试验阴性
9术10d左右试行夹l~2d患者腹痛发热黄疸等症状行形 胆造影造影显示胆通畅开放引流2~3d造影剂完全排出 继续夹2〜3d症状医生予拔
10拔局部创口士林纱布填塞嘱患者拔卧床休息6h 取左侧卧位创口3d闭合拔1周观察患者腹痛发热黄疸等症状警惕胆汁外漏甚胆汁性腹膜炎胆梗阻发生述症状应立报告医生处理出院6周回院复查
六胸腔闭式引流护理
1胸腔引流指放置胸膜腔排胸腔积气积液道停留胸腔引流 达重建胸腔负压维持隔正常位置衡两侧胸腔压力终促肺复张作
2保持胸腔引流菌48〜72 h需时更换插处敷料更换敷 料时士林纱布道水封瓶接口处菌纱块包裹保持干净日更换 需时更换引流瓶引流袋
3水封应浸入水中3~4cm引流瓶安置安全处保持引流瓶低胸壁引流口60~100cm位置搬运患者更换引流瓶时应两钳双夹闭 道防止气体进入胸腔
4保持定期离心方挤捏道检查道否通畅般水柱波动4~6cm高存肺张波动引流畅肺已完全复张
患者出现胸闷气促气健侧偏移等肺受压症状应怀疑引流血块阻 塞需设法挤捏负压间断抽吸引流短促通畅医生协商处理
5般正常引流量第2h100~300mL 第24 h约500 mL第8 h血性液
6脱紧急处理方法：
（1） 引流连接处脱落时应立两齿血钳夹闭反折胸端引流更 换引流装置
（2） 引流胸壁伤口脱出立手皮肤纹理方捏紧引流口周围皮肤（注意 直接接触伤口）立通知医生做进步处理
7拔指征：
般置48~72h气体溢出引流量明显减少24h引流液 <50 mL脓液<10 mL胸片示肺膨胀良漏气患者呼吸困难
拔
七腹腔双套负压引流护理
1腹腔双套负压引流(ab(]ominal double tube negative pressure drainage )广泛应腹部外科种手术手术创面渗液起良引流作局限消化道痿促进室道形耶 避免腹腔感染腹腔脓肿腹部外科领域发挥重作
2正确放置双套位置端应置引流低位
3维持适宜负压般超写 4kPa免损伤脏组织血双套通气应气相通患者取半坐卧位利充分引流阻塞先离心方挤压注射器回抽法疏通时时告知医生处理
4监测引流液性质量颜色黏稠度等引流目流出液体量均动态分析引流情况观察发出血感染胆痿胰痿胃肠痿等发症发现 异常时处理
5做腹腔双套灌洗护理进行持续腹腔灌洗根医嘱09氯 化钠溶液加抗生素维持20 ~ 30滴min宜洗液现配现
八膀胱造痿引流护理
1定义：膀胱造痿引流双腔三腔气囊导尿耻骨联合方
插膀胱引流尿液目效解尿路梗阻保护肾脏功维持机体水电解质代谢环境衡
2保持成尿量2 000mLd进行适老活动
3正确连接造痿引流袋保持整引流系统连接紧密密闭标识清楚引流袋应置膀胱区方 防止尿液反流造成逆行感染搬动患者时暂时夹闭造痿防止尿液逆流
4防止造痿受压扭曲折叠间断轻挤压 引流促进沉淀物排出长期卧床患者鼓励帮助患者勤翻身防止尿沉淀出现防止尿路感染尿堵塞
5正常患者尿液量I000~2000ml 发现尿液混浊脓性沉淀血尿结晶时
泌尿系感染应时处理
6保护造痿口周围皮肤清洁日005碘伏01新洁灭消毒造瘘口两次时外涂氧化锌软膏菌纱布覆盖
7定期更换引流袋造痿根尿尿袋材质决定更换时间般情况周更换引流袋月更换造痿更换时严格执行菌技术操作原
8拔时机：膀胱造痿术10 d拔出
拔前行夹试验→排尿通畅2 ~ 3 d→拔出
长期留置膀胱造痿患者采取适时夹间歇引流方式训练膀胱排尿储尿功避免发生膀胱肌力
9拔观察造瘦口渗尿鼓励患者喝水(>2000mL d)观察
患者排尿情况包括拔次尿量第24 h尿量次排尿 <300 mL24 h尿量＜lOOOmL提示患者排尿应进行B超检查残余尿量必时进行 次性清洁导尿放出残余尿排尿困难时处理
九尿引流护理
1 尿引流(catheter drainage ) 导尿术尿留置膀胱引流尿液方法
2 留置尿目危重休克患者准确观察记录尿量尿重预防手术发症包括术前患者排空膀胱避免术中误伤术预防会阴部伤口感染减轻患者手术切口张力便引流洗治疗排尿困难尿失禁患者膀胱功训练保持局部清洁干燥等 留置尿导致尿路逆行感染称导尿相关尿路感染(catheterassociated urinary met infection CAUTI)直接素•指患者留置导尿者拔导尿48 h发生泌尿系统感染
3膀胱功训练时机建议留置尿＞1周泌尿系统感染感染控制 处疾病恢复期患者进行膀胱功锻炼泌尿系统手术损伤患者膀胱功训练应遵医 嘱进行
4膀胱功训练方法：
①需排尿夹闭尿患者感膀胱胀满尿意时开放尿30 min
清醒合作患者开放尿时嘱做排尿动作紧收腹部 手掌压腹部增加负压促尿液排空减少残余尿量排尿间歇期指导患者进 行盆底肌肉训练(见第五章第四节膀胱功训练)
②定时放尿夹闭尿l~2h开放 尿1次适3~4h开放尿1次
③夜间持续开放尿避免膀胱度膨胀引起 发症
5拔时机拔前护理术患者般2~3d拔尿泌尿系统手术患者般5~7d拔尿鼓励早拔尿气囊尿拔时务必先抽出气囊液体避免损伤尿道黏膜
6膀胱洗通三通三腔导尿溶液灌入膀胱虹吸原理灌入液体引流出方法
7膀胱洗分持续性膀胱洗间断性膀胱洗
①持续性膀胱洗目清膀胱血凝块保持引流通畅泌尿外科术患者
②间断性膀胱洗清膀胱血块黠液细菌等异物预防感染治疗某膀胱疾病膀胱 炎膀胱肿瘤等
8常膀胱洗溶液生理盐水002□夫喃西林3硼酸溶液01新霉素溶液
灌入溶液温度38~40℃前列腺肥摘术患者4℃左右0 9氯化钠溶液洗
9膀胱洗液面距床面约60cm双腔尿应采Y形连 接Y形尿连接两分叉分膀胱洗导引流连接关闭引流开放洗溶液6080滴min速度滴入膀胱注意滴速宜快免引 起患者强烈尿意迫洗液导尿侧溢出患者尿意滴入200〜300 mL溶液关闭洗开放引流洗液全部引流出关闭引流需反复洗
10持续膀胱洗连接膀胱洗导应时开放洗引流膀胱洗液灌入膀胱通引流引出间断持续洗洗液般选09生理盐水洗速度根引出尿液颜色深浅时予调整果尿液颜色红减慢洗速度停止洗速度指征洗液澄清轻微淡红色
11洗程瞩患者深呼吸量放松减少疼痛注意观察患者反应患者出 现腹痛腹胀膀胱剧烈收缩等情形应暂停洗洗程注意观察引流液性状出血情况应立停止洗医生联系
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