附件3
云南省遍访贫困户访谈问卷
访 问 者：姓名： 单位： 职务：
访 问 ： 州（市） 县（市区）
乡（镇） 村
访问者：姓名： 性： 年龄： 民族：
身份证号：
访谈日期： 年 月 日
家庭基情况
（）家庭成员基情况
1您家口？
□1 □2 □3 □4 □5
2您家劳动力（16—60岁）？
□ □1 □2 □3 □4
3家庭劳动力文化程度
（1）未学：□1 □2
（2） 学：□1 □2
（3）初 中：□1 □2
（4）高 中：□1 □2
（5）中职：□1 □2
4您家没常年病残疾？
□ □1 □2 □3
5您家里孩子读书？
□ □1 □2 □3 □4
6您家外务工？
□ □1 □2 □3 □4
（二）家庭收支基情况
7您家少耕？
□5亩 □5—10亩 □10亩
8您家少林？
□5亩 □5—10亩 □10亩
9您家年总收入（毛收入）约少？
□5000元 □5000—10000元
□10000—15000元 □15000—20000元
□20000元
10您家收入源？（选）
（1）产业发展
□种植 □养殖 □加工
（2）务工
□务工 □县城务工 □县外省务工 □省外务工
（3）
□
11您家年总支出约少？
□5000元 □5000—10000元
□10000—15000元 □15000—20000元
□20000元
12您家支出方面？（选）
□生活 □生产 □教育 □病 □情 □
13您家口粮解决？（选）
□完全产够吃 □买点基够吃
□吃国家季节性粮食救济
14您家少欠债？
□没 □5000元 □5000—10000元 □10000—20000元 □20000元
（三）家庭基础设施情况
15您家喝什水？（选）
□水 □深井水 □水窖水 □表水 □
16您家电费少钱度？
□未通电 □05元 □05—1元 □1—2元 □2元
17您家住房通路情况？
□没路 □通毛路（泥巴路） □通砂石路 □通水泥路
18您家住房什结构？
□住房 □杈杈房茅草房 □木板房
□砖混房 □钢筋水泥房 □危房
□
19您家什燃料做饭？（选）
□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □
（四）家庭成员社会保障情况
20．您家否享受农村低保？
□没享受 □享受（□1□2□3）
□全部享受
21您家参加养老保险？
□ □1 □2 □3 □4
22您家参加新型农村合作医疗？
□ □1 □2 □3 □4
（五）享受惠农政策情况
23您家享受惠农补贴？（选）
□粮食直补 □良种补贴
□农资综合补贴 □油菜补贴
□扶贫资金 □繁母猪补贴
□农机补贴 □退耕林草
□培训 □扶贫生态移民搬迁
□危房改造 □童营养餐
□公益林补偿 □额贴息贷款
□
24果您扶贫生态移民搬迁户搬迁您家获收入方式什？（选）
□城镇业 □产业园区业
□重点景区（旅游型）业
□县城县城规划区业
□公益林补偿 □创业
□
二致贫原
25您认导致您家贫困原什？（选）
□缺资金 □缺产业
□缺技术 □缺劳动力
□缺致富办法 □交通便
□饮水困难 □家庭成员患重病
□家庭成员残疾 □子女学负担重
□常规种植养殖业外没收入源
□然灾害突发事件 □
三帮扶需求
26您家希扶贫政策支持？
□干部结帮扶 □种植 □养殖
□乡村旅游 □教育 □培训
□扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保
□新型农村合作医疗养老保险缴费补助 □饮水安全
□提高通电质量 □硬化串寨（户）道路
□解决电话宽带 □村寨建设 □转移业
□额贴息贷款 □参加合作社 □
村民组领导审核（签字）：
村委会领导审核（签字）：
帮户干部签字： 包村单位负责签字：
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
云南省遍访贫困户访谈问卷
访 问 者：姓名： 单位： 职务：
访 问 ： 州（市） 县（市区）
乡（镇） 村
访问者：姓名： 性： 年龄： 民族：
身份证号：
访谈日期： 年 月 日
家庭基情况
（）家庭成员基情况
1您家口？
□1 □2 □3 □4 □5
2您家劳动力（16—60岁）？
□ □1 □2 □3 □4
3家庭劳动力文化程度
（1）未学：□1 □2
（2） 学：□1 □2
（3）初 中：□1 □2
（4）高 中：□1 □2
（5）中职：□1 □2
4您家没常年病残疾？
□ □1 □2 □3
5您家里孩子读书？
□ □1 □2 □3 □4
6您家外务工？
□ □1 □2 □3 □4
（二）家庭收支基情况
7您家少耕？
□5亩 □5—10亩 □10亩
8您家少林？
□5亩 □5—10亩 □10亩
9您家年总收入（毛收入）约少？
□5000元 □5000—10000元
□10000—15000元 □15000—20000元
□20000元
10您家收入源？（选）
（1）产业发展
□种植 □养殖 □加工
（2）务工
□务工 □县城务工 □县外省务工 □省外务工
（3）
□
11您家年总支出约少？
□5000元 □5000—10000元
□10000—15000元 □15000—20000元
□20000元
12您家支出方面？（选）
□生活 □生产 □教育 □病 □情 □
13您家口粮解决？（选）
□完全产够吃 □买点基够吃
□吃国家季节性粮食救济
14您家少欠债？
□没 □5000元 □5000—10000元 □10000—20000元 □20000元
（三）家庭基础设施情况
15您家喝什水？（选）
□水 □深井水 □水窖水 □表水 □
16您家电费少钱度？
□未通电 □05元 □05—1元 □1—2元 □2元
17您家住房通路情况？
□没路 □通毛路（泥巴路） □通砂石路 □通水泥路
18您家住房什结构？
□住房 □杈杈房茅草房 □木板房
□砖混房 □钢筋水泥房 □危房
□
19您家什燃料做饭？（选）
□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □
（四）家庭成员社会保障情况
20．您家否享受农村低保？
□没享受 □享受（□1□2□3）
□全部享受
21您家参加养老保险？
□ □1 □2 □3 □4
22您家参加新型农村合作医疗？
□ □1 □2 □3 □4
（五）享受惠农政策情况
23您家享受惠农补贴？（选）
□粮食直补 □良种补贴
□农资综合补贴 □油菜补贴
□扶贫资金 □繁母猪补贴
□农机补贴 □退耕林草
□培训 □扶贫生态移民搬迁
□危房改造 □童营养餐
□公益林补偿 □额贴息贷款
□
24果您扶贫生态移民搬迁户搬迁您家获收入方式什？（选）
□城镇业 □产业园区业
□重点景区（旅游型）业
□县城县城规划区业
□公益林补偿 □创业
□
二致贫原
25您认导致您家贫困原什？（选）
□缺资金 □缺产业
□缺技术 □缺劳动力
□缺致富办法 □交通便
□饮水困难 □家庭成员患重病
□家庭成员残疾 □子女学负担重
□常规种植养殖业外没收入源
□然灾害突发事件 □
三帮扶需求
26您家希扶贫政策支持？
□干部结帮扶 □种植 □养殖
□乡村旅游 □教育 □培训
□扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保
□新型农村合作医疗养老保险缴费补助 □饮水安全
□提高通电质量 □硬化串寨（户）道路
□解决电话宽带 □村寨建设 □转移业
□额贴息贷款 □参加合作社 □
村民组领导审核（签字）：
村委会领导审核（签字）：
帮户干部签字： 包村单位负责签字：
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
