慢性萎缩性胃炎伴异型增生联合中药复方研究进展


    慢性萎缩性胃炎伴异型增生联合中药复方研究进展 摘要:慢性萎缩性胃炎伴异型增生(CAG)是病理组织学上以胃黏膜固有腺体萎缩、呈异型性表现为特点的增生性病变,属胃癌癌前病变。现代医学对其发病机制尚不明确,尚无有效逆转药物,而中医药治疗该病有明显优势。从古代文献、胃镜表现、病理特征、临床表现、分期等方面概述该病的病因病机以及研究进展,为辨证论治提供依据,探索该病最佳的中医药治疗方案。 关键词:慢性萎缩性胃炎;异型增生;中医   慢性萎缩性胃炎伴异型增生是消化系统的常见病、难治病,可见于炎症、糜烂、溃疡、胃息肉或胃癌边缘黏膜上[1]。1978年世界卫生组织 将CAG伴异型增生列为胃癌的癌前病变,被称为胃癌的背景性疾病,其癌变率为1%~3%[ 2]。积极治疗异型增生是阻断其向癌变发展是减少胃癌发病率的有效手段,但现代医学对其发病机制尚不明确,仍没有理想的逆转药物,故本病的诊治仍是医学界的热点。运用中医药治疗可在改善患者临床症状的同时逆转异型增生进而阻断其癌变。现综述如下。 1 古代文献对病因病机的论述 中医病名的溯源及沿革CAG伴异型增生是现代医学名词,中医学中无此病名,但根据其临床表现,与《素问·五常政大论》中的“土之平气称备化之纪,其病痞满”的描述类似。中医学认为脾胃是后天之本,脾胃也是气机升降之枢纽,脾主升清,胃主降浊,胃为六腑之一,具有受纳腐熟水谷的功能。六腑以通降为用,若胃气不降,糟粕浊气留于中焦,满而不泄,则出现胃脘胀满、疼痛、纳呆等症状;胃气上逆,则出现嗳气、呃逆、恶心、呕吐等。 胃与各脏腑、经络、诸窍等联系紧密。任何脏腑、经络受邪都可能引起脾胃病的发生。《伤寒论》中明确提出 “满而不痛者,此为痞”及“心下痞”的概念。隋·巢元方在《诸病源候论·痞噎病诸候》中结合病位病机提出:“营卫不和,阴阳隔绝,脏腑否塞而不宣,故谓之否”“八痞”等包含了胃痞在内。明·王肯堂所著的《证治准绳·痞》提出:“痞在心下,其病无形;胀在腹中,其病有形”和明·张介宾在《景岳全书·痞满》中其分为虚实二证,均对痞、胀进行鉴别,指导后世诊治。第21届全国脾胃病学术会议上[ 3],将中医病名归属为“胃痞”“痞满”“虚痞”等范畴。饮食不调、外邪犯胃(包括Hp感染)、药物所伤以及 先天禀赋不足、脾胃素虚等多种因素有关,其主要有肝胃气滞、肝胃郁热、脾胃虚弱、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀血几种基本证型。 2现代医家对病因病机的认识 基于对病理特点分析的病机分型主张分为三种类型:高富贵[ 4]将本病分成胃阴虚、胃阳虚和胃阴阳两虚三种类型;而姜树民[ 5]认为本病分为湿热内蕴,湿重于热;肝气郁滞,热重于湿;脾胃虚弱,湿热并重。主张分为五种类型:张太坤[ 6]将本病分为脾胃虚弱、肝胃不和、脾胃湿热、胃阴不足和胃络瘀血。《中医内科学》 [ 7]将胃痞分为邪热内结、饮食积滞、湿浊内蕴、肝气犯胃、脾胃虚弱五型。主张分为六种类型:李建新等[ 8]认为萎缩是正气虚弱的表现,分为肝胃不和、脾胃虚弱、脾胃湿热、胃阴不足、 胃络瘀阻和脾虚气滞六型。2010年《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》将本病分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证六种类型。还有中医医家主张其他类型,但总的概括有脾胃虚弱型、肝胃不和型、湿浊中阻型、脾胃湿热型、胃阴不足型、胃络瘀血型等。  以不同临床表现特征为依据的病机分析,以虚为临床表现特征的病机分析大多数医家 认为本病的发生发展与患者脾虚体质有关,其病位脾胃,与肝密切相关,病理性质总属本虚标实,本虚以脾胃气阴两虚为主。邓铁涛[ 9]认为本病本虚主要为脾胃虚弱,脾虚于阳气,胃虚于阴液,标实多为虚损后的继发。张一昕等[10]认为本病病机为气阴不足,胃腑失养,气机失和,治宜气阴双补、脾胃同治、肝胃同调。周斌 [11]认为本病临证关键在于明确病性,分清标本主次,虚主表现为脾胃虚寒和气阴两虚。以滞为临床表现特征的病机分析本病的临床症状包括痞满、疼痛、嗳气,由滞(气机不利、胃失濡养、胃失和降)所致。 刘启泉等[12]认为胃病皆因滞,治疗重在通(降),胃为阳土,喜润恶燥,喜降恶升,通降胃腑,使胃气下行,使胃恢复其和降的生理特性。张治福[13]根据胃为多气多血之腑的生理特点,认为理气消滞是治疗本病的重要方法,胃以通降为顺,无论虚实,均可使胃气阻滞,和降失司, 而后气滞血瘀,瘀阻中焦。 以瘀为临床表现特征的病机分析胃丰富的血供是其功能正常的物质结构基础,亦是中医瘀的病理基础。胃镜下见胃黏膜充血水肿,红白相间而以白为主,黏膜变薄,粗糙不平,或呈隆起结节或可伴有糜烂、红斑等,胃镜乃中医望诊之外延,均提示存在瘀血征象。因血瘀导致局部缺血缺氧,从而促使腺体萎缩、化生、增生甚至恶化。现代药理学研究亦证实活血化瘀药能改善微循环,改善组织营 养,促进病变恢复与炎症吸收,进而促进CAG 病理改变逆转。有研究发现CAG患者均存在不同程度的血液流变学改变,与萎缩轻重程度呈正相关,中重度萎缩者治疗应加重活血化瘀药用量。本病是各种致病因素及病理产物相互作用所造成的,血瘀是其关键病机之一,且贯穿始终,治疗本病的关键在于活血化瘀。以湿为临床表现特征的病机分析本病临床可表现出脘闷、纳呆、舌苔厚腻及病情缠绵等,皆与湿邪的致病特点相似。史增信[14]认为本病由脾失健运,水湿内停,湿困中焦,日久蕴热,湿热郁阻,蕴结脾胃,导致发病,主要病因病机为湿热困阻脾胃,中焦气机不畅。谭杰等[15]认为湿邪有内外之分,内湿合外邪,伤脾碍胃,脾胃功能失调反生内湿,内湿合外邪同困中焦而致病;曾有医家提出,外湿之邪并非单纯外界的水湿之气,其本质包括微生物,如细菌等 致病微生物的生存都需要一定的湿度,幽门螺杆菌(HP)的传播途径就包括介水传播感染[16]。HP感染是 CAG 的主要发病机制之一[17],根据感染后产生的胃痛暴作、反酸、烧心等临床表现,将 HP辨证为湿热邪气。以毒为临床表现特征的病机分析毒致病学说近年来比较流行,是指胃腺体干细胞在致病因素作用下形成的肠上皮化生及异性增生等,胃镜下胃黏膜粗糙、黏液湖浑浊等均可视为中医的毒。张晓明[18]认为在CAG 的致病因素中,内毒为幽门螺旋杆菌感染、黏膜层炎症细胞浸润、自身免疫性损伤等,外毒为胆汁反流、药物刺激、不良饮食和烟酒等长期刺激,使得胃黏膜在萎缩的基础上有可能发生异型增生甚至癌变。 以临床分期为特点的病机演化分析由于CAG伴异型增生是一个虚实相兼、病程迁延绵长的复杂疾病,很多医家有以临床分期为特点,分析病机演化从而指导治疗。阮玉东[19]将病程分三期:早期浊毒侵胃,邪正交争;中期瘀血阻络,邪胜正退;晚期气阴两虚,正虚邪 恋。该病早期实证为主,胃脘胀满不适、纳少、嗳气反酸,舌淡红,苔多腻浊秽,脉弦为浊毒中阻之候,同时胃镜下诊断可与糜烂、溃疡等病变并存。治以解毒化浊为主,同时消除病患的症状辅健脾、行气、消导。中期实证渐退,虚象逐显,胃部隐痛,纳差,舌质偏暗,脉细涩,胃镜下为局部腺体萎缩、胃黏膜表面粗糙、黏膜内可见暗红色网状小血管等血瘀表现。审证辨别血瘀类型,选用行气、清热凉血、益气、温经 和滋阴活血药。晚期虚象显现,见胃中虚痞、乏力明显、口干不喜饮,舌质偏淡或偏瘦,有裂纹,脉细,胃镜下则表现胃黏膜变薄,色白或灰白,治以急固本缓治标,扶正为主,祛邪为辅。本病初期,治以祛邪为先;中期病机复杂,兼脾虚、肝郁气滞,治以祛邪与扶正并用;后期病程较长,常与阴虚、气虚与血瘀等虚实互见,治以扶正兼祛邪。总之,本病病程较长,病机演化比较复杂。从临床表现和胃镜下的不同特点,分期论治,结合的病因病机演化分析,为治疗该病提供了很好的途径。 3结语 古籍中“胃痞”“痞满”等的病因病机总不离虚实两端,多为六淫邪气、饮食不节、起居不适、脾胃虚弱等。近年来,中医药治疗本病证型分类较多,不同医家有不同的学术思 想,如从气虚、阴虚、气滞、血瘀、湿阻、 浊毒等表现入手。随 着HP的发现和研究,众多医家对于浊毒和湿阻理论越来越重视。由于本病病程长,亦可从其临床不同分期的病因病 机演化特点来分析,初期多属实证,以祛邪为主;中期邪久入络,以理气化瘀为主;后期则多虚中夹实之证,以扶正为主,如此可更有针对性地治疗该病。研究发现中药及其复方不仅可以调节机体免疫功能,还能抑制炎症因子的表达,负调控炎症信号通路来改善和修复炎症黏膜,甚至可以调节癌症基因起到防治癌症作用。中药复方治疗CAG的效果较好,且不良反应少。但目前中药复方的研究多是经验方,涉及的中药多为具有益气健脾化湿、理气活血化瘀功效者,分布较广泛,希望以后的研究在众多的中药中能筛选出其中起主要疗效的药味,组成疗效最佳的复方组合,更好地运用于临床。 参考文献: [1]陈廷勇.消化道黏膜病变的病理特征及进展过程分析[J].中医临床研究,2014(2):137-138 [2] 刘新光.消化内科学[M] .北京:人民卫生出版社,2009:11-13 [3] 张声生,李乾构,唐旭东,等.慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识 意见[J].中医杂志,2010 51(8):749-753 [4] 高富贵.慢性萎缩性胃炎中医辨证治疗108例[J].医学理论与实践,2004,17(8):909 [5] 许红艳.姜树民教授治疗慢性萎缩性胃炎经验[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(12):148-149. [6] 张太坤,符莹.消萎汤辨证加味治疗慢性萎缩性胃炎62例 [J].辽宁中医药大学学报,2009,17(1) 83-84. [7] 陈湘君.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,2011:167. [8] 杜艳茹,白海燕,孙振胜,等.李建新治疗慢性萎缩性胃炎的经验[J].辽宁杂志,2006,33(12):1546. [9] 邓中光.邓铁涛教授临证中脾胃学说的应用(二)[J].新中医,2000,32(3):11-12 [10] 曹秀莲,张金兰,张一昕,等.三参方治疗慢性萎缩性胃炎58例临床观察[J].辽宁中医杂志,2010,37(8):1538. [11] 陈璐,周斌,李斐斐.周斌辨证论治慢性萎缩性胃炎思路 [J].中国中医药信息杂志,2013(12):81-82 [12] 刘启泉,王志坤.“一降、二调、三结合”治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变经验[J].中医杂志,2005,46(9):654. [13] 张治福.慢性萎缩性胃炎证治体会[J].实用中医药杂志, 2008,24(2):116. [14] 史增信.三仁汤治疗慢性浅表性胃炎80例[ J].中国中医药 现代远程教育,2011,9(4):30 [15] 谭杰,孟建宇,张铁峰,等.慢性萎缩性胃炎病因病机及辨证分型研究概况[J].湖北中医杂志,2014,30(3):139-141. [16] 赵亮,施春红,刘业铭,等.幽门螺杆菌感染途径的研究进展[J].环境与健康杂志,2012,29(12):1149-1151 [17] 中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见[J].胃肠病学,2013,18(11):24-36 [18] 张晓明,何吉桥,刘丽珍,等.论浊毒与慢性萎缩性胃炎及癌前病变中医病机关系[J].陕西中医学院学报,2009, 32(4):7-9 [19] 陆怡衡,阮玉东.阮玉东从毒、瘀、虚分期论治慢性萎缩性胃炎及癌前病变[J].浙江中西医结合杂志,2014,24(10):882-883 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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    贡献于2020-03-15

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