2020公司企业复工疫情防控理类表格汇总
目录
表1_______________企业复工申请（承诺）表 2
表2企业返工员调查总表（示范） 4
表3______________企业返工员工登记表（表）（示范） 5
表4________企业复工防疫方案（示范） 6
表5企业员工健康情况申报卡 9
表6疫情期间出行工作证明 11
表7外员登记表 12
表8防控新型冠状病毒感染肺炎疫情情况日报表 13
表9复工前职工健康统计表 14
表10返岗复工员疫情防控信息汇总表 15
表11返岗复工员疫情防控信息采集表 16
表12企业员工健康情况申报卡 17
表13员工体温监测情况汇总 19
表14外车辆信息统计表 20
表15外员信息统计表 21
表16消毒杀菌统计表 22
表17疫情防护品领取清单 23
表1_______________企业复工申请（承诺）表
_________________________乡镇（街道专业园）：
根宁波市民政府办公厅关做疫情防控期间企业复工关工作通知（x防〔2020〕9号）相关求企业已制定防疫工作方案落实防疫项措施符合复工条件现申请______年______月______日复工
企业：（公章）
申请日期： 年 月 日
企业属行业类：
□ 优先保障企业：□疫情防控必需（药品防护品医疗器械相关原辅材料生产运输销售等行业）□保障城市运行企业生产必需（供水供电油气通信市政市公交通等行业）□群众生活必需（超市卖场食品生产供应物流配送物业等行业）□涉重国计民生相关企业
□ 提前开工企业：□重点建设项目□亟需履行国际型订单企业
□ 稳步复工企业
复工员工数（）
公司（单位）承诺：
会严格落实中华民国传染病防治法国家省市相关求遵守浙江省重突发公卫生事件级响应关规定认真履行企业体责承担企业义务企业制定防疫方案严格落实员工接送隔离防控三项措施保障员工生命安全身体健康确保发生输入性疫情群体性疫情发生理发生疫情导致疫情传播产生重影响立停工
法定代表（授权委托）：
乡镇（街道专业园）意见：
清单实勘定该企业符合复工条件（附实勘定表）
：
（公章） 日期： 年 月 日
区县（市）产业园区防控工作领导组意见（授权行业部门）：
签字（公章）
日期： 年 月 日
（示范）
表式三份（原件勘查时提交）规（限）企业仅需乡镇（街道专业园）盖章审核
表2企业返工员调查总表（示范）
企业名称（公章）：
员工姓名
手机号码
否高风险区
复工居住
班交通方式
期否出宁波市
否发热确诊（疑似）病例
分类
备注
□
□否
□ 厂区宿舍
□ 厂区外宿舍
□ （具体填写：__________区村室）
□ 公司（单位）班车
□ 驾
□ 公交通
□ 步行等
□
□否
□
□否
□ 需隔离
□诊员
□ 正常
□
表3______________企业返工员工登记表（表）（示范）
姓名
身份证号
手机号码
健康状况
返x前出发（含途径）
□ 湖北□ 广州深圳□ 省温州台州□ □ （具体填写______________________________________）
返x交通方式
返程（停）坐交通工具
□ 飞机：航班号（时间）________________________________________________________________________
□ 火车：车次（时间）____________________________________________________________________________
□ 驾：车牌号（时间）__________________________________________________________________________
□
否14天高风险区相关居住史履行史接触史
□ □ 否
高风险区员接触情况
1否高风险区员接触？
□ □ 否
2直系亲属否高风险区？
□ □ 否
直系亲属姓名
关系
手机号码
健康状况
员工签字_____
表4________企业复工防疫方案（示范）
体责（具体填写）
（）企业成立企业负责组长疫情防控工作领导组情况
（二）企业成立疫情防控工作专班情况
（三）防疫宣传健康教育情况包括传达国家省市相关防疫求发放防疫宣传手册十项导指导员工防疫等
二员工调查（附表）
提交企业返工员调查总表表备查
三员工接送
（）企业返工员返x交通排摸情况重点排摸外返x员情况（附表）
（二）企业组织员工日常班通勤情况（具体填写）
四隔离防控（具体填写）
（）熟悉隔离流程落实联系隔离点相关员等情况
（二）口罩消毒水测温仪等防控物资落实情况
五 日常防控（具体填写）
（）营场工作场会议室餐厅厕电梯等密集场消杀环境卫生方案（包括消杀点消杀时间消杀负责环境清扫等）
（二）日常测温制度包括测温点测温负责日测温登记表发现异常诊方案
（三）工作排班防疫方案
（四）员工分时错峰餐防疫落实方案
（五）会议安排防疫方案
（六）访客顾客等外员防疫理方案包括外员14天流行病学史〔湖北（武汉）等省外疫情较重区旅行史生活史接触史〕区确诊病例疑似病例密切接触者员工进行排查开展测温等
六复产计划（具体填写）
复产计划基情况
注：员工总数少者等20企业需填写（）（二）（四）（五）栏
表5企业员工健康情况申报卡
您效防控新型冠状病毒感染肺炎疫情确保您健康请实填报您期健康状况非常感谢
姓名性年龄联系电话
现居住址： 区 （市） 县 街道 （乡镇） 社区 （具体门牌号）
1 14天现您否症状请相应□中划√
□发热（≥373℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷
□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□症状
□述症状
2 否湖北浙江广州员？
□ 省
□否
3 14天否接触新型冠状病毒感染肺炎病例？
□ □否
4 14天否湖北温州广州深圳重庆病例持续传播区旅居史
□ □否
选择返蓉时间： 月 日
5 14天否湖北等区员接触史？
□ □否
选择接触时间： 月 日
已阅读申报卡列事项确认申报容准确真实
签名： 日期：
表6疫情期间出行工作证明
兹单位工作员： 性 身份证号码： 联系电话： 工作单位： 单位址：
工作原需返工作单位居住处
居住区位： 市 区 街道 区 栋 室
该员工述身体健康未武汉员接触未疑似病例接触够保证班期间做防护工作
单位承诺工作员司工作期间负责排查防空
证明疫情控期间物业公司存档办理出入证明作疫情控结束证明立失效
证明作证明目
单位：（加盖公章方效）
日期：
表7外员登记表
单位： 填表日期2020 年 月 日
序号
1
2
3
4
5
姓名
联系方式 （手机号）
身份证号
目前居住址
体温
否XX？
城市
XX日期
XX交通方式（车次 航班号座位号）
身体 异常
调查员
调查员联系 方式
1湖北常住员请填写现住址外短暂停留员请填写酒店名称址
2坐火车飞机请时填写车次航班号座位号
3湖北离境入XX员行员发现孕妇需单独报
表8防控新型冠状病毒感染肺炎疫情情况日报表
填报单位： 填报时间2020年 月 日
序号
镇区街道社区
企业名称
职工情况
班情况
疫情防控情况
总数
中市外数
中湖北数
中武汉数
日否班
班数
班员中湖北数
班员中武汉数
否员发热
发热数
否湖北（武汉）接触
否报市防控办
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
备注：表日报表请认真详细实填写天午4点前负责签字确认送工信局（电子版负责签字确认版请报送）终止日期行通知
负责（签字）：
分负责（签字）：
填报（签字）：
表9： 复工前职工健康统计表
单位： 填表日期：
序号
姓名
性
身份证号
社区
联系方式
身体状况
节假日期间情况
班组
核实
村（社区）联系联系方式
备注
健康
发烧
乏力
轻咳
出行情况
参加聚会情况
否接触重点疫区XX员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1部门指定专属员工离岗期间健康状况出行情况进行核查务必核查村（社区）干部解真实情况
2发现核查情况员工报情况相符时时报告公司防控组
表10返岗复工员疫情防控信息汇总表
填表部门：（盖章） 联系： 手机号码： 填表时间：
企业机构
备注数量
返岗复工类（数）
备注
现居湖北等区
14天病例接触史
14天湖北病例持续传播区旅居史
14天湖北等区员接触史
正常返岗复工
累计
新增
填表说明：发文日填报写累计数发文次日填报累计新增数
表11返岗复工员疫情防控信息采集表
填表部门：（盖章） 联系： 手机号码： 填表时间：
序号
姓名
性
年龄
联系电话
身份证号码
现住址
返岗复工类（请勾选√）
拟返岗复工时间
身体状况(体温)
现居湖北等区
14天病例接触史
14天湖北病例持续传播区旅居史
14天湖北等区员接触史
正常返岗复工
填表说明：1勾选（√）返岗复工类应表格选2企业机构应实填报诚信行承担相应法律果
表12企业员工健康情况申报卡
您效防控新型冠状病毒感染肺炎疫情确保您健康请实填报您期健康状况非常感谢
姓名 性 年龄 联系电话
居住址： 街道（镇） 社区 （具体门牌号）
114天现您否症状请相应□中划√
□发热（≥373℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷
□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□症状
□述症状
2否湖北返回员？
□ □否
314天否接触新型冠状病毒感染肺炎病例？
□□否
414天否湖北病例持续传播区旅居史？
□□否 选择返回邑时间： 月 日
514天否湖北等区员接触史？
□□否选择接触时间：月 日
已阅读申报卡列事项确认申报容准确真实
签名： 日期：
表13员工体温监测情况汇总
日期
职工数
发热数
早晨
中午
岗数
未岗数
备注
表14外车辆信息统计表
序号
进厂时间
出厂时间
车牌号
姓名
身份证
址
连续方式
活动轨迹
司机身体状况
备注
体温
发热
乏力
轻咳
表15外员信息统计表
序号
进公司时间
出公司时间
姓名
身份证
址
连续方式
活动轨迹
身体状况
备注
体温
发热
乏力
轻咳
表16消毒杀菌统计表
区域
楼房房间
消毒方法
消毒频次
消毒物品
责
1办公区
2会议区
3生活区
4食堂
5公区
表17疫情防护品领取清单
名称
规格
数量
领取
1口罩
2护目镜
3手套
4红外式体温枪
5消毒液
675酒精
7清洁剂
8消毒柜
9消毒喷雾剂
10手持式喷壶
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表1_______________企业复工申请（承诺）表 2
表2企业返工员调查总表（示范） 4
表3______________企业返工员工登记表（表）（示范） 5
表4________企业复工防疫方案（示范） 6
表5企业员工健康情况申报卡 9
表6疫情期间出行工作证明 11
表7外员登记表 12
表8防控新型冠状病毒感染肺炎疫情情况日报表 13
表9复工前职工健康统计表 14
表10返岗复工员疫情防控信息汇总表 15
表11返岗复工员疫情防控信息采集表 16
表12企业员工健康情况申报卡 17
表13员工体温监测情况汇总 19
表14外车辆信息统计表 20
表15外员信息统计表 21
表16消毒杀菌统计表 22
表17疫情防护品领取清单 23
表1_______________企业复工申请（承诺）表
_________________________乡镇（街道专业园）：
根宁波市民政府办公厅关做疫情防控期间企业复工关工作通知（x防〔2020〕9号）相关求企业已制定防疫工作方案落实防疫项措施符合复工条件现申请______年______月______日复工
企业：（公章）
申请日期： 年 月 日
企业属行业类：
□ 优先保障企业：□疫情防控必需（药品防护品医疗器械相关原辅材料生产运输销售等行业）□保障城市运行企业生产必需（供水供电油气通信市政市公交通等行业）□群众生活必需（超市卖场食品生产供应物流配送物业等行业）□涉重国计民生相关企业
□ 提前开工企业：□重点建设项目□亟需履行国际型订单企业
□ 稳步复工企业
复工员工数（）
公司（单位）承诺：
会严格落实中华民国传染病防治法国家省市相关求遵守浙江省重突发公卫生事件级响应关规定认真履行企业体责承担企业义务企业制定防疫方案严格落实员工接送隔离防控三项措施保障员工生命安全身体健康确保发生输入性疫情群体性疫情发生理发生疫情导致疫情传播产生重影响立停工
法定代表（授权委托）：
乡镇（街道专业园）意见：
清单实勘定该企业符合复工条件（附实勘定表）
：
（公章） 日期： 年 月 日
区县（市）产业园区防控工作领导组意见（授权行业部门）：
签字（公章）
日期： 年 月 日
（示范）
表式三份（原件勘查时提交）规（限）企业仅需乡镇（街道专业园）盖章审核
表2企业返工员调查总表（示范）
企业名称（公章）：
员工姓名
手机号码
否高风险区
复工居住
班交通方式
期否出宁波市
否发热确诊（疑似）病例
分类
备注
□
□否
□ 厂区宿舍
□ 厂区外宿舍
□ （具体填写：__________区村室）
□ 公司（单位）班车
□ 驾
□ 公交通
□ 步行等
□
□否
□
□否
□ 需隔离
□诊员
□ 正常
□
表3______________企业返工员工登记表（表）（示范）
姓名
身份证号
手机号码
健康状况
返x前出发（含途径）
□ 湖北□ 广州深圳□ 省温州台州□ □ （具体填写______________________________________）
返x交通方式
返程（停）坐交通工具
□ 飞机：航班号（时间）________________________________________________________________________
□ 火车：车次（时间）____________________________________________________________________________
□ 驾：车牌号（时间）__________________________________________________________________________
□
否14天高风险区相关居住史履行史接触史
□ □ 否
高风险区员接触情况
1否高风险区员接触？
□ □ 否
2直系亲属否高风险区？
□ □ 否
直系亲属姓名
关系
手机号码
健康状况
员工签字_____
表4________企业复工防疫方案（示范）
体责（具体填写）
（）企业成立企业负责组长疫情防控工作领导组情况
（二）企业成立疫情防控工作专班情况
（三）防疫宣传健康教育情况包括传达国家省市相关防疫求发放防疫宣传手册十项导指导员工防疫等
二员工调查（附表）
提交企业返工员调查总表表备查
三员工接送
（）企业返工员返x交通排摸情况重点排摸外返x员情况（附表）
（二）企业组织员工日常班通勤情况（具体填写）
四隔离防控（具体填写）
（）熟悉隔离流程落实联系隔离点相关员等情况
（二）口罩消毒水测温仪等防控物资落实情况
五 日常防控（具体填写）
（）营场工作场会议室餐厅厕电梯等密集场消杀环境卫生方案（包括消杀点消杀时间消杀负责环境清扫等）
（二）日常测温制度包括测温点测温负责日测温登记表发现异常诊方案
（三）工作排班防疫方案
（四）员工分时错峰餐防疫落实方案
（五）会议安排防疫方案
（六）访客顾客等外员防疫理方案包括外员14天流行病学史〔湖北（武汉）等省外疫情较重区旅行史生活史接触史〕区确诊病例疑似病例密切接触者员工进行排查开展测温等
六复产计划（具体填写）
复产计划基情况
注：员工总数少者等20企业需填写（）（二）（四）（五）栏
表5企业员工健康情况申报卡
您效防控新型冠状病毒感染肺炎疫情确保您健康请实填报您期健康状况非常感谢
姓名性年龄联系电话
现居住址： 区 （市） 县 街道 （乡镇） 社区 （具体门牌号）
1 14天现您否症状请相应□中划√
□发热（≥373℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷
□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□症状
□述症状
2 否湖北浙江广州员？
□ 省
□否
3 14天否接触新型冠状病毒感染肺炎病例？
□ □否
4 14天否湖北温州广州深圳重庆病例持续传播区旅居史
□ □否
选择返蓉时间： 月 日
5 14天否湖北等区员接触史？
□ □否
选择接触时间： 月 日
已阅读申报卡列事项确认申报容准确真实
签名： 日期：
表6疫情期间出行工作证明
兹单位工作员： 性 身份证号码： 联系电话： 工作单位： 单位址：
工作原需返工作单位居住处
居住区位： 市 区 街道 区 栋 室
该员工述身体健康未武汉员接触未疑似病例接触够保证班期间做防护工作
单位承诺工作员司工作期间负责排查防空
证明疫情控期间物业公司存档办理出入证明作疫情控结束证明立失效
证明作证明目
单位：（加盖公章方效）
日期：
表7外员登记表
单位： 填表日期2020 年 月 日
序号
1
2
3
4
5
姓名
联系方式 （手机号）
身份证号
目前居住址
体温
否XX？
城市
XX日期
XX交通方式（车次 航班号座位号）
身体 异常
调查员
调查员联系 方式
1湖北常住员请填写现住址外短暂停留员请填写酒店名称址
2坐火车飞机请时填写车次航班号座位号
3湖北离境入XX员行员发现孕妇需单独报
表8防控新型冠状病毒感染肺炎疫情情况日报表
填报单位： 填报时间2020年 月 日
序号
镇区街道社区
企业名称
职工情况
班情况
疫情防控情况
总数
中市外数
中湖北数
中武汉数
日否班
班数
班员中湖北数
班员中武汉数
否员发热
发热数
否湖北（武汉）接触
否报市防控办
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
备注：表日报表请认真详细实填写天午4点前负责签字确认送工信局（电子版负责签字确认版请报送）终止日期行通知
负责（签字）：
分负责（签字）：
填报（签字）：
表9： 复工前职工健康统计表
单位： 填表日期：
序号
姓名
性
身份证号
社区
联系方式
身体状况
节假日期间情况
班组
核实
村（社区）联系联系方式
备注
健康
发烧
乏力
轻咳
出行情况
参加聚会情况
否接触重点疫区XX员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1部门指定专属员工离岗期间健康状况出行情况进行核查务必核查村（社区）干部解真实情况
2发现核查情况员工报情况相符时时报告公司防控组
表10返岗复工员疫情防控信息汇总表
填表部门：（盖章） 联系： 手机号码： 填表时间：
企业机构
备注数量
返岗复工类（数）
备注
现居湖北等区
14天病例接触史
14天湖北病例持续传播区旅居史
14天湖北等区员接触史
正常返岗复工
累计
新增
填表说明：发文日填报写累计数发文次日填报累计新增数
表11返岗复工员疫情防控信息采集表
填表部门：（盖章） 联系： 手机号码： 填表时间：
序号
姓名
性
年龄
联系电话
身份证号码
现住址
返岗复工类（请勾选√）
拟返岗复工时间
身体状况(体温)
现居湖北等区
14天病例接触史
14天湖北病例持续传播区旅居史
14天湖北等区员接触史
正常返岗复工
填表说明：1勾选（√）返岗复工类应表格选2企业机构应实填报诚信行承担相应法律果
表12企业员工健康情况申报卡
您效防控新型冠状病毒感染肺炎疫情确保您健康请实填报您期健康状况非常感谢
姓名 性 年龄 联系电话
居住址： 街道（镇） 社区 （具体门牌号）
114天现您否症状请相应□中划√
□发热（≥373℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷
□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□症状
□述症状
2否湖北返回员？
□ □否
314天否接触新型冠状病毒感染肺炎病例？
□□否
414天否湖北病例持续传播区旅居史？
□□否 选择返回邑时间： 月 日
514天否湖北等区员接触史？
□□否选择接触时间：月 日
已阅读申报卡列事项确认申报容准确真实
签名： 日期：
表13员工体温监测情况汇总
日期
职工数
发热数
早晨
中午
岗数
未岗数
备注
表14外车辆信息统计表
序号
进厂时间
出厂时间
车牌号
姓名
身份证
址
连续方式
活动轨迹
司机身体状况
备注
体温
发热
乏力
轻咳
表15外员信息统计表
序号
进公司时间
出公司时间
姓名
身份证
址
连续方式
活动轨迹
身体状况
备注
体温
发热
乏力
轻咳
表16消毒杀菌统计表
区域
楼房房间
消毒方法
消毒频次
消毒物品
责
1办公区
2会议区
3生活区
4食堂
5公区
表17疫情防护品领取清单
名称
规格
数量
领取
1口罩
2护目镜
3手套
4红外式体温枪
5消毒液
675酒精
7清洁剂
8消毒柜
9消毒喷雾剂
10手持式喷壶
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