工程项目工复工疫情防控类表格汇总
目录
表1防控新型冠状病毒感染肺炎疫情情况日报表 2
表2：施工现场区域清洁消毒记录表 3
表3：外员登记表 5
表4：新进场员登记表 6
表5：防疫物资配备计划 7
表6：现场员信息状况登记表 8
表7：外省市返回员新型冠状病毒疫情防控调查表 9
表8： 复工前职工健康统计表 10
表9：建筑工员（包括建设施工监理等单位员）信息登记表 11
表10：建筑工员日体温检测记录表 12
表11建筑工节复工查表 13
表1防控新型冠状病毒感染肺炎疫情情况日报表
单位：
填报单位： 填报时间2020年 月 日
序号
镇区街道社区
企业名称
职工情况
班情况
疫情防控情况
总数
中市外数
中湖北数
中武汉数
日否班
班数
班员中湖北数
班员中武汉数
否员发热
发热数
否湖北（武汉）接触
否报市防控办
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
备注：表日报表请认真详细实填写天午4点前负责签字确认送工信局（电子版负责签字确认版请报送）终止日期行通知
负责（签字）：
分负责（签字）：
填报（签字）：
表2： 施工现场区域清洁消毒记录表
项目名称：
XXX建设项目施工标段
场：
日期
日期
频次
时间
部位
消毒
检查
备注
门口
道路
食堂
卫生间
餐厅
宿舍
办公区
说明：
保洁员求卫生间进行清洁消毒实记录表相应部位栏√签字
项目员采取定时检查检查栏签字
表3： 外员登记表
项目名称：
XXX建设项目施工标段
登记时间
姓名
性
年龄
身份证号
电话
现居住址
15天否返疫情高发区
15天否疫情高发区员接触
体温否正常
否咳嗽呼吸畅等症状
家庭成员否正常
访 事宜
访接员
备注
表4： 新进场员登记表
项目名称：
XXX建设项目施工标段
姓名
暂
性
年龄
身份证号
电话号码
属单位班组
籍贯（省市区县）
家庭详细址
现居住详细址
15天否返湖北等
15天否湖北员接触
期体温否正常
期咳嗽呼吸畅等症状
住员期体温否正常
住员期咳嗽呼吸畅等症状
联系亲属姓名
联系亲属电话号码
申报承诺
容系填写保证真实误 申报签字： 年 月 日
项目部意见
意见： 确认： 年 月 日
表5： 防疫物资配备计划
项目名称：
XXX建设项目施工标段
序号
种类
名称
单位
数量
源
备注
隔离防护产品
次性医口罩
300
必备
N95口罩
80
选备
次性手套
双
3000
必备
防护服
套
50
选备
护目镜
200
选备
测温设备
手持式红外线测温仪
8
必备
消毒产品
75酒精
L
100
必备
肥皂
箱
10
选备
洗手液
箱
20
必备
次性纸巾
箱
50
必备
免洗洗手液
箱
20
选备
含氯消毒剂
箱
50
必备
含氯消毒粉
箱
10
选备
氧化氢消毒液
箱
8
选备
碘类消毒液
箱
22
选备
消毒柜
套
8
必备
喷雾器
套
8
必备
喷壶
套
50
必备
注：防疫物资配备计划应采购物资进行合理计划统计消耗类物资配备数量应满足施工现场员少5天量
表6： 现场员信息状况登记表
项目名称：
XXX建设项目施工标段
登记日期
姓名
属单位
现居住
旅居史
（详细填写）
否接触
疑似病原 （填写具体情况）
否接触湖北区员 （填写具体情况）
体温否正常
否咳嗽呼吸畅等症状（填写具体症状）
家庭成员否正常 （填写具体情况）
备注
表7：外省市返回员新型冠状病毒疫情防控调查表
返回员基信息
姓 名
身份证号
联系电话
家庭址
春节前XX常住址
XX区 镇 区（村） 楼 号
二节前离XX旅程调查
离XX日期
达址
省 市 县 镇（乡）
出发
中转
交通工具
中转
中转
交通工具
中转
达
交通工具
坐交通工具否湖北等重点疫情区
□ □否
离XX期间公场否佩戴口罩等防护品
□ □否
三达区疫情接触情况调查
达居住（县单位）否发生确诊病例
□ □否
否接触疑似确诊患者
□ □否
否接触医学观察员
□ □否
否接触湖北等重点疫区员
□ □否
达外否走访停留区（县单位）
□ □否
起返乡探亲员中否防疫疑问员
□ □否
密切接触者日否咳嗽发热等情况
□ □否
四回XX返工情况调查
春预计节返回公司时间
出发
月 日
达
月 日
出发
中转
交通工具
中转
中转
交通工具
中转
达
交通工具
回XX居住
XX区 镇 区（村） 楼 号
备注：
1． 员工节日走访停留区请填写达（ ）
2． 请员工填写调查表启程返工前微信短信形式回复公司
3． 未实全面填写回复调查表回崇明返工
4． 请员工着事公司社会负责态度承诺填写信息真实性隐瞒造成果负责
5． 企业部门负责属员工填报信息进行指导督促
填写表签名： 填表日期：
表8： 复工前职工健康统计表
单位： 填表日期：
序号
姓名
性
身份证号
社区
联系方式
身体状况
节假日期间情况
班组
核实
村（社区）联系联系方式
备注
健康
发烧
乏力
轻咳
出行情况
参加聚会情况
否接触重点疫区XX员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1部门指定专属员工离岗期间健康状况出行情况进行核查务必核查村（社区）干部解真实情况
2发现核查情况员工报情况相符时时报告公司防控组
表9：建筑工员（包括建设施工监理等单位员）信息登记表
工程名称
计划复工时间
序号
参建单位名称
员姓名
性
身份证号码
家庭住址
联系方式
岗位工种
春节期间否外出
否接触新型冠状病毒感染肺炎确诊疑似病例
否发热乏力干咳等症状
备注
表10：建筑工员日体温检测记录表
工程名称
参建单位名称
检测日期
年 月 日
序号
姓名
性
岗位工种
午检测时间
午检测时间
体温（℃）
检测
记录
体温（℃）
检测
记录
参建单位项目负责签字：
表11建筑工节复工查表
工程名称
建设单位
施工单位
项目理
监理单位
项目总监
序号
检查项目
检查容
检查情况
1
安全基础理
否建立安全组织机构规定配备专职安全理员
项目理项目总监专职安全员否岗
否编制安全资金投入计划
特殊作业员否持效证件岗操作岗前否安全教育教育合格
否进行复工检查
2
三级教育
新招员工三级教育培训情况
换岗员工岗前培训情况
3
起重机械
起重机械基础附着装置安全保险装置检查情况
起重机械季节性维护保养情况
4
深基坑
基坑支护等安全状况排水情况施工毗邻建筑物线安全影响包括基坑支护变形监测记录基坑周边环境沉降观察记录基坑积水情况等
5
模板工程
模板支撑体系搭设情况
模板工程否检查验收情况
6
脚手架
脚手架卸料台安全验收合格手续重点包括落式脚手架安全情况悬挑式脚手架悬挑梁锚固端情况附着式升降脚手架安全装置情况
连墙件设置情况架体间隔离措施情况
高处作业吊篮挑梁锚固配重情况
7
时电
外电线路防护场架空线路检查情况
总箱分箱开关箱检查情况
漏电保护器否失灵
生活电情况
8
安全防护设施
安全带帽网检查情况
边洞口防护设施检查情况
安全通道防护棚搭设情况
9
消防安全
消防安全理制度制定落实情况
易燃易爆物理情况
重点部位区域防火情况
办公区生活区防火情况
消防灭火器材布置情况
10
市政工程
封闭施工情况
扬尘污染防治措施落实情况
时电安全情况
车辆行时通行安全技术措施
设备设施检查验收情况
11
文明施工
围墙（围挡）公益广告设置情况
生活区办公区卫生情况
12
防高处坠落专项治理
高处作业安全技术措施编制情况
安全带帽网等情况：
边洞口通道口等防护情况
操作台悬挑台情况
安全培训教育交底验收情况
监理单位：
总监签字： 盖章：
施工单位： 项目理签字： 盖章：
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表1防控新型冠状病毒感染肺炎疫情情况日报表 2
表2：施工现场区域清洁消毒记录表 3
表3：外员登记表 5
表4：新进场员登记表 6
表5：防疫物资配备计划 7
表6：现场员信息状况登记表 8
表7：外省市返回员新型冠状病毒疫情防控调查表 9
表8： 复工前职工健康统计表 10
表9：建筑工员（包括建设施工监理等单位员）信息登记表 11
表10：建筑工员日体温检测记录表 12
表11建筑工节复工查表 13
表1防控新型冠状病毒感染肺炎疫情情况日报表
单位：
填报单位： 填报时间2020年 月 日
序号
镇区街道社区
企业名称
职工情况
班情况
疫情防控情况
总数
中市外数
中湖北数
中武汉数
日否班
班数
班员中湖北数
班员中武汉数
否员发热
发热数
否湖北（武汉）接触
否报市防控办
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
备注：表日报表请认真详细实填写天午4点前负责签字确认送工信局（电子版负责签字确认版请报送）终止日期行通知
负责（签字）：
分负责（签字）：
填报（签字）：
表2： 施工现场区域清洁消毒记录表
项目名称：
XXX建设项目施工标段
场：
日期
日期
频次
时间
部位
消毒
检查
备注
门口
道路
食堂
卫生间
餐厅
宿舍
办公区
说明：
保洁员求卫生间进行清洁消毒实记录表相应部位栏√签字
项目员采取定时检查检查栏签字
表3： 外员登记表
项目名称：
XXX建设项目施工标段
登记时间
姓名
性
年龄
身份证号
电话
现居住址
15天否返疫情高发区
15天否疫情高发区员接触
体温否正常
否咳嗽呼吸畅等症状
家庭成员否正常
访 事宜
访接员
备注
表4： 新进场员登记表
项目名称：
XXX建设项目施工标段
姓名
暂
性
年龄
身份证号
电话号码
属单位班组
籍贯（省市区县）
家庭详细址
现居住详细址
15天否返湖北等
15天否湖北员接触
期体温否正常
期咳嗽呼吸畅等症状
住员期体温否正常
住员期咳嗽呼吸畅等症状
联系亲属姓名
联系亲属电话号码
申报承诺
容系填写保证真实误 申报签字： 年 月 日
项目部意见
意见： 确认： 年 月 日
表5： 防疫物资配备计划
项目名称：
XXX建设项目施工标段
序号
种类
名称
单位
数量
源
备注
隔离防护产品
次性医口罩
300
必备
N95口罩
80
选备
次性手套
双
3000
必备
防护服
套
50
选备
护目镜
200
选备
测温设备
手持式红外线测温仪
8
必备
消毒产品
75酒精
L
100
必备
肥皂
箱
10
选备
洗手液
箱
20
必备
次性纸巾
箱
50
必备
免洗洗手液
箱
20
选备
含氯消毒剂
箱
50
必备
含氯消毒粉
箱
10
选备
氧化氢消毒液
箱
8
选备
碘类消毒液
箱
22
选备
消毒柜
套
8
必备
喷雾器
套
8
必备
喷壶
套
50
必备
注：防疫物资配备计划应采购物资进行合理计划统计消耗类物资配备数量应满足施工现场员少5天量
表6： 现场员信息状况登记表
项目名称：
XXX建设项目施工标段
登记日期
姓名
属单位
现居住
旅居史
（详细填写）
否接触
疑似病原 （填写具体情况）
否接触湖北区员 （填写具体情况）
体温否正常
否咳嗽呼吸畅等症状（填写具体症状）
家庭成员否正常 （填写具体情况）
备注
表7：外省市返回员新型冠状病毒疫情防控调查表
返回员基信息
姓 名
身份证号
联系电话
家庭址
春节前XX常住址
XX区 镇 区（村） 楼 号
二节前离XX旅程调查
离XX日期
达址
省 市 县 镇（乡）
出发
中转
交通工具
中转
中转
交通工具
中转
达
交通工具
坐交通工具否湖北等重点疫情区
□ □否
离XX期间公场否佩戴口罩等防护品
□ □否
三达区疫情接触情况调查
达居住（县单位）否发生确诊病例
□ □否
否接触疑似确诊患者
□ □否
否接触医学观察员
□ □否
否接触湖北等重点疫区员
□ □否
达外否走访停留区（县单位）
□ □否
起返乡探亲员中否防疫疑问员
□ □否
密切接触者日否咳嗽发热等情况
□ □否
四回XX返工情况调查
春预计节返回公司时间
出发
月 日
达
月 日
出发
中转
交通工具
中转
中转
交通工具
中转
达
交通工具
回XX居住
XX区 镇 区（村） 楼 号
备注：
1． 员工节日走访停留区请填写达（ ）
2． 请员工填写调查表启程返工前微信短信形式回复公司
3． 未实全面填写回复调查表回崇明返工
4． 请员工着事公司社会负责态度承诺填写信息真实性隐瞒造成果负责
5． 企业部门负责属员工填报信息进行指导督促
填写表签名： 填表日期：
表8： 复工前职工健康统计表
单位： 填表日期：
序号
姓名
性
身份证号
社区
联系方式
身体状况
节假日期间情况
班组
核实
村（社区）联系联系方式
备注
健康
发烧
乏力
轻咳
出行情况
参加聚会情况
否接触重点疫区XX员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1部门指定专属员工离岗期间健康状况出行情况进行核查务必核查村（社区）干部解真实情况
2发现核查情况员工报情况相符时时报告公司防控组
表9：建筑工员（包括建设施工监理等单位员）信息登记表
工程名称
计划复工时间
序号
参建单位名称
员姓名
性
身份证号码
家庭住址
联系方式
岗位工种
春节期间否外出
否接触新型冠状病毒感染肺炎确诊疑似病例
否发热乏力干咳等症状
备注
表10：建筑工员日体温检测记录表
工程名称
参建单位名称
检测日期
年 月 日
序号
姓名
性
岗位工种
午检测时间
午检测时间
体温（℃）
检测
记录
体温（℃）
检测
记录
参建单位项目负责签字：
表11建筑工节复工查表
工程名称
建设单位
施工单位
项目理
监理单位
项目总监
序号
检查项目
检查容
检查情况
1
安全基础理
否建立安全组织机构规定配备专职安全理员
项目理项目总监专职安全员否岗
否编制安全资金投入计划
特殊作业员否持效证件岗操作岗前否安全教育教育合格
否进行复工检查
2
三级教育
新招员工三级教育培训情况
换岗员工岗前培训情况
3
起重机械
起重机械基础附着装置安全保险装置检查情况
起重机械季节性维护保养情况
4
深基坑
基坑支护等安全状况排水情况施工毗邻建筑物线安全影响包括基坑支护变形监测记录基坑周边环境沉降观察记录基坑积水情况等
5
模板工程
模板支撑体系搭设情况
模板工程否检查验收情况
6
脚手架
脚手架卸料台安全验收合格手续重点包括落式脚手架安全情况悬挑式脚手架悬挑梁锚固端情况附着式升降脚手架安全装置情况
连墙件设置情况架体间隔离措施情况
高处作业吊篮挑梁锚固配重情况
7
时电
外电线路防护场架空线路检查情况
总箱分箱开关箱检查情况
漏电保护器否失灵
生活电情况
8
安全防护设施
安全带帽网检查情况
边洞口防护设施检查情况
安全通道防护棚搭设情况
9
消防安全
消防安全理制度制定落实情况
易燃易爆物理情况
重点部位区域防火情况
办公区生活区防火情况
消防灭火器材布置情况
10
市政工程
封闭施工情况
扬尘污染防治措施落实情况
时电安全情况
车辆行时通行安全技术措施
设备设施检查验收情况
11
文明施工
围墙（围挡）公益广告设置情况
生活区办公区卫生情况
12
防高处坠落专项治理
高处作业安全技术措施编制情况
安全带帽网等情况：
边洞口通道口等防护情况
操作台悬挑台情况
安全培训教育交底验收情况
监理单位：
总监签字： 盖章：
施工单位： 项目理签字： 盖章：
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