企业员工健康情况申报卡


    企业员工健康情况申报卡 您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情,确保您和他人的健康,请如实填报您近期的健康状况,非常感谢! 姓名性别年龄联系电话 现居住地址: 区 (市) 县 街道 (乡镇) 社区 (具体门牌号) 1. 过去14天到现在,您是否有以下症状,请在相应的“□”中划“√”。 □发热(≥37.3℃)□咳嗽□嗓子痛(咽痛)□胸闷 □呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□其他症状 □无上述症状 2. 是否是湖北、浙江、广州人员? □是 省 □否 3. 过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例? □是 □否 4. 过去14天内是否有过湖北、温州、广州、深圳、重庆或其他有本地病例持续传播地区的旅居史? □是 □否 若选择“是”,返蓉时间: 月 日 5. 过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史? □是 □否 若选择“是”,最后接触时间: 月 日 我已阅读本申报卡所列事项,并确认以上申报内容准确真实。 签名: 日期: 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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    文档贡献者

    qwe98

    贡献于2020-02-10

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