企业员工健康情况申报卡
您效防控新型冠状病毒感染肺炎疫情确保您健康请实填报您期健康状况非常感谢
姓名性年龄联系电话
现居住址： 区 （市） 县 街道 （乡镇） 社区 （具体门牌号）
1 14天现您否症状请相应□中划√
□发热（≥373℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷
□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□症状
□述症状
2 否湖北浙江广州员？
□ 省
□否
3 14天否接触新型冠状病毒感染肺炎病例？
□ □否
4 14天否湖北温州广州深圳重庆病例持续传播区旅居史
□ □否
选择返蓉时间： 月 日
5 14天否湖北等区员接触史？
□ □否
选择接触时间： 月 日
已阅读申报卡列事项确认申报容准确真实
签名： 日期：
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