老年护理实践指南(试行)


    附件2
    老年护理实践指南(试行)

    第1章 常见老年综合征护理
    衰弱
    二认知障碍
    三睡眠障碍
    四视听障碍
    五头晕晕厥
    六谵妄
    七慢性疼痛
    八营养良
    九尿失禁
    十便秘
    十跌倒
    十二压力性损伤
    第2章 常见老年疾病护理
    高血压
    二冠心病
    三急性心肌梗死
    四心力衰竭
    五慢性阻塞性肺疾病
    六肺炎
    七呼吸衰竭
    八脑卒中
    九帕金森氏病
    十糖尿病
    十胃食反流病
    十二尿路感染
    十三慢性肾功衰竭
    十四骨质疏松
    十五贫血
    十六类风湿性关节炎
    十七白障
    十八瘙痒症
    第3章 常见老年心理问题护理
    焦虑
    二抑郁
    三孤独
    第4章 常老年护理技术
    体温测量
    二脉搏呼吸测量
    三创血压测量
    四创血压监测
    五心电监测
    六皮注射
    七肌注射
    八静脉采血
    九血糖监测
    十静脉留置针穿刺
    十外周静脉置入中心静脉导(PICC)维护
    十二氧气吸入
    十三家庭氧疗
    十四雾化吸入
    十五效排痰
    十六口咽通气放置
    十七工气道固定
    十八气插护理
    十九吸痰
    二十留置胃
    二十鼻饲
    二十二胃造瘘护理
    二十三肠造口护理
    二十四留置导尿
    二十五尿维护
    二十六灌肠
    二十七肛排气
    二十八糖尿病足护理
    二十九尿标采集
    三十粪便标采集
    三十痰标采集
    三十二伤口换药
    三十三口服药
    三十四皮肤药
    三十五眼药
    三十六耳药
    三十七鼻腔药
    三十八口腔药
    三十九阴道药
    四十阴道洗
    四十直肠药
    四十二冷敷疗法
    四十三热敷疗法
    四十四助行器
    四十五轮椅
    四十六膈腹部击法
    四十七心肺复苏
    四十八非步电颤
    第5章 老年康复护理
    卫生清洁训练 二穿衣训练 三进食训练 四偏瘫患者良肢位摆放 五床运动 六关节活动度训练 七转移训练 八衡训练 九步行训练 十言语训练 十认知训练 十二心肺功训练 十三骨盆底肌群训练
    十四肠道功训练
    第6章 老年安宁疗护
    老年终舒适护
    二老年终哀伤辅导
    第7章 居家护者指导支持
    居家护力评估指导
    二居家护者沟通技指导
    三居家护者压力疏解社会支持
    附录表A—P(供参考)
    附录A Fried衰弱评估方法
    附录B Barthel指数评定量表
    附录C 意识模糊评估法(confusion assessment methodCAM)
    附录D 修订版面部表情疼痛量表(faces pain scaleRevisedFPSR)
    附录E 数字评分法(numeric rating saleNRS)
    附录F 老年营养良风险评估表
    附录G 老年跌倒风险评估表
    附录H Morse跌倒风险评估量表
    附录I 托马斯跌倒风险评估表(St Thomas’s Risk Assessment tool STRATIFY )
    附录J Braden压疮评估量表
    附录K Norton压疮评估量表
    附录L Waterlow压疮评估量表
    附录M 压力性损伤分类
    附录N 老年抑郁量表 (Geriatric Depression Scale GDS15) 
    附录O 糖尿病足Wagner分级法
    附录P 洼田饮水试验









    第1章 常见老年综合征护理
    老年综合征指老年患者种疾病种原造成种床表现问题症候群常见老年综合征衰弱认知障碍睡眠障碍视听障碍头晕晕厥谵妄慢性疼痛营养良尿失禁便秘跌倒压力性损伤等
    衰弱
    ()评估观察点
    1解患病情况药史跌倒史
    2评估意识状态疲乏肌力活动力饮食状况跌倒风险
    3评估居住环境生活方式
    4评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1参评估量表判定衰弱程度(附录A Fried衰弱评估方法)
    2补充热量30 kcal(Kg·d)蛋白质10~12g(Kg·d)维生素适量膳食纤维
    3根耐受情况协助进行慢跑增加行走速度站立行走太极拳等运动
    4提供安全环境放置防跌倒警示标识采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    5根衰弱状况予相应生活护
    6医疗团队护者制订医护料计划协助执行
    (三)指导点
    1告知补充足够热量蛋白质维生素膳食纤维合理运动重性
    2告知预防跌倒重性措施
    3指导居家老年患者纠正吸烟饮酒久坐等良生活方式
    4指导年进行健康体检
    (四)注意事项
    1根耐受程度安排运动量运动形式运动中做安全防护
    2老年肥胖者体重降速度宜快
    3长期卧床者采取措施预防压力性损伤(详见第1章十二压力性损伤)
    二认知障碍
    认知障碍包含轻度认知障碍痴呆(含阿尔茨海默病血性痴呆等)
    ()评估观察点
    1解认知障碍程度患病类型药史家族史
    2评估意识状态活动力吞咽力排泄睡眠状况
    3评估居家护理环境
    4评估社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1日常生活护
    (1)参评估量表判定理程度(附录B Barthel指数评定量表)
    (2)提供日常生活力训练安排做力事情
    (3)控制次进食量吞咽障碍者做相应护理(详见第5章三进食训练)进餐中观察食欲食量咀嚼呛咳噎食表现噎食发生时时处理(详见第4章四十六膈腹部击法)
    (4)协助便失禁者定时厕做会阴肛周皮肤卫生
    (5)协助睡眠障碍者白天适活动
    2精神行问题理
    (1)观察精神行问题表现持续时间频次潜隐患
    (2)寻找原诱发素制订相应预防应策略
    (3)发生精神行问题时理解接受心态应疏导避免强行纠正制止
    (4)首选非药物理措施效时医生沟通考虑药物干预
    3安全防护
    (1)放置防跌倒警示标识采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    (2)放置防走失警示标识加强巡视紧急联系电话放老年患者易丢失处
    (3)理电源热源易碎物品锐利物品药品
    (4)发生噎食时采取膈腹部击法(详见第4章四十六膈腹部击法)
    4遵医嘱药居家宜分格摆药颜色进行区分防止漏服错服观察药疗效良反应
    5交流时放慢语速语调简单易理解词语予充足反应时间
    6医疗团队护者制订认知训练计划协助执行
    7卧床者予基础护理采取措施预防压力性损伤等发症(详见第1章十二压力性损伤)
    8定期社区开展认知障碍健康教育提高公众相关知识知晓率
    (三)指导点
    1告知护者认知障碍阶段出现问题解决方法
    2指导护者设计适合认知障碍者居家环境
    3指导护者做防跌倒防走失防压力性损伤防动防杀等安全防护措施
    4教会护者进行居家认知训练(详见第5章十认知训练)日常生活力训练方法
    5教会护者舒缓身压力技巧提供相关支持服务信息
    (四)注意事项
    1遵循体化原动态调整护方案
    2进行认知训练日常生活力训练时应简单复杂循序渐进
    三睡眠障碍
    ()评估观察点
    1解患病情况床表现睡眠惯睡眠环境
    2询问服镇静催眠类药物种类剂量良反应
    3评估意识状态跌倒风险睡眠障碍态度社会功影响
    4评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1提供安静整洁睡眠环境温湿度光线适宜
    2协助采取非药物措施改善睡眠
    (1)睡前饮温牛奶宜喝浓茶咖啡含酒精类等饮品
    (2)睡前温水泡脚避免兴奋刺激营造安静睡眠氛围
    (3)安排规律日间活动减少白天睡眠时间
    (4)耳穴贴压中药药枕等中医适宜技术促进睡眠
    (5)眼罩耳塞辅助睡眠
    (6)建立睡眠卫生惯
    3遵医嘱服镇静催眠类药物观察药物疗效良反应采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    (三)指导点
    1告知居家老年患者时服药预防跌倒重性擅停药改变剂量
    2告知居家老年患者睡眠障碍加重时应时诊
    3指导居家老年患者促进良睡眠方法温水泡脚时水温应超40℃避免烫伤
    4指导护者提供亲情支持妥善处理引起良心理反应
    事件
    (四)注意事项
    1首选非药物措施改善睡眠
    2服镇静催眠类药物期间定期进行肝肾功检查

    四视听障碍
    ()评估观察点
    1解患病情况跌倒史活动力
    2评估视听障碍程度生活影响
    3评估居住环境心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1提供安静光线充足面整障碍环境
    2采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    3严重视听障碍者协助做生活护理
    4清洁眼部耳部加强眼耳部卫生
    5根视听情况采取效沟通方式
    (三)指导点
    1指导佩戴合适眼镜助听器定期维护
    2指导居家老年患者定期检查视听力症状加重时时诊
    3教会居家老年患者做眼耳保健操方法
    (四)注意事项
    1选择白天运动避开强光射
    2严重视听障碍者外出活动宜陪
    五头晕晕厥
    ()评估观察点
    1解患病情况药史生活影响
    2评估意识状态瞳孔生命体征血糖情况
    3评估头晕晕厥发作表现频次持续时间诱发素缓解情况
    4评估居家环境心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1提供安静光线充足空气流通面整障碍环境
    2监测血压血糖变化采取措施预防直立性低血压低血糖
    3头晕晕厥发作时协助卧休息头偏侧加床档予保护
    4发现面色苍白心慌出冷汗恶心呼吸困难等晕厥征兆时协助取卧位头偏侧告知医生
    5头晕伴频繁呕吐者协助头偏侧遵医嘱止吐药补充水分营养
    6剧烈咳嗽时协助取坐位手扶固定物
    7根头晕晕厥发作情况予相应生活护
    8采取措施预防跌倒坠床(详见第1章十跌倒)
    9协助进行站立衡训练头动衡训练视物衡训练等头晕康复训练
    (三)指导点
    1告知头晕晕厥诱发素应急处理措施
    2告知深低头起坐站立等变换体位时动作应缓慢避免登高游泳等旋转幅度活动
    3告知穿舒适衣服避免穿高领硬领衬衣
    4告知严重头晕者外出活动宜陪
    5指导居家老年患者进食低脂低盐高蛋白易消化食物避免食油炸生冷辛辣等刺激性食物
    6指导老年糖尿病患者外出时携带糖果类食品备发生低血糖时
    (四)注意事项
    1合理膳食保持便通畅避免力排尿排便
    2意识恢复前应口喂食服药体力未恢复前应站立
    3避免强光强声紧张焦虑等刺激
    六谵妄
    ()评估观察点
    1解患病情况谵妄史药史活动力
    2评估意识状态生命体征精神状况
    3评估症状发作表现频次持续时间诱发素缓解情况
    4评估环境心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1参评估量表判定谵妄(附录C 意识模糊评估法)日监测记录
    2保持环境安静维持温湿度适宜白天保持光线充足夜间宜眼罩耳塞等促进睡眠
    3病情允许时协助早期适量活动
    4采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    5柔清晰简洁语言沟通
    6予定力视听觉刺激记忆力训练
    (三)指导点
    1告知谵妄原诱发素预防措施
    2指导护者做日常生活护理
    3指导护者谵妄发生时勿强行纠正言行
    4教会护者预防误吸跌倒坠床走失措施
    (四)注意事项
    1发现暴力躁动等精神症状征兆者时报告医生
    2防止路滑脱
    七慢性疼痛
    ()评估观察点
    1解患病情况药史睡眠情况活动力
    2评估疼痛部位性质程度频次持续时间诱发素缓解情况
    3询问服镇痛药物种类剂量良反应
    4评估疼痛耐受度控制疼痛意愿身体功影响
    5评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1参评估量表判定疼痛程度(附录D 修订版面部表情疼痛量表附录E 数字评分法)
    2根疼痛性质程度采药物非药物措施缓解疼痛
    (1)提供安静温湿度适宜环境
    (2)协助取舒适体位纠正慢性疼痛导致良姿势
    (3)运心理疏导放松倾听转移注意力方法缓解疼痛
    (4)遵医嘱药观察药物疗效良反应
    3根疼痛部位程度予生活护
    4密切观察焦虑抑郁者杀倾做安全防范(详见第3章二抑郁)
    (三)指导点
    1告知疼痛原诱发素
    2告知居家老年患者止痛效果佳疼痛加重时时诊
    3指导居家老年患者缓解疼痛方法
    4教会居家老年患者评估记录疼痛方法
    (四)注意事项
    1首选非药物措施缓解疼痛
    2注意药物戒断作
    八营养良
    ()评估观察点
    1解患病药情况
    2评估意识状态吞咽力进食情况饮食惯排便情况活动力
    3参评估量表筛查营养风险(附录F 老年营养良风险评估表)
    4评估心理社会支持情况营养治疗接受程度
    (二)护理点
    1提供良饮食环境保持室空气清新
    2提供清淡细软样化食物
    3协助超重肥胖者控制体重提供奶鸡蛋瘦肉豆制品等优质蛋白减少动物油脂高脂奶品动物脏等摄入吃蔬菜水果
    4口摄入足者调整饮食结构增加食物摄入量心肺肝肾功正常者基础补水量应30ml(kg·d)
    5必时遵医嘱予肠营养(详见第4章二十鼻饲)肠外联合肠营养
    6吞咽障碍者予相应护理措施(详见第5章三进食训练)
    (三)指导点
    1告知营养良原危害预防措施
    2指导居家老年患者护者正确制作保存鼻饲饮食方法
    (四)注意事项
    1误吸高风险者床旁宜备负压吸引设备做防误吸相关措施
    2社区预约家庭出诊门诊进行胃更换维护
    九尿失禁
    ()评估观察点
    1解患病情况药史活动力
    2评估膀胱容量压力尿失禁类型频次程度伴症状
    3观察尿液颜色量透明度
    4评估会阴部肛周皮肤情况判定尿路感染失禁性皮炎等发症
    5评估老年患者心理状况社会功影响
    6评估社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1保持床单位清洁整干燥
    2制订饮水计划保持会阴部皮肤清洁干燥协助定时更换纸尿裤集尿器尿垫预防失禁性皮炎
    3会阴护理技术操作规程做会阴部皮肤清洁涂抹润肤剂
    4留置尿者保持尿通畅防止尿路感染(详见第4章二十五尿维护)
    5社区预约家庭出诊门诊进行尿更换维护
    (三)指导点
    1教会盆底肌群训练方法(详见第5章十三骨盆底肌群训练)
    2教会护者会阴部皮肤护理方法
    (四)注意事项
    1避免碱性皂液清洗会阴部
    2早期识处理失禁性皮炎
    十便秘
    ()评估观察点
    1解患病情况药史饮食惯活动力
    2评估便秘床表现排便间隔时间伴症状诱发素
    3评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1协助采取非药物措施改善便秘
    (1)予含润肠通便效果食物日饮食粗细搭配
    (2)适增加饮水量基础补水量30ml(kg·d)
    (3)协助增加日活动量避免久坐久卧
    (4)予2~3次d腹部摩
    (5)遵医嘱配合仪器辅助治疗便秘
    2提供隐蔽排便环境充足排便时间
    3遵医嘱应药物辅助排便
    4便意力排出者开塞露20~40ml甘油栓剂灌肠等方法肛药
    5粪便干硬者协助取左侧卧位戴手套手套涂润滑油轻轻食指中指插入直肠掏出粪便
    6严重便秘者遵医嘱予灌肠(详见第4章二十六灌肠)
    7严重腹胀者遵医嘱予肛排气(详见第4章二十七肛排气)
    (三)指导点
    1告知痔疮肛裂者排便前涂润滑油减少排便疼痛
    2指导养成定时排便惯排便时集中注意力
    (四)注意事项
    1心力衰竭肾功衰竭胸腔积液腹水者饮水量应遵医嘱执行
    2勿力排便警惕引发心绞痛心肌梗死脑卒中等意外
    十跌倒
    ()评估观察点
    1解患病情况跌倒史药史
    2评估意识状态视力步态肌力衡活动力
    3评估居住环境安全性辅助具情况
    4评估护者跌倒风险预防认知护者力需求
    (二)护理点
    1参评估量表筛查跌倒风险(附录G 老年跌倒风险评估表附录I 托马斯跌倒风险评估表)
    2跌倒预防
    (1)高风险者放置防跌倒警示标识
    (2)保持面整干燥障碍擦拭面时放置警示标识浴室放置防滑垫
    (3)保持充足明睡前开启夜间明设备
    (4)呼器水杯便器等常物品放易取处
    (5)协助轮椅车时制动装置固定车轮
    (6)协助醒1min坐起坐起1min站立站立1min行走
    (7)跌倒风险行动便者协助厕
    (8)服降压药降糖药镇静催眠类药物抗精神病药物者观察意识血压血糖肌力变化
    3发生跌倒处理
    (1)立呼救医务员
    (2)搬动前判断意识受伤部位受伤程度全身状况
    (3)疑骨折脊椎损伤者采取正确搬运方法
    (4)跌倒意识清者密切观察意识生命体征变化
    (5)记录跌倒发生分析发生原制订相应改善措施避免次跌倒
    4减轻消跌倒恐惧心理
    (三)指导点
    1告知跌倒风险素危害预防措施
    2告知居家老年患者选择长短松紧合适衣裤穿适宜防滑鞋
    3指导居家老年患者补充含维生素D钙食物适度接受日光射
    4指导居家老年患者发生跌倒时进行保护减轻伤害方法
    5教会居家老年患者正确助行器衡步行训练方法(详见第5章八衡训练九步行训练)
    (四)注意事项
    1助行器轮椅等具前应保证设备完损
    2调整床具坐椅马桶高度便更换体位
    十二压力性损伤
    ()评估观察点
    1解患病情况药史
    2评估意识状态营养排泄活动力医疗器械情况
    3评估全身皮肤黏膜情况
    4评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1参评估量表筛查压力性损伤风险(附录J Braden压疮评估量表附录L Waterlow压疮评估量表)
    2压力性损伤预防
    (1)高风险者放置防压力性损伤警示标识
    (2)保持床单位全身皮肤清洁干燥失禁者排便时清洗皮肤肛周涂皮肤保护剂
    (3)医生营养师制订营养干预方案
    (4)根患病情况定期变换体位
    (5)根体位压力性损伤发部位敷料气垫床垫减压坐垫等支撑面保护骨突处皮肤进行局部减压
    (6)医疗器械者观察保护局部皮肤
    3压力性损伤处理
    (1)参评估量表判定压力性损伤严重程度(附录M 压力性损伤分类)
    (2)采取措施避免局部受压
    (3)压力性损伤1期者局部半透膜敷料水胶体敷料
    (4)压力性损伤2期者提供湿润愈合环境理伤口渗液预防感染局部选敷料促进愈合
    (5)压力性损伤3~4期者清坏死组织减少效腔残留保护暴露骨骼肌腱肌肉预防控制感染
    (6)法判断压力性损伤深层组织损伤者进步全面评估采取必清创措施根组织损伤程度选择相应护理方法
    (7)记录压力性损伤情况分析发生原制订相应改善措施避免次发生
    (三)指导点
    1告知压力性损伤危险素预防措施
    2教会护者观察皮肤变化方法
    (四)注意事项
    1宜长时间采取床头抬高超30°体位
    2局部皮肤出现压红损伤时禁止继续受压摩应橡胶类减压垫
    3出汗较容易潮湿部位勿粉剂
    4更换体位时种导输液装置安置妥移动时避免拖拉推拽动作

    第2章 常见老年疾病护理
    老年疾病指老年期罹患疾病发疾病包括慢性疾病器官老化退行性改变相关疾病衰老造成机体功减退致急性疾病阿尔茨海默病已第1章认知障碍中包含章节赘述
    高血压
    ()评估观察点
    1解患病情况家族史烟酒史生活方式药血压控制情况
    2评估生命体征体重指数
    3评估头痛眩晕恶心呕吐视物模糊水肿等症状
    4评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1监测记录血压变化(详见第4章三创血压测量)直立性低血压者应测量立位血压
    2重度(3级高血压)高血压者协助卧床休息抬高床头15°~30°遵医嘱时监测血压必时予吸氧(详见第4章十二氧气吸入)
    3出现严重弥漫性头痛呕吐意识障碍躁动抽搐等高血压危象脑病症状时时告知医生防止误吸坠床
    4根高血压分期安排适活动
    5遵医嘱药观察药物疗效良反应
    6采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    7定期访居家老年患者
    (三)指导点
    1告知影响血压波动素戒烟限酒控制体重保持便通畅避免情绪激动
    2指导居家老年患者摄入低脂饮食盐限制6gd限制腌制食品吃新鲜蔬菜水果富含钾钙膳食纤维饱脂肪酸食物
    3指导居家老年患者进行周3~5d少30mind走步慢跑等氧运动
    4指导居家老年患者遵医嘱服药应擅停药减量服降压药应注意变换体位时动作缓慢避免晕厥
    5指导居家老年患者保持心情愉快避免良事件刺激
    6教会居家老年患者放松方法减轻精神压力
    7教会居家老年患者监测记录血压方法告知血压升高出现头晕头痛恶心等症状时时医
    二冠心病
    ()评估观察点
    1解患病情况家族史烟酒史生活方式
    2评估胸闷胸痛等症状发作频次持续时间诱发素缓解情况
    3观察心率心律变化
    4解心电图心功心肌酶谱血液指标等辅助检查结果
    5评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1监测生命体征观察症状变化记录
    2心绞痛发作时协助卧床休息遵医嘱吸氧监测心电图变化予硝酸甘油等药物观察药物疗效良反应缓解焦虑恐惧情绪
    3心绞痛缓解期根心功情况适安排活动(详见第5章十二心肺功训练)
    4发生急性心肌梗死时采取相应急救措施(详见第2章三急性心肌梗死)
    5采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    6定期访居家老年患者
    (三)指导点
    1告知疾病床表现诱发素预防措施
    2指导居家老年患者摄入低脂肪低胆固醇清淡易消化饮食少量餐戒烟限酒
    3指导居家老年患者保持便通畅避免力排便
    4指导居家老年患者监测记录症状心绞痛发作时处理方法
    5指导居家老年患者遵医嘱时服药外出时身携带硝酸甘油等药物注意避光保存
    6指导居家老年患者天气寒冷时做防寒保暖
    7教会居家老年患者放松方法减轻精神压力避免情绪激动
    三急性心肌梗死
    ()评估观察点
    1解患病情况家族史烟酒史生活方式
    2评估意识状态生命体征尿量体重指数
    3评估胸痛性质时间部位伴症状诱发素缓解情况
    4解心电图心肌酶谱血液指标等辅助检查结果
    5评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1立予吸氧心电监测观察记录意识状态心律心率血压血氧饱度变化出入量备抢救物品
    2保持病室安静限制探视保证充足睡眠协助生活护理
    3予低盐低脂高维生素易消化饮食少量餐
    4发病24h嘱卧床休息协助床活动高龄合心力衰竭心律失常者延长卧床时间逐步渡床边活动
    5遵医嘱予吸氧药等治疗观察药物疗效良反应
    6溶栓治疗者观察溶栓效果观察心律心率变化颅出血等出血倾发现异常时告知医生
    7做皮冠状动脉介入术(PCI)术前准备术观察穿刺部位出血肢体否肿胀
    8采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    9予心理安抚缓解紧张焦虑情绪
    (三)指导点
    1指导老年患者护者识心前区剧烈持久疼痛恶心黑朦胃部适牙痛咽部发紧等心肌梗死先兆症状时医
    2指导居家老年患者减少摄入富含动物脂肪奶油等饱脂肪酸饼干巧克力等反式脂肪酸蛋黄肥肉等高胆固醇饮食
    3指导居家老年患者戒烟限酒控制体重保持便通畅避免力排便
    4指导服双联抗血板药物居家老年患者观察出血倾发现异常时诊
    5指导居家老年患者避免寒冷刺激情绪激动搬运重物品长时间洗澡等诱发素
    四心力衰竭
    ()评估观察点
    1解患病情况烟酒史理力生活方式
    2评估意识状态精神状况生命体征出入量变化
    3评估口唇发绀呼吸困难皮肤水肿等症状肺部啰音喘鸣音等体征
    4解脑尿钠肽电解质血气分析心功变化
    5评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1动态监测生命体征血氧饱度血气分析指标动态观察口唇紫绀呼吸困难皮肤水肿等情况发现异常时通知医生
    2保持环境安静舒适空气清新
    3予易咀嚼易消化饮食少量餐限制钠盐摄入
    4根心功分级安排休息体力活动(详见第5章十二心肺功训练)
    5轻度心力衰竭者协助取半卧位舒适卧位休息减少夜间阵发性呼吸困难急性加重时协助取端坐位双肢垂
    6控制输液速度限制液体摄入量水肿严重者日测量体重准确记录24h出入量
    7遵医嘱予鼻导吸氧必时面罩吸氧机械通气(详见第4章十二氧气吸入)
    8遵医嘱执行心力衰竭治疗方案观察药物疗效良反应
    9安置漂浮导动脉球囊反搏术者严密监测血流动力学变化
    10采取措施预防便秘必时予缓泻剂(详见第1章十便秘)
    11高度水肿者做皮肤护理预防压力性损伤(详见第1章十二压力性损伤)
    12采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    (三)指导点
    1告知排便时勿力预防呼吸道感染避免度劳累情绪激动
    2指导服洋黄类药物者监测心率方法告知出现恶心呕吐视力模糊黄绿视心律失常等洋黄中毒表现时时诊
    3指导居家老年患者护者进行家庭氧疗方法注意事项(详见第4章十三家庭氧疗)
    4指导居家老年患者定期复查电解质心功等
    五慢性阻塞性肺疾病
    ()评估观察点
    1解患病情况家族史吸烟史
    2评估意识状态生命体征
    3评估咳嗽咳痰呼吸困难口唇甲床紫绀等症状
    4观察痰液颜色量性状
    5评估体重降睡眠障碍精神萎靡等全身伴症状
    6解血气分析肺功检查结果
    7评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1保持室空气清新温度24~26℃湿度50~60
    2予高热量高蛋白高维生素饮食少食餐病情允许基础饮水量保持30ml(kg·d)
    3协助取半坐卧位舒适体位
    4遵医嘱予1~2Lmin低流量吸氧
    5遵医嘱祛痰药雾化吸入(详见第4章十四雾化吸入)
    6协助进行效排痰(详见第4章十五效排痰)必时予吸痰(详见第4章十九吸痰)
    7遵医嘱药观察药物疗效良反应
    8发生谵妄时时告知医生
    9严重低氧血症二氧化碳潴留者遵医嘱予创创呼吸机治疗
    10定期访居家老年患者
    (三)指导点
    1指导居家老年患者护者进行家庭氧疗方法注意事项(详见第4章十三家庭氧疗)
    2指导居家老年患者戒烟量避免粉尘烟雾害气体吸入根气候变化增减衣物预防感
    3教会居家老年患者进行心肺功训练效排痰(详见第5章十二心肺功训练第4章十五效排痰)方法
    4教会居家老年患者正确吸入剂激素类药物应洗脸漱口
    六肺炎
    ()评估观察点
    1解患病情况吸烟史
    2评估意识状态生命体征
    3评估咳嗽咳痰力观察痰液颜色量性状
    4评估呼吸困难食欲减退恶心呕吐心悸精神萎靡等症状
    5评估低氧血症呼吸衰竭休克等发症
    6解X光片胸部CT检查结果
    7评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1监测生命体征血氧饱度血气分析指标时识发症通知医生处理
    2予高蛋白高热量高维生素清淡易消化饮食
    3高热患者遵医嘱予降温措施评价记录降温效果时更换受潮衣物床品做口腔护理
    4遵医嘱予吸氧(详见第4章十二氧气吸入)
    5协助进行效排痰(详见第4章十五效排痰)必时予吸痰(详见第4章十九吸痰)痰液黏稠者遵医嘱予气道湿化口服化痰药
    6呼吸困难者协助取半坐卧位端坐位
    7遵医嘱应抗生素解热镇痛药支气舒张药观察药物疗效良反应
    8呼吸衰竭者遵医嘱做相应护理(详见第2章七呼吸衰竭)
    9感染性休克者遵医嘱予吸氧严密监测生命体征意识状态尿量皮肤温度色泽变化观察出血倾时补充血容量准确记录出入量
    (三)指导点
    1告知疾病诱发素注意防寒保暖开窗通风
    2教会居家老年患者进行效咳嗽家庭氧疗雾化吸入呼吸功训练(详见第5章十二心肺功训练)方法
    七呼吸衰竭
    ()评估观察点
    1评估意识状态生命体征尿量皮肤色泽
    2评估呼吸困难口唇甲床紫绀等症状干湿啰音哮鸣音等体征
    3评估谵妄抽搐出汗焦虑等症状
    4解动脉血气分析肺功等辅助检查结果
    5评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1严密监测生命体征血氧饱度血气分析指标准确记录出入量
    2予高蛋白质高脂肪低碳水化合物饮食少食餐进食者遵医嘱予肠肠外营养
    3协助进行效排痰(详见第4章十五效排痰)必时予吸痰(详见第4章十九吸痰)
    4急性呼吸衰竭者遵医嘱予机械通气治疗
    5机械通气护理
    (1)观察呼吸呼吸机步情况呼吸机参数发生气道高低压报警时查找原予处理
    (2)湿化吸入气体温度37℃湿度44mgL
    (3)做气插护理(详见第4章十八气插护理)
    6急性呼吸衰竭者绝卧床慢性呼吸衰竭代偿期适床活动
    7遵医嘱药观察药物疗效良反应
    8采取措施预防压力性损伤(详见第1章十二压力性损伤)
    9限制探视注意手清洁防止交叉感染
    10缓解消烦躁焦虑情绪
    (三)指导点
    1指导居家老年患者勤洗手防寒保暖预防呼吸道感染
    2教会居家老年患者进行家庭氧疗效咳嗽呼吸功训练(详见第4章十五效排痰第5章十二心肺功训练)方法
    八脑卒中
    ()评估观察点
    1解患病情况跌倒史烟酒史
    2评估意识状态生命体征
    3评估吞咽语言认知运动感觉等功障碍
    4评估日常生活活动力跌倒压力性损伤风险
    5解血液指标影等辅助检查结果
    6评估家庭心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1严密观察意识状态瞳孔生命体征运动感觉功等变化发现异常时时告知医生
    2控制异常血压遵医嘱时服药分析引起血压波动诱制订预防措施
    3参评估量表评估日常生活力(附录B Barthel指数评定量表)
    4进食护理
    (1)予牛奶鱼等优质蛋白高维生素低盐低脂低热量清淡饮食
    (2)观察进食量速度时间进食前嗓音变化进食中出现咳嗽气喘严重发绀立停止进食症处理
    (3)协助偏瘫者健侧肢体进食食物放入健侧咀嚼进食中观察吞咽情况(详见第5章三进食训练)
    (4)吞咽障碍者遵医嘱予鼻饲饮食(详见第4章二十鼻饲)
    5卧床者患肢出现疼痛肿胀足背动脉搏动减弱消失时抬高患肢告知医生
    6应实物表情-手势-语言相结合方法失语者进行交流
    7溶栓治疗者遵医嘱药严密监测血压变化出血情况
    8出现高颅压脑疝症状时遵医嘱立急救
    9采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    10采取措施预防压力性损伤(详见第1章十二压力性损伤)
    11予心理疏导缓解消稳定情绪
    12定期访居家老年患者
    (三)指导点
    1告知老年患者护者控制脑卒中危险素方法
    2指导居家老年患者护者早期识突然出现单侧肢体麻木力明原剧烈头痛语言清理解语言等脑卒中发病先兆时医
    3指导居家老年患者正确进食体位速度防止误吸发生
    4指导服双联抗血板药物居家老年患者观察出血倾方法发现便血血尿牙龈出血等异常时诊
    5教会居家老年患者护者言语训练良肢位摆放床运动转移训练关节活动度训练衡训练方法(详见第5章老年康复护理)
    九帕金森氏病
    ()评估观察点
    1解患病情况跌倒史药史睡眠情况
    2评估衡力肌张力步态震颤程度
    3评估便秘夜间厕频率体位性低血压等情况
    4评估居家环境辅助设施安全性
    5评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1保持室环境温度24~26℃湿度50~60定时通风
    2饮食护理
    (1)予高热量优质蛋白质食物少食餐
    (2)进食时协助取坐位半坐卧位防抖勺进餐
    (3)予充分时间进食避免分散注意力
    (4)吞咽障碍者遵医嘱予鼻饲(详见第4章二十鼻饲)
    3遵医嘱药观察药物疗效良反应
    4便秘者予饮食调整必时遵医嘱予药物灌肠等症处理(详见第4章二十六灌肠)
    5采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    6采取措施预防压力性损伤(详见第1章十二压力性损伤)
    7定期访居家老年患者
    (三)指导点
    1告知疾病发展程预防发症
    2告知居家老年患者服左旋巴类药物时间方法注意事项出现神精神症状时时通知医生
    3指导居家老年患者进行运动言语训练(详见第5章老年康复护理)
    4指导居家老年患者护者进食中防止误吸方法(详见第5章三进食训练)
    十糖尿病
    ()评估观察点
    1解患病情况体重饮食情况
    2评估感觉运动情况
    3观察低血糖酮症酸中毒糖尿病足等床表现
    4解血糖糖化血红蛋白等血液指标变化
    5观察心脑等血病变肾视网膜等微血病变周围神病变床表现
    6评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1监测血糖(详见第4章九血糖监测)
    2遵医嘱予合理膳食谷类食物摄入高膳食纤维低盐低糖低脂肪食物
    3设计体化运动方案督促进行规律运动
    4遵医嘱时需药观察药物疗效良反应
    5保持口腔足部会阴部清洁预防感染
    6监测识发症予症处理
    (1)发生心悸焦虑出汗饥饿感等低血糖症状时予2~4块方糖半杯橘子汁等直症状缓解低血糖昏迷者告知医生备抢救物品
    (2)酮症酸中毒者遵医嘱予胰岛素静脉补液治疗严密监测血糖电解质变化
    (3)糖尿病足者做糖尿病足护理(详见第4章二十八糖尿病足护理)
    7采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    8定期访居家老年患者
    (三)指导点
    1告知居家老年患者定期进行心血眼底肝肾功检查早发现慢性发症
    2告知居家老年患者外出时携带含糖食物糖尿病治疗情况联系信息卡
    3指导居家老年患者服口服降糖药时间法量
    4教会居家老年患者进行胰岛素注射方法腹部腿外侧臂外侧臀部外侧轮换部位注射长短效胰岛素混合时先抽短效胰岛素抽长效胰岛素
    5指导居家老年患者预防识低血糖酮症酸中毒糖尿病足方法
    6教会居家老年患者进行血糖监测调节饮食运动方法
    十胃食反流病
    ()评估观察点
    1解患病情况手术史药史
    2评估反酸胃灼热恶心嗳气烧心胸痛呕血黑便等症状
    3评估腹痛腹胀触痛肿块等腹部症状程度性质部位持续时间
    4评估慢性咳嗽咽喉炎哮喘牙侵蚀鼻窦炎等食外症状
    5解胃镜等辅助检查结果
    6评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1参评估量表评估疼痛程度(附录D 修订版面部表情疼痛量表附录E 数字评分法)症处理
    2改变睡眠惯抬高床头15°~20°避免右侧卧位睡前3h宜进食
    3予清淡易消化饮食少食餐避免烟酒浓茶咖啡甜食辛辣食物
    4发生反流协助时漱口防止发生口腔溃疡
    5遵医嘱药观察药物疗效良反应
    6做心理护理缓解紧张恐惧心理
    (三)指导点
    1告知疾病床表现诱发素防治措施
    2指导居家老年患者掌握饮食求规律作息餐30min避免卧
    3指导超重肥胖者积极控制体重
    4指导老年患者保持便通畅减少咳嗽弯腰等增加腹压素
    十二尿路感染
    ()评估观察点
    1解患病情况史
    2评估生命体征全身伴症状
    3评估排尿次数尿量尿液颜色性状尿频尿急尿痛肾区疼痛等症状
    4解尿常规尿培养血常规等辅助检查结果
    5评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1急性期协助卧床休息提供安静舒适环境
    2协助饮水饮水量低2000mld2~3h排尿次
    3留置导尿者做尿维护(详见第4章二十五尿维护)
    4高热者予物理药物降温
    5协助留取尿标(详见第4章二十九尿标采集)
    6遵医嘱服药观察药物疗效良反应口服磺胺类药物时宜碳酸氢钠服
    (三)指导点
    1告知居家老年患者生活规律避免劳注意卫生选择棉质衣裤勤更换
    2指导居家老年患者合理饮食提高机体免疫力饮水勤排尿
    3指导膀胱区疼痛者进行热敷摩
    4教会居家老年患者护者进行会阴部肛周皮肤清洁方法
    十三慢性肾功衰竭
    ()评估观察点
    1解患病情况史治疗药史
    2评估恶心呕吐口臭腹胀腹痛头晕乏力胸闷皮肤瘙痒出血肢水肿等伴症状
    3评估血液透析者腹膜透析者通路情况
    4解肾功血液尿液等相关指标
    5评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1动态观察生命体征水电解质酸碱衡情况严格控制入量记录24h出入量测体重
    2予高热量优质低蛋白高维生素饮食根疾病情况适调整饮食透析开始予正常优质蛋白量饮食限制2~3gd钠盐香蕉橘汁等含钾盐食物摄入
    3协助进行适量活动心力衰竭者协助卧床休息限制探视避免交叉感染
    4保持皮肤清洁勤剪指甲避免抓破皮肤
    5行连续性肾脏代治疗者
    (1)保持路连接紧密折固定牢固
    (2)时记录血压血液透析滤机参数
    (3)根病情抗凝剂观察出血情况
    6水肿者采取措施预防压力性损伤(详见第1章十二压力性损伤)
    7遵医嘱药观察药物疗效良反应
    8采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    9做心理护理缓解紧张恐惧心理
    (三)指导点
    1指导居家老年患者效控制血压记录尿量体重
    2指导居家老年患者护者观察维护瘘深静脉路方法发现异常时告知医务员
    十四骨质疏松
    ()评估观察点
    1解患病情况药史跌倒史月史烟酒史家族史
    2评估疼痛性状部位时间活动关系
    3评估服钙剂维生素D情况服影响骨代谢药物情况
    4解骨密度等辅助检查结果
    5评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1予牛奶鱼虾鸡蛋豆制品蔬菜等高钙高蛋白质高纤维素饮食
    2协助适量锻炼户外运动增加日保持正确姿态
    3采取措施减少夜间起床预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    4做疼痛护理(详见第1章七慢性疼痛护理)
    5遵医嘱予钙剂维生素D等药物观察药物疗效良反应
    6疑似骨质疏松发生骨折者时告知医生
    7定期访居家老年患者
    (三)指导点
    1告知疾病病预防措施
    2告知避免喝浓茶碳酸饮料戒烟酒
    3指导居家老年患者进行周3~5次氧运动力量运动肌腱牵张运动
    十五贫血
    ()评估观察点
    1解患病情况药史
    2评估意识状态生命体征饮食惯营养状况
    3评估皮肤黏膜消化道出血失血情况
    4评估乏力头晕耳鸣心悸气短食欲振恶心呕吐口腔炎忧郁易激动等症状
    5解血红蛋白红细胞血细胞容电解质等血液指标心功情况
    6评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1予清淡高蛋白高维生素易消化饮食纠正偏食
    2根贫血程度体力情况制订活动休息计划出现喘憋头晕等适症状时立卧床休息
    3遵医嘱药输注成分血时根成分血输注求患者心功情况调节输血速度观察输血反应备抢救物品
    4采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    5消紧张恐惧心理
    6定期访居家老年患者
    (三)指导点
    1告知疾病病治疗方案发症注意事项
    2告知居家老年患者服铁剂期间会出现便秘便发黑胃刺激等副作
    3指导居家老年患者保持口腔清洁便通畅勤换衣裤防治感染
    十六类风湿性关节炎
    ()评估观察点
    1解患病情况药史
    2评估关节活动度晨僵持续时间关节疼痛肿胀程度关节功受限程度
    3评估疲劳胸闷心前区疼痛腹痛消化道出血头痛发热咳嗽呼吸困难等症状
    4评估血常规血沉血C反应蛋白等急性炎症指标类风湿子等指标
    5解X线CTMIR关节超声等辅助检查结果
    6评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1参评估量表评估疼痛程度(附录D 修订版面部表情疼痛量表附录E 数字评分法)遵医嘱予症处理
    2急性活动期协助卧床休息保持关节功位定时予摩动运动关节肿痛缓解天定时做全身局部相结合关节运动
    3鼓励晨僵者晨起先行温水浴热水浸泡僵硬关节进行活动关节夜间睡眠戴弹力手套保暖减轻晨僵程度
    4予低盐高钙含钾丰富食物忌辛辣刺激性食物
    5症状基控制协助早床活动必时提供辅助工具加强日常生活活动训练提高熟练度技巧性
    6遵医嘱药观察药物疗效良反应服非甾体抗炎药应合胃黏膜保护剂质子泵抑制剂等药物定期监测血象肝肾功等指标
    7遵医嘱予理疗外药等辅助治疗
    8帮助老年患者认识疏导负性情绪鼓励积极参加集体活动建立良社会支持体系
    9采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    (三)指导点
    1指导居家老年患者进行受累关节功锻炼强度引起关节疼痛加重宜
    2指导居家老年患者关节处保暖宜穿湿衣湿鞋湿袜防止受寒淋雨受潮夏季空调宜直吹宜暴饮冷饮等
    3指导居家老年患者定期复查血液指标发现病情变化时医
    十七白障
    ()评估观察点
    1解患病情况理力活动力
    2评估视力降程度单眼复视视屈光改变畏光眩光等症状
    3评估头痛恶心呕吐等伴症状
    4评估居家环境心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1术前护理
    (1)协助进行术前检查讲解术前术中配合点
    (2)协助进行双眼固视枕卧少30min训练
    (3)咳嗽者遵医嘱予止咳药
    (4)进行术前准备
    2术护理
    (1)观察术眼敷料渗血分泌物
    (2)识眼痛伴头痛恶心呕吐等眼压升高症状症处理
    (3)识眼部持续疼痛视力突然降流泪畏光分泌物增等症状症处理
    (4)手术时取卧位术天取体位
    (5)眼部覆盖眼罩防止碰撞
    (6)予清淡易消化食物保持便通畅
    3采取措施预防跌倒(详见第1章十跌倒)
    (三)指导点
    1告知居家老年患者定期进行眼部检查术3月验光配镜
    2告知避免眼球受压感染素宜力挤眼揉眼睛俯身取物力排便应脏毛巾擦眼
    3指导居家老年患者术3月避免突然低头弯腰防止术眼碰伤
    4指导居家老年患者宜长时间书报外出戴深色眼镜遮阳帽防止强光刺激眼睛
    5教会居家老年患者正确点眼药方法时点眼药突然出现视力降眼红眼痛应时诊

    十八瘙痒症
    ()评估观察点
    1解患病情况敏史药史
    2评估皮肤瘙痒部位程度时间频率诱发素
    3评估皮肤脱屑红斑丘疹水疱苔藓样变感染等症状
    4评估心理社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1保持室空气清新温度24~26℃湿度50~60
    2饮食护理
    (1)予富含维生素A维生素B6含锰饮食香蕉马铃薯香菇等禁辛辣刺激性食物
    (2)尿毒症导致皮肤瘙痒者予低盐优质低蛋白饮食蛋白质限制20~40gd限制磷摄入宜超10mg(kg﹒d)
    3予温水沐浴次10~20min水温30~40℃
    4祛诱避免接触引起瘙痒外素停疑药物相关品
    5皮肤出现抓痕出血时予止血消毒处理
    6遵医嘱药观察药物疗效良反应
    7情绪烦躁焦虑时动沟通安排轻松娱乐活动
    (三)指导点
    1指导定时修剪指甲保持清洁短瘙痒时指腹摩代抓痒
    2指导合理沐浴忌太勤忌水温高忌搓揉频忌肥皂碱性太强沐浴润肤剂
    3指导居家老年患者选择宽松纯棉柔软衣裤保持干燥卫生
    4教会居家老年患者放松转移注意力方法

    第3章 常见老年心理问题护理
    心理素老年患者影响巨护士接触程中应评估心理社会健康状况解引发心理问题相关素安抚情绪提供心理支持帮助预防减轻心理问题
    焦虑
    ()评估观察点
    1解患病睡眠情况
    2评估焦虑原床表现持续时间严重程度社会功影响
    3询问治疗药物种类剂量良反应
    4解家庭社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1鼓励老年患者语言表达心体验感受
    2应陪伴倾听触摸安抚等方法传递关怀
    3根心理接受程度提供疾病诊断治疗预
    实际信息
    4运心理疏导放松倾听转移注意力方法降低紧张程度
    5急性焦虑发作时协助老年患者离开诱发环境专陪护必时限制活动范围
    6提供安静舒适睡眠环境
    7遵医嘱药观察药物作良反应
    (三)指导点
    1告知护者遵医嘱服药妥善保药物重性
    2告知老年患者积极参加力体育锻炼社会活动
    3教会老年患者护者识焦虑情绪
    4教会静养等放松方法
    (四)注意事项
    1注意文关怀维护老年患者尊严
    2关注诱发素发症时医生护者沟通
    二抑郁
    ()评估观察点
    1解患病情况家族史药史活动力
    2评估抑郁床表现持续时间严重程度社会功影响
    3评估杀意念频次伤残焦虑病情况
    4评估睡眠体重增减情况
    5评估家庭社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1参评估量表筛查抑郁(附录N 老年抑郁量表GDS15)
    2鼓励老年患者语言表达心感受感觉注重倾听表达理解做情
    3适陪伴调动社会支持系统表达关心支持
    4保证营养摄入维持正常体重
    5帮助制订够获快乐树立信心短期活动计划
    6遵医嘱药观察药物作良反应
    7观察识杀先兆制订应急预案
    8杀倾者专护做药物环境设施安全理避免触危险物品时专科诊
    9睡眠障碍者予相应护理措施(详见第1章三睡眠障碍)
    (三)指导点
    1告知护者遵医嘱服药妥善保药物重性
    2指导护者识杀先兆方法
    3教会转移注意力合理宣泄控制情绪方法
    (四)注意事项
    1充分认识老年患者性化需求尊重维护尊严
    2根患者情况需求时调整护理方案
    三孤独
    ()评估观察点
    1解患病情况理力视力听力语言表达力
    2评估独处时间社交频率
    3解性格特征兴趣爱
    4解家庭社会支持情况护者力需求
    (二)护理点
    1鼓励老年患者动诉说心感受耐心倾听适陪伴表达关心支持予肯定
    2引导老年患者正确认识孤独问题
    3根理力予适护措施降低独处风险
    4制订短期锻炼计划鼓励参社区活动发展社交网络
    5采互动技巧予鼓励正反馈帮助发现兴趣爱予鼓励肯定
    6嘱合严重焦虑抑郁情绪者时专科诊
    (三)指导点
    1指导老年患者逐步适应社会角色转变建立新生活
    模式
    2指导护者帮助老年患者获情感支持方法
    (四)注意事项
    1疏解负性情绪避免孤独产生抑郁
    2应强求老年患者完成愿意做事情鼓励动社交予肯定

    第4章 常老年护理技术
    老年患者病存理力缺陷种疾病发症需护理技术复杂样老年护理专业员需具备老年患者提供基生活护技掌握护理专业操作技处理突发病情变化急救技
    体温测量
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态测量部位皮肤状况
    3检查体温计完整性准确性
    (二)操作点
    1选择合适体温测量方式
    2腋测温
    (1)擦干腋窝
    (2)体温计测温部夹放腋窝深处紧贴皮肤
    (3)电子体温计蜂鸣提示音响取出读数水银体温
    计测量10min取出读数
    3直肠测温
    (1)协助取侧卧屈膝仰卧位露出臀部
    (2)润滑肛表水银端轻轻插入肛门3~4cm
    (3)3min取出读数
    (三)指导点
    1告知居家老年患者测量前30min避免冷热敷洗澡运动灌肠进食冷热食物
    2教会居家老年患者护者正确处理损坏体温计遗洒水银
    3指导居家老年患者护者勿体温计置热水中清洁煮沸消毒免引起爆炸
    (四)注意事项
    1腋创伤手术炎症出汗较极度消瘦者宜腋测温法
    2心肌梗死腹泻直肠肛门手术者宜直肠测温法
    3体温病情相符合时需重复测量体温必时时采两种测温方式作
    二脉搏呼吸测量
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度药情况
    2评估意识状态
    (二)操作点
    1测量脉搏
    (1)食指中指名指指腹桡动脉搏动处浅表动脉搏动处计数脉搏频次少30s
    (2)脉率律异常应测1min存心律齐脉搏短绌应两时分测量心率脉率
    2测量呼吸
    (1)保持测量脉搏姿势动观察胸部腹部起伏计数呼吸频次少30s
    (2)呼吸易测量时少许棉絮置鼻孔前计数1min棉絮吹动次数
    (三)指导点
    1指导老年患者护者测量前剧烈活动情绪波动应休息20~30min测量
    2教会居家老年患者护者监测脉搏呼吸方法
    (四)注意事项
    1脉搏细弱难触诊时听诊器听诊心率1min代

    2偏瘫老年患者选择健侧肢体测量脉搏
    3拇指诊脉
    4服洋黄类药物者两时分测量心率脉率
    三创血压测量
    ()评估观察点
    1解患病情况基础血压药情况合作程度
    2评估意识状态测量肢体活动度
    3检查血压计听诊器完整性性
    (二)操作点
    1协助取坐位卧位手臂露出伸直掌心肱动脉心脏处水
    2排袖带空气袖带缠臂中部缘距肘窝2~3cm调节袖带松紧放进指宜
    3台式血压计测量时
    (1)听诊器胸件放肱动脉搏动强处固定
    (2)充气肱动脉搏动音消失加压压力升高20~30mmHg(26~4KPa)
    (3)缓慢放气测血压数值记录
    (4)解袖带驱余气整理整
    (5)血压计右倾斜45°水银柱回流入水银槽关闭水银槽开关
    4臂式电子血压计测量时
    (1)缠绕袖带时导伸末梢端中指延长线

    (2)开始键测量血压
    (3)记录数值停止键结束键
    5臂筒式电子血压计测量时
    (1)臂置臂筒前臂肘部置凹陷处身坐直臂筒中心心脏保持高度
    (2)开始键测量血压
    (3)记录数值停止键结束键
    6监测仪时根病情设置血压报警限测量间隔时间
    (三)指导点
    1告知居家老年患者定期检测校血压计
    2指导测量血压前剧烈活动情绪波动应休息30min测量
    3教会居家老年患者护者居家测量血压方法
    (四)注意事项
    1测量肢体肱动脉心脏处水位置卧位时腋中线坐位时第四肋
    2偏瘫老年患者选择健侧臂测量血压
    3遵循四定原定时间定体位定部位定血压

    4发现血压听清异常时先驱净袖带空气
    汞柱降0间隔1~2min测
    5应根老年患者臂围选择合适袖带血压测量中移动身体说话错误姿势会导致测量准确
    6输液臂受伤骨折时宜该肢体测量血压
    7定期进行双侧肢体位(立卧位)血压测量
    四创血压监测
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估穿刺部位动脉搏动侧支循环情况意识状态
    3检查确认创血压监测插件功处完状态
    (二)操作点
    1肝素盐水生理盐水加入加压袋中连接压力套装加压袋充气300mmHg排气备
    2次确认穿刺部位动脉搏动情况首选桡动脉次选择足背动脉
    3动脉置成功妥善固定肝素盐水洗路调整监测仪动脉血压监测模式
    4协助取卧位传感器置腋中线第四肋间齐位置调整测压零点开始持续监测
    5动态观察记录血压压力波形体位改变监测数
    波形异常时重新调零点时处理
    6观察记录鱼际手指颜色皮肤温度足背动脉搏动皮肤温度
    (三)指导点
    1告知老年患者护者进行创血压监测目配合方法
    2指导老年患者护者防止导移位脱出方法
    (四)注意事项
    1妥善固定避免测压导受压扭曲保持密闭状态
    2做肢体固定防止穿刺点出血导脱落
    3观察局部出血渗血血肿感染等异常情况出血阻塞时时更换动脉导
    五心电监测
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态胸部皮肤情况
    3检查电极片效期
    (二)操作点
    1协助取卧位半卧位
    2电极片贴胸部相应位置
    3选择恰导联调节波幅设置监测指标报警界限
    4记录心电图波形心率心律变化
    5少48h更换电极片粘贴位置观察皮肤情况
    (三)指导点
    1告知老年患者心电监测目配合点
    2指导老年患者避免行移动摘电极片皮肤出现瘙痒疼痛时时告知护士
    (四)注意事项
    1放置电极片时避开伤口瘢痕中心静脉导起搏器电颤时电极板部位
    2带起搏器者注意区分正常心率起搏心率
    六皮注射
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态药物敏史药史
    3评估注射部位皮肤皮组织状况
    (二)操作点
    1核药物老年患者身份信息
    2协助取适体位暴露注射部位
    3消毒皮肤
    4绷紧皮肤捏起局部组织穿刺
    5抽回血确认回血缓慢推注药液
    6快速拔针棉签轻压进针处片刻
    (三)指导点
    1告知药目配合点药物疗效良反应
    2指导注射勿揉搓注射部位出现硬结肿胀剧烈疼痛时时告知护士
    3长期皮注射者应计划更换注射部位防止局部产生硬结三角肌缘注射针头稍外侧避免损伤神
    (四)注意事项
    1避免刺激性较强药物做皮注射
    2选择注射部位时避开炎症破溃肿块部位需长期注射者计划更换注射部位
    3观察疗效良反应
    4居家老年患者注射药物30min确认药物良反应护士方离开
    七肌注射
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态药物敏史药史
    3评估注射部位皮肤肌肉组织状况
    (二)操作点
    1核药物老年患者身份信息
    2协助取适体位暴露注射部位注意保护隐私
    3消毒皮肤
    4手绷紧皮肤手持注射器针尖皮肤垂直快
    速进针刺入肌
    5确认回血缓慢注入药液
    6注射完毕快速拔针棉签轻压进针处片刻
    (三)指导点
    1告知药目配合点药物作良反应
    2指导居家老年患者注射部位出现硬结时处理方法
    (四)注意事项
    1选择注射部位时避开炎症硬结疤痕需长期注射者计划更换注射部位选择细长针头
    2勿针梗全部刺入防针梗根部衔接处折断
    3观察疗效良反应
    4需时注射两种药物时应注意配伍禁忌
    5居家老年患者注射药物30min确认药物良反应护士方离开
    八静脉采血
    ()评估观察点
    1解患病情况采血目合作程度
    2评估意识状态
    3评估穿刺部位皮肤状况静脉充盈度血壁弹性肢体活动度
    (二)操作点
    1核老年患者身份信息
    2真空采血法
    (1)根检验项目选择采血
    (2)连接采血针持针器操作规程进行穿刺
    (3)见回血序次插入采血立混匀
    3注射器采血法
    (1)根采集血标种类数量计算采血量选择合适注射器针头
    (2)操作规程进行穿刺采血
    (3)采血取注射器针头根血标需血量抽取血液标壁缓慢注入抗凝剂采血立混匀
    (三)指导点
    1告知静脉采血目配合方法
    2告知压穿刺部位方法压5~10min
    3指导居家糖尿病老年患者空腹采血时携带少量食物糖块防低血糖
    (四)注意事项
    1禁止输液输血侧肢体采血
    2需空腹采集血标者应提前告知
    3缩短系止血带时间
    4标采集快送检送检程中避免度震荡
    九血糖监测
    ()评估观察点
    1评估血糖仪性试纸效期确认血糖仪型号试纸型号致
    2评估末梢循环皮肤情况进食时间
    (二)操作点
    1嘱老年患者清洁双手协助取舒适体位
    275酒精消毒采血部位皮肤干
    3穿刺弃第滴血液取第二滴血液测试
    4干棉签压
    5告知血糖测量结果记录
    (三)指导点
    1告知血糖监测目配合方法
    2指导末梢循环差老年患者测血糖前手垂摆动
    3指导居家老年患者保存试纸方法避免受潮污染
    4指导居家老年患者定期校正血糖仪方法
    5教会居家老年患者监测血糖方法
    (四)注意事项
    1应轮换采血部位
    2力挤压出血免组织液混入血样造成检测结果偏差
    3居家测血糖时分类放置医疗废弃物集中社区卫
    生服务机构处理
    十静脉留置针穿刺
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态药物敏史药史
    3评估穿刺点皮肤静脉充盈度血壁弹性肢体活动度
    (二)操作点
    1协助取舒适体位
    2选择型号适宜留置针
    3选择粗直弹性易固定静脉避开关节静脉窦
    4穿刺部位垫巾穿刺点方10cm处扎止血带
    5消毒皮肤留置针皮肤呈15°~30°角直刺静脉见回血进入少许针芯撤少许导全部送入松开止血带撤出全部针芯连接针输液装置
    6透明敷料妥善固定注明置日期时间
    7根药物性质病情需调节滴速
    (三)指导点
    1告知操作目配合点
    2告知意调节滴速穿刺部位肢体避免垂力度剧烈活动穿刺处避免沾水
    3指导居家老年患者出现穿刺点疼痛肿胀留置针脱
    出血异常情况时时告知护士
    (四)注意事项
    1量避免肢静脉穿刺
    2出汗局部出血渗血时时更换敷料
    3发生穿刺点红肿路堵塞时拔重新穿刺
    十外周静脉置入中心静脉导(PICC)维护
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度PICC穿刺时间
    2评估意识状态
    3观察穿刺点周围皮肤情况导置入外露长度
    (二)操作点
    1开PICC换药包菌方式取出治疗巾置侧肢体铺治疗巾
    2测量双侧肘横纹方10cm处臂围置前臂围
    3揭开固定输液接头胶布75酒精棉棒清导接头皮肤胶痕
    4消毒双手戴清洁手套取出预充式导洗器注射器安装输液接头排气备
    5卸旧接头酒精棉片消毒导口擦拭15s干连接输液接头预充式导洗器(注射器)
    6抽回血预充式导洗器生理盐水脉式洗
    导进行正压封
    7导远心端心端原透明敷料防止导脱出体外
    8消毒双手戴菌手套
    975酒精棉棒消毒穿刺点周围皮肤3遍避开穿刺点消毒直径15cm贴膜面积充分干
    102葡萄糖酸氯定乙醇溶液消毒穿刺点周围皮肤3遍充分干
    11调整导位置预摆放导固定装置涂抹皮肤保护剂干安装导固定装置
    12穿刺点中心透明敷料缘齐导固定装置缘塑形透明敷料边压边纸质边框
    13菌胶带固定导
    14填写PICC患者维护手册PICC维护记录单
    (三)指导点
    1告知PICC维护目配合点
    2告知居家老年患者出现胸闷气促伴穿刺肢体疼痛应时诊
    3告知居家老年患者PICC导脱出时严禁行导送入血应保留导时联系护士
    4告知居家老年患者置侧肢体避免剧烈活动负重
    超5kg提举重物体做引体托举哑铃等动

    5告知居家老年患者置侧肢体袖口紧避免盆浴泡浴穿刺部位防水防牵拉
    6告知居家老年患者导维护时间超7d渗血贴膜松动卷边时联系护士更换
    7教会居家老年患者护者观察穿刺点周围皮肤方法
    (四)注意事项
    1禁止10ml注射器封药遇阻力抽吸回血时应检查导通畅性强行洗导
    2连续24h输液输注肠外营养液血液制品结束须手动脉式洗导
    3涂抹皮肤保护剂时方单层涂抹
    4非抗高压PICC导应高压注射泵推注造影剂应置侧肢体测量血压静脉穿刺
    5输液结束输全肠外营养液抽回血需立连续输液患者24h进行采脉压式正压封

    十二氧气吸入
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态呼吸状况缺氧程度
    3观察鼻腔息肉鼻中隔偏曲分泌物阻塞等
    4评估氧环境安全性
    (二)操作点
    1遵医嘱选择吸氧方式
    2正确安装氧气装置紧密连接鼻导面罩
    3根疾病病情调节氧流量鼻导吸氧2~6Lmin简易面罩吸氧5~10Lmin固定鼻导面罩避免局部皮肤受压
    4吸氧程中密切观察意识呼吸血氧饱度缺氧程度改善情况
    5停止吸氧时先取鼻导面罩关闭氧流量表
    6记录吸氧时间流量吸氧反应
    (三)指导点
    1告知吸氧目配合点
    2告知老年患者护者行调节氧流量
    3告知居家老年患者感鼻咽部干燥适胸闷憋气时时告知护士
    4指导居家老年患者练深呼吸腹式呼吸缩唇呼吸(详见第5章十二心肺功训练)
    (四)注意事项
    1保持呼吸道通畅注意气道湿化保持吸氧路通畅
    折分泌物堵塞扭曲
    2切实做四防防震防火防热防油保证氧安全
    3持续吸氧者注意检查面部耳廓皮肤受压情况
    十三家庭氧疗
    ()评估观察点
    1解患病情况饮食水分摄入情况
    2评估意识状态呼吸困难严重程度
    3评估家庭供氧设备安全性
    (二)操作点
    1核吸氧处方包括氧流量吸氧时间仔细阅读供氧装置说明书
    2根氧气装置求添加蒸馏水纯净水湿化氧气(应次性湿化装置)
    3检查路连接吸氧供氧装置开开关
    4根疾病病情调节氧流量固定吸氧
    5吸氧程中密切观察呼吸意识缺氧程度改善情况
    6停止吸氧时先摘吸氧关闭开关
    7记录吸氧时间流量吸氧反应
    (三)指导点
    1告知居家老年患者护者保持室空气流通防止
    温度高做四防(防震防火防热防油)
    2指导居家老年患者练深呼吸腹式呼吸缩唇呼吸
    (详见第5章十二心肺功训练)
    3指导居家老年患者护者定期更换蒸馏水纯净水定期清洁更换吸氧
    4指导居家老年患者护者观察鼻腔黏膜路接触部位皮肤损伤
    5教会居家老年患者护者供氧设备正确方法
    (四)注意事项
    1选择合适氧气面罩避免面罩脱落密封严
    2供氧装置开机时检查机器性保证连接处紧密通畅
    十四雾化吸入
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态药物敏史药史
    3检查呼吸道口腔情况
    4检查雾化器部件性确保连接良
    (二)操作点
    1协助取舒适体位
    2配制药液置入雾化容器
    (1)超声雾化吸入时药液倒入雾化罐检査漏
    水放入水槽预热机器设定雾化时间调节雾量
    (2)空气压缩泵雾化吸入时药液倒入雾化杯
    (3)氧气雾化吸入时药液倒入雾化杯连接雾化器氧气装置调节氧流量6~8Lmin调节雾量
    3放置口含嘴面罩开雾化器开关调节雾量
    4雾化吸入时嘱老年患者闭口唇深呼吸
    5雾化吸入协助擦干面部指导协助排痰
    (三)指导点
    1告知雾化吸入目配合点
    2告知居家老年患者护者更换药液前清洗雾化罐雾化杯免药物剂量准确
    (四)注意事项
    1喷雾器装药液应超杯体标记容液量否会出雾引起漏液
    2激素类药物雾化应漱口清洁口腔面部
    3出现呼吸困难发绀等良反应时暂停雾化吸入时告知医生
    十五效排痰
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态咳嗽力影响咳痰素
    3评估双肺呼吸音痰液情况(颜色量性状气味)
    (二)操作点
    1效咳嗽
    (1)协助取坐位半卧位身微前倾
    (2)嘱缓慢深呼吸数次深吸气膈肌完全降屏气数秒然进行2~3声短促力咳嗽
    (3)嘱余气量呼出循环做2~3次休息正常呼吸分钟重新开始
    2震动排痰
    (1)根病变部位采取相应体位
    (2)手法叩击时手背隆起手掌中空手指弯曲拇指紧食指腕部力量节奏叩击背部频率120次min
    (3)震动排痰仪时根病情选择适振动频率时间般设置振速10~20次s持续10~20min振动时慢快
    (4)叩击序外叩完侧叩侧避开乳房心脏骨突部位叩击30~60s次日数次
    (5)边叩击边观察面色倾听诉心电监测者观察血氧饱度心率心律血压变化
    3体位引流
    (1)根病灶部位耐受程度选择合适体位肺叶引流采取坐位半坐卧位肺中叶引流侧卧位转仰
    卧位转侧卧位肺叶引流采取头低足高位仰卧位
    (2)种体位维持5~10min身体倾斜度10°~45°
    (3)引流序先叶叶2炎性部位时应引流痰液较部位
    (4)引流程中密切观察病情变化出现心律失常血压异常时立停止通知医生症处理
    (5)引流程中配合效咳嗽震动排痰时效清痰液
    (三)指导点
    1告知效排痰目配合点
    2告知出现疼痛心慌等适症状时时告知护士
    (四)注意事项
    1效咳痰时保护胸腹部伤口合气胸胸部骨折胸部肿瘤肺栓塞肺结核咯血严重癫痫肺脓肿高颅压血吻合手术1周禁止叩击
    2叩击震颤排痰应餐2h餐前30min完成体
    位引流应餐前1~2h餐2h进行
    3叩击震动力度适中引起疼痛宜
    4根体型营养状况耐受力选择适宜排痰方
    式时间频率
    十六口咽通气放置
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态生命体征
    3观察牙齿松动活动性义齿口腔咽部气道分泌物舌根坠情况
    (二)操作点
    1测量门齿耳垂颌角距离选择型号合适口咽通气
    2协助取合适体位取活动性义齿
    3吸口腔咽部分泌物
    4选择恰放置方法
    (1)采插法时舌拉钩压舌板协助口咽通气放入口腔
    (2)采反转法时口咽通气咽弯曲部插入口腔前端接口咽部壁时反转180°成正位双手拇指推送合适位置
    5测试工气道否通畅防止舌唇置牙齿口咽
    通气道间
    (三)注意事项
    1咽部异物梗阻咽部气道占位性病变口腔
    颌骨创伤者禁
    2牙齿松动脱落风险者插入更换口咽通气前
    应观察牙齿脱落
    3定时检查口咽通气否通畅
    十七工气道固定
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态生命体征
    3观察路位置深度固定部位皮肤情况
    (二)操作点
    1测量气导外露长度口插者应测量距门齿处长度鼻插者应测量距外鼻孔长度记录做标记
    2操作前检查气囊压力吸净气口腔分泌物
    3手固定气导牙垫放置导侧嘱老年患者咬住镇静昏迷者助开口器放置牙垫
    4采蝶形交叉固定法先固定气导牙垫交叉固定气导胶布末端固定面颊部固定器进行固定
    5操作测量气囊压力
    (三)注意事项
    1更换固定导胶布时采取皮肤保护措施避免皮肤损伤
    2调整呼吸机路长度位置保持头颈部气导
    活动致性
    十八气插护理
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态生命体征
    3观察口腔卫生情况牙齿松动活动性义齿口腔黏膜出血点溃疡
    4评估气囊压力观察气囊漏气
    (二)操作点
    1协助取合适体位床头抬高30°
    2班观察记录气插深度隔6~8h监测次气囊压力维持25~30cmH2O
    3吸气囊滞留分泌物然立吸口鼻腔分泌物
    44~6h进行次口腔护理两配合1固定导1进行口腔护理
    5牙垫置导侧固定定期更换牙垫位置
    6遵医嘱予吸痰(详见第4章十九吸痰)
    (三)指导点
    1告知护者进行气插护理目
    2指导清醒者充分暴露口腔利操作
    (四)注意事项
    1气插固定牢固
    2气囊压力高低时查找原予处理
    十九吸痰
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态生命体征
    3评估双肺呼吸音痰液情况(颜色量性状)口腔鼻腔情况
    4检查吸引器性呼吸机参数设置
    (二)操作点
    1检查吸引器性吸痰负压150mmHg
    2选择型号适宜吸痰吸痰外径应工气道径12吸痰插入深度气插插入约20~25cm气切开套插入12~13cm
    3口鼻吸痰
    (1)吸痰口鼻腔插入气道吸痰程中边旋转边提拉
    (2)吸痰结束洗负压道需次吸痰时更换吸

    4工气道吸痰
    (1)吸痰前予2min纯氧
    (2)吸痰迅速准确送入工气道深度适宜
    边旋转边提拉吸痰
    (3)吸痰监测血氧饱度
    5吸痰时间超15s次重复吸引超3次中间间隔3min
    6观察生命体征血氧饱度变化气道否通畅患者反应
    7记录痰液颜色量性状
    (三)指导点
    1告知居家老年患者出现痰液易吸出烦躁安时应时诊
    2吸痰程中指导老年患者深呼吸进行效咳嗽咳痰
    (四)注意事项
    1遵循菌原次吸痰均需更换吸痰应先吸工气道吸口鼻处
    2吸痰前整理呼吸机路倾倒冷凝水
    3吸痰动作轻稳防止呼吸道黏膜损伤
    4吸痰程中心率明显减慢血氧饱度降90%立停止吸痰予高浓度氧气吸入
    5居家吸痰时分类放置医疗废弃物集中社区卫生服务机构处理
    二十留置胃
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态
    3观察口腔黏膜鼻腔插周围皮肤情况
    (二)操作点
    1协助取活动性义齿根病情取合适体位
    2清洁鼻腔测量插入胃长度(鼻尖耳垂胸骨剑突处距离前额发际剑突处)
    3戴手套涂抹润滑剂纱布涂抹胃前部
    4胃缓缓插入咽喉部(插入10~15cm)时嘱老年患者做吞咽动作吞咽动作插入胃
    5抽取胃液法听气水声法确认证实胃胃妥善固定做标记
    (三)指导点
    1告知留置胃目配合方法
    2指导居家老年患者防止胃脱出措施胃脱出应先检查胃完整性时诊
    (四)注意事项
    1插程中出现恶心呛咳呼吸困难发绀时立拔出休息重新插入
    2长期留置胃者更换时量选择侧鼻孔
    二十鼻饲
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度胃留置时间
    2评估意识状态腹痛腹胀恶心胃潴留排便营养状况
    3评估鼻饲液温度性状
    (二)操作点
    1核老年患者身份信息饮食
    2检查确认胃胃腹胀胃潴留症状
    3根全天总量消化吸收情况确定鼻饲量鼻饲温开水脉式洗胃妥善固定
    4鼻饲液注入协助保持坐位半坐卧位30~60min
    5记录鼻饲液种类时间量老年患者反应
    6日清洁口腔
    (三)指导点
    1告知居家护者鼻饲程中发生严重呛咳呼吸困难面色紫绀等应时诊
    2指导居家护者观察便性质颜色量时调整鼻饲饮食
    3指导居家护者观察留置鼻饲侧鼻孔黏膜损伤
    4指导居家护者判断胃潴留方法:呕吐出4~6h
    前摄入食物空腹8h胃残留200ml
    (四)注意事项
    1鼻饲液38~40℃宜注入量超200ml次间隔时间2h
    2次鼻饲前回抽胃液抽吸胃液时吸力免损伤胃壁造成黏膜损伤出血
    二十二胃造瘘护理
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态
    3观察胃造瘘口周围皮肤完整性渗出出血情况
    (二)操作点
    1生理盐水棉棒清洁胃造瘘口周围皮肤
    2检查确认胃造瘘通畅固定良
    3根病情选择合适灌注方法定时定量灌注营养剂灌注量250ml防出现急性胃扩张
    4灌注程中观察询问腹痛腹胀恶心呕吐冷汗虚脱心跳加速等适症状
    5灌注药物食物观察询问腹泻排黑便等情况
    6灌注营养剂完毕关闭调节器分离灌注器胃造瘘中注入温开水
    7妥善固定胃造瘘导
    8灌注完毕协助保持坐位半坐卧位30~60min
    (三)指导点
    1指导居家老年患者护者保护胃造瘘口防止导脱落移位方法
    2指导居家老年患者护者识预防发症方法
    3教会居家老年患者护者进行胃造瘘口护理方法
    (四)注意事项
    1导堵塞时50ml注射器抽取生理盐水温开水洗力猛
    2注入食物浓度低高快慢适宜温度38~40℃宜
    3灌注程中出现腹痛腹胀恶心呕吐冷汗虚脱心跳加速等症状应停止灌注
    二十三肠造口护理
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态
    3观察造口类型功状况周围皮肤情况
    (二)操作点
    1协助取舒适体位暴露造口部位注意保暖保护隐

    2手固定造口底盘周围皮肤手分离造口底盘观察排泄物性状
    3温水外清洁造口周围皮肤
    4测量造口形状
    5修剪造口底盘必时涂造口粉保护膜防漏膏
    6撕粘贴面纸造口位置造口袋底盘贴夹闭造口袋端开口
    7造口袋底盘扣紧造口袋连接环左右二点轻压扣合两指捏紧锁扣
    (三)指导点
    1告知居家老年患者护者日观察排泄物颜色量性状气味
    2告知居家老年患者避免做增加腹压运动免形成造口旁疝
    3告知居家老年患者护者防止污染伤口方法
    4指导居家老年患者护者识预防发症方法
    5指导居家老年患者护者饮食注意事项
    6教会居家老年患者护者进行肠造口护理方法
    (四)注意事项
    1造口辅助品前阅读产品说明书咨询造口治
    疗师
    2移造口袋时注意保护皮肤粘贴造口袋前保证造口周围皮肤清洁干燥
    3造口底盘造口黏膜间保持1~2mm空隙
    4定期扩张造口防止狭窄
    二十四留置导尿
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度男性患者前列腺病史
    2评估意识状态排尿情况会阴情况膀胱充盈度
    (二)操作点
    1协助取舒适体位暴露尿道口注意保暖保护隐私
    2菌原清洁消毒外阴尿道口
    3戴菌手套铺孔巾
    4检查尿气囊连接尿集尿袋
    5润滑尿前端气囊4~6cm(男性患者润滑气囊20~22cm)
    6次菌原消毒尿道口
    7尿插入尿道
    (1)女性患者插入尿道4~6cm见尿插入7~10cm
    (2)男性患者提起阴茎腹壁呈60°插入20~
    22cm见尿插入7~10cm
    8气囊缓慢注入菌生理盐水10ml轻拉尿确认阻力
    9固定尿集尿袋注明留置尿日期时间
    (三)指导点
    1告知留置导尿目配合方法
    2指导居家老年患者护者保持集尿袋位置低耻骨联合水防止尿液逆流引起尿路感染
    3教会居家老年患者护者防止尿受压脱出方法
    (四)注意事项
    1插遇阻力时切忌强行插入必时请专科医生插
    2老年患者尿道口回缩插时应仔细观察避免误入阴道误入阴道时需更换尿重插
    3膀胱度充盈衰弱老年患者第次放尿超1000ml
    二十五尿维护
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度尿留置时间
    2评估意识状态
    (二)操作点
    1日评估留置尿必性必早拔手
    术者术24h拔
    2清洁尿道口女性清洗外阴尿道口男性清洗尿道口龟头包皮
    3妥善固定尿避免扭曲受压防止尿移位尿道受牵拉
    4尿液超集尿袋23满时排空集尿袋中尿液
    5长期留置导尿者协助进行膀胱训练根说明书求时间定期更换尿
    6观察记录尿液颜色量性状气味出现异常时报告医生
    (三)指导点
    1告知病情许情况饮水量维持1500mld
    2告知长期留置尿居家老年患者保持会阴清洁定期进行尿常规检查
    3告知居家老年患者护者保持集尿袋位置低耻骨联合水防止尿液逆流引起尿路感染
    4教会居家老年患者护者防止尿受压脱出方法
    (四)注意事项
    1沐浴擦身时注意保护尿
    2搬运时注意夹闭引流防止尿液逆流
    二十六灌肠
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态
    3评估排便情况肛门周围皮肤黏膜状况
    (二)操作点
    1量保留灌肠
    (1)配制灌肠液温度39~41℃降温时温度28~32℃止血钳夹闭排液
    (2)协助取左侧卧位臀部移床臀垫防水布屈膝注意保暖保护老年患者隐私
    (3)灌肠筒挂输液架液面肛门高40~60cm
    (4)肛灌肠筒排液连接润滑肛排道气体指导患者深呼吸肛缓缓插入肛门7~10cm
    (5)固定肛松开止血钳观察液体流入老年患者耐受情况根耐受程度适调整灌肠筒高度
    (6)灌肠完毕肛拔出擦净肛门
    (7)嘱老年患者量保留灌肠液5~l0min排便
    2甘油灌肠
    (1)协助取左侧卧位臀部床屈膝臀部垫高注意保暖保护隐私
    (2)开甘油灌肠剂挤出少许液体润滑口肛缓慢插入肛门7~10cm
    (3)固定灌肠剂轻轻挤压观察液体流入耐受情况
    (4)灌肠完毕肛拔出擦净肛门
    (5)量保留甘油灌肠液5~10min排便
    3保留灌肠
    (1)嘱老年患者先排便
    (2)准备灌肠药液灌肠液量宜超200ml
    (3)根病情病变部位协助取合适卧位慢性细菌性痢疾患者病变部位直肠乙状结肠取左侧卧位阿米巴痢疾病变回盲部取右侧卧位臀部垫高约10cm必时准备便盆
    (4)润滑插入肛15~20cm液面肛门高度应低30cm缓慢注入药液
    (5)药液注入完毕反折肛拔出擦净肛门保留药液1h
    (6)观察记录药效果
    (三)指导点
    1告知灌肠目配合方法
    2教会居家老年患者护者进行甘油灌肠方法
    (四)注意事项
    1消化道出血急腹症严重心脏病直肠结肠肛
    门手术便失禁者宜灌肠
    2肝性脑病者禁肥皂水灌肠充血性心力衰竭患者禁09氯化钠溶液灌肠伤寒者灌肠时溶液超500ml液面高肛门30cm
    3灌肠程中出现脉搏细速面色苍白出冷汗剧烈腹痛心慌等症状时立停止报告医生
    4灌肠程中出现液面降慢停止时移动挤捏肛
    5保留灌肠时肛宜细插入宜深速度宜慢量宜少防止气体进入肠道
    二十七肛排气
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态
    3评估排便腹胀排气肛门周围皮肤黏膜状况
    (二)操作点
    1协助取左侧卧位暴露肛门保护隐私
    2玻璃瓶系床边橡胶端插入玻璃瓶液面端肛相连
    3戴手套润滑肛嘱老年患者深呼吸肛轻轻插入直肠15~18cm
    4胶布肛固定臀部针橡胶固定床

    5观察排气情况腹痛腹胀减轻协助更换体位摩腹部
    6拔肛擦净肛门脱手套
    (三)指导点
    1告知肛排气目配合点
    2告知居家老年患者护者长期留置肛
    3告知居家老年患者进食产气食物指导护者协助卧床者进行床活动
    (四)注意事项
    1保留肛时间宜超20min
    2排气效果佳必时间隔2~3h进行肛排气
    二十八糖尿病足护理
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态血糖水
    (二)操作点
    1评估足部情况(附录O 糖尿病足Wagner分级法)
    2根创面选择换药方法
    3根伤口选择换药敷料选择透气吸收力敷料
    4准确测量伤口面积记录伤口换药次数根伤口
    情况定
    5创面周围皮肤中性温皂液清洗然拭干避免挤压伤口损伤创面周围皮肤
    6换药时注意观察伤口变化
    7观察足部血液循环情况防止局部受压必时改变卧位支具
    8必时请医生协助清创处理
    (三)指导点
    1告知居家老年患者严禁硬膏鸡眼膏腐蚀性药物接触伤口
    2指导居家老年患者做糖尿病理糖尿病足加重时时诊
    3教会居家老年患者减轻足部压力选择合适鞋袜清洗足部方法
    (四)注意事项
    1足背动脉触时警惕否出现末梢循环障碍
    2避免肢进行静脉输液
    二十九尿标采集
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态排尿情况
    (二)操作点
    1留取晨尿时晨起第1次尿液中段尿放入清洁容
    器送检
    2留取餐尿标时进餐2h尿液放入清洁容器送检
    3留取尿定量检查标时根检验项目规定时间尿液装入含防腐剂洁净容器混匀记录总量取30~50ml送检
    4留取24h尿标时嘱老年患者早晨7点排空膀胱开始留尿次日早晨7点留取次尿液集尿瓶放阴凉处根求加防腐剂
    5留取尿胆原检测标时1400~1600时间段尿液放入清洁容器送检
    6留取尿培养标方法
    (1)未留置尿者清水充分清洗会阴部生理盐水灭菌水洗尿道口男性包皮长应包皮翻开洗弃前段尿留取中段尿10~15ml置菌容器
    (2)留置尿者先夹闭尿30s消毒尿外部尿口注射器通尿抽取尿液防止带入消毒剂
    (三)指导点
    1告知留取尿标目配合点
    2告知居家老年患者留取尿标前宜饮水
    3告知居家老年患者会阴部分泌物时先清洁留
    取标
    (四)注意事项
    1应留取集尿袋中尿液标送检
    2长期留置尿者更换新尿留取尿标
    3留取尿标时混入粪便杂物
    三十粪便标采集
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态排便情况
    (二)操作点
    1嘱然排便留取粪便中央部分含黏液脓血部分标置容器
    2法排便者肛拭子前端甘油生理盐水湿润插入肛门4~5cm处轻轻直肠旋转沾取直肠黏液取出置容器
    3进行便潜血试验者嘱检查前3d禁食铁剂肉类肝类血类叶绿素食物第4天采集标
    4检查寄生虫体虫卵计数者采集24h粪便
    5检查阿米巴原虫者采集前容器热水加温便连容器立送检
    6服驱虫药做血吸虫孵化检查者留取全部粪便时
    送检
    (三)指导点
    1告知留取粪便标目方法配合点
    2告知粪便标混入尿液杂物
    3告知查阿米巴原虫时留取粪便标前服钡剂油质含金属泻剂等
    4指导腹泻者留取粪便标时水样便盛容器送检
    (四)注意事项
    1灌肠粪便粪便稀混油滴等宜作检查标
    2留取粪便标应立送检
    三十痰标采集
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态咳痰力
    3观察痰液颜色量性状分层黏稠度口腔黏膜状况
    (二)操作点
    1咳痰采集法
    (1)嘱老年患者晨起凉开水漱口深吸气力咳
    出呼吸道深部痰液标量少1ml
    (2)痰量少痰者采09氯化钠雾化吸入
    痰液咳出
    (3)咳嗽合作工气道辅助呼吸者协助取适体位叩击背部集痰器吸引器连接抽吸2~5ml痰液集痰器
    2咽拭子采集法
    (1)嘱老年患者漱口
    (2)取出菌拭子蘸取少量09氯化钠压舌板轻压舌部擦拭口腔两侧腭弓咽扁桃体分泌物咽
    拭子插入菌试塞紧
    3采气镜采集痰标时协助医生气镜引导直接采集标
    4采集24h痰标时广口集痰瓶加少量清水晨起漱口第口痰开始留取次日晨起漱口口痰结束全部痰液留入集痰瓶记录痰标总量性状
    (三)指导点
    1告知留取痰标目配合点
    2告知老年患者护者避免唾液漱口水鼻涕混入痰液中
    (四)注意事项
    124h痰标外痰液收集时间宜选择清晨
    2查痰培养肿瘤细胞标应立送检
    3避免进食2h留取咽拭子标避免咽拭子触
    部位
    三十二伤口换药
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态
    3评估伤口形成原持续时间接受治疗护理情况
    4观察伤口部位(长宽深)潜行组织
    形态渗出液颜色感染情况伤口周围皮肤组织状况
    (二)操作点
    1协助取舒适卧位暴露换药部位保护隐私
    2处伤口时先清洁伤口换药感染伤口换药
    3取伤口敷料敷料伤口粘连生理盐水浸湿软化缓慢取
    4选择合适伤口清洗剂清洁伤口异物坏死组织等
    5清洁伤口换药时应伤口中间外消毒感染伤口换药时应伤口外中间消毒
    6引流时先消毒伤口消毒引流
    7根伤口类型选择合适敷料
    8胶布粘贴方应肢体躯体长轴垂直
    9伤口包扎松紧适度
    (三)指导点
    1告知老年患者护者保持伤口敷料周围皮肤清洁方法
    2指导居家老年患者定期伤口门诊复诊
    3教会老年患者沐浴翻身咳嗽活动时保护伤口方法
    (四)注意事项
    1根伤口渗出情况确定伤口换药频率
    2换药程中注意保暖
    3换药程中密切观察病情出现异常情况时报告医生
    三十三口服药
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态药物敏史药史
    3评估口腔吞咽情况
    4评估药物性质服药方法良反应药物间相互作
    5评估特殊检查特殊求
    (二)操作点
    1剂量液体药物应精确量取确保剂量准确
    2病情危重行服药者应予喂药鼻饲
    3鼻饲药时药物研碎水溶解胃注入药前温开水洗鼻饲
    (三)指导点
    1告知药目配合点药物疗效良反应
    2告知遵医嘱时正确服药重性方法
    3告知居家老年患者护者定期检查药物效期
    (四)注意事项
    1老年患者药物时取出
    2液体药物应充分摇匀服
    3老年患者护者药物提出疑问时应重新核发药
    4发药应确保老年患者护理员护者协助监护服药
    5老年患者病房暂服药者暂发药做交班
    三十四皮肤药
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态药物敏史药史
    3观察皮肤情况
    4评估环境温度隐蔽性
    (二)操作点
    1协助取合适体位充分暴露药部位
    2清洁局部皮损清原药液血迹体液分泌物
    3根皮肤受损面积确定药量
    4药物涂皮肤表面毛发方揉擦
    5湿敷药物时湿敷垫皮肤紧密接触
    (三)指导点
    1告知皮肤药目配合点
    2教会居家老年患者护者皮肤药方法
    (四)注意事项
    1药物涂抹均匀
    2局部出现红肿敏反应时立停止药祛皮肤残留药物
    三十五眼药
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态药物敏史药史
    3观察眼睑结膜角膜情况
    (二)操作点
    1滴眼药水
    (1)协助取舒适体位头稍仰
    (2)手拇指轻轻拉开眼睑嘱老年患者
    注视距眼2~3cm处眼药水滴入穹窿1~2滴
    (3)干棉签擦拭流出药液嘱老年患者闭目1~2min
    2涂眼药膏
    (1)玻璃棒法:检查玻璃棒完整性光滑度手分开眼睑嘱老年患者眼球转手持玻璃棒蘸眼药膏水放入穹窿部嘱老年患者轻闭眼睑时转动玻璃棒水方抽出
    (2)软法:手持药膏软药膏直接挤入穹窿部结膜囊嘱老年患者轻闭眼睑轻轻摩眼睑眼膏均
    匀分布结膜囊
    (三)指导点
    1告知眼药目配合点
    2告知居家老年患者护者滴眼药水前先弃1~2滴易沉淀眼药水(松)前应充分摇匀
    3告知居家老年患者护者滴数种药物时种药物需间隔2~3min先滴眼药水涂眼药膏先滴刺激性弱滴刺激性强药物
    4告知居家老年患者双眼药时先滴健眼滴患眼眼药膏宜睡前
    5指导老年患者护者眼药膏放置阴凉干燥
    避光方保存
    (四)注意事项
    1眼药前严格手卫生
    2角膜溃疡眼球穿通伤手术老年患者勿压迫眼球
    3眼药水应直接滴角膜药瓶滴应触睑睫毛免污染划伤
    4滴毒性药物棉球压迫泪囊部2~3min

    三十六耳药
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态药物敏史药史
    3评估耳部情况
    (二)操作点
    1协助取坐位仰卧位头偏健侧患耳
    2外轻拉耳廓充分暴露耳道
    3棉签轻拭外耳道分泌物
    4药液滴入2~3滴轻压耳屏
    (三)指导点
    1告知耳药目配合点
    2滴入耵聍软化液前告知老年患者滴入药液量较时滴药会出现耳塞闷胀感
    3指导老年患者滴药保持原卧位5~l0min
    (四)注意事项
    1滴药时药液宜凉
    2鼓膜穿孔者禁止进行耳滴药
    3滴药时滴口触耳部免污染药液
    三十七鼻腔药
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态药物敏史药史
    3评估鼻部情况
    (二)操作点
    1鼻腔滴药
    (1)协助取仰卧位侧卧位
    (2)清洁鼻腔充分暴露鼻腔
    (3)距鼻孔约2cm处轻滴药液2~3滴轻捏鼻翼
    2鼻腔喷药
    (1)协助取坐位头稍前倾
    (2)手持喷鼻剂喷嘴行稍伸入前鼻孔喷药
    (三)指导点
    1告知鼻药目配合点
    2告知居家老年患者滴药保持原卧位2~3min
    3指导老年患者鼻腔喷药时轻吸气
    (四)注意事项
    1混悬剂前应充分摇匀
    2药瓶鼻腔皮肤接触
    三十八口腔药
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态药物敏史药史
    3评估口腔情况吞咽功
    (二)操作点
    1协助取舒适卧位温水漱口液漱口
    2指导协助正确放入药物
    (三)指导点
    1告知口腔药目配合点
    2告知老年患者难接受异物感适异味口干流涎刺激等症状时时告知护士
    (四)注意事项
    1口腔崩解片期间严密观察药反应
    2配合者选药方式
    三十九阴道药
    ()评估观察点
    1解患病情况婚姻状况合作程度
    2评估意识状态药物敏史药史
    3评估环境温度隐蔽性
    (二)操作点
    1阴道穹窿塞药
    (1)协助取仰卧屈膝位臀垫治疗垫
    (2)戴手套
    (3)纱布分开阴唇药物放阴道推入穹窿
    2宫颈药
    (1)协助取仰卧屈膝位臀垫治疗垫
    (2)窥阴器张开阴道暴露宫颈
    (3)尾线纱布蘸药物塞宫颈处线尾露
    阴道口外取出窥阴器
    (三)指导点
    1告知阴道药目配合点阴道药前排空膀胱
    2告知居家老年患者睡前药延长药物作时间提高疗效药物放置卧床30min12~24h取出纱布
    3放置药物窥阴器时指导老年患者放松
    4教会居家老年患者行药方法
    (四)注意事项
    1子宫出血者应阴道药
    2窥阴器力度适中防止损伤阴道宫颈口
    四十阴道洗
    ()评估观察点
    1解患病情况婚姻状况合作程度
    2评估意识状态药物敏史药史
    3评估环境温度隐蔽性
    (二)操作点
    1协助取膀胱截石位臀垫治疗单
    2洗筒置高床60~70cm处排空气
    3窥阴器扩开阴道检查阴道壁宫口分泌物情况
    4边洗边轻轻旋转窥阴器
    5洗液约剩100ml时次洗外阴部
    6轻压窥阴器外端阴道液体流出
    7取出窥阴器擦干外阴
    (三)指导点
    1告知阴道洗目配合点
    2告知居家老年患者护者注意阴道流出物性状出血时诊
    (四)注意事项
    1活动性出血者禁止洗
    2窥阴器力度适中防止损伤阴道宫口
    四十直肠药
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态药物敏史药史
    3观察肛周情况
    4评估环境温度隐蔽程度
    (二)操作点
    1协助取左侧卧位膝部弯曲暴露肛门
    2戴指套手套栓剂直肠壁脐部方送入6~7cm
    (三)指导点
    1告知居家老年患者药少侧卧15min
    2指导老年患者药时放松深呼吸
    3指导居家老年患者护者正确栓剂方法
    (四)注意事项
    1直肠活动性出血腹泻者宜直肠药
    2确保药物放置肛门括约肌
    四十二冷敷疗法
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态生命体征
    3观察冷敷部位皮肤情况
    (二)操作点
    1选择适宜冷敷物品
    2冰枕冰袋放置13~23冰块排出空气
    缩紧扣带确认外漏毛巾包裹
    3妥善放置冷敷物品固定
    4定期巡视防止冷敷物品洒漏防止冷敷部位温度低引起冻伤
    5记录冷敷效果反应
    (三)指导点
    1告知居家老年患者护者胸前颈腹部足底禁止冷敷
    2告知老年患者适时告知护士
    (四)注意事项
    1冷敷物品应直接接触皮肤
    2降温处理30min测量体温
    3冷时间超30min
    四十三热敷疗法
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态
    3观察热敷部位皮肤情况
    (二)操作点
    1根需选择适宜热敷物品(暖水袋热敷包)
    2暖水袋时
    (1)低50℃热水倒入暖水袋达12~23满
    排出空气盖紧盖子避免外漏
    (2)擦干暖水袋表面水分毛巾包裹
    3热敷包时加热温度超45℃
    4妥善放置热敷物品固定
    5定期巡视防止热敷物品洒漏防止热敷部位温度高引起烫伤
    6记录热敷效果反应
    (三)指导点
    1告知居家老年患者勿擅暖水袋置身体表面
    2告知护者水肿消瘦感知觉障碍意识障
    碍者热敷前咨询医护员
    (四)注意事项
    1热敷物品温度适宜防止发生烫伤
    2定时巡视加强交接班
    四十四助行器
    ()评估观察点
    1解患病情况跌倒史合作程度
    2评估意识状态视力听力肢体功助行器情况
    3检查活动环境安全性宽敞明亮路面整障碍
    4检查助行器扶手完防滑固定牢固四脚轮高
    度相稳
    (二)操作点
    1测量调节助行器高度嘱老年患者然站立股骨转子面高度助行器扶手高度
    2助行器置老年患者身体正前方
    3协助老年患者坐床边双足着目视前方重心稍微前倾双肢力量支撑身体缓慢站起
    4协助老年患者双手握住助行器扶手保护腰部
    5嘱老年患者双肢肘关节弯曲约150°慢慢重心稳落助行器助行器保持稳
    6提起助行器置老年患者身前约步远距离嘱老年患者迈出患侧肌力较差肢体足落助行器支架位置移动健侧肢体进
    7嘱老年患者重复动作起步时足尖抬高着时先足足尖稳步前进
    (三)指导点
    1告知居家老年患者行走时助行器放远超行走约步距离否容易跌倒步行速度宜太快步幅
    2告知居家老年患者护者坐起身时助行器容易发生助行器倾斜造成跌倒
    3指导老年患者助行器时选择合适防滑鞋子
    穿拖鞋
    (四)注意事项
    1定期检查支架底部衬垫出现老化松脱裂纹腐蚀时更换
    2行走前确保立位衡
    四十五轮椅
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态生命体征肌肉力量损伤部位肢体受限情况
    3检查轮椅功
    (二)操作点
    1确保换轮椅空间障碍根需增加坐垫垫等
    2轮椅推床边床呈30°~45°固定轮椅刹车翻起脚踏板
    3协助老年患者坐轮椅正中位置背抬头髋关节保持90°左右双脚放脚踏板保持衡者加系安全带固定
    4推轮椅时注意双手力均匀稳避免颠簸
    5坐电梯时确保老年患者面电梯门勿轮椅撞
    门障碍物
    6轮椅时轮椅推床边固定轮椅翻起踏脚板扶老年患者站起转身慢慢坐回床缘扶床
    (三)指导点
    1告知居家老年患者坐轮椅量坐勿前倾身行轮椅免跌倒
    2告知居家老年患者护者坐轮椅坡时严禁驻立刹车应倒行速度慢
    3指导居家老年患者护者定期检查轮椅零部件松动时修理
    4教会老年患者护者轮椅制动装置方法
    (四)注意事项
    1严禁踩踏脚踏板轮椅严禁未刹车轮椅
    2坐轮椅时间较长者隔30min进行臀部减压次
    四十六膈腹部击法
    ()评估观察点
    1评估意识状态
    2判定梗阻程度
    (二)操作点
    1意识清醒者
    (1)协助取立位坐位头部略低嘴张开便异物吐出
    (2)施救者站老年患者身双臂环抱腰部
    (3)手握拳拳头拇指侧顶腹部(肚脐方两横指)手握住握拳手
    (4)迅速方连续击
    2意识清醒肥胖者
    (1)协助取立位坐位头部略低嘴张开便异物吐出
    (2)施救者站老年患者身两臂腋窝伸出抱住前胸
    (3)手握拳放胸骨中央手掌侧着胸骨侧手包住握拳手
    (4)猛烈挤压胸部
    3意识清者
    (1)协助躺仰卧头转侧仰充分开放气道
    (2)施救者骑跨老年患者髋部跪老年患者侧
    (3)手掌置老年患者腹部位脐剑突间手置
    (4)迅速力方击
    4击重复5~6次次击动作应分开独立
    (三)指导点
    1告知居家老年患者护者食物切成细块便
    咀嚼
    2告知居家老年患者口中含食物时避免讲话笑活动
    (四)注意事项
    1呼吸道部分梗阻气体交换良鼓励力咳嗽
    2法检查老年患者发症发生
    四十七心肺复苏
    ()评估观察点
    1评估意识状态颈动脉搏动呼吸颈部损伤
    2评估现场环境安全状况设备员
    (二)操作点
    1轻拍老年患者双肩声呼反应立呼救寻求帮助启动应急反应系统记录时间
    2协助老年患者枕卧坚实表面(面垫板)
    3暴露胸腹部松开腰带
    4判断颈动脉搏动呼吸时间10s
    5开始胸外压手掌根部置老年患者两乳头连线胸骨中部手掌根部重叠放手背手掌根部长轴胸骨长轴确保致双臂伸直垂直压胸骨陷5~6cm次压胸廓完全回复放松时手掌应离开胸壁压频率100~120次min
    6清口鼻腔分泌物取活动性义齿采取仰头举颏
    法(颈部外伤者双手托颌法)开放气道
    7面罩面部紧密贴合挤压气囊1s时观察胸廓否抬起连续挤压简易呼吸器2次连接中心供氧调节氧流量少10Lmin
    8压通气302
    9反复5循环评估复苏效果
    (1)意识恢复颈动脉搏动恢复呼吸恢复瞳孔散变缩口唇甲床紫绀减轻皮温回暖肢收缩压60mmHg提示复苏成功
    (2)复苏未成功继续进行心肺复苏直高级生命团队接复苏成功
    (三)注意事项
    1应确保压速度深度压放松时间基相等量减少中断中断时间超10s
    26s挤压气囊次予次呼吸
    3次吹气1s避免度通气
    四十八非步电颤
    ()评估观察点
    1评估意识状态抽搐发绀动脉搏动情况
    2观察心电监测室颤脉性室速
    (二)操作点
    1呼救寻求帮助记录抢救时间
    2协助取枕卧位暴露胸部左肢外展
    3开启颤仪调颤位置确认电复律状态非步方式
    4选择颤量般单相波颤360 J直线双相波200 J
    5手柄电极涂导电糊生理盐水纱布放颤部位
    6电极板置颤部位负极手柄放右锁骨中线第二肋间正极手柄电极放左腋中线第五肋间两电极板间相距10cm次确认室颤心律
    7双臂伸直电极板紧贴胸壁约10kg压力垂直压充电确认操作者离开床旁未老年患者接触
    次观察心电示波确认需颤
    8双手时压放电钮颤
    9首次颤室颤持续存移开电极板立进行5周期心肺复苏
    10观察心电示波记录刻心电图评估颤效果发症
    (三)注意事项
    1颤时远离水导电材料
    2放置电极板部位应避开瘢痕伤口装起搏器颤电极板应距起搏器位置10cm
    3禁止电极板空放电电极板面面放电
    4两块电极板胸壁摩擦导电糊分布均匀防止皮肤灼伤禁止两块电极板抹导电糊导电糊应两块电极板间胸壁免颤效
    5放电前确保员未接触患者
    6电极板充分清洁时充电备定期检查性

    第5章 老年康复护理
    老年康复护理康复治疗方案限度恢复功减轻残障目标密切联系老年患者日常生活活动开展适宜康复护理项目预防发症功减退提
    高理力
    卫生清洁训练
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估肢体活动力路位置固定情况
    3评估皮肤完整性清洁需求便理力
    (二)康复护理点
    1协助梳头洗脸口腔清洁
    (1)选择长梳子健侧手梳头
    (2)选温水洗脸重点清洗眼周口唇鼻周污垢
    (3)协助湿毛巾绕水龙头拧干
    (4)选择塑料杯健侧手刷牙漱口
    (5)必时予口腔护理
    2协助擦浴
    (1)浴室面放防滑垫嘱穿防滑鞋
    (2)室温控制24~26℃
    (3)水温控制38~42℃嘱健侧肢体测试水温
    (4)面部-颈部-肩部-胸腹部-肢-背部-腰部-腿部-足部序擦洗
    (5)协助更换清洁衣物
    3协助厕
    (1)协助轮椅卫生间
    (2)卫生纸缠绕手前擦拭
    (3)协助穿脱裤子
    (三)指导点
    1指导擦浴时手套式毛巾长柄浴刷方法
    2教会卫生清洁方法
    (四)注意事项
    1清洁时光线适宜保暖保护隐私保证安全
    2避免空腹饱餐30min洗澡擦浴宜独浴缸洗浴
    3厕时选择坐便
    4防止路扭曲受压折滑脱
    5发现适时时停止操作
    二穿衣训练
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估肢体活动力路位置固定情况
    3评估环境温度
    (二)康复护理点
    1协助穿脱衣
    (1)穿衣时先穿患侧肢穿健侧肢
    (2)健侧手患肢套进衣袖拉肩峰
    (3)健侧手拉衣领健侧肩部斜方健侧肢穿入衣袖
    (4)系衣扣整理
    (5)脱衣时先脱健侧肢脱患侧肢
    2协助穿脱裤子
    (1)穿裤子时先穿患侧肢穿健侧肢
    (2)健手患侧腿抬起置健侧腿健侧手穿患侧裤腿拉裤腰膝放患侧腿
    (3)健侧裤腿拉膝
    (4)抬臀站起拉腰部整理衣裤
    (5)脱裤子时嘱先松解皮带腰带脱健侧肢
    脱患侧肢
    3协助穿脱袜子鞋
    (1)抬起患侧腿置健侧腿健侧手患足穿袜子鞋
    (2)样方法穿健侧袜子鞋
    (3)脱袜子鞋时先脱健侧脱患侧
    (三)指导点
    1告知穿脱衣裤鞋袜注意事项
    2教会穿脱衣裤鞋袜方法
    (四)注意事项
    1量选择宽松开衫衣松紧带式裤子
    2宜选择系带鞋子
    3坐位穿脱衣时注意保持衡
    三进食训练
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态吞咽力饮食状况餐环境患者情绪
    3评估肢体活动力路位置固定情况
    (二)康复护理点
    1参评估量表评估吞咽功(附录P洼田饮水试验)
    2协助取合适体位
    (1)取坐位抬头坐直桌面量身体留空隙
    (2)取半卧位头背部予支撑床餐桌量身体
    (3)取右侧卧位头肩垫枕背予支撑
    3颌铺餐巾
    4予合适温度饭菜
    5进食程中观察呛咳误吸
    6进食做口腔清洁
    7吞咽障碍者
    (1)根容积-黏度测试结果判断口进食食物
    形态口量
    (2)站老年患者健侧方进行训练
    (3)食物放入健侧舌部颊部
    (4)嘱颌贴胸骨低头吞咽
    (5)嘱左右转头进行吞咽清梨状窝残留必时饮少量水
    (6)次吞咽嘱做空吞咽减少食物残留
    (7)进食观察口腔否残留食物
    (8)进食速度慢喂完口喂第二口避免重叠入口
    (9)口摄入量3~4ml酌情增加般超20ml
    (10)进食训练时间30~40min宜予充分休息时间
    (11)进食量50~80ml开始逐步增加进食量般200~300ml宜
    8视觉障碍者
    (1)配戴合适眼镜
    (2)时钟方位(3点6点9点12点)摆放食物
    (3)斜方手协助触摸餐具选取食物
    9认知障碍者
    (1)准备饭菜混合式食物
    (2)食物分成份控制进食总量
    (3)提供易持握餐具进食
    (三)指导点
    1告知进食速度宜快避免两次食物重叠入口
    2鼓励行进食必时喂食
    3教会选择食物进食方法
    (四)注意事项
    1进食30min宜卧禁忌吸痰翻身扣背等操作
    2食物温度适宜防止烫伤
    3注意义齿清洁维护
    4认知障碍者进食宜时间点种
    餐具
    5选择舒适环境愉快情绪进食利消化
    四偏瘫患者良肢位摆放
    ()评估观察点
    1解患病情况理力合作程度
    2评估意识状态肢体肌力肌张力
    3评估路位置固定情况
    4评估皮肤完整性
    (二)康复护理点
    1协助患侧卧位
    (1)患侧肢体健侧肢体
    (2)头部垫枕背垫枕稳固支撑
    (3)患侧肢外展90°前伸旋双手托出患肩保持前伸展
    (4)患侧肢髋膝屈曲健侧肢采取舒适体位勿压患侧肢体
    2协助健侧卧位
    (1)健侧肢体患侧肢体
    (2)头部垫枕背垫枕稳固支撑
    (3)患侧肢肩屈曲肘腕手指关节均伸展放枕高心脏水
    (4)双腿间垫枕患侧肢前稍屈曲放枕踝
    关节时垫起健侧肢然屈曲
    3协助仰卧位
    (1)头部垫枕患侧肩胛垫薄枕两肩处水肩关节外展身体成45°
    (2)患侧肘腕手指关节均伸展位掌心
    (3)患侧髋臀部腿外侧垫薄枕膝垫软枕床面成5°~10°
    4协助床坐位
    (1)嘱保持身直立背垫枕支撑
    (2)开床餐桌面放置软枕
    (3)肢置餐桌软枕手指然伸展
    (4)患侧肢外侧垫软枕膝垫软枕床面成5°~10°
    (三)指导点
    1告知良肢位摆放目注意事项
    2告知变换体位时防止路受压扭曲折滑脱
    (四)注意事项
    1注意受压部位皮肤情况2h变换次体位预防压力性损伤
    2少仰卧位半卧位采患侧卧位
    3避免足背受压造成足垂掌心足心避免物品刺激
    五床运动
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度心理状况
    2评估意识状态肢体活动力
    3评估路位置固定情况
    (二)康复护理点
    1协助肢运动
    (1)取仰卧位
    (2)双手手指交叉做双肢伸肘肩关节前伸举120°~150°
    2协助翻身
    (1)取仰卧位双手手指交叉伸肘肩前伸90°侧肢屈髋屈膝足踩床面头转侧
    (2)侧肢体带动侧肢体躯干骨盆肢转侧
    (3)予外力协助偏瘫者健侧翻身
    3协助桥式运动
    (1)双桥运动时取仰卧位双肢伸展撑床面双肢屈曲足踏床缓慢抬起臀部保持均匀呼吸维持
    段时间慢慢放
    (2)单桥运动时取仰卧位双肢伸展撑床面侧肢屈曲足踏床侧肢搭侧腿缓慢抬
    起臀部保持均匀呼吸维持段时间慢慢放
    (三)指导点
    1告知床运动目方法注意事项
    2告知偏瘫者做双手手指交叉床运动时应患侧拇指
    3告知变换体位时防止路受压扭曲折滑脱
    (四)注意事项
    1做桥式运动时抬臀维持时间耐受宜
    2予安全保护预防坠床
    3发现适时停止
    六关节活动度训练
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态肌力肌张力肢体活动关节活动疼痛情况
    3评估路位置固定情况
    (二)康复护理点
    1协助动关节活动
    (1)固定肢体关节端托住关节远端
    (2)肩关节外旋外展屈曲肘关节伸展腕手指关节伸展
    (3)髋关节外展伸展足背屈外翻
    (4)肢体功障碍者端远端关节活动血液淋巴回流畅者远端端关节活动
    2协助动-辅助关节活动
    (1)活动方法动关节活动
    (2)辅助器具作助力
    (3)单关节逐渐渡关节方活动
    3动关节活动度训练
    (1)根病情选择关节活动训练容方法
    (2)训练方法动关节活动度训练
    4关节活动度训练关节做3~5遍2~3次d
    (三)指导点
    1告知关节活动目注意事项
    2告知严重骨质疏松肢深静脉血栓等疾患禁忌进行剧烈关节活动
    3指导动关节活动达幅度动作宜稳缓慢
    (四)注意事项
    1活动应循序渐进肌力练步进行
    2活动时出现疼痛宜
    3动力者护士辅助助力
    4予安全防护避免关节损伤预防跌倒
    七转移训练
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态肢体活动衡情况
    3评估路位置固定情况
    (二)康复护理点
    1协助佩戴保护性支具
    2嘱屈髋屈膝床侧翻身双腿放置床手掌支撑床面抬起身直坐起
    3嘱双臂抱住护士颈部放肩胛部辅助起前力完成抬臀伸腿站立完成辅助坐-站转移
    4协助双手手指交叉屈髋身体前倾重心移双
    腿然做抬臀站起动作完成动坐-站转移
    5椅床成30°~45°协助足轴旋转躯干转椅子臀部正椅子坐完成床-椅转移
    (三)指导点
    1告知转移目方法
    2告知肢体障碍者转移注意事项
    3教会安全轮椅方法
    (四)注意事项
    1予安全防护避免碰伤肢体臀部踝部皮肤预防跌倒
    2防止路扭曲受压折滑脱
    八衡训练
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态肌力肌张力衡情况
    3评估路位置固定情况
    (二)康复护理点
    1协助坐位衡
    (1)取坐位
    (2)双手支撑床面重心侧转移保持片刻重心转侧两侧交练
    (3)双手支撑床面身体重心偏侧保持片刻重心转侧两侧交练
    (4)身体重心前移动回中立位移动回中立位前交练
    2协助站立位衡
    (1)取站立位双足分开肩宽
    (2)身体重心左右移动前移动分回中立位
    (3)侧肢负重侧肢分前迈步分回中立位
    (4)前迈步抓球拾起物体
    (5)伸手接方抛球
    (6)迈步跨障碍物
    (三)指导点
    1告知衡训练目方法注意事项
    2告知衡训练应静态衡逐步渡动态衡
    (四)注意事项
    1做安全防护训练时旁守护防跌倒
    2训练中外力应强
    3应循序渐进肌力练步进行
    4发现适时停止
    九步行训练
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态生命体征肢体活动衡功情况
    3评估路位置固定情况
    (二)康复护理点
    1协助偏瘫者步行训练
    (1)站患侧侧方予保护
    (2)躯干伸直重心移健腿患侧膝关节轻度屈曲前迈步
    (3)扶住骨盆协助患侧骨盆前方运动
    (4)健侧迈步时手固定患侧膝前部手固定患侧骨盆
    (5)健侧迈步患侧齐患侧负重提高健侧迈步超患侧水
    2协助截瘫者步行训练
    (1)嘱双拐时前方伸出身体重心前移
    (2)肢支撑双拐双足离前摆动双足着
    (3)动作重复训练
    3协助关节置换者步行训练
    (1)取站立位助行器放前方
    (2)嘱前移动助行器健侧负重迈患侧助行器辅助负重迈健侧两侧肢交步行
    (3)侧转身时嘱侧肢外迈步移动助行器侧肢
    4协助帕金森病者步行
    (1)嘱抬头挺胸双目前开始迈步
    (2)嘱足尖量抬高足先着侧肢体
    (3)协助线路标记物控制步长根指令控制步速
    (4)助镜子进行原抬腿踏步双臂摆臂训练
    (三)指导点
    1告知步行训练目方法注意事项
    2指导助行器拐杖等辅助具方法
    3指导关节置换者训练缓解疼痛方法
    (四)注意事项
    1偏瘫者行站立衡患侧肢体负重70完成踝背屈动作时进行步行训练
    2截瘫者肢足够支撑力控制力时进行步行训练
    3膝关节置换患者步行训练时禁止膝关节完全负重屈曲完全伸直
    4发现适时停止操作
    十言语训练
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态视听力失语类型
    3评估环境心理等影响素
    (二)康复护理点
    1构音障碍者
    (1)嘱放松口面部肌肉进行腹式呼吸力呼吸
    (2)训练发音先发韵母发声母先学喉音学唇音
    (3)训练舌操运动发h
    (4)训练唇部开合呲牙抿嘴
    2失语症者
    (1)听理解障碍者
    1)出示图片物品示意指出图片物体
    2)呈现张动作图片发出动作指令嘱指出相应图片
    (2)阅读理解障碍者
    1)呈现张词图卡片嘱进行词-图匹配演示动作逐渐增加难度
    2)呈现句子图片嘱完善句子图片相符
    (3)言语表达障碍者
    1)言语失症者
    ①训练发/a//i//ei/等音嘱练音高音量持续时间
    ②嘱做张嘴闭唇伸缩舌舔齿顶硬腭等动作
    ③嘱拼音ma拼出妈麻马骂
    2)口语表达障碍者
    ①嘱数1~10告诉1衣服衣呈现衣服图片反复说衣
    ②唱简单熟悉歌曲诱导说出歌词必时提供歌词
    ③展示图片说出语句前半部分嘱说出半部分适提示
    ④出示物品嘱说出物品名称类功
    ⑤手势动作演示嘱表达动作容
    ⑥说火字嘱说出相关词语火焰火柴等
    (4)书写表达障碍者
    1)嘱拆开字组合写出巾组成帽
    2)出示马字嘱写出含该字字蚂等
    3)定字词书写力者进行短句书写
    (三)指导点
    1告知训练应实际日常生活相结合
    2教会言语训练方法
    (四)注意事项
    1训练时语速减慢简洁易理解句子予反应时间
    2选择安静环境情绪稳定状态进行言语训练
    十认知训练
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态认知障碍严重程度
    (二)康复护理点
    1感知力训练
    (1)运图片配合言语说明进行听觉失认训练
    (2)视觉失认
    1)进行颜色配
    2)出示种物品找出相物品
    3)辨认熟悉家朋友片
    4)认知身体部位名称
    5)指令找出图点
    (3)单侧空间忽略
    1)粗糙毛巾毛刷刺激患侧肢体冷热交刺激患侧感知
    2)进行划消分段线字母删训练
    3)鲜艳颜色标注书刊报纸嘱标注开始阅读
    4)种训练患侧进行刺激转头转动眼睛增强注意力
    (4)失症
    1)予体觉触觉运动觉刺激动作语言指导
    2)嘱穿衣协助利商标区分服装前帮助区分颜色装装
    2定力训练
    (1)嘱常日历钟表纠正时间定力障碍
    (2)介绍周围环境减少陌生感
    (3)常房间悬挂颜色鲜艳简单标志物
    (4)协助佩戴身份识腕带
    3注意力训练
    (1)出示字母卡删指定字母时读出
    (2)嘱默数10s时交谈求交谈分散注意力
    (3)准备2杯子注视杯子扣彩球嘱指出彩球杯子
    4记忆力训练
    (1)利记事日程表标签记号等辅助物品提示帮助记忆
    (2)学字词幻想成图事帮助记忆
    (3)采书面材料预提问评陈述测试方法帮助记忆
    (三)指导点
    1告知认知训练目方法重性
    2指导安全风险素防范措施
    (四)注意事项
    1根认知障碍特点实施体化训练易难
    2训练环境安静避免干扰
    3认知训练融入日常生活中
    十二心肺功训练
    ()评估观察点
    1解患病情况合症合作程度
    2评估意识状态生命体征循环稳定情况咳嗽力痰液颜色性质量气味
    3评估肌肉力量衡力柔韧性
    (二)康复护理点
    1缩唇呼吸训练
    (1)协助取端坐位双手扶膝
    (2)鼻吸气稍屏气片刻嘴呼气
    (3)嘱口唇缩成吹口哨状呼气
    (4)呼气持续4~6s次
    (5)吸气呼气时间 1:2
    (6)练3~4次d15~30min次
    2腹式呼吸训练
    (1)协助卧髋关节膝关节轻度屈曲全身放松
    (2)嘱双手重叠放置腹部静呼吸
    (3)吸气时感觉手着腹部鼓起轻轻抬
    (4)呼气时感觉手着腹部凹陷逐渐回落
    3强化腹式呼吸训练
    (1)取合适负荷沙袋完成10次d腹式呼吸
    (2)协助取屈膝仰卧位放置沙袋腹部进行腹式呼吸
    (3)练2次d10~15min次
    4吸气肌群训练
    (1)协助应呼吸功训练器锻炼吸气肌力量
    (2)开始训练时3~5min次3~5次d逐步增加20~30mind
    5心肺功训练
    (1)监测血压心率心律血氧饱度项指标稳定情况进行心肺功训练
    (2)根老年患者运动力选择氧踏车快走慢跑等形式根目标心率循环稳定情况周进行少150min氧运动训练
    6体适训练
    (1)利衡板衡木窄道步行身体移位运动衡运动等方式进行衡力训练
    (2)利弹力带哑铃壶铃负重等方式进行肌肉力量训练周2~3次次30min
    (3)进行柔韧性训练逐渐增加种姿势练时间次数初10s开始逐渐增加30s种姿势少重复3次
    (三)指导点
    1告知心肺功作康复指标重性心肺功训练目注意事项
    2教会患者进行科学安全运动方法
    (四)注意事项
    1训练应循序渐进持恒
    2训练时间宜安排两餐间
    3根指导进行训练病情变化时调整训练方案避免强度带良反应
    4发现适时停止训练
    十三骨盆底肌群训练
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估意识状态尿失禁类型失禁觉症状伴症状
    (二)康复护理点
    1协助取合适体位
    (1)坐位时两脚展开肩宽伸展背部
    (2)仰卧位时两膝屈曲
    (3)站立位时手脚肩宽手臂支撑桌子重心放手腕
    2协助做骨盆底肌群体操
    (1)嘱放松做意识吐气呼吸
    (2)嘱收缩肛门时时收缩尿道2~3s强烈短收缩5~8s持续收缩交进行
    (3)放松时间应收缩时间2倍
    (4)训练时间10~15min次2~3次d
    (三)指导点
    1告知骨盆底肌群训练目方法注意事项
    2指导日常生活中意识训练骨盆底肌群
    (四)注意事项
    1训练循序渐进持恒
    2训练中注意背部伸展肩腹部放松
    3训练中避免腿背部腹部等肌肉收缩
    十四肠道功训练
    ()评估观察点
    1解患病情况合作程度
    2评估年龄饮食惯惯活动情况药心理素
    3评估腹部路情况伤口肛门肛周皮肤情况
    (二)康复护理点
    1增强腹肌运动
    (1)协助取卧位深吸气腹部力做排便动作
    (2)食指中指名指右腹-右腹-左腹-左腹进行环形腹部摩
    (3)5~10min次2次d
    2提肛运动
    (1)夹腿提肛
    1)协助取卧位双腿交叉臀部腿力夹紧
    2)嘱肛门逐渐力提持续5s左右原逐渐延长提肛时间
    3)10~20次2~3次d
    (2)仰卧屈腿挺身
    1)协助取仰卧屈膝位两足量臀部
    2)嘱两臂放体侧脚掌肩部作支点抬起臀部时收缩肛门持续5s左右原
    3)5~10次2~3次d
    3骨盆底肌群训练(见第5章十三骨盆底肌群训练)
    4手指直肠刺激
    (1)协助取侧卧位暴露肛门垫护理垫
    (2)戴双层手套手指涂润滑油
    (3)食指中指缓慢插入肛门指腹直肠壁时针转动
    (4)次指力刺激时间15~20s直感觉肠壁放松排气间隔2min次进行
    5肛门牵张技术
    (1)食指中指缓慢插入直肠2~3cm损伤直肠黏膜前提直肠壁肛门分3点6点9点12点处缓慢持续牵拉
    (2)10~15次2次d
    6操作时予便盆抬高床头
    7指导加强腹肌运动方法排便
    8排便结束撤出便盆清洁肛门
    (三)指导点
    1告知肠道功训练目注意事项
    2指导合理安排饮食食纤维素含量高食物病情许时液体摄入量少2000mld
    3指导养成定时排便惯建立排便反射
    4教会老年患者护者增强腹肌运动方法
    (四)注意事项
    1保持合适室温注意遮挡保护隐私
    2操作应轻柔避免损害肛门直肠粘膜
    3训练程中注意询问患者训练效果

    第6章 老年安宁疗护
    老年生命末期阶段面生理心理社会灵性等方面需求需老年终患者家属提供舒适护哀伤辅导帮助安宁度生段旅程帮助家属利度居丧期
    老年终舒适护
    ()评估观察点
    1评估生命体征意识状态合作程度
    2评估疼痛呼吸困难恶心呕吐尿潴留睡眠障碍谵妄等症状
    3评估文化俗信仰死亡态度情绪表现
    4评估家庭心理需求社会支持情况
    (二)护理点
    1提供温馨安静舒适环境保持空气清新温湿度光线适宜
    2症处理疼痛呼吸困难咳嗽咳痰恶心呕吐口干腹胀便秘尿潴留发热睡眠障碍谵妄等症状
    3协助取舒适卧位着舒适宽松穿脱方便衣着服饰予生活护理满足基生理需
    4尊重文化俗信仰动解生活饮食方面禁忌
    5鼓励表述心恐惧安通陪伴倾听触摸播放音乐等方法增强安全感减轻适
    6鼓励亲友陪伴参生活护理组织家庭聚会老年终患者回忆生命历程
    (三)指导点
    1指导亲友参生活护理方法
    2指导老年终患者护者缓解适方法
    (四)注意事项
    1尊重老年终患者隐私文化俗信仰
    2充分重视性化需求
    3观察药物疗效良反应
    二老年终哀伤辅导
    ()评估观察点
    1评估哀伤者老年终患者情绪反应心理需求
    2评估哀伤者文化俗信仰死亡态度
    3评估家庭心理社会支持情况
    (二)护理点
    1根哀伤者文化俗信仰提供老年终患者告空间机会
    2根哀伤者需求意愿指导参尸体料理
    3鼓励哀伤者表达心悲痛情绪理解接受哀伤者情绪行反应
    4指导亲友间相互诉说安慰支持
    5必时哀伤者提供心理咨询等信息
    6哀伤者谈死亡法帮助正确面接受丧亲事实
    (三)指导点
    1指导哀伤者参尸体料理方法
    2教会哀伤者调节身情绪技巧
    (四)注意事项
    1理心倾听哀伤者倾诉
    2尊重哀伤者文化俗信仰

    第7章 居家护者指导支持
    居家护者护力直接影响老年患者护质量时护者身体心理济社会等方面存种压力影响身心健康护质量老年护理专业员需居家护者力压力进行评估予相应指导支持
    居家护力评估指导
    ()评估观察点
    1解健康状况心理状态
    2评估年龄文化程度学力需求
    3评估现护力获取社会支持
    (二)指导点
    1护者分析现存护问题需求
    2老年患者护者拟定居家护方案
    3根护者年龄文化程度讲解示范指导相关疾病护知识技
    4引导护者动寻求利类社会支持
    5提供居家护相关资源信息
    6定期进行家庭访视检查护方案落实情况存问题
    (三)注意事项
    1选择指导方式时遵循体化原
    2运线线种途径进行指导
    二居家护者沟通技指导
    ()评估观察点
    1解健康状况心理状态
    2评估年龄文化俗信仰
    3评估沟通力存问题
    (二)指导点
    1指导护者沟通前解老年患者文化程度婚姻状况职业文化俗信仰喜心理状况
    2指导护者沟通时选择安静舒适通风良光线柔环境
    3告知护者接触老年患者时确定没抗拒行协助老年患者取舒适体位确保正确助听器眼镜义齿等
    4教会列沟通技巧
    (1)老年患者保持合适距离1m宜
    (2)老年患者喜欢称呼方式
    (3)保持眼神接触视方避免斜视四处张
    (4)采简单直接语言适放慢语速出反应时间
    (5)适时予语言回应采重述确认老年患者表述
    (6)理心量感受理解老年患者情绪感受语言行表达情感理解
    (7)非语言沟通增进词语理解
    (8)时间应根老年患者实际情况定
    5指导护者失语失聪老年患者沟通时手势图片文字张口表示吃饭手掌翻动表示翻身
    6指导护者认知障碍老年患者沟通时持争批评夸态度
    7指导护者医护员进行效沟通方法
    (三)注意事项
    1维护老年患者隐私权知情权
    2沟通程中出现疲劳烦躁情绪激时时终止
    三居家护者压力疏解社会支持
    ()评估观察点
    1评估压力源压力程度健康影响
    2评估性心理特征负性情绪情况
    3评估应方法获取社会支持
    (二)指导点
    1指导疾病理预防发症知识技
    2指导护者寻找合适倾诉象时排解压抑情绪
    3指导护者注意观察身生活节奏紊乱莫名哭泣爱发脾气感麻木冷漠完成日常务感没时间等预警信号
    4教会护者深呼吸静坐听音乐转移注意力等缓解压力方法必时提供心理咨询服务信息
    5指导护者家庭成员定期交流获物质情感支持
    6告知护者定期休息放松重性寻找合适协助者帮助护
    7提供居家护相关资源信息
    (三)注意事项
    1保护护者隐私权
    2动态评估压力程度时调整护方案




    附录表A—P(供参考)

    附录A Fried衰弱评估方法
    序号
    项目
    男性
    女性
    1
    体重降:1年中意外出现体重降>10磅(45kg)>5体重
    2
    行走时间(457m)
    身高≤173cm:≥7s
    身高>173cm:≥6s
    身高≤159cm:≥7s
    身高>159cm:≥6s
    3
    握力(kg)
    BMI≤240Kgm2:≤29
    BMI241~260Kgm2:≤30
    BMI261~280Kgm2:≤30
    BMI>280Kgm2:≤32
    BMI≤230Kgm2:≤17
    BMI 231~260Kgm2:≤173
    BM261~290Kgm2:≤18
    BMI>290Kgm2:≤21
    4
    体力活动(MLTA)
    <383kcal/周
    (约散步25h)
    <270kcal/周
    (约散步2h)
    5
    疲乏
    CESD问题分2~3分
    您1周现象发生天?
    (1)感觉做件事需努力
    (2)前行走
    0分:<1d1分:1~2d2分:3~4d3分:>4d
    注:BMI:体质指数MLTA:明达休闲时间活动问卷CESD:流行病学调查抑郁评量表散步60min约消耗150千卡量
    评分标准:
    具备表中5条中3条诊断衰弱综合征足3条衰弱前期0条衰弱健康老

    附录B Barthel指数评定量表
    项目
    评 分 标 准
    进食
    合适餐具食物容器送口中包括筷子(勺子叉子)取食物碗(碟)持咀嚼吞咽等程
    □0分:需极帮助完全赖留置胃
    □5分:需部分帮助
    □10分:独立进食
    洗澡
    □0分:洗澡程中需帮助
    □5分:准备洗澡水独立完成洗澡程
    修饰
    包括洗脸刷牙梳头刮脸等
    □0分:需帮助
    □5分:独立完成
    穿衣
    □0分:需极帮助完全赖

    包括穿(脱)衣服系扣子拉拉链穿(脱)鞋袜系鞋带等

    □5分:需部分帮助
    □10分:独立完成
    控制便
    □0分:完全失控
    □5分:偶尔失控需提示
    □10分:控制便
    控制便
    □0分:完全失控留置导尿
    □5 分:偶尔失控需提示
    □10分:控制便

    包括厕解开衣裤擦净整理衣裤水等程
    □0分:需极帮助完全赖
    □5分:需部分帮助
    □10分:独立完成
    床椅转移
    □0分:完全赖
    □5分:需极帮助
    □10分:需部分帮助
    □15分:独立完成
    行走
    □0分:完全赖
    □5分:需极帮助
    □10分:需部分帮助
    □15分:独立行走超45米
    楼梯
    □0分:需极帮助完全赖
    □5分:需部分帮助
    □10分:独立楼梯
    Barthel指数总分: 分
    注:根老年患者实际情况项目应分划√
    评分标准:
    重度赖:总分≤40分全部需护
    中度赖:总分41~60分部分需护
    轻度赖:总分61~99分少部分需护
    需赖:总分100分需护

    附录C 意识模糊评估法(confusion assessment methodCAM)
    特征
    表现
    急性发病病情波动性变化

    患者基础水相否证表明存精神状态急性变化
    1天中患者(异常)行否存波动性(症状时时时轻时重)
    注意力集中
    患者注意力否难集中注意力容易分散正谈话题
    思维混乱
    患者思维否混乱者连贯谈话题分散谈话容关思维清晰合逻辑毫征兆话题突然转话题
    意识水改变
    患者前意识水否存异常度警觉(环境刺激度敏感易惊吓)嗜睡(瞌睡易醒)昏迷(易醒)
    评分标准:
    谵妄诊断特征1加2特征34阳性CAM阳性

    附录D 修订版面部表情疼痛量表(faces pain scaleRevisedFPSR)

    注:病展示数字

    附录E 数字评分法(numeric rating saleNRS)


    附录F 老年营养良风险评估表
    基情况
    姓名

    年龄(岁)



    身高(m)

    体重(Kg)

    体质指数(BMIKgm2)

    联系电话

    初筛


    0分
    1分
    2分
    3分
    1BMI
    BMI<19
    BMI>28
    19≤BMI<21
    2621≤BMI<23
    2423≤BMI≤24

    23月体重变化
    减少增加>3Kg
    知道
    1Kg≤减少≤3Kg
    1Kg≤增加≤3Kg
    0Kg<减少<1Kg
    0Kg<增加<1Kg
    3活动力
    卧床
    需赖工具活动
    独立户外活动

    4牙齿状况
    全口半口缺
    义齿
    正常

    5 神精神疾病
    严重认知障碍抑郁
    轻度认知障碍抑郁
    认知障碍抑郁

    6三月饮食量变化
    严重增加减少
    增加减少
    变化

    总分14分<12分提示营养良风险继续评估≥12分提示营养良风险需评估
    评估

    0分
    05分
    1分
    2分
    7患慢性病数>3种




    8服药时间月药物种类>3种




    9否独居




    10睡眠时间
    <5hd

    ≥5hd

    11户外独立活动时间
    <1hd

    ≥1hd

    12 文化程度


    中学

    13 感觉济状况




    14 进食力


    行进食稍困难
    行进食
    15 天餐次
    1次

    2次
    3次
    评估

    0分
    05分
    1分
    2分
    16天摄入奶类:
    天摄入豆制品:
    天摄入鱼肉蛋类食品
    0~1项
    2项
    3项

    17天烹调油摄入量
    >25g

    ≤25g

    18 否天吃蔬菜水果500g




    19腿围
    <31cm

    ≥31cm

    20腰围

    >90cm

    ≤90cm


    >80cm

    ≤80cm

    腿围(cm)

    腰围(cm)

    年龄超70岁总分加1分年龄调整增加分值:0分年龄<70岁1分年龄≥70岁
    初筛分数(计满分14分):
    评估分数(计满分16分):
    量表总分(满分30分):
    评分标准:
    初筛总分≥12分提示营养良风险需评估
    初筛总分<12分提示营养良风险继续评估

    营养良风险评估总分(初筛+评估)≥24分表示营养状况良
    营养良风险评估总分(初筛+评估)<24分BMI≥24(男性腰围≥90cm女性腰围≥80cm)时提示肥胖超重型营养良营养良风险
    营养良风险评估总分(初筛+评估)17分~24分表示营养良风险
    营养良风险评估总分(初筛+评估)≤17分表示营养良

    附录G 老年跌倒风险评估表
    运动
    权重

    睡眠情况
    权重

    步态异常假肢
    3


    1

    行走需辅助设施
    3

    失眠
    1

    行走需旁帮助
    3

    夜游症
    1

    跌倒史
    药史
    跌倒史
    2

    新药
    1

    跌倒住院
    3

    心血药物
    1

    精神稳定状态
    降压药
    1

    谵妄
    3

    镇静催眠药
    1

    痴呆
    3

    戒断治疗
    1

    兴奋行异常
    2

    糖尿病药
    1

    意识恍惚
    3

    抗癫痫药
    1

    控力
    麻醉药
    1

    便便失禁
    1


    1

    频率增加
    1

    相关病史
    保留导尿
    1

    精神科疾病
    1

    感觉障碍
    骨质疏松症
    1

    视觉受损
    1

    骨折史
    1

    听觉受损
    1

    低血压
    1

    感觉性失语
    1

    药物乙醇戒断
    1

    情况
    1

    缺氧症
    1




    年龄80岁
    3

    评分标准:
    低危:1~2分中危:3~9分高危:10分

    附录H Morse跌倒风险评估量表
    项目
    评价标准

    1跌倒史
    三月跌倒史
    0

    三月跌倒史
    25

    2超1医学诊断

    0


    15

    3行走辅助
    需完全卧床专扶持
    0

    拐杖手杖助行器
    15

    扶家居行走
    30


    4静脉输液置特殊药物

    0


    20

    5步态
    正常卧床休息轮椅代步
    0

    虚弱乏力
    10

    衡失调衡
    20

    6认知状态
    解力量力行
    0

    高估力忘记受限制意识障碍躁动安沟通障碍睡眠障碍
    15

    评分标准:
    跌倒低危群:<25分跌倒中危群:25~45分跌倒高危群:>45分

    附录I 托马斯跌倒风险评估表
    (St Thomas’s Risk Assessment tool STRATIFY )
    序号
    项目

    1
    年住院中发生跌倒
    否1
    2
    2
    意识欠清定感躁动安(项)
    否1
    2
    3
    观视觉佳影响日常生活力
    否1
    2
    4
    需厕(尿频腹泻)
    否1
    2
    5
    活动耐力短暂站立需协助辅助器床
    否1
    2
    总分: 分
    评分标准:
    总分5分分2分定义高危跌倒患者

    附录J Braden压疮评估量表
    项目
    评分标准
    感觉
    (压力导致适感觉反应力)
    完全受损1分
    非常受损2分
    轻微受损3分
    受损4分
    知觉减退镇静剂疼痛刺激反应部分体表疼痛感觉力受损
    仅疼痛反应呻吟烦躁外表达适身体12感觉障碍限制感觉疼痛适力
    言语指令反应总表达适需翻身1~2肢体感觉障碍感觉疼痛适力受限
    言语指令反应良感觉障碍感觉表达疼痛适力受限
    湿度
    (皮肤潮湿程度)
    持续潮湿1分
    常潮湿2分
    偶尔潮湿3分
    少潮湿4分
    皮肤持续暴露汗液尿液等引起潮湿状态中次翻身移动时发现潮湿
    皮肤常始终潮湿班需更换床单
    皮肤偶尔潮湿天需更换次床单
    皮肤般干爽需常规换床单
    活动
    (身体活动程度)
    卧床1分
    坐位2分
    偶尔行走3分
    常行走4分
    限制卧床
    行走行走严重受限负荷身重量必须助椅子轮椅
    白天短距离行走伴伴辅助部分时间需卧床坐轮椅活动
    天少室外行走 2 次室2时活动次






    移动
    (改变控
    制体位力)
    完全1分
    非常受限2分
    轻微受限3分
    受限4分
    没辅助身体肢体够改变位置
    偶尔轻微改变身体肢体位置独立常幅度改变
    独立常轻微改变身体肢体位置
    没辅助常进行身体肢体位置改变
    营养
    (日常进食
    方式)
    非常缺乏 1 分
    缺乏 2 分
    充足 3 分
    营养丰富 4 分
    未吃完整餐餐少吃完 13 食物天吃两餐缺少蛋白质(肉奶制品)摄入缺少液体摄入进食水食物禁食进食全流静脉输液 5 天
    少吃完餐通常餐吃完 12 食物蛋白质摄入仅日三餐中肉奶制品偶尔进食进食少需量流食饲
    餐吃完数食物日吃四餐含肉奶制品食物偶尔会拒吃餐通常会进食行饲胃肠外营养够提供部分营养需

    吃完餐食物拒吃餐通常日吃四餐更次含肉奶制品食物偶尔两餐间加餐需额外补充营养

    摩擦力剪切力
    问题1分
    潜问题2分
    明显问题3分

    评分标准:
    严重危险:≤9分高度危险:10分~12分中度危险:13分~14分轻度危险:15分~18分

    附录K Norton压疮评估量表
    条目
    1分
    2分
    3分
    4分
    般身体状况
    病情严重
    病情稳
    病情稳定营养中等
    病情稳定营养良
    神志
    完全反应
    偶尔定障碍
    运动减少
    呼应
    定力
    活动度


    行走协助
    需辅助
    移动度
    法改变
    协助活动
    稍需扶助
    行走动
    失禁
    二便均失禁
    3~6次天
    1~2次天
    二便控
    评分标准:
    总分介5~20分着总分分值降低发生压疮危险性相应增加

    附录L Waterlow压疮评估量表
    体质指数(BMI)

    皮肤类型

    性年龄

    营养状况评估工具

    BMI20~249
    高般
    BMI25~299

    0

    1
    健康
    薄纸
    干燥
    水肿
    0
    1
    1
    1


    14~49
    50~64
    1
    2
    1
    2
    A—期体重降
    B
    否 C
    确定 C
    B—体重降评分
    05~5kg 1
    5~10kg 2
    10~15kg 3

    肥胖
    BMI≥30
    低般
    BMI:<20
    BMIWt(Kg)Ht(m)2

    2

    3
    潮湿
    颜色异常
    1期
    破溃
    2~4期
    1

    2

    3
    65~74
    75~80
    ≥81

    3
    4
    5
    2分 C
    >15kg 4
    确定 2
    C—进食少食欲差
    否0
    1
    确定2
    营养评分
    果>2参考营养评估干预措施
    失禁

    运动力

    特殊素
    完全控制导尿
    便失禁
    便失禁
    便失禁
    0
    1
    2
    3
    完全
    烦躁安
    淡漠
    受限
    卧床
    轮椅
    0
    1
    2
    3
    4
    5
    组织营养状况
    神系统缺陷
    恶病质
    器官衰竭
    单器官衰竭(呼吸肾脏心脏)
    外周血病
    贫血(HB<80gL)
    吸烟
    8
    8
    5

    5
    2
    1
    糖尿病
    运动感觉异常
    截瘫
    4~6
    4~6
    4~6


    手术创伤
    骨脊椎手术
    手术时间>2h
    手术时间>6h
    5
    5
    8
    药物
    细胞毒性药物长期剂量服类固醇抗生素 4
    总分:
    评分标准:
    <10分危险10~14分轻度危险15~19高度危险≥20分极高度危险

    附录M 压力性损伤分类
    分类
    分期
    解释
    压力性损伤分期
    1期
    压力性损伤
    皮肤完整局部出现指压变白红斑深色皮肤表现指压变白红斑者感觉温度硬度改变早皮肤视性变化中皮肤颜色变化包括紫色栗色改变提示深部组织压力性损伤
    2期
    压力性损伤
    部分皮层缺损伴真皮层外露创基活性粉色红色湿润表现完整破损浆液性水疱脂肪深部组织没外露没肉芽组织腐肉焦痂期损伤通常局部良微环境骨盆足部位皮肤受剪切力致期压力性损伤描述失禁性皮炎皮肤皱褶处皮炎等潮湿环境相关性皮肤损伤医胶黏剂相关性皮肤损伤皮肤裂伤烧伤擦伤等创伤性创面
    3期
    压力性损伤
    皮肤全层缺损脂肪组织外露通常见肉芽组织创缘卷局部腐肉( ) 焦痂组织损伤深度解剖部位异脂肪组织丰富部位创面会更深会出现潜行腔隙窦道没筋膜肌肉肌腱韧带软骨( ) 骨外露果腐肉焦痂掩盖组织缺损程度分期压力性损伤
    4期
    全层皮肤组织缺损形成溃疡伴见触筋膜肌肉肌腱韧带软骨骨外露局部腐肉( ) 焦痂通常伴创缘卷潜行腔隙( ) 窦道溃疡深度解剖部位异果腐肉焦痂掩盖组织缺损程度分期压力性损伤


    压力性损伤

    分期
    压力性损伤
    然全层皮肤组织缺损局部腐肉( ) 焦痂覆盖缺损程度难确定果腐肉( ) 焦痂明确 3 期 4 期压力性损伤足缺血肢体稳定焦痂( 干燥黏附紧密完整红斑波动感) 应该软化
    深部组织损伤压力性损伤
    皮肤完整完整局部呈现持续指压变白深红色栗色紫色表皮分离见黑色创基充血水疱疼痛温度改变早皮肤颜色变化深色皮肤颜色改变会种损伤骨骼肌肉交界面受强烈( ) 持续压力剪切力致迅速进展暴露组织损伤实际程度溶解吸收出现组织缺损果见坏死组织皮组织肉芽组织筋膜肌肉深层组织皮肤全层压力性损伤( 分期3 期 4 期) 种损伤描述血性创伤性神性皮肤病相关性创面
    医疗器械相关性压力性损伤
    诊断治疗相关器械致外观表现医疗器械样式形状相符合种损伤应该述分期系统进行分类
    粘膜压力性损伤
    医疗器械致局部黏膜部位损伤损伤部位解剖特点溃疡进行分期

    附录N 老年抑郁量表 (Geriatric Depression Scale GDS15) 
    项目
    (1分)
    否(0分)
    1您生活基满意?


    2您否已放弃许活动兴趣?


    3您否觉生活空虚?


    4您否常感厌烦?


    5您否部分时间精力充沛?


    6您否害怕会幸事落您头?


    7您否部分时间感幸福?


    8您否常感孤立援?


    9您否希呆家里愿做新鲜事?


    10您否觉记忆力前差?


    11您否觉现样活着毫意义?


    12觉生活充满活力?


    13您否觉您处境已毫希?


    14您否觉数您强?



    15您否感没什价值?


    评分标准:<5分正常5~9分抑郁倾≥10分抑郁

    附录O 糖尿病足Wagner分级法
    分级
    床表现
    0级
    发生足溃疡危险素目前溃疡
    1级
    足部表浅溃疡感染征象突出表现神性溃疡
    2级
    较深溃疡常合软组织感染骨髓炎深部脓肿
    3级
    深部溃疡脓肿骨髓炎
    4级
    局限性坏疽(趾足前足背) 特征缺血性坏疽通常合神病变
    5级
    全足坏疽

    附录P 洼田饮水试验

    评定标准
    Ⅰ级
    坐位5秒呛次饮30ml温水
    Ⅱ级
    分两次咽呛饮
    Ⅲ级
    次饮呛咳
    Ⅳ级
    分两次饮呛咳
    Ⅴ级
    屡屡呛咳难全部咽
    评分标准:
    Ⅰ级:正常Ⅰ级5秒Ⅱ级:疑吞咽功异常ⅢⅣⅤ级:吞咽功异常


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    文档贡献者

    雅***韵

    贡献于2020-11-19

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