第章医疗相关制度
第节医疗理制度
首诊负责制度★
（）首次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
（二）首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见诊断尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会诊
（三）首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
（四）急危重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应报告科医院部门时组织会诊危重症患者需检查住院转院者首诊医师应陪安排医务员陪护送接诊条件限需转院者首诊医师应转医院联系安排予转院
（五）首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝
（六）医务处全院首诊负责制实施情况实行监督检查发现问题时通报处理
二三级医师查房制度★
（）实行（副）医师治医师住院医师三级医师查房制
（二）住院医师天少分病查房２次（般午１次）特殊情况时查房
１重点巡视危重新入院疑难诊治手术特殊检查治疗病
时巡视般病
２应２４时完成入院记录做知情告知
３查辅助检查报告单分析结果提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况书写病程记录
４级医师查房容应准确记录时执行
５观察患者饮食情况
６疑难危重合躯体疾病患者时级医师汇报
（三）治医师组病日查房次危重紧急情况时查
１新入院病４８时进行入院诊断确定治疗方案
２时诊断处理疑难危重合症病（副）医师汇报需ＭＥＣＴ治疗特殊治疗检查病应时做出决定
３审改住院医师（含进修医生）病历检查医嘱执行情况评估治疗方案治疗效果
４决定转科出院
（四）（副）医师周病区（科室）病查房１～２次紧急情况时查
１解决疑难问题审查新入院重危患者诊断治疗计划决定特殊治疗检查
２检查医嘱病历质量听取医师诊疗意见
３组织病区教学查房工作
（五）级医师查房时级医师必须场备齐查房病历检查报告等做级医师查房记录
三科室疑难病例讨制度★
（）病区出现诊断困难疗效满意疑难危重病例应时进行疑难病
例讨
（二）科室疑难病例讨治医师提出医疗组长副科意报科
批准
（三）科室疑难病历讨科（副）具副医师职称医师
持全科医生护士长责护士参加
（四）病例讨前治医师应做种准备提出需讨问题通知
参加讨员
（五）参加讨员讨前应详细阅读病例资料查患者查阅关
资料疑难病例讨作充分准备
（六）治医师做讨记录病程记录疑难病例讨记录中记载
四全院疑难病例讨制度★
（）全院疑难病历讨科室医务处提出医务处组织事科室科医师持全体医生参加
（二）病例讨前提供病例科室应做种准备提出需讨问题提前取患者家属意签字
（三）讨程序：
１病史汇报：提供讨病例病区医疗组长汇报病史
２精神检查：持进行精神检查
３问题澄清：清楚想解问题患者患者家属知情员进行提问
４组讨：科单位进行组讨形成科室总结讨意见次讨发言
５发言：持观点者观点进行阐述
６总结发言：持总结发言
（四）提供疑难病例讨科室做讨记录讨情况告知患者家属时病程记录疑难病例讨记录中记载
五死亡病例讨制度★
（）死亡病例必须进行讨应周进行特殊病例应时讨
（二）死亡病例讨会科医师持科医护员相关员参
加必时请医务处派参加
（三）死亡病例讨容应详细记录病程记录中容包括：讨日期
持参加员姓名技术职称具体讨意见持结意见（记录位发言具体容重点记录诊断意见死亡原分析抢救措施意见注意事项国外诊疗进展等）记录者签名等持死亡病例讨记录应审阅签名
（四）死亡病例讨情况应简摘录死亡病例讨记录容包
括：死者般情况（姓名性年龄职业病案号住址工作单位）入院日期死亡日期入院诊断死亡诊断病史摘简诊疗抢救程死亡原分析吸取验教训等
（五）死亡病历应实详细记录事涂改补充
六会诊制度★
（）会诊包括：急诊会诊科间会诊全院会诊院外会诊
（二）急诊会诊电话字面形式通知相关科室接会诊通知应１０
分钟达
（三）患者病情超出亚专科专业范围需亚专科协助诊疗者需行科间会诊科间会诊治医师提出填写会诊申请单送邀请科室应邀科室应２４时派治医师员进行会诊会诊时治治医师应场陪介绍病情听取会诊意见会诊会诊医师填写会诊记录单会诊医师签名
（四）病情疑难复杂需科协作者突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等应进行全院会诊全院会诊科室提出填写会诊申请单报医务处意决定会诊日期会诊科室应提前会诊病例病情摘会诊目拟邀请员报医务处医务处通知关员参加会诊时医务处申请会诊科室持治医师认真做会诊记录
（五）院外会诊
１邀请外院医师院会诊：患者病情需院相应医疗条件科医师审核意患者患者授权委托监护意会诊填写会诊申请单提交医务处请外院专家会诊会诊会诊医师填写会诊记录单外院专家会诊产生费患方承担
２院医师外出会诊：派院医师外院会诊院医师外出会诊理制度执行
（六）会诊意见治医师整理记入病程记录会诊医师签字确认会诊情况应简摘录会诊登记中
七疑难病例专家联合会诊制度（）疑难病例专家联合会诊指患者患疾病病情复杂确诊治疗效果佳等原需专业科专家患者提供医疗服务会诊
（二）难确诊治疗困难患者需专家联合会诊科意
医务处提出书面申请
（三）申请会诊科室邀请会诊前患者项资料准备齐全填写会诊申请单申请单应填写详细齐全科签字医务处组织会诊会诊应提前２４时报医务处急会诊时安排
（四）会诊医师须副医师员担应时达会诊科室
（五）会诊请求会诊科室科医师持必时医务处参加会诊意见治医师整理记入病程记录科医疗组长签字确认会诊情况应简摘录会诊登记中
八合躯体疾病患者学科联合会诊制度（）合躯体疾病患者需学科联合会诊科意医务处提出书面申请
（二）申请会诊科室邀请会诊前患者项资料准备齐全填写会诊申请单科签字送交医务处组织会诊会诊应提前２４时报医务处急会诊时安排
（三）会诊医师须治医师员担应时达会诊科室
（四）会诊请求会诊科室科医师持必时医务处参加会诊意见治医师整理记入病程记录科医疗组长签字确认会诊情况应简摘录会诊登记中
九医师外出会诊理制度（）外出会诊须医务处安排私外出会诊
（二）医务处应邀请会诊医疗机构索书面会诊邀请函容应包括拟会诊病病历摘拟邀请医师专业技术职称会诊目理时间等情况加盖邀请医疗机构公章电话电子邮件提出会诊邀请应时补办邀请会诊手续
（三）医师接受会诊务应详细解病病情亲诊查病完成相应会诊工作规定书写医疗文书
（四）会诊医师应会诊结束２工作日外出会诊关情况报告医务处科室
（五）医师会诊程中应严格执行关卫生理法律法规规章诊疗
规范常规
（六）医师会诊程中发现难胜会诊工作应时实告知邀请医疗
机构终止会诊
（七）医师会诊程中发现邀请医疗机构技术力量设备设施条件适宜
收治该病者难保障会诊质量安全应建议该病转具备收治条件医疗机构诊治
（八）出诊交通工具邀请会诊医疗机构提供特殊情况医院提供
（九）医务处应建立外出会诊理档案
十危重患者抢救制度★
（）危重病抢救工作科正（副）医师负责组织科正（副）医师时职称高医师持抢救工作时通知科正（副）医师医生特殊病需跨科协抢救病应时报请医务处护理部分副院长便组织关科室进行抢救工作医务员接院急会诊通知必须１０分钟达
（二）参加危重病抢救医护员必须明确分工条件服持抢救工作者嘱示般书面医嘱紧急情况达口头医嘱执行口头医嘱时护士应复诵遍确认误执行执行口头医嘱应时记录执行时间药名剂量予方法穿刺方法等
（三）心脏停止跳动抢救３０分钟未恢复生时直系家属求停止应详细记录直系家属签字停止抢救
（四）抢救记录抢救结束６时参加抢救医师时间序记录病情变化采取具体措施等记录抢救现场患者亲属姓名关系抢救工作意愿态度求患者死亡应记录患者家属患者代理尸检态度意见等
（五）危重病口推迟抢救必须全力赴涉医疗纠纷动报告相关部门
（六）抢救药物安瓿包装均需二核封存保存定时间
方弃抢救结束种抢救物品器械应时清理消毒补充物原处备房间进行终末消毒
（七）抢救工作期间药房检验放射特检科室应积极配合总务勤科室应保证水电气等供应
十值班交接班制度★（）医师值班交接班
１床科室节假日夜间午休时间须设值班医师根科室床位少单独联合值班
２医院值班设线值班二线值班三线值班
线值班医师取医师资格住院医师治医师取院处方权进修医师担门诊值班医师工作满３年院医师担（已完成住院医师规范化培训医师优先安排）值班期间必须值班室留宿线值班医师负责病区联合值班病区患者诊疗工作进修医师值班时应院医师指导进行医疗工作
二线值班医师院治医师担二线值班医师负责值班日线值班医师工作进行指导院区会诊工作值班期间必须医师值班室留宿擅离岗
三线值班医师副医师职称医师担负责全院（二七六角院区）日医疗工作进行指导参加院外会诊工作值班采取听班制期间病区手机需医务处备案务必保持通畅二线值班医师处理危重病困难时应时达病区指导诊疗
３线值班医师应提前达科室接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病房危重需特观察患者应做床边交接班
４白班值班医师班前应班需交患者病情班医师交班尤新入院患者危重患者生命体征异常患者消极动外跑（言行）患者躯体疾病阳性体征等患者均医师交接班记录记录注明班医师应注意观察处理容ＭＥＣＴ治疗患者ＭＥＣＴ交接班详细注明交接容执行护士交接班危重患者需病情进行严密观察患者应进行床边交接班
５线值班医师负责项时性医疗工作急诊入院患者时接诊时书写病历（包括首次病程记录住院志病程记录节假日时级医师查房记录）予必医疗处置
６二线值班医师夜间必须值班室留宿知道患者病情发生变化时应立前诊察作相应处理特殊情况需离开病区时必须值班护士说明
７日晨会值班医师应汇报值班期间患者病情变化处置情况
８住院患者理中涉住院医师（含取院处方权进修医师）担住院医师工作治医师等治医师更换时应病程记录中书写交班记录接班记录交接班记录容包括入院日期交班接班日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断注意事项诊疗计划医师签名等
９级值班医师应电话联系方式留存医师办公室护士办公室保持通讯畅通
（二）药房检验特检等科室应根情况设值班员完成值班时间工作保证床医疗工作利进行
（三）需交接班情况：
１天新入院病危重病
２生命体征异常者
３动消极（伤杀）外跑等言行者
４药物副反应者
５躯体疾病阳性体征者
６抽搐电休克治疗患者
７需交班情况十二医患沟通制度
（）患者门诊诊时接诊医师应疾病诊疗关情况患者亲属做必沟通必时记录门诊病历患者住院应患者亲属沟通住院事项签署相关住院告知书
（二）入院７２时医生患者患者亲属应疾病诊断治疗方案检查容注意事项等进行沟通书面记录放入病历中患者亲属签字
（三）患者住院期间医护员列情况应患者患者亲属时沟通记录
１病情明显变化时
２特殊治疗前（ＭＥＣＴ治疗）麻碎前
３创检查风险处置前
４变更治疗方案时
５贵重药品前
６发生欠费时
７采医保目录外诊疗药品前
８需沟通情形
（四）患者出院时医护员应患者亲属出院注意事项预约诊等进行沟通
（五）出现问题纠纷患者应作重点沟通象做交接（六）沟通困难应变换沟通者
十三知情告知制度
（）诊疗程中充分考虑患者家属意见医务员应疾病诊断治疗措施重检查目患者病情预某治疗引起严重果药物良反应手术方式手术发症防范措施医疗收费等患者家属进行知情告知做记录必时患者家属签字确认
（二）门诊医师接诊时应疾病诊疗关情况患者家属做必告知必时告知关键容记录门诊病历
（三）患者住院时签署相应入院告知书知情意书
（四）住院期间出现列情况时应患者家属进行知情告知记入病程记录中签署相应知情意书必时患者家属签字确认：
１患者病情明显变化时
２特殊治疗前（ＭＥＣＴ治疗）
３创检查风险处置前
４变更治疗方案时
５贵重药品前
６麻醉前
７医保患者采目录外诊疗药品前
８需沟通情形
（五）患者出院时应进行末次沟通填写相关出院知情意书
（六）知情告知采取床旁告知分级告知集中告知出院回访等形式
（七）特殊告知应记录告知时间点参加告知医护员患者家属姓名告知容患者家属意见等记录结尾处求患者家属签字手印参加沟通医护员签字
十四病历书写制度
（）院执业注册医师注册护士实医师进修医师等均书写规定相应病历容
（二）医师应严格病历书写基规范求书写病历求表述准确语句通标点正确字规范电子病历时印签名
（三）病历律中文医学术语书写名词尚恰译名者写外文原名诊断手术操作应国际疾病分类标准名称填写
（四）门诊病历书写基求：
１简明扼患者姓名性年龄职业籍贯工作单位身份证号联系方式住务必真实病史提供者姓名病史详细否诉现病史史种阳性体征必阴性体征专科检查诊断印象诊断治疗处理意见等均需记载病历
２诊间隔时间长复诊患者医师应病历书写检查见前诊断
３次诊察均应填写日期急诊病历应加填时间分钟
４请求科会诊应请求会诊目科初步意见病历填写清楚
５邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签名
６门诊患者需住院时医师签写住院证注明住院原初步印象诊断
（五）住院病历书写基求
１治医师患者书写入院病历签名级医师应审查
２书写时力求详准确入院记录求入院２４时完成
３实医师书写住院病历带教医师审查签名
４次入院者应写次入院病历
５首次病程记录入院８时完成
６病程记录包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊
疗意见治疗程效果等施行特殊处理时记明施行方法时间病程记录规定时记载危重患者病情骤然恶化患者应时记录病程记录治医师负责记载级医师应计划进行检查提出意修改意见签名
７科全院会诊疑难病症讨应详细记录请科医师会诊会诊医师填写记录签名
８手术特殊操作患者术前准备术前讨手术记录麻醉记录术记录均应详细填入病程记录附手术操作记录单
９移交患者均需交班医师写出交班记录病程记录阶段结治医师负责书写病程记录
１０决定转诊转科转院患者治医师必须书写转诊转科转院记录级医师应予审查
１１种检查回报单应序粘贴种心理治疗工娱疗等记录单应附病历中
１２出院记录死亡记录应日完成治医师书写级医师审查签名
１３死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写级医师审查签名死亡病历讨应做详细记录
十五门诊病历书写制度（）门诊病历接诊医师时完成
（二）初诊疑难患者应全面检查拒绝做必检查做记录请患者监护签字
（三）复诊病历记录次诊次诊前情况
（四）非科疾病合疾病患者严格执行首诊负责制完成科诊治转相关科室诊
（五）患者需住院诊治者征患者监护意办理入院手续拒绝住院治疗者告知相应风险请患者监护签字病历中明确记录
（六）法定传染病应注明疫情报告情况
十六病历书写质量控制制度
（）病历质量控制分环节质控终末质控
（二）病历环节质量控制逐级负责
１治医师负责病历书写时印
２级医师级医师书写病历时进行修改存错误予反馈
３科室质控员周该病区运行病历少进行次全面质量控制发现问题进行反馈
４科月科室运行病历进行次质量控制召开次病历质量控制专题会整改存问题
（三）出院病历科全面质控方送交病案室
（四）终末质控病案室质控员负责存问题反馈床科（五）医务处月病历质量进行次专项检查
（六）电子病历时点质控医务处月进行汇总反馈
十七医嘱理制度
（）达执行医嘱员必须院具备注册执业医师注册护士资格员员达执行医嘱
（二）医嘱分长期医嘱时医嘱口头医嘱住院病医嘱记录医嘱单中医嘱单包括长期医嘱单时医嘱单门诊病医嘱记录门诊病历中
（三）病住院医嘱应时达病情变化时开具医嘱日常查房更改医嘱般应午１０点前开出医嘱达前必须详细解病病情认真查体审阅关辅助检查结果掌握医疗原检查前医嘱避免矛盾重复
（四）医嘱原求层次分明入院病长期医嘱时医嘱先序符合求（见附录）达医嘱时间精确分
（五）药物医嘱需写明药物通名称量法数量静脉输液应分组列出配方序药途径输液速度
（六）医生开具医嘱护士逐项核执行注明执行时间
（七）检验医嘱标采集前护士应标容器贴条码标签检验科工作员病区工作员核标时发现异常情况应时相互沟通核实记录
（八）医生开出床物理检查（放射超声心电图等）申请单应项目齐全注明价值病史症状体征等信息资料开单医生时申请某重床检验物理检查原目结果分析评估处理意见记录病程记录中
（九）长期医嘱容包括专科护理常规护理级饮食种类否告病危病重否需留陪体位约束隔离治疗次治疗等
（十）时医嘱先写种辅助检查项目检查部位特殊检查（治疗）名称等诊断性医嘱然写药处置等治疗性医嘱
（十）病出院时必须开出院医嘱包括出院带药注明具体药名称剂量规格法量等
（十二）医生开出医嘱（录入电子医嘱系统）查遍确认错误遗漏重复时印复核录入医师必须时签全名开出需紧急执行医嘱时必须班护士做特交护士应时查执行医嘱
（十三）明显违反诊疗常规医嘱护士责时通知医生疑问模糊清医嘱流程执行澄清：首先开出医嘱医生查询确认疑问模糊清应科室负责报告直确认疑执行
（十四）班护士未执行医嘱必须班护士口头交班护士交班注明
（十五）护士抢救病生命情况应根心肺脑复苏抢救程序等规范病先进行紧急处置时报告医生
（十六）口头医嘱抢救等紧急情况医生达护士执行口头医嘱时确定患者姓名医嘱容复述遍达口头医嘱医生确认误方执行执行记录执行时间签名抢救结束６时达医生补开医嘱
（十七）精神科病请假出院开假出院医嘱停相应医嘱返院根病情需恢复医嘱
（十八）果医嘱达发现需更改护士未审核情况医生医嘱系统撤销已审核医嘱撤销长期医嘱已审核未执行需更改停止长期医嘱进行操作时医嘱已审核未执行护士签名医生病程记录中说明
（十九）两种药物组成组医嘱果需停止取消中种药物时需停止取消整组药物然重新开出医嘱允许取消停止中某药物
（二十）医嘱处理程中发现错误科室进行登记总结分析便总结
验断提高医疗质量
附录：住院医嘱达序
（）长期医嘱：
１写护理常规精神科护理常规科护理常规等
２写精神科监护护理分级精神科级护理精神科二级护理精神科三级护理特护理等
３写饮食普通饮食特殊饮食（流质半流质素食少数民族饮食糖尿病饮食低脂低脂饮食禁食等）
４写病重病危系般疾病写
５写种特殊体位半卧位侧卧位等
６写特殊处理：精神科三防抗精神病药物治疗监测测血压脉搏呼吸记出入量体位引流雾化吸入等
７写心理治疗行观察治疗工娱治疗种量表测查等
８写常口服药氯丙嗪片５０ｍｇ日二次口服碳酸锂片０２５ｇ日二次口服等
９写注射药５％葡萄糖氯化钠注射液５００ｍｌ静脉输液次性（二）时医嘱：处理时间序写
１首诊精神病检查
２三常规（血尿便）
３肝功肾功血糖血脂电解质心肌酶谱等
４需进行心电图Ｘ线胸部摄片Ｂ超脑电图ＴＣＤＣＴ
十八口头医嘱制度
（）紧急抢救急危重患者外医生达口头医嘱护士执行口头医
嘱
（二）达口头医嘱时医师应读出药物名称剂量药途径护士应复诵遍医师确认误执行记录执行口头医嘱时需请达医嘱者次核药物名称剂量药途径确保药安全
（三）医生应时补记口头医嘱签名执行护士确认
（四）特殊药物剧毒麻醉等药物执行口头医嘱
（五）执行口头医嘱时应保存液体瓶安瓿双查作核时
十九处方制度
（）医师处方应严格处方理办法求执行
（二）院注册执业医师科室意权医务处提出处方权申请医务处报分院长批准登记备案签字留样医务处药剂科未院批准医师开具处方配药医师调换科室时医院处方权效
（三）药剂员修改处方处方错应通知医师更改处方符合规范者药师权拒绝调配
（四）麻醉精神二类药物处方权需单独医务处申请麻醉药品精神药品处方理规定办理
（五）处方应逐项填写医师调配核三签名（签章）
（六）纸质处方钢笔中性笔填写包括药名剂型规格数量法字迹清楚涂改医生涂改处签名般中文拉丁文书写电子处方处方理办法格式求印出医师核签全名
（七）药品制剂名称剂量应中国药典卫生行政部门颁发药品标准准超量方应超量旁次签名示负责
（八）药品数量律阿拉伯数字中文数字书写量单位片丸粒单位注射剂支瓶单位注明含量
（九）般情况医师开处方
（十）般处方保存少年精神二类处方少保存二年医疗毒性药品麻醉药品精神类处方少保存三年超期处方需分院长批准登记销毁
（十）药剂科应建立处方点评制度写出处方分析报告月报送相关质控部门
二十电子处方制度
（）取处方权医师相应获电子处方开具权医院分配登录编号密码具调剂资格药剂员获相应电子处方调剂审核权妥善保登录信息严禁登录信息泄漏
（二）医师开具电子处方必须认真核病信息处方容完整开具电子处方门诊病历药记录应致
（三）电子处方处方理办法格式求印出医师核签名（四）收费员必须医生电子处方医嘱进行收费擅更改手工录入
收费项目
（五）药师认真逐项检查处方前记正文记书写否清晰完整确认处方合法性药师应操作规程调剂处方药品完成处方调剂印纸质处方签名
（六）药师处方疑议时应开具医师询问核实误方发放药品
（七）麻醉药品第类精神药品应专纸质处方开具
（八）处方规定期限保存
二十三基三严培训考核制度断提高院医务员业务技术水断提升院基础医疗质量规范医疗操作程序根医院业务发展级卫生行政部门求医务员进行基础理基知识基技训练考核严格求严密组织严谨态度落实项工作中特制定培训考核制度
（）培训考核目
１提高床医（技）师基理基础知识
２规范床医（技）师基操作流程
３强化床医（技）师基操作技（二）培训考核象
注册医院执业医师包括住院医师治医师副医师晋升医师职称三年医师辅助科室医技员
（三）培训形式
１科室集中学医院集中辅导学相结合方式
２科室成立科护士长体三基三严训练理组科室应根专业特点明确专业三基训练容特针专业薄弱环节员构成情况年初制定适合专业年度实施计划科室组织实施年末医务处护理部进行基础理基知识考试技考核
３科室季度组织少１次学医院年组织全院医务员进行三
基知识学操作培训学情况考勤进行登记（四）培训容（级专业）
１床基技病历书写全身体格检查气插术机械通气心肺复苏心电图检查医学影学阅读超声诊断学等
２床基理基础知识专业床诊疗常规抗生素药物合理规范检验相关基础知识等
３卫生相关法律法规
４医院规章制度
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第章医疗相关制度
第节医疗理制度
首诊负责制度★
（）首次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
（二）首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见诊断尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会诊
（三）首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
（四）急危重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应报告科医院部门时组织会诊危重症患者需检查住院转院者首诊医师应陪安排医务员陪护送接诊条件限需转院者首诊医师应转医院联系安排予转院
（五）首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝
（六）医务处全院首诊负责制实施情况实行监督检查发现问题时通报处理
二三级医师查房制度★
（）实行（副）医师治医师住院医师三级医师查房制
（二）住院医师天少分病查房２次（般午１次）特殊情况时查房
１重点巡视危重新入院疑难诊治手术特殊检查治疗病
时巡视般病
２应２４时完成入院记录做知情告知
３查辅助检查报告单分析结果提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况书写病程记录
４级医师查房容应准确记录时执行
５观察患者饮食情况
６疑难危重合躯体疾病患者时级医师汇报
（三）治医师组病日查房次危重紧急情况时查
１新入院病４８时进行入院诊断确定治疗方案
２时诊断处理疑难危重合症病（副）医师汇报需ＭＥＣＴ治疗特殊治疗检查病应时做出决定
３审改住院医师（含进修医生）病历检查医嘱执行情况评估治疗方案治疗效果
４决定转科出院
（四）（副）医师周病区（科室）病查房１～２次紧急情况时查
１解决疑难问题审查新入院重危患者诊断治疗计划决定特殊治疗检查
２检查医嘱病历质量听取医师诊疗意见
３组织病区教学查房工作
（五）级医师查房时级医师必须场备齐查房病历检查报告等做级医师查房记录
三科室疑难病例讨制度★
（）病区出现诊断困难疗效满意疑难危重病例应时进行疑难病
例讨
（二）科室疑难病例讨治医师提出医疗组长副科意报科
批准
（三）科室疑难病历讨科（副）具副医师职称医师
持全科医生护士长责护士参加
（四）病例讨前治医师应做种准备提出需讨问题通知
参加讨员
（五）参加讨员讨前应详细阅读病例资料查患者查阅关
资料疑难病例讨作充分准备
（六）治医师做讨记录病程记录疑难病例讨记录中记载
四全院疑难病例讨制度★
（）全院疑难病历讨科室医务处提出医务处组织事科室科医师持全体医生参加
（二）病例讨前提供病例科室应做种准备提出需讨问题提前取患者家属意签字
（三）讨程序：
１病史汇报：提供讨病例病区医疗组长汇报病史
２精神检查：持进行精神检查
３问题澄清：清楚想解问题患者患者家属知情员进行提问
４组讨：科单位进行组讨形成科室总结讨意见次讨发言
５发言：持观点者观点进行阐述
６总结发言：持总结发言
（四）提供疑难病例讨科室做讨记录讨情况告知患者家属时病程记录疑难病例讨记录中记载
五死亡病例讨制度★
（）死亡病例必须进行讨应周进行特殊病例应时讨
（二）死亡病例讨会科医师持科医护员相关员参
加必时请医务处派参加
（三）死亡病例讨容应详细记录病程记录中容包括：讨日期
持参加员姓名技术职称具体讨意见持结意见（记录位发言具体容重点记录诊断意见死亡原分析抢救措施意见注意事项国外诊疗进展等）记录者签名等持死亡病例讨记录应审阅签名
（四）死亡病例讨情况应简摘录死亡病例讨记录容包
括：死者般情况（姓名性年龄职业病案号住址工作单位）入院日期死亡日期入院诊断死亡诊断病史摘简诊疗抢救程死亡原分析吸取验教训等
（五）死亡病历应实详细记录事涂改补充
六会诊制度★
（）会诊包括：急诊会诊科间会诊全院会诊院外会诊
（二）急诊会诊电话字面形式通知相关科室接会诊通知应１０
分钟达
（三）患者病情超出亚专科专业范围需亚专科协助诊疗者需行科间会诊科间会诊治医师提出填写会诊申请单送邀请科室应邀科室应２４时派治医师员进行会诊会诊时治治医师应场陪介绍病情听取会诊意见会诊会诊医师填写会诊记录单会诊医师签名
（四）病情疑难复杂需科协作者突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等应进行全院会诊全院会诊科室提出填写会诊申请单报医务处意决定会诊日期会诊科室应提前会诊病例病情摘会诊目拟邀请员报医务处医务处通知关员参加会诊时医务处申请会诊科室持治医师认真做会诊记录
（五）院外会诊
１邀请外院医师院会诊：患者病情需院相应医疗条件科医师审核意患者患者授权委托监护意会诊填写会诊申请单提交医务处请外院专家会诊会诊会诊医师填写会诊记录单外院专家会诊产生费患方承担
２院医师外出会诊：派院医师外院会诊院医师外出会诊理制度执行
（六）会诊意见治医师整理记入病程记录会诊医师签字确认会诊情况应简摘录会诊登记中
七疑难病例专家联合会诊制度（）疑难病例专家联合会诊指患者患疾病病情复杂确诊治疗效果佳等原需专业科专家患者提供医疗服务会诊
（二）难确诊治疗困难患者需专家联合会诊科意
医务处提出书面申请
（三）申请会诊科室邀请会诊前患者项资料准备齐全填写会诊申请单申请单应填写详细齐全科签字医务处组织会诊会诊应提前２４时报医务处急会诊时安排
（四）会诊医师须副医师员担应时达会诊科室
（五）会诊请求会诊科室科医师持必时医务处参加会诊意见治医师整理记入病程记录科医疗组长签字确认会诊情况应简摘录会诊登记中
八合躯体疾病患者学科联合会诊制度（）合躯体疾病患者需学科联合会诊科意医务处提出书面申请
（二）申请会诊科室邀请会诊前患者项资料准备齐全填写会诊申请单科签字送交医务处组织会诊会诊应提前２４时报医务处急会诊时安排
（三）会诊医师须治医师员担应时达会诊科室
（四）会诊请求会诊科室科医师持必时医务处参加会诊意见治医师整理记入病程记录科医疗组长签字确认会诊情况应简摘录会诊登记中
九医师外出会诊理制度（）外出会诊须医务处安排私外出会诊
（二）医务处应邀请会诊医疗机构索书面会诊邀请函容应包括拟会诊病病历摘拟邀请医师专业技术职称会诊目理时间等情况加盖邀请医疗机构公章电话电子邮件提出会诊邀请应时补办邀请会诊手续
（三）医师接受会诊务应详细解病病情亲诊查病完成相应会诊工作规定书写医疗文书
（四）会诊医师应会诊结束２工作日外出会诊关情况报告医务处科室
（五）医师会诊程中应严格执行关卫生理法律法规规章诊疗
规范常规
（六）医师会诊程中发现难胜会诊工作应时实告知邀请医疗
机构终止会诊
（七）医师会诊程中发现邀请医疗机构技术力量设备设施条件适宜
收治该病者难保障会诊质量安全应建议该病转具备收治条件医疗机构诊治
（八）出诊交通工具邀请会诊医疗机构提供特殊情况医院提供
（九）医务处应建立外出会诊理档案
十危重患者抢救制度★
（）危重病抢救工作科正（副）医师负责组织科正（副）医师时职称高医师持抢救工作时通知科正（副）医师医生特殊病需跨科协抢救病应时报请医务处护理部分副院长便组织关科室进行抢救工作医务员接院急会诊通知必须１０分钟达
（二）参加危重病抢救医护员必须明确分工条件服持抢救工作者嘱示般书面医嘱紧急情况达口头医嘱执行口头医嘱时护士应复诵遍确认误执行执行口头医嘱应时记录执行时间药名剂量予方法穿刺方法等
（三）心脏停止跳动抢救３０分钟未恢复生时直系家属求停止应详细记录直系家属签字停止抢救
（四）抢救记录抢救结束６时参加抢救医师时间序记录病情变化采取具体措施等记录抢救现场患者亲属姓名关系抢救工作意愿态度求患者死亡应记录患者家属患者代理尸检态度意见等
（五）危重病口推迟抢救必须全力赴涉医疗纠纷动报告相关部门
（六）抢救药物安瓿包装均需二核封存保存定时间
方弃抢救结束种抢救物品器械应时清理消毒补充物原处备房间进行终末消毒
（七）抢救工作期间药房检验放射特检科室应积极配合总务勤科室应保证水电气等供应
十值班交接班制度★（）医师值班交接班
１床科室节假日夜间午休时间须设值班医师根科室床位少单独联合值班
２医院值班设线值班二线值班三线值班
线值班医师取医师资格住院医师治医师取院处方权进修医师担门诊值班医师工作满３年院医师担（已完成住院医师规范化培训医师优先安排）值班期间必须值班室留宿线值班医师负责病区联合值班病区患者诊疗工作进修医师值班时应院医师指导进行医疗工作
二线值班医师院治医师担二线值班医师负责值班日线值班医师工作进行指导院区会诊工作值班期间必须医师值班室留宿擅离岗
三线值班医师副医师职称医师担负责全院（二七六角院区）日医疗工作进行指导参加院外会诊工作值班采取听班制期间病区手机需医务处备案务必保持通畅二线值班医师处理危重病困难时应时达病区指导诊疗
３线值班医师应提前达科室接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病房危重需特观察患者应做床边交接班
４白班值班医师班前应班需交患者病情班医师交班尤新入院患者危重患者生命体征异常患者消极动外跑（言行）患者躯体疾病阳性体征等患者均医师交接班记录记录注明班医师应注意观察处理容ＭＥＣＴ治疗患者ＭＥＣＴ交接班详细注明交接容执行护士交接班危重患者需病情进行严密观察患者应进行床边交接班
５线值班医师负责项时性医疗工作急诊入院患者时接诊时书写病历（包括首次病程记录住院志病程记录节假日时级医师查房记录）予必医疗处置
６二线值班医师夜间必须值班室留宿知道患者病情发生变化时应立前诊察作相应处理特殊情况需离开病区时必须值班护士说明
７日晨会值班医师应汇报值班期间患者病情变化处置情况
８住院患者理中涉住院医师（含取院处方权进修医师）担住院医师工作治医师等治医师更换时应病程记录中书写交班记录接班记录交接班记录容包括入院日期交班接班日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断注意事项诊疗计划医师签名等
９级值班医师应电话联系方式留存医师办公室护士办公室保持通讯畅通
（二）药房检验特检等科室应根情况设值班员完成值班时间工作保证床医疗工作利进行
（三）需交接班情况：
１天新入院病危重病
２生命体征异常者
３动消极（伤杀）外跑等言行者
４药物副反应者
５躯体疾病阳性体征者
６抽搐电休克治疗患者
７需交班情况十二医患沟通制度
（）患者门诊诊时接诊医师应疾病诊疗关情况患者亲属做必沟通必时记录门诊病历患者住院应患者亲属沟通住院事项签署相关住院告知书
（二）入院７２时医生患者患者亲属应疾病诊断治疗方案检查容注意事项等进行沟通书面记录放入病历中患者亲属签字
（三）患者住院期间医护员列情况应患者患者亲属时沟通记录
１病情明显变化时
２特殊治疗前（ＭＥＣＴ治疗）麻碎前
３创检查风险处置前
４变更治疗方案时
５贵重药品前
６发生欠费时
７采医保目录外诊疗药品前
８需沟通情形
（四）患者出院时医护员应患者亲属出院注意事项预约诊等进行沟通
（五）出现问题纠纷患者应作重点沟通象做交接（六）沟通困难应变换沟通者
十三知情告知制度
（）诊疗程中充分考虑患者家属意见医务员应疾病诊断治疗措施重检查目患者病情预某治疗引起严重果药物良反应手术方式手术发症防范措施医疗收费等患者家属进行知情告知做记录必时患者家属签字确认
（二）门诊医师接诊时应疾病诊疗关情况患者家属做必告知必时告知关键容记录门诊病历
（三）患者住院时签署相应入院告知书知情意书
（四）住院期间出现列情况时应患者家属进行知情告知记入病程记录中签署相应知情意书必时患者家属签字确认：
１患者病情明显变化时
２特殊治疗前（ＭＥＣＴ治疗）
３创检查风险处置前
４变更治疗方案时
５贵重药品前
６麻醉前
７医保患者采目录外诊疗药品前
８需沟通情形
（五）患者出院时应进行末次沟通填写相关出院知情意书
（六）知情告知采取床旁告知分级告知集中告知出院回访等形式
（七）特殊告知应记录告知时间点参加告知医护员患者家属姓名告知容患者家属意见等记录结尾处求患者家属签字手印参加沟通医护员签字
十四病历书写制度
（）院执业注册医师注册护士实医师进修医师等均书写规定相应病历容
（二）医师应严格病历书写基规范求书写病历求表述准确语句通标点正确字规范电子病历时印签名
（三）病历律中文医学术语书写名词尚恰译名者写外文原名诊断手术操作应国际疾病分类标准名称填写
（四）门诊病历书写基求：
１简明扼患者姓名性年龄职业籍贯工作单位身份证号联系方式住务必真实病史提供者姓名病史详细否诉现病史史种阳性体征必阴性体征专科检查诊断印象诊断治疗处理意见等均需记载病历
２诊间隔时间长复诊患者医师应病历书写检查见前诊断
３次诊察均应填写日期急诊病历应加填时间分钟
４请求科会诊应请求会诊目科初步意见病历填写清楚
５邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签名
６门诊患者需住院时医师签写住院证注明住院原初步印象诊断
（五）住院病历书写基求
１治医师患者书写入院病历签名级医师应审查
２书写时力求详准确入院记录求入院２４时完成
３实医师书写住院病历带教医师审查签名
４次入院者应写次入院病历
５首次病程记录入院８时完成
６病程记录包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊
疗意见治疗程效果等施行特殊处理时记明施行方法时间病程记录规定时记载危重患者病情骤然恶化患者应时记录病程记录治医师负责记载级医师应计划进行检查提出意修改意见签名
７科全院会诊疑难病症讨应详细记录请科医师会诊会诊医师填写记录签名
８手术特殊操作患者术前准备术前讨手术记录麻醉记录术记录均应详细填入病程记录附手术操作记录单
９移交患者均需交班医师写出交班记录病程记录阶段结治医师负责书写病程记录
１０决定转诊转科转院患者治医师必须书写转诊转科转院记录级医师应予审查
１１种检查回报单应序粘贴种心理治疗工娱疗等记录单应附病历中
１２出院记录死亡记录应日完成治医师书写级医师审查签名
１３死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写级医师审查签名死亡病历讨应做详细记录
十五门诊病历书写制度（）门诊病历接诊医师时完成
（二）初诊疑难患者应全面检查拒绝做必检查做记录请患者监护签字
（三）复诊病历记录次诊次诊前情况
（四）非科疾病合疾病患者严格执行首诊负责制完成科诊治转相关科室诊
（五）患者需住院诊治者征患者监护意办理入院手续拒绝住院治疗者告知相应风险请患者监护签字病历中明确记录
（六）法定传染病应注明疫情报告情况
十六病历书写质量控制制度
（）病历质量控制分环节质控终末质控
（二）病历环节质量控制逐级负责
１治医师负责病历书写时印
２级医师级医师书写病历时进行修改存错误予反馈
３科室质控员周该病区运行病历少进行次全面质量控制发现问题进行反馈
４科月科室运行病历进行次质量控制召开次病历质量控制专题会整改存问题
（三）出院病历科全面质控方送交病案室
（四）终末质控病案室质控员负责存问题反馈床科（五）医务处月病历质量进行次专项检查
（六）电子病历时点质控医务处月进行汇总反馈
十七医嘱理制度
（）达执行医嘱员必须院具备注册执业医师注册护士资格员员达执行医嘱
（二）医嘱分长期医嘱时医嘱口头医嘱住院病医嘱记录医嘱单中医嘱单包括长期医嘱单时医嘱单门诊病医嘱记录门诊病历中
（三）病住院医嘱应时达病情变化时开具医嘱日常查房更改医嘱般应午１０点前开出医嘱达前必须详细解病病情认真查体审阅关辅助检查结果掌握医疗原检查前医嘱避免矛盾重复
（四）医嘱原求层次分明入院病长期医嘱时医嘱先序符合求（见附录）达医嘱时间精确分
（五）药物医嘱需写明药物通名称量法数量静脉输液应分组列出配方序药途径输液速度
（六）医生开具医嘱护士逐项核执行注明执行时间
（七）检验医嘱标采集前护士应标容器贴条码标签检验科工作员病区工作员核标时发现异常情况应时相互沟通核实记录
（八）医生开出床物理检查（放射超声心电图等）申请单应项目齐全注明价值病史症状体征等信息资料开单医生时申请某重床检验物理检查原目结果分析评估处理意见记录病程记录中
（九）长期医嘱容包括专科护理常规护理级饮食种类否告病危病重否需留陪体位约束隔离治疗次治疗等
（十）时医嘱先写种辅助检查项目检查部位特殊检查（治疗）名称等诊断性医嘱然写药处置等治疗性医嘱
（十）病出院时必须开出院医嘱包括出院带药注明具体药名称剂量规格法量等
（十二）医生开出医嘱（录入电子医嘱系统）查遍确认错误遗漏重复时印复核录入医师必须时签全名开出需紧急执行医嘱时必须班护士做特交护士应时查执行医嘱
（十三）明显违反诊疗常规医嘱护士责时通知医生疑问模糊清医嘱流程执行澄清：首先开出医嘱医生查询确认疑问模糊清应科室负责报告直确认疑执行
（十四）班护士未执行医嘱必须班护士口头交班护士交班注明
（十五）护士抢救病生命情况应根心肺脑复苏抢救程序等规范病先进行紧急处置时报告医生
（十六）口头医嘱抢救等紧急情况医生达护士执行口头医嘱时确定患者姓名医嘱容复述遍达口头医嘱医生确认误方执行执行记录执行时间签名抢救结束６时达医生补开医嘱
（十七）精神科病请假出院开假出院医嘱停相应医嘱返院根病情需恢复医嘱
（十八）果医嘱达发现需更改护士未审核情况医生医嘱系统撤销已审核医嘱撤销长期医嘱已审核未执行需更改停止长期医嘱进行操作时医嘱已审核未执行护士签名医生病程记录中说明
（十九）两种药物组成组医嘱果需停止取消中种药物时需停止取消整组药物然重新开出医嘱允许取消停止中某药物
（二十）医嘱处理程中发现错误科室进行登记总结分析便总结
验断提高医疗质量
附录：住院医嘱达序
（）长期医嘱：
１写护理常规精神科护理常规科护理常规等
２写精神科监护护理分级精神科级护理精神科二级护理精神科三级护理特护理等
３写饮食普通饮食特殊饮食（流质半流质素食少数民族饮食糖尿病饮食低脂低脂饮食禁食等）
４写病重病危系般疾病写
５写种特殊体位半卧位侧卧位等
６写特殊处理：精神科三防抗精神病药物治疗监测测血压脉搏呼吸记出入量体位引流雾化吸入等
７写心理治疗行观察治疗工娱治疗种量表测查等
８写常口服药氯丙嗪片５０ｍｇ日二次口服碳酸锂片０２５ｇ日二次口服等
９写注射药５％葡萄糖氯化钠注射液５００ｍｌ静脉输液次性（二）时医嘱：处理时间序写
１首诊精神病检查
２三常规（血尿便）
３肝功肾功血糖血脂电解质心肌酶谱等
４需进行心电图Ｘ线胸部摄片Ｂ超脑电图ＴＣＤＣＴ
十八口头医嘱制度
（）紧急抢救急危重患者外医生达口头医嘱护士执行口头医
嘱
（二）达口头医嘱时医师应读出药物名称剂量药途径护士应复诵遍医师确认误执行记录执行口头医嘱时需请达医嘱者次核药物名称剂量药途径确保药安全
（三）医生应时补记口头医嘱签名执行护士确认
（四）特殊药物剧毒麻醉等药物执行口头医嘱
（五）执行口头医嘱时应保存液体瓶安瓿双查作核时
十九处方制度
（）医师处方应严格处方理办法求执行
（二）院注册执业医师科室意权医务处提出处方权申请医务处报分院长批准登记备案签字留样医务处药剂科未院批准医师开具处方配药医师调换科室时医院处方权效
（三）药剂员修改处方处方错应通知医师更改处方符合规范者药师权拒绝调配
（四）麻醉精神二类药物处方权需单独医务处申请麻醉药品精神药品处方理规定办理
（五）处方应逐项填写医师调配核三签名（签章）
（六）纸质处方钢笔中性笔填写包括药名剂型规格数量法字迹清楚涂改医生涂改处签名般中文拉丁文书写电子处方处方理办法格式求印出医师核签全名
（七）药品制剂名称剂量应中国药典卫生行政部门颁发药品标准准超量方应超量旁次签名示负责
（八）药品数量律阿拉伯数字中文数字书写量单位片丸粒单位注射剂支瓶单位注明含量
（九）般情况医师开处方
（十）般处方保存少年精神二类处方少保存二年医疗毒性药品麻醉药品精神类处方少保存三年超期处方需分院长批准登记销毁
（十）药剂科应建立处方点评制度写出处方分析报告月报送相关质控部门
二十电子处方制度
（）取处方权医师相应获电子处方开具权医院分配登录编号密码具调剂资格药剂员获相应电子处方调剂审核权妥善保登录信息严禁登录信息泄漏
（二）医师开具电子处方必须认真核病信息处方容完整开具电子处方门诊病历药记录应致
（三）电子处方处方理办法格式求印出医师核签名（四）收费员必须医生电子处方医嘱进行收费擅更改手工录入
收费项目
（五）药师认真逐项检查处方前记正文记书写否清晰完整确认处方合法性药师应操作规程调剂处方药品完成处方调剂印纸质处方签名
（六）药师处方疑议时应开具医师询问核实误方发放药品
（七）麻醉药品第类精神药品应专纸质处方开具
（八）处方规定期限保存
二十三基三严培训考核制度断提高院医务员业务技术水断提升院基础医疗质量规范医疗操作程序根医院业务发展级卫生行政部门求医务员进行基础理基知识基技训练考核严格求严密组织严谨态度落实项工作中特制定培训考核制度
（）培训考核目
１提高床医（技）师基理基础知识
２规范床医（技）师基操作流程
３强化床医（技）师基操作技（二）培训考核象
注册医院执业医师包括住院医师治医师副医师晋升医师职称三年医师辅助科室医技员
（三）培训形式
１科室集中学医院集中辅导学相结合方式
２科室成立科护士长体三基三严训练理组科室应根专业特点明确专业三基训练容特针专业薄弱环节员构成情况年初制定适合专业年度实施计划科室组织实施年末医务处护理部进行基础理基知识考试技考核
３科室季度组织少１次学医院年组织全院医务员进行三
基知识学操作培训学情况考勤进行登记（四）培训容（级专业）
１床基技病历书写全身体格检查气插术机械通气心肺复苏心电图检查医学影学阅读超声诊断学等
２床基理基础知识专业床诊疗常规抗生素药物合理规范检验相关基础知识等
３卫生相关法律法规
４医院规章制度
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