目 录
第部分体格检查方法………………………………………………1
1般检查………………………………………………………………1
2头部检查………………………………………………………………7
3颈部检查…………………………………………………………… 10
4胸部检查…………………………………………………………… 12
5腹部检查…………………………………………………………… 17
6脊柱四肢检查…………………………………………………… 23
7神系统检查……………………………………………………… 24
第二部分床技操作…………………………………………… 28
1手术区消毒铺巾………………………………………………… 28
2穿脱手术衣………………………………………………………… 30
3戴脱菌手套……………………………………………………… 30
4穿脱隔离衣………………………………………………………… 31
5换药术……………………………………………………………… 33
6吸氧术……………………………………………………………… 40
7吸痰术……………………………………………………………… 43
8插胃术…………………………………………………………… 44
9导尿术……………………………………………………………… 47
10胸腔穿刺术…………………………………………………………49
11腹腔穿刺术…………………………………………………………51
12腰椎穿刺术…………………………………………………………53
13骨髓穿刺术…………………………………………………………56
14开放性伤口止血包扎缝合………………………………………59
15脊柱损伤搬运……………………………………………………64
16工呼吸术…………………………………………………………66
17胸外心脏压术……………………………………………………68
18心注射术…………………………………………………………70
19电颤术……………………………………………………………70
20简易呼吸器……………………………………………………71
21气插……………………………………………………………73
22环甲膜穿刺术………………………………………………………75
23四肢关节腔穿刺术…………………………………………………76
24中心静脉压测定术…………………………………………………78
第部分 体格检查
般检查
[全身状态检查]
1年龄推断:皮肤弹性肌肉状态毛发色泽分布牙齿状况角膜老年环等判断年龄发育否相称
2性性征:见表
男女性征较表
男性 女性
生殖器 阴茎睾丸发育 外阴发育
阴毛分布 呈菱形 呈倒三角形
体毛 较 较少
声音 调低音宏 调高音细
肌肉脂肪 肌肉发达 皮指肪丰满
乳房 坦 发育
3发育体型:年龄身高体重智力第二性征发育状况间关系判断发育情况判断成年发育正常指标:
(1)胸围:约等12身高
(2)身高:约等两手展间距离
(3)坐高:约等肢长度
(4)理想体重(kg)身高(cm)105男性理想体重身高(cm)100×095(女性×09)
(5)正常体重:般理想体重±10超重超正常理想体重10~20肥胖超正常体重20
(6)消瘦:低正常10~20消瘦明显消瘦低正常体重20
(7)体重指数(BMI):体重(kg)身高方(m2)国BMI正常范围184~24BMI<185消瘦>25肥胖
(8)成体型:分力型(瘦长型)超力型(矮胖型)正力型(匀称型)
4营养:皮肤毛发皮脂肪皮褶厚度体重体重指数肌肉发达等情况综合判断分良中等良
5面容表情:面容表情疼痛疾病关急性面容慢性病容二尖瓣面容肢端肥症面容苦笑面容等
6体位:指病休息状态采取体位常见体位①动体位:活动②动体位:病调整变换体位③强迫体位:减轻疾病痛苦迫采取体位强迫坐位强迫蹲位等
7姿势:病疾病痛苦活动程中出现特殊姿势醉酒状态慌张步态等
8意识状态:意识障碍表现嗜睡意识模糊昏睡昏迷昏迷分浅昏迷深昏迷植物状态等
9步态:蹒跚步态济失调步态等
10生命征:包括体温脉搏呼吸血压
(1)体温:体温测量方法正常值:①口测法:正常值363 ºC~372 ºC昏迷病采②肛测法:正常值口测法高03 ºC~05 ºC肛门疾患病采③腋测法:正常值36 ºC~37 ºC门诊病采 幼神志清病
(2)呼吸:观察呼吸频率节律深度呼吸困难矛盾呼吸等正常成静息状态呼吸16~18次min
(3)脉博:检查脉率节律强弱正常成脉率安静清醒情况60~100次min
①检查部位:检查脉搏般常桡动脉选颞动脉耳前动脉颈动脉肱动脉股动脉足背动脉
②检查手法:示指中指名指指尖互相拢放桡动脉腕处触诊先两侧桡动脉脉搏否相等差异选择侧桡动脉进行仔细触诊
③检查容:触诊包括容:①脉率节律②强弱:强动脉称洪脉弱脉搏称细脉丝脉③紧张度:手指压桡动脉阻断血流时施压力称脉搏紧张度④动脉壁状态:心端手指压桡动脉端阻断血流然远心端手指触摸远端动脉壁状态正常壁光滑柔软常触动脉硬化者触明显变硬壁壁纡曲呈索条状⑤波形:脉波计精确描记出曲线床常触诊法粗略估计波形
(4)血压检查:测量动脉血压(简称血压)般采血压计间接测量法床常汞柱式弹簧式电子血压计成年血压计袖带宽度1213cm童78cm测量方法:
①听诊法:测压前病应安静休息脱衣袖手臂血压计置右心房水位坐位时相第4肋软骨水卧位时相腋中线水手臂外展约45°袖带展气囊中部着肱动脉缚臂松紧适宜袖带缘应距肘窝23cm测量时先手触肱动脉(桡动脉)手握橡皮球袖带气肱动脉(桡动脉)搏动消失继续气汞柱升高2030mm然听诊器胸件放肘部肱动脉进行听诊缓慢放气汞柱徐徐降(约2mms)袖带放气时首次听啪啪音时压力表显示压力值收缩压继续放气直声音突然转变低沉快消失取动脉音消失时压力值舒张压继续放气直汞柱水银面降零点止重复测量23次取低值作测血压数值
某情况需测量肢血压作测肢血压时病员取俯卧位袖带缚腿缘距腘窝34cm听诊法测量腘动脉压力作肢血压
②触诊法:听诊法捆缚袖带气放气时手触桡动脉脉搏重现时压力表显示压力值收缩压法法测量舒张压测收缩压偏低动脉音太弱休克病听诊清时粗略估计血压水
血压正常值:根1999年2月WHOISH高血压治疗指南血压水分类标准:理想血压收缩压<120mmHg舒张压<80mmHg正常血压高值1301398589mmHg收缩压>140mmHg舒张压>90mmHg高血压血压低9060mmHg低血压脉压(收缩压舒张压)正常3040mmHg正常右肢血压较左肢高相差510mmHg肢血压较肢高相差2040mmHg血压列公式计算:收缩压(mmHg)年龄X2+80舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)X3
[皮肤检查]
1颜色:注意苍白黄疸发绀等
2色素沉着:注意暴露非暴露部位关节伸屈面摩擦部位口腔粘膜乳晕等
3弹性:常检查手背臂侧部位食指拇指皮肤捏起正常松手皱褶皮肤立复
4蜘蛛痣:皮肤动脉末端呈分支样张形似蜘蛛检查时针头火柴梗压迫蜘蛛痣中心辐射状血褪色松压复现常见面颈部胸部肢
5水肿:检查骨骼隆起部位前额胫前踝部等处分轻度中度重度水肿
6皮疹:斑疹突出皮肤表面丘疹呈局限性隆起皮肤表面荨麻疹隆起皮肤呈苍白片状发红改变
7出血点淤斑:皮肤粘膜出血突出皮肤表面 压褪色皮出血直径3~5mm紫癜5mm者淤斑
8湿度出汗
9瘢痕
10毛发
[淋巴结检查]
1检查部位:耳前耳乳突区枕骨区颌区颏区颈前三角锁骨窝腋窝滑车腹股沟等处
2检查容:淋巴结部位数目硬度压痛活动度粘连融合情况局部皮肤红肿瘢痕溃疡瘘等
3检查方法:
(1)颈部淋巴结:站病背前面手指紧贴检查部位浅入深滑动触摸触诊时病头稍低偏检查侧肌肉松弛便触摸
(2)锁骨淋巴结:病取坐位卧位头部稍前屈医师左手触病右侧右手触病左侧浅入深逐渐触摸锁骨深部
(3)腋窝淋巴结:面病医师手扶病前臂稍外展右手检查病左侧左手检查右侧触诊腋窝两侧顶部
(4)滑车淋巴结:左手托扶病左侧臂右手滑车进行触摸检查右侧时右手托扶病右前臂左手触摸
二头部检查
[头颅]
1视诊头颅形状否称畸形伤痕静脉充盈肿块耳鼻脑脊液漏头部否处特殊位置动运异常等
2触诊:头颅压痛颅骨缺损颅缝分离应检查囟门张力
3叩诊:患脑积水颅压增高引起颅缝分离时叩出鼓响破缸音
4听诊:钟形听诊器置乳突方额颞顶部等血处颅动脉瘤动脉瘘等听杂音
[眼部检查]
1眉毛:注意脱眉
2眼球:外形否称眼球突出陷偏斜眼球运动情况等触诊眶缘突起凹陷触痛肿块
3眼睑:皮肤病灶运动否正常水肿睑翻外翻眼睑垂
4结膜:观察睑结膜穹隆结膜球结膜三部分充血水肿出血点乳头滤泡瘢痕溃疡翼状胬肉肿瘤等
5角膜:观察透明度云翳白斑软化溃疡色素沉着新生血等
6瞳孔:观察瞳孔形状位置双侧否称正常瞳孔直径2~3mm圆形位中央
(1)光反射:①直接光反射:手电筒直接射眼部瞳孔立缩移开光源迅速复原②间接光反射:手隔开两眼观察两侧瞳孔反应情况正常时侧受光刺激两侧瞳孔时立缩
(2)调节反射辐辏反射:嘱病注视1m外目标然迅速手指移距眼球约20cm处时正常瞳孔逐渐缩称调节反射时双侧眼球聚合称辐辏反射(集合反射)动眼神功损害时调节辐辏反射均消失
7虹膜:正常虹膜呈放射状排列虹膜形态异常见粘连外伤先天性缺损虹膜纹理模糊消失见炎症水肿
8眼压检查:先手指法测量必时眼压计测量
9视力色觉眼底检查
[耳部检查]
1耳廓:耳前瘘耳廊畸形结节瘢痕等
2外耳道:牵拉耳廓时疼痛外耳道溢脓狭窄等
3鼓膜:耳廓拉插入耳镜观察正常鼓膜呈灰白色薄半透明具光泽注意鼓膜陷外凸颜色改变孔溢脓等
4乳突:瘘瘢痕局部压痛
5听力:粗测采机械表捻指法听力正常时般约1cm处听精测法采音叉检查
[鼻部检查]
1鼻部外形:包括鼻形皮肤颜色蛙状鼻见鼻息肉鞍鼻见梅毒鼻骨破坏
2鼻翼翕动:见高热支气哮喘等呼吸困难病
3鼻中隔:观察偏斜穿孔等
4鼻出血:见外伤感染出血性疾病肿瘤等
5鼻腔粘膜分泌物
6鼻窦:注意鼻塞流涕鼻窦压痛
[口咽部检查]
1口唇:正常红润光泽注意苍白发绀疱疹唇裂肿胀溃疡等
2口腔粘膜:注意色泽观察出血点麻疹粘膜斑(Koplik斑)溃疡等
3舌:注意舌体肿观察舌苔色泽变化溃疡舌运动等
4牙齿:观察龋齿缺牙残根义齿阻生牙等
5牙龈:肿出血齿槽溢脓色素沉着等
6咽部扁桃体:
(1)鼻咽注意腺状体(增殖体)度肥血性分泌物等
(2)口咽:注意充血红肿分泌物等
(3)喉咽:需通直接间接喉镜检查应注意声嘶失音等改变
(4)扁桃体:注意观察水肿隐窝溢脓分泌物等
7口腔气味:口臭特殊气味肝臭见肝性脑病尿臭见尿毒症蒜臭见机磷农药中毒等
8腮腺检查:腮腺位耳屏颌角颧弓构成三角区正常时摸出腮腺轮廓检查时注意肿肿瘤注意颊面粘腮腺导开口处分泌物
三颈部检查
[颈部般检查]
1颈部姿势:斜颈抬头起
2颈部运动受限
3颈部软硬度颈强直
4颈部皮肤状况肿块
[气检查]
病取坐位仰卧位医师食指名指分置两侧胸锁关节中指置气中心然观察中指示指名指间距离否相等两指分置气旁观察气移位
[颈部血检查]
1颈静脉充盈:
(1)正常立位坐位时颈外静脉常显露卧时稍充盈水仅限锁骨缘颌角距23处
(2)颈静脉异常充盈:卧位时颈静脉充盈超正常水见右心功全缩窄性心包炎心包积液腔静脉受压综合征
2颈动脉颈静脉搏动:颈动脉搏动较强劲膨胀性搏动感明显颈静脉搏动较柔弥散性触诊指尖搏动感
3颈部血杂音:颈部血听杂音应考虑颈动脉椎动脉狭窄杂音强度般收缩期明显动脉硬化致锁骨窝听杂音锁骨动脉狭窄见颈肋压迫右锁骨窝听连续性嗡鸣样静脉音手指压迫颈静脉消失示生理性杂音颈静脉血流入口径较宽腔静脉球部产生
[甲状腺检查]
1视诊:正常甲状腺外观突出女性青春期略增嘱病做吞咽动作见肿甲状腺吞咽运动注意形状称性
2触诊:医师立病背双手拇指放颈手指甲状软骨两侧触摸站病前面触诊手拇指施压侧甲状腺软骨气推侧手示中指侧胸锁乳突肌缘前推甲状腺侧叶拇指胸锁乳突肌前缘触诊配合吞咽动作手指触推挤甲状腺样方法检查侧甲状腺
甲状腺肿分三度:出肿触者1度肿触胸锁乳突肌者2度肿甲状腺超胸锁乳突肌外缘者3度
注意甲状腺肿程度称性硬度表面情况(光滑结节感)压痛震颤等
3听诊:注意血杂音
四胸部检查
[胸壁胸廓乳房检查]
1胸壁
(1)静脉:正常明显静脉见腔静脉梗阻时见胸壁静脉充盈曲张
(2)皮气肿:气体积存胸部皮手压时气体皮组织中移位形成捻发感握雪感
(3)胸壁压痛:正常压痛
2胸廓:
(1)胸廓形态:正常胸廓类似圆柱形前径:横径15病理胸廓常见桶状胸佝偻病胸扁胸外胸廓尚单侧局限性变形
(2)腹角肋脊角改变:腹腔压力增时腹角增肺气肿时肋脊角增
3乳房:检查否称皮肤溃破色素瘢痕触诊时检查者手指手掌必须置乳房轻施压力左乳房外侧部开始时针方浅入深触摸全部乳房触乳头样方法逆时针方检查右乳房注意肿块肿块部位数目质边界触痛移动度肿块皮肤关系
[肺胸膜检查]
1视诊:注意呼吸运动类型深度频率节律呼吸运运受限吸气性呼吸困难等正常呼吸运运均匀两侧称深度适中16~20次min男性腹式呼吸运动女性胸式呼吸运动
2触诊:
(1)呼吸运动触诊:检查者面病两手指张开分置病胸廓两侧称部位拇指前正中线相遇嘱病做深呼吸运动较两侧胸廓运动否称
(2)语音震颤检查:检查者两手掌手掌尺侧缘轻轻贴胸壁称部位嘱病重复说:二三拉长声音说较两侧语音震动感否称
(3)胸膜磨擦感检查:手掌紧贴前胸壁部胸侧壁部嘱病作深呼吸运动纤维素性胸膜炎时皮革相互磨擦感觉
3叩诊:
(1)较叩诊:叩诊部位应前面侧面面作左右两侧称部分较叩诊时注意音响变化叩前胸侧胸时板指贴肋间隙肋骨行叩肩胛间区时板指脊柱行叩肩胛区时板指肋间隙行
(2)肺定界叩诊:①肺界叩诊:叩肺尖宽度kronig峡②肺界叩诊:般锁骨中线腋中线肩胛线进行正常肺界分6810肋骨水
(3)肺界移动度:正常移动6~8cm
4听诊:包括听诊呼吸音啰音胸膜磨擦音支气语音听诊时室应安静温暖病取坐位卧位嘱病微张口做较深均匀呼吸发声序前左右称部位
(1)呼吸音:现肺泡呼吸音支气呼吸音支气肺泡呼吸音特点分布列表较
类呼吸音特点分布
呼吸音 特 点 正常分布
肺泡呼吸音 ①类似口吸气时发出夫音 降支气呼吸音混合性呼吸
②吸气期长呼气期 音分布区均肺泡呼吸音
③吸气期较呼气期调高强
支气呼吸音 ①类似舌头抬高口呼气时发出 咽部肋骨端背部第6
哈音 ②吸气期较优呼气期短 第7颈椎第1第2胸椎附
③吸气期较呼气期调低弱
支气肺泡呼吸音 具述两种呼吸音特点 胸骨角肩胛间区第3第4胸椎水右锁骨窝
(2)啰音:呼吸音外附加音分干啰音(分鼾音哨笛音)湿啰音水泡音(分中3种)
(3)听觉语音检查:嘱病时说话声音说二三检查者听诊器病胸壁听柔模糊声音听觉语音听响亮字音清楚声音称支气语音
(4)胸膜磨擦音:正常磨擦音胸膜炎症胸膜表面粗糙呼吸时听壁层脏层胸膜磨擦音吸气末呼气开始时较易听屏止呼吸时消失深呼吸听诊器加压时声音常更清楚
[心脏检查]
1视诊:
(1)心前区隆起:见先天性心脏病 风心病伴右室增心包积液病
(2)心尖搏动:观察位置强弱范围节律频率异常正常心尖搏动位
位左第5肋间隙锁骨中线侧05~1cm处搏动范围2~25cm部分正常见心尖搏动
(3)心前区部位搏动:胸骨左缘第2第3第4肋间搏动见右心室肥剑突搏动见肺气肺气肿伴右心室肥腹动脉搏动引起鉴方法:嘱病行深呼吸深吸气时搏动增强右室搏动搏动减弱腹动脉搏动
2触诊
(1)心尖搏动心前区搏动:触诊进步证实诊见注意抬举性心尖搏动
(2)震颤:手掌手掌尺侧鱼肌贴心前区问触知微细震动感称猫喘震颤应注意部位时期(收缩期舒张期连续性)
(3)心包磨擦感:心包炎时两层粗糙心包膜互相磨擦产生振动心前区胸骨左缘第4肋间处(心脏祼区)触种连续性磨擦感病取坐位深呼气末易触收缩期明显
3叩诊:叩诊心界病取坐位卧位静呼吸安静环境采指指叩诊法通常先叩左界右界叩诊时应采轻叩法结果接实际界线板指定置肋间隙四指应接触胸壁免影响胸壁振动检查者取坐时板指肋间垂直卧位时板指肋间行
(1)右界叩诊:先叩肝浊音界肝浊音界肋间开始外逐叩诊肋间清音变浊音时心脏右侧相浊间界
(2)左界叩诊先触摸心尖动位置心尖搏动处2~3cm处外逐叩诊肋间叩清音变浊音心脏左侧相浊音界
(3)尺测量肋间心脏左右界前正中线距离叩诊点相连心界
(4)测量前正中线锁骨中线距离
(5)根叩诊结果作出心脏否正常结
4听诊:
(1)听诊序:般二尖瓣区开始次肺动脉瓣区动脉瓣区第二动脉瓣区三尖瓣区必时听颈部腋背部等
(2)听诊容:包括心率心律心音杂音心包磨擦音①心率:成正常60~100次min3岁常超100次min②节律:正常成心跳节律规整健康青年童窦性心律齐表现吸气时心率增快呼气时减慢常见心律失常期前收缩心房颤动③心音:正常心音分第第二第三第四心音通常听第第二心音童青少年时期时听第三心音第四心音般听首先应区第第二心音然注意强度性质改变分裂附加音呼吸影响
④杂音:注意杂音部位时期性质强度传导收缩期杂音强度分六级
Ⅰ级杂音微弱 占时间短须仔细听诊听
Ⅱ级:较易听弱杂音
Ⅲ级:中等响亮杂音
Ⅳ级:较响亮杂音常伴震颤
Ⅴ级:响亮杂音震耳听诊器稍离开胸壁听
Ⅵ级:响亮杂音听诊器稍离开胸壁听
(3)心脏瓣膜听诊部位:①二尖瓣区:心尖区②三尖瓣区:胸骨体端剑突稍偏右稍偏左处③肺动脉瓣区:肋骨左缘第2肋间处④动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间处⑤第二动脉瓣区:胸骨左缘第3第4肋间处
五腹部检查
腹部检查序系统检查略触诊导致肠鸣音改变学者提出视听叩触序进行
视诊
1腹部形态轮廓:正常腹部坦称弥漫性全腹膨隆见腹水胃肠胀气巨囊肿等局部膨隆见肿块增脏器等腹部凹陷舟状见恶病质严重脱水局限性凹陷见手术瘢痕收缩
2腹部呼吸运动:正常呼吸运动呼吸运动受限消失见急性弥漫性腹膜炎腹水膈肌麻痹
3腹壁静脉:注意检查静脉怒张血流方腹壁静脉怒张见肝硬化腔静脉梗阻
4腹壁皮肤:注意皮疹色素沉着腹纹瘢痕疝皮肤弹性水肿脐体毛分布等
5胃型肠型蠕动波:正常般胃肠蠕动波幽门梗阻病腹部见胃型蠕动波肠梗阻病见梯形肠型蠕动方致
6腹部搏动:病理情况见右心室肥腹动脉瘤三尖瓣关闭全
听诊
1肠鸣音:求持续听诊35分钟注意肠鸣音频率音调强度正常频率45次min超10次min频率增肠鸣音01次(35)min称肠鸣音减少见麻痹性肠梗阻肠鸣音高亢呈金属声见机械性肠梗阻持续听诊35分钟未听肠鸣音肠鸣音消失
2振水音:医师微弯手指病腹部进行连续击23次时耳部接腹听诊器听取胃气体液体碰撞声音称振水音振水音见幽门梗阻胃潴留病
3心血音腹动脉瘤听收缩期杂音肾动脉狭窄脐左右处听收缩期吹风性杂音肝癌肿块压迫肝动脉腹动脉时听收缩期吹风性杂音肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张听静脉翁鸣音
4摩擦音:肝脾周围炎时相应部位深呼吸时听摩擦音
叩诊
1 肝叩诊:
(1)肝界叩诊:右锁骨中线肋间叩诊叩诊音清音转浊音肝界正常肝界位第5肋间肝缘触时应叩肝界确定肝脏否真正肿正常肝浊音区(右锁骨中线)911cm
(2)肝界叩诊:肝界结肠胃等腹腔脏器重叠叩诊准确性差
(3)肝区叩击痛:左手掌放病肝区右手握拳轻中度力量叩击左手背出现疼痛者称肝叩击痛见肝脓肿肝炎等
2胃泡鼓音区叩诊:位左前胸部呈半圆形鼓音区胃含气致
3脾叩诊:正常左腋中线911肋间脾浊音区前缘超腋前线宽度47cm
4肾叩诊:左手放病肋脊角右手握拳轻中度力量叩击左手背正常肾叩痛
5膀胱叩诊:般脐叩耻骨联合方解膀胱充盈度
6移动性浊音区叩诊:检查腹水存病取卧位脐部两侧叩诊腹水肠曲浮动脐部腹中部鼓音叩腹侧壁时浊音然病转侧位腹水转移侧部部原叩诊浊音区变鼓音区种体位转换改变浊音称移动性浊音般腹水1000ml清楚叩出
触诊
1触诊方法:检查者仰卧两腿屈起稍分开腹肌松弛
(1)浅触诊法:手掌轻放腹壁利掌指关节轻巧力量进行滑行触摸检查腹壁紧张度压痛肿块搏动感
(2)深部滑行触诊法:求病腹肌松弛做缓慢腹式呼吸运动医师手掌腕关节力量逐渐加压触摸腹腔脏器肿块
触诊肝脾缘时检查者右手指拢腹部开始配合呼吸运动季肋缘移动触诊呼气时手指端压深部吸气式施压指端保持原位触知肝脾缘
(3)双手触诊法:医师左手置病腰部前顶推检查脏器检查脏器置双手合诊位置右手(配合呼吸运动)触摸时轻易触肾界法肾脏触诊脾触诊
(4)深压触诊法:手指深压腹部定位置明确压痛深压痛基础突然松开手指疼痛明显加剧反跳痛
(5)击触诊法:检查者右手24指拢取腹壁垂直角度作快速连续23次击动作脏器肿块表面腹水开肿脏器肿块浮起指端触脏器表面情况该法适病腹水时检查腹腔肿脏器肿块
(6)钩指触诊法:法适腹壁薄软者童检查者右手指弯成钩状右手掌放病右前胸部嘱病做腹式呼吸检查者吸气利钩状指尖迎触移肝脏边缘
2触诊容:
(1)腹壁紧张度:正常腹壁柔软腹壁紧张度增加见腹腔炎症血性腹水量腹水等
(2)压痛反跳痛:正常压痛反跳痛腹腔脏器炎症未累壁层腹膜时仅压痛累壁层腹膜时引起反跳痛腹膜刺激三联征包括腹肌紧张度增加压痛反跳痛需鉴压痛否起源腹壁皮肤痛区腹壁抓起疼痛加剧起源腹壁皮肤
(3)肝脏:正常成肋缘扪仅少数触肝缘超肋1cm剑突扪肝缘应3cm质软光滑压痛肝长径911cm肝缘扪时应叩肝界确定肝否肿肝见肝炎肝肿瘤肝脓肿肝淤血等检查时应注意肝脏质压痛表面状态边缘搏动摩擦感
(4)胆囊:正常胆囊触右肋腹直肌外缘触梨形卵圆形张力较高包块呼吸移动肿胆囊见胆囊炎癌结石壶腹癌引起胆囊肿压痛仅囊性感
胆囊触痛法检查:医师左手掌放病右肋缘部左手拇指放腹直肌外缘肋弓交界处(胆囊点)嘱病深吸气触痛示墨菲征(Murphy)阳性
(5)脾脏:正常脾脏触脾脏肿分轻中高度轻度肿时脾界左肋3cm中度肿3cm脐高度肿超脐
脾三线进行测量测左锁骨中线左肋缘交点脾缘距离(Ⅰ线)肿明显时测交点脾远点距离(Ⅱ线)测前正中线脾右缘距离(Ⅲ线)脾超正中线+表示未超前正中线—表示
(6)肾脏:采双手合诊触诊法正常肾脏般触消瘦者触右肾极应注意形状硬度压痛表面状态移动度
包括肾尿路炎症结石病变时述点压痛①季肋点:第10肋骨前端②输尿点:脐水腹直肌外缘③中输尿点:两髂前棘连线通耻骨结节垂直线相交点约相输尿进入骨盆腔处④肋脊点:第12肋骨脊柱夹角顶点⑤肋腰点:第12肋骨腰肌外缘夹角
(7)膀胱:充盈膀胱耻骨方扪呈半球形囊样感排空消失
(8)胰腺:正常触
(9)腹部肿块:肿瘤囊肿炎性组织肿脏器形成检查时应注意位置形态硬度压痛搏动移动度领脏器关系
(10)液波震颤:病卧医师手掌面轻贴病腹部侧手指端叩击侧腹部量游离腹水液波感液波震颤排腹壁身震动传侧手掌尺缘压脐部腹正中线
3正常腹部触脏器:包括肝(肋1cm)右肾极腹动脉搏动腰椎椎体乙状结肠盲肠横结肠
六脊柱四肢检查
脊柱检查
1脊柱弯曲度:正常脊柱四生理性弯曲颈段稍前凸腰段明显前凸胸段稍凸骶椎较凸直立时正常脊柱侧弯病理时出现凸前凸侧凸
2脊柱活动度:颈腰段活动度较胸椎活动度极骶椎活动正常时颈段前屈伸45°左右侧弯45°旋转60°腰段臀部固定条件前屈45°伸45°左右侧弯30°旋转45°活动受限见软组织损伤骨质增生骨质破坏骨折关节脱位椎间盘脱出
3脊柱压痛叩击痛:
(1)直接叩击法:手叩诊锤叩击检查部位疼痛
(2)间接叩击法:嘱病端坐医师左手掌面置病头顶右手半握拳叩击左手背观察病疼痛正常脊柱叩击痛
四肢检查
1关节四肢形态:关节检查应注意形状改变红肿痛热结节等常见畸形膝外翻畸形足外翻畸形肢端肥杅状指匙状指(称反甲表现指甲中部凹陷边缘翘起表面粗糙条纹见缺铁性贫血)骨折关节脱位时显示骨关节畸形
2方面:应检查肢体水肿静脉曲张色素沉着溃疡时应注意肢体温度运动功否正常
七神系统检查
神系统检查包括十二颅神检查意识障碍检查感觉功检查运动功检查神反射检查神功检查等神反射检查床科医师进行体格检查必须掌握项目
[浅反射]
1角膜反射(Ⅴ颅神Ⅶ颅神):细棉条束轻触眼外侧角膜正常见双眼睑敏捷闭合刺激时侧闭眼直接角膜反射刺激时外侧闭眼直接角膜反射存提示侧面神病变双侧直接间接角膜反射均消失提示三叉神病变深昏迷时角膜反射消失
2腹壁反射(节段T7~8中节段T9~10节段T11~12):病仰卧屈双膝竹签叩诊锤柄外侧侧腹壁轻轻划时正常见该处腹壁肌收缩左右两侧中分检查侧腹壁反射消失见侧锥体束病变某部分腹壁反射消失反映相应脊髓节段病变昏迷急腹症腹壁反射全部消失正常反应微弱特腹肌松弛产妇
3提睾反射(L1~2):竹签叩诊锤柄轻划腿侧段皮肤时侧提睾肌收缩睾丸提双侧反射消失提示腰椎1~2节段病变侧消失减弱提示锥体束损害
[深反射]
1二头肌反射(C5~6):病侧肘关节稍屈曲稍旋前臂检查者拇指置病肱二头肌腱叩诊锤叩击检查者拇指正常反应前臂屈曲
2三头肌反射(C7~8):检查者托住病前臂肘关节肢肘部屈曲叩诊锤叩尺骨鹰嘴方15~2cm处正常反应三头肌收缩表现前臂伸展
3桡骨膜反射(C5~8):病肘关节半屈曲前臂略外旋检查者左手握住病放松双手叩诊锤叩桡骨茎突方正常反应前臂旋前屈肘
4膝反射(L2~4):病取坐位腿然垂取卧位检查者左手腘窝部托起肢稍屈曲叩击膑骨股四头肌腱正常反应腿伸展运动
5踝反射(L5S1~2):名腱反射病仰卧膝半屈肢外展外旋检查者左手轻托足底足背稍屈轻叩腱正常反应腓肠肌收缩足跖面屈曲
[病理反射]
1锥体束征
(1)巴宾斯基征(Babinski’s Sign):竹签叩诊锤柄足底外侧前轻划趾部转拇趾侧正常反应拇趾四趾跖屈称正常跖反射拇趾背屈余四趾呈扇形展开巴宾斯基征阳性
(2)奥海姆征(Oppenheim’Sign):检查者拇指示指病胫骨前侧力推动出现拇趾前屈余四趾扇形展开者阳性
(3)戈登征(Gordon’Sign):握挤腓肠肌拇趾背屈余四趾扇形展开者阳性
(4)夏达克征(Chaddock’s Sign):竹签前方轻划外踝关节方皮肤拇趾背屈余四趾扇形展开者阳性
(5)霍夫曼征(Hoffmann’s Sign):左手托住病腕部右手示指中指夹住病中指拇指弹拔病中指甲拇指手指掌屈阳性反应提示肢锥体束损害
(6)阵挛(Clonus):①髌阵挛:嘱病伸直肢医师示指拇指持髌骨端力快速推动数次保持定推力阳性反应髌骨呈发性节律性运动②踝阵挛:检查者手握住病腿手突然病足底推背屈持续加压力踝节部发节律性伸屈性运动踝阵挛阳性阵挛均肌张力增加结果见锥体束损害
2脑膜刺激征
(1)颈强直:全身肌张力增高颈部动前屈时明显抵抗者称颈强直
(2)克匿格征(Kernig’s Sign):病仰卧肢髋关节前屈曲呈直角手抬高腿正常膝关节伸达135º阳性表现伸膝受限伴疼痛屈肌痉挛
(3)布鲁津斯基征(Brudzinski’s sign)病仰卧两肢然伸直然动前屈颈两侧腿腿出现发性屈曲运动者阳性
第二部分 床技操作
第项 手术区消毒铺巾
目
手术区消毒旨消灭拟做切口处周围皮肤微生物达菌求手术区铺巾目保证手术区域周围隔离
消毒液种类
皮肤消毒液通常联合采2碘酊加75乙醇单独采051仿05洗必泰1:lOOO新洁尔灭l:200洗必泰等
消毒方法注意事项(联合应碘酒175乙醇例)
1消毒者器械护士手中接盛浸蘸2酒纱球纱布消毒弯盘敷料钳
2第遍消毒通常手术区中心周围皮肤遗漏均匀涂布酒注意碘酒浸蘸免引起周围皮肤粘膜刺激损伤
3更换敷料钳碘酒基晾干75乙醇脱碘方法碘酒消毒区域75乙醇手术中心区域周围均匀涂布1遍注意周围遗留碘酒清干净
4次更换敷料钳述方法75乙醇进行第2次脱碘完成消毒程5污染感染伤口肛门等处皮肤消毒涂布消毒液方手
术区周围中心已接触污染部位消毒纱球纱布返擦清洁处
6面颈部会阴部婴幼植皮区等宜碘酊消毒般l :1000新洁尔灭酊1:200洗必泰酊05I碘仿消毒3遍
7手术区皮肤消毒范围应少包括手术切口周围15cm区域手术时延长切口应适扩消毒范围
8消毒时手碰手术区皮肤消毒者持消毒钳手应高消毒纱布防止消毒液反流手
9皮肤消毒完毕铺菌巾单
铺菌巾单方法注意事项
手术区皮肤消毒执行消毒医师器械护士协做手术区菌巾单铺放序先铺菌巾铺盖菌单
菌巾单铺盖方法手术部位异总原求患者全身遮盖准确显露出手术野般菌手术切口周围少盖4层菌巾单手术消毒巾孔巾菌巾铺完量避免移动需移动切口外移动周围切口中心移动
手术铺巾序先先侧侧
腹部手术例手术铺巾铺盖步骤
(1)刷手护士第1块消毒巾折边着助手助手接第1块消毒巾盖住切口方
(2)第2块消毒巾盖住切口侧
(3)第3块消毒巾盖住切口方
(4)第4块消毒巾盖住切口铺巾者贴身侧
(5)选手术贴膜薄膜手术巾放切口侧撕开头防粘纸侧拉开薄膜手术巾敷盖手术切口部位
(6)铺夹单带开口开口正切口部位先展开盖住麻醉架展开盖住手术托盘床尾1条先铺方盖住麻醉架铺方盖住手术托盘床尾两侧铺中单1条
第二项 穿脱手术衣
方法
1穿传统菌手术衣 手术员洗手消毒晾干已开菌手术衣取出菌手术衣双手抓住衣领两角里面找宽敞处充分抖开准袖筒口轻抛双手迅速伸进衣袖两臂前举伸直巡回护士协助面拉紧衣带双手伸出袖口巡回护士进步系领部背部系带双手交叉提起腰带巡回护士背接腰带协助系
2穿包背式菌手术衣 包背式菌手术衣穿衣法基术者穿手术衣戴菌手套器械护士腰带传递术者系扎包背式手术衣页盖住术者身部分背菌
注意事项
注意穿手术衣双手半伸置胸前避免触碰周围物手置腋举肩垂低腰部
手术完毕接台手术时巡回护士协助解开身衣带绕前方抓住手术衣衣领前脱衣服手术员势手套套腕部右手指抠住左手手套反折部脱左手指抠住右手手套面脱喷消毒液重新穿手术衣
第三项 戴菌手套
方法
()戴干手套法
1穿手术衣取出手套包菌滑石粉纸包滑石粉撒手心然均匀涂手指手掌手背取菌手套副
2取手套时捏住手套口反折部手接触手套外面
3两手套两手套拇指前方拢右手提起手套左手插入手套手指量深插入相应指筒末端已戴手套左手指插入右侧手套口反折部右侧手套稳然右手插入右侧手套手套套口反折部翻转包盖手术衣袖口
4消毒外生理盐水洗净手套外面滑石粉
(二)戴湿手套法
1先戴手套穿手术衣右手持手套盛菌盐水手套
2左手准插入稍抬高左手积水腕部流出
3戴右手左手指插入右手套反折部面插右手排出积水
4穿手术衣手套反折部翻转压住袖口
(三)协助术者戴手套法
1器械护士双手手指(拇指外)插入手套反折口面两侧四指力稍外拉开手套拇指外指呈外八字形扩口利术者穿戴|
2术者左手准手套五指护士提法戴右手
3术者行手套反折部翻转压住手术衣袖口
注意事项
持手套时手稍前伸紧贴手术衣
戴手套应翻边手套口翻转压住袖口腕部裸露翻转时戴手套手指触皮肤
协助术者戴手套时器械护士应戴手套避免触术者皮肤未戴手套手接触手套外面已戴手套手接触未戴手套手臂非菌物
手术程中菌手套破损污染应立更换
第四项 穿脱隔离衣
适范围
列情况需穿隔离衣:①进入严格隔离病区时需穿隔离衣②检查护理需特殊隔离患者工作服受分泌物排泄物血液体液沾染时需穿隔离衣③进入易引起院播散感染性疾病患者病室接触需特隔离患者(面积烧伤器官移植早产等)医护员均需穿隔离衣
方法
1穿衣
(1)穿衣前需戴帽子口罩取手表卷袖前臂行清洁洗手
(2)手持衣领取隔离衣清洁面衣领外折齐肩缝露出袖笼
(3)左手伸袖抖法穿袖两手举衣袖量抖
(4)两手持衣领边缘扣领扣然系袖口
(5)双手腰带约5cm处行移动背捏住身衣服正面边缘两侧齐然侧压折叠系腰带
2脱衣
(l)解开腰带活结解袖口肘部部分袖子塞工作服袖量暴露双手前臂
(2)双手消毒液中浸泡清洗毛刷前膏腕部手掌手背指缝指甲指尖序刷洗2min清水洗干净
(3)洗手拭干解开衣领手伸入手衣袖口拉衣袖包住手遮盖着手袖外面拉包住手
(4)两手袖松开腰带然双手先退出手持衣领整理规定挂
(5)脱衣备洗应清洁面外衣卷投污衣袋中
第五项 换药术
目
检查伤口清伤口分泌物伤口异物坏死组织通畅引流控制感染促进伤口愈合
适应证
l手术菌伤口特殊反应35d第1次换药切口情况良张力酌情拆部分全部缝线张力伤口般术79d拆线
2感染伤口分泌物较应天换药1次
3新鲜肉芽创面隔12d换药1次
4严重感染置引流伤口粪瘘等应根引流量少决定换药次数
5烟卷引流伤口日换药l2次术 l224h转动烟卷适时拔引流橡皮膜引流常术48h拔
6橡皮引流伤口术23d换药引流34d更换拔
准备工作
1换药前半时扫避免室尘土飞扬
2解患者病情伤口情况穿工作服洗净双手
3物品准备菌治疗盘2盛菌敷料镊子2剪刀1备乙醇棉球干棉球纱布引流条盐水胶布等
4患者采取舒适卧位坐位利暴露创口冬天应注意保暖
方法
1手取外层敷料〈勿镊子〉镊子取层敷料伤口粘住里层敷料应先盐水浸湿揭免损伤肉芽组织引起创面出血
2两镊子操作镊子接触伤口接触敷料乙醇棉球清洁伤口周围皮肤盐水棉球清洁创面轻沾吸分泌物清洗时外棉球面翻面然弃
3分泌物较创面较深时宜生理盐水洗
4高出皮肤健康肉芽组织剪刀剪先硝酸银棒腐蚀生理盐水中先苯酚腐蚀75乙醇中肉芽组织较明显水肿时高渗盐水湿敷
5般创面消毒士林纱布盐水纱布覆盖必时放置引流物面加盖纱布棉垫包扎固定
注意事项
1换药促进伤口创面愈合伤口愈合赖机体组织修复力换药前观察伤口变化肉芽生长炎症轻重等情况注意患者全身营养状况评估伤口演变趋势时采取相应措施
2应牢固树立菌观念严格遵守菌操作原养成良菌操作惯
(1)医护员保持身清沽换药前洗手消毒液泡手等患者伤口已感染忽视身清洁消毒
(2)接触伤口器械敷料必须灭菌处理次性器械敷料等重复
(3)位患者换药应先处理菌伤口然处理感染伤口恶性肿瘤伤口需消毒隔离伤口(厌氧菌感染伤口)应放换药高度传染性疾病患者(破伤风气性坏疽感染等)伤口换药时应专负责处理必须严格遵守隔离处理原医务员应穿隔离衣换药具分予处理(高压煮沸灭菌)换敷料应予焚毁医务员换药应肥皂水刷手臂35min75乙醇碘仿擦拭
(4)换药时间视伤口情况定外科菌伤口术第2天第3天换药1次敷料潮湿脱落外直拆线前需换药术第1次换药时应手术者参加分泌物感染较严重伤口应增加换药次数日换l2次必时时更换保持敷料干燥避免减轻皮肤糜烂原
(5)换药时感染伤口渗液分泌物污染伤口周围皮肤周围皮肤细菌带伤口
(6)清洁菌器械敷料污染必须分开便混杂例夹持污染棉球镊子进入消毒罐取菌棍球认伤口取敷料应放入污物桶准放病床乱丢免污染环境交叉感染
(7)敷斜准备应该遵循先干湿先刺激性刺激性原
3伤口存留渗液脓液坏死组织异物等均利愈合换药时必须引流负压吸引灌洗等方法予清防止渗液脓液等伤口积聚
4应避免引流物敷料放置者久置换否会渗液脓液等积聚增
5换药时态度蔼动作轻柔熟练迅速关心体贴患者量减少患者换药中痛苦擦拭创面时分力免新生肉芽组织脱落探针伸入伤口时防止造成假道出血
6避免必暴露患者身体避免久暴露创面冬季应注意患者保暖
()术伤口换药
期缝合伤口包括般手术切口清创术缝合伤口更换敷料目检查积血积液感染征象
1第1次更换敷料时间取决手术切口污染程度否留置引流物清洁手术未留置引流切口般术第3天换药感染疑征象拆线前般需换药情况者应术34d换1次药:①手术中污染(胃肠道手术)②手术时间较长切口组织暴露时间较久③手术3d体温偏高切口疼痛明显④清创术中见组织创伤较重
2伤口尚未愈合揭敷料时应避免伤口裂开
3更换敷料时先检查伤口局部果异常改变75乙醇消毒切口皮肤缝线23次05碘仿消毒2遍消毒纱布覆盖伤口胶布妥善固定
4缝线未拆时针眼周围常发红缝线反应致感染局限缝线周围继发感染针眼周围暗红肿胀直径般超lcm针眼处见黄白色脓点脓液溢出称线结脓肿般全身良反应脓点先菌干棉球压出脓液然涂碘酊75乙醇感染深者应立该处缝线拆脓液流出果感染较重切口周围明显红肿波动感发热明确诊断立拆线镊子蚊式钳分开切口皮肤皮组织脓液充分流出低位油纱条引流
5少数期缝合切口未感染拆线时已初步愈合稍裂开原局部血供较差(腿足部切口原血疾病者)营养良(低蛋白血症恶病质等)应类固醇激素免疫抑制药等药物组织修复力低发生蝶形胶布伤口边缘相吻合等愈合裂开切口必时需麻醉重新缝合
(二)感染伤口换药
伤口创面已发生感染时应观察创面深度分泌物颜色气味稠度肉芽生长情况脓液药物敏感试验结果等判断致病菌种类患者机体抵抗力强弱施行相应治疗
换药处理创面感染必少措施忽视换药工作许抗生素伤口创面利愈合局部处理加重感染然感染治愈赖机体抗感染组织修复功果患者免疫缺陷营养良糖尿病等病情换药时应积极全身治疗
急性化脓性感染伤口处理方法换药目坏死组织控制感染促进愈合常见需换药伤口:疖痈浅部脓肿等破溃切开手术切口开放性创伤感染烧伤创面感染等早期伤口致病菌金黄色葡萄球菌种菌混合感染继致病菌种类增铜绿假单胞菌变形杆菌克雷伯杆菌等换药时首先检视伤口范围(深度)周围组织红肿脓液性状少创缘创底组织变化等观察全身状态体温营养状态血象改变等条件时做脓液细菌培养药物敏感试验
方法
1原敷料引流物
2轻拭创面般湿盐水棉球清理创面脓液
3剪活力组织勿伤正常组织伤口深处脓液需设法量排出时镊子伸入脓腔开放伤口充分引流必时移动体位利引流力挤压脓腔免引起菌血症
4.重新放置引流物表浅处般油纱条(布)脓腔者油纱条留置软胶
5创面药定适应证般化脓性感染渗液较时呋喃西林湿纱条(布)铜绿假单胞菌感染时选苯氧乙醇硼酸磺胺嘧啶银等湿纱条(布)创面应避免抗生素体表抗生素较易促细菌产生耐药性
6消毒外周皮肤盖干纱布外层必时蝶形肢布切口拉拢
注意事项
l务必脓液引流充分特外口较脓腔油纱条引流堵塞外口必时扩引流口
2.力挤压局部防止病菌进入血液引起脓毒症转移脓灶
3重视必全身性治疗补液注射抗生素纠正贫血低蛋白血症补克足量维生素微量元素治疗合症糖尿病等
4严格遵守菌原
第六项 吸氧术
吸氧术利种吸氧器具通种方法机体提供浓度氧气实现氧气治疗目吸氧术常治疗低氧血症
适应证
l种原导致患者吸空气时动脉血氧分压(Pa02)低60mmHg动脉血氧饱度(Sa02)低90Pa02Sa02未达期值
2心脑血急症
3疑低氧血症情况
设备
1鼻导 鼻塞式导双侧鼻导较舒适适呼吸氧疗需求较低患者提供氧浓度般超40鼻塞时紧密置鼻前庭双侧鼻导时时插入双侧鼻前庭吸氧浓度(Fi02)[21+4×氧流量(L
min)]×100
2面罩 时需覆盖口鼻提供较恒定中等氧浓度氧浓度调缺点影响咳痰进食定C02重复呼吸
(1)简单面罩:开放式面罩两侧气孔排出呼出气氧浓度十分稳定
(2)调式通气面罩(Venturi面罩):面罩置调旋钮通改变空气进口调节氧浓度氧流量条件调出较精确需氧浓度
(3)部分重复呼吸面罩备贮气囊氧气部分呼出气中混合吸入提供较高浓度氧气
(4)非重复呼吸面罩:部分重复呼吸面罩贮气囊配单活瓣防止呼出气进保证囊较高浓度纯氧避免重复呼吸
3氧帐 围绕头部全身供氧装置提供种浓度氧气重复呼吸缺点
4鼻咽吸氧 吸氧侧鼻孔送前端达软腭缺点导刺激局部粘膜易分泌物堵塞
5气插吸氧 气穿刺套23气软骨环穿刺放置特殊吸氧氧流量降低缺点需穿刺建立窦道 刺激局部粘膜吸氧堵塞
方式选择
1根需选择适氧疗设备氧浓度Fi02<35低浓度3550中等浓度>50高浓度单纯低氧血症患者选择中等氧浓度慢性缺氧伴C02滞留患者选择低浓度氧疗
2氧疗方案
(1)需吸氧:根疾病需时予氧疗时撤离
(2)短期吸氧:疾病急性加重期予持续氧疗
(3)长期吸氧:适慢性缺氧患者进行家庭氧疗日予低浓度吸氧时间15h
3氧疗程中需吸氧气湿化氧气湿化瓶进入呼吸通路注意高流量时湿化水进入吸氧致路堵塞
4氧疗效果达PaO2≥60mmHgSaOz≥90目
5氧疗撤离:氧疗患者呼吸空气时Pa02≥6OmmHg考虑撤离氧疗撤离应密切观察患者生命体征氧饱度动脉血气分析等旦出现变化恢复氧疗
良反应
1高碳酸血症 氧浓度高CO2重复吸导致应根病情选择适氧浓度设备
2肺张 吸纯氧时间长致应适增加吸气中氮气含量防止肺泡塌陷
3氧中毒 吸入高60氧气12d便导致肺损伤吸纯氧6h出现肺损伤应密切观察氧疗程中患者反应避免出现中毒现象
4氧疗中注意吸氧路通畅勿路出现堵塞弯折破损
第七项 吸痰术
适应证
(1)患者力咳嗽咳痰充分排痰
(2)气插气切开术患者需通吸痰协助清理呼吸道
(3)溺水者量咯血者
相禁忌证
(1)声门气痉挛者
(2)缺氧未氧者非确定缺氧气道痰堵致
(3)心血急症者
准备工作
种型号菌次性吸痰负压吸引器容器
操作步骤
(1)确定否需吸痰正确掌握吸痰时机必时患者家属交代病情
(2)操作时菌操作原吸痰前带次性手套适提高吸氧浓度呼吸机者先予高浓度氧呼吸1min准备次性消毒碗倒入菌生理盐水
(3)开负压成1203OOmmHg(北京市关吸痰标准成12030OmmHg童8012OmmHg婴5080mmHg吸痰先试吸引菌生理盐水观察吸引情况否满意
(4)吸痰末端捏紧鼻腔进入气插切开者通工气道进入口进入时防止患者咬嚼吸痰吸痰抵触感越气插末端隆突时释放负压开始吸痰
(5)吸痰时动作轻柔边提拉回抽边左右旋转
(6)抽出吸痰吸引菌生理盐水通畅吸痰准备次吸痰
注意事项
(1)吸痰动作求轻柔迅速次时间超15s
(2)吸痰程中严密观察患者生命体征变化生命体征稳定时时停止
(3)呼吸机患者吸痰结束予高浓度氧
(4)痰液粘稠易吸引者气插注5ml生理盐水吸引
(5)气插吸痰时选择型号适吸痰注意操作时握紧吸痰末端勿滑落入气插
(6)进食半时谨慎吸痰
(7)严格菌操作吸引口鼻腔吸痰严禁进行气吸引
第八节 插胃术
适应证
1抽取胃液进行分析诊断解胃液分泌功胃泌素瘤恶性贫血等疾病诊断提供帮助监测抑酸药物治疗效果观测胃出血细菌繁殖
2洗胃
3胃肠减压
4鼻饲
5灌注药物止血药等
准备工作
1训练病插时配合动作保证插利进行
2器械准备消毒胃弯盘钳子镊子10mL注射器纱布治疗巾石蜡油棉签胶布夹子听诊器
3检查胃否通畅长度标记否清晰
4插前先检查鼻腔通气情况选择通气利侧鼻孔插
方法
1患者取左侧卧位半坐位坐位左侧卧位常头部略前倾
2插胃前应先检查鼻腔口腔义齿者先取出清洁鼻腔
3术者带消毒手套事先开消毒包中取出胃前段10cm涂润滑油末端止血钳夹住
4左手持胃先端右手持胃体部粗略测定出鼻尖侧耳垂距离(相鼻尖咽喉距离)右手拇指示指捏住处做标记势先端送入侧鼻前庭鼻道胃缓缓插达述标记处时相胃先端接咽喉部边令患者做吞咽动作边胃送食插程中患者出现呛咳呼吸困难发绀等现象表示误入气应立拨出重插
5送入胃达40 cm标记时表明接贲门边边消毒注射器抽吸已胃液提示胃已胃腔插成功成般插胃长度5055cm达胃弯未抽出胃液方法检查:①听诊器置剑突注射器胃注入lOml空气听气水声表示胃胃②胃末端浸杯水中持续气泡出现表示误入气道应立拔出重插
6胶条胃固定鼻梁部
7胃洗胃lOml注射器反复灌洗液灌洗漏斗抬高漏斗距口腔3040cm徐徐倒入洗胃液漏斗尚少量溶液时漏斗倒转置胃部水利虹吸作引出胃液体胃液体流完次抬高漏斗反复灌洗
8胃肠减压时注射器抽胃容物胃连接胃肠减压器系双腔插进入75cm时抽取少量液体做pH检测碱性提示头已幽门气囊注入2030ml空气夹闭口肠蠕动头端渐渐达梗阻端肠X线透视鉴定注气时腹部听诊音响部位判定头位置
注意事项
1腐蚀性毒物中毒(强酸强碱)食静脉曲张出血食梗阻者动脉弓瘤般宜插
2胃扩张幽门梗阻者胃留量食物时应选较粗胃接负压吸引器
3长期鼻饲者般34d更换胃1次
4灌注止血药液应患者变换体位药液接触部位
5留置胃期间应常巡视防止患者胃容物反流呕吐物误吸
第九项 导尿术
目
1菌法取尿标作检查作尿细菌学检查
2解尿潴留
3测定膀胱残余尿量
4测定膀胱容量膀脱压力改变测定膀胱冷热刺激感觉膀胱体觉
5行膀胱注水试验鉴膀胱破裂
6注入剂进行膀胱造影检查
7危重病观察尿量变化
8产科手术前常规导尿型手术中持续引流膀胱防止膀胱度充盈观察尿量
9进行尿路动力学检查
10膀胱药物灌注膀胱洗
11探测尿道狭窄解少尿尿原
禁忌证
急性尿道炎急性前列腺炎急性副睾炎月期
准备工作
器械准备导尿包持物钳菌引流袋胶布制作11000新洁尔灭溶液菌试胶布单棉片便盆导尿作尿路特殊治疗检查时应做相应器械药品准备
操作方法
l患者取仰卧位屈髋屈膝腿外展外旋臀垫胶布单棉片
2术者戴帽子口罩解开导尿包外层包布持物钳开导尿包层包布夹取菌钳夹棉球11000新洁尔灭溶液消毒外阴部男性病尿道外口开始周围皮肤应翻卷包皮消毒女性病前庭阴唇阴唇阴阜腿侧12臀部肛周肛门序消毒尿道口中心外序消毒
3术者戴菌手套导尿包中取菌孔巾铺已消毒外阴部
4取菌弯盆置会阴部菌巾菌导尿末端置弯盆中前端涂菌石蜡油女性患者左手拇指食指分开阴唇(注意菌纱布缠绕手指)显露尿道口男性患者菌纱布缠绕阴茎左手名指中指夹持阴茎拇指示指分开尿道口右手持菌钳夹住导尿前端轻轻插入尿道
5插尿液导尿流出导尿缓慢拉出刚尿液滴出时导尿膀胱送入225cm宜
6需留尿送培养应接中段尿液菌试
7导尿完毕导尿慢慢抽出
8需留置导尿应胶布导尿妥善固定气囊导尿应菌生理盐水注气45mL气囊充起
第十项 胸腔穿刺术
胸腔穿刺术常检查胸腔积液性质抽液减压通穿刺药等
适应证
1诊断性穿刺获取胸腔积液标确定性质
2治疗性穿刺抽出液体气体减轻肺脏压迫减轻胸膜腔炎症反应
3胸膜腔注射药物治疗工气胸治疗
禁忌证
1出血性疾病正抗凝血药物
2体质虚弱病情危重难耐受操作
准备工作
1操作者明确穿刺目
2患者家属说明穿刺目操作程发症患者家属充分理解认消紧张情绪必时签署知情意书
3明确患者药物敏史
4确定穿刺点
胸腔积液选取实音明显部位常选择:①肩脚线79肋间②腋线78肋间③腋中线67肋间④腋前线56肋间积液量少包襄性积液者通B超定位确定穿刺点做记号气胸定位点常选取锁骨中线第2肋间
操作方法
1患者体位 抽取胸腔积液时患者取坐位骑椅面椅背双手臂放椅背量取较舒适体位充分暴露穿刺点卧床者应量取半坐位充分暴露穿刺点气胸穿刺时患者取坐位面操作者
2操作步骤 ①术者洗手开消毒包②安尔碘消毒术野皮肤2遍消毒范围直径〈15cm第2次消毒范围略③术者戴菌手套助手开穿刺包术者检查手术器械④术者铺洞巾助手协助固定助手协助术者核麻药名称浓度开麻药瓶术者抽取2利卡麻醉皮肤⑤穿刺先止血钳夹住穿刺针橡胶连接左手固定穿刺点皮肤右手持穿刺针麻醉点肋骨缘垂直缓慢刺进入相述麻醉针头观察距离时穿刺针突破感时表示已进入胸膜停止进针接50ml注射器助手戴菌手套帮助松开止血钳然止血钳固定穿刺针勿滑脱偏斜⑥抽取液体缓慢抽取液体50ml助手次止血钳夹紧橡胶操作者取注射器留取标液体注入已准备盛装瓶反复记录抽取总液体量初次抽液超600ml次抽取超10OOml气体抽取步骤液抽取法样应注意抽取速度应太快次超80Oml三通连接更方便操作活栓转注射器胸腔相通方时抽取液体转注射器外界相通方时排出液
⑦抽液结束止血钳夹紧橡胶拨出穿刺针菌纱布覆盖穿刺处稍压迫胶布固定
注意事项
1穿刺程严格遵守菌操作原
2操作程中应防止空气进胸腔
3术中应常询问患者感受观察患者反应汗呼吸急促胸痛胸闷剧烈咳嗽等出现适表现应时停止操作
4术嘱患者卧床休息勿活动洗浴等观患者适表现生命体征变化发症
5医疗常规处理抽出液体
第十项 腹腔穿刺术
适应证
1诊断 送检腹水做常规检查生化检查细菌病理学检查解腹水性质诊断鉴诊断提供
2治疗 放腹水缓解腹水引起压迫症状腹腔注射药物进行腹水抽吸浓缩回输
禁忌证意识障碍电解质严重紊乱者穿刺部位感染病灶
准备工作
1患者家属说明穿刺目操作程发症患者家属充分理解认消紧张情绪必时签署知情意书
2患者准备 核适应证察禁忌证询问药物(特局麻药)敏史嘱患者先排空尿液患者安置消毒治疗室测脉搏血压
腹围进行简查体取半卧侧卧位卧位
3器械准备 器械车铺台清洁盘腹腔穿刺包腹带留置送检标菌试消毒容器消毒液(安尔碘)2利卡急救药品(01肾
腺素等)菌手套棉签纱布注射器备血压计听诊器卷尺
操作方法
1选择穿刺点(龙胆紫标出穿刺进针点)①左腹脐髂前棘连线中外13交点②脐耻骨联合连线中点方1Ocm偏左右15cm处③侧卧位脐水线腋前线腋中线交点④腹水量少包裹时B超引导定位
2操作步骤 ①术者洗手开消毒包②安尔碘消毒皮肤2遍消毒范围直径〉15cm第2次消毒范围略③术者戴菌手套助手开穿刺包术者检查手术器械④术者铺洞巾助手协助固定助手协助术者核麻药名称浓度开麻药瓶术者抽取麻药⑤2利卡麻醉皮肤壁层腹膜⑥穿刺针连接乳胶夹闭术者左手固定皮肤右手持针麻醉点垂直逐步刺入
腹壁腹水量时穿刺针应腹壁转变方抵抗感突然消失时接注射器开乳胶抽吸腹水置菌试中送检⑦
抽液完毕拔针针眼处安尔碘消毒覆盖菌纱布手指压迫数分钟护创膏固定量放水需束头腹带防腹压骤降⑧术嘱患者卧休息保持穿刺部位方免腹水继续漏出复测脉搏血压腹围
注意事项
1术中应密切观察患者面色苍白头晕出汗心悸气短恶心脉搏增快等良反应应立停止操作予卧短时间缓解者适
补液
2诊断性穿刺直接2050ml注射器穿刺取腹水量放腹水时应保持针头固定输液夹调整放液速度放液宜快肝硬化患者次放水宜超3000ml(首次放液超100Oml)免诱发肝性脑病电解质紊乱腹水浓缩回输装置放宽限
3腹水流出畅时稍移动穿刺针稍变换体位
4腹水量者穿刺时勿皮肤壁层腹膜针道条直线针刺达皮稍微移动穿刺针头方偏离原针道深层逐步进针腹腔免拔针针眼漏腹水漏水蝶形胶布火棉胶粘贴
第十二项 腰椎穿刺术
适应证
1中枢神系统感染脑血病变性病等取脑脊液检查
2脊髓病变需做脑脊液动力学检查者
3需椎注射药物时
4通腰椎穿刺术做特殊检查气脑造影脊髓造影蛛网膜腔镜
禁忌证
1疑颅压升高者必须做眼底检查明显视盘水肿脑疝先兆者禁忌
2病情危重已处休克状态心力衰竭呼吸功严重障碍者
3穿刺部位局部皮肤炎症化脓性感染结核出血倾者
4颅凹占位性病变伴脑干症状者
5开放性颅脑损伤脑脊液漏者
6脊髓压迫症做腰穿时应该谨慎腰穿脊髓压迫症状加重
准备工作
1操作者明确穿刺目
2患者家属说明穿刺目操作程发症患者家属充分理解认消紧张情绪必时签署知情意书
3明确患者药物敏史
操作方法
1体位 患者侧卧位身体床边屈颈抱膝增加脊柱前屈椎间隙张开背部检查床垂直脊柱检查床行
2穿刺点 般选择双侧髂嵴高点做连钱脊柱中线相交处(腰34椎间隙)穿刺点穿刺失败选腰45椎间隙腰5骶1椎间隙作穿刺点
3操作步骤 ①术者洗手开消毒包②安尔碘消毒术野皮肤2遍消毒范围直径<15cm第2次消毒范围略③术者戴菌手套助手开穿刺包术者检查手术器械④术者铺洞巾助手协助固定助手协助术者核麻药名称浓度开麻药瓶术者抽取2利卡麻醉皮肤⑤穿刺操作者左手固定穿刺部位皮肤右手持穿刺针针头斜面刺入皮方背面横轴垂直针头略头端倾斜缓慢刺入刺入韧带时受定阻力阻力突然减低时提示已刺蛛网膜腔抽出针芯脑脊液流出⑥测压留取脑脊液接测压测压表做压力测定测压时患者放松身体伸直头肢脑脊液压力升定水压力呼吸轻微波动测压完毕拔出测压测压表留取脑脊液送检(超lh)⑦插入针芯拨出穿刺针消毒纱布覆盖穿刺处稍加压防止出血胶布固定嘱患者枕卧46h
发症
1腰穿低颅压头痛常见种发症坐起站立咳嗽喷嚏牵引时头痛加重头低位卧数分钟头痛明显减轻出现腰穿头痛时患者取头低位卧休息鼓励饮水必时静脉滴注生理盐水
2腰背痛神根痛
3脑疝脑疝腰穿危险发症必须严格掌握腰穿指征颅压增高者必须做腰穿时应该腰穿前先脱水剂
4出血 5感染
6植入性表皮样肿瘤神根带出
7峭注异物药物造成发症
第十三项 骨髓穿刺术
骨髓穿刺术(bone marrow puncture)采取骨髓液种常诊断技术检查容包括细胞学原虫细菌学等方面
适应证
1种血液病诊断鉴诊断治疗访
2明原红细胞白细胞血板数量增减少形态学异常
3明原发热诊断鉴诊断做骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等
禁忌证
血友病患者禁做骨髓穿刺
准备工作穿刺部位
()准备工作
1患者家属说明穿刺目操作程发症患者家属充分理解认消紧张情绪必时签署知情意书
2明确患者药物敏史
(二)穿刺部位
1.髂前棘穿刺点 髂前棘12cm处该处骨面坦易固定操作方便危险性极
2髂棘穿刺点 骶椎两侧臀部方凸出部位
3胸骨穿刺点胸骨柄胸骨体相第l 2肋间隙行胸骨中央部位处胸骨较薄血心房穿刺时务必心防穿透胸骨发生意外胸骨骨髓液丰富部位穿刺结果理想时需进行胸骨穿刺
4腰椎棘突穿刺点 腰椎棘突凸出部位
体位
采髂前棘胸骨穿刺时患者取仰卧位采髂棘穿刺时患者取侧卧位采腰椎棘突穿刺时患者取坐位侧卧位
操作步骤
操作步骤:①术者洗手开消毒包②安尔碘消毒皮肤2遍消毒范围直径〈15cm第2次消毒范围略③术者戴菌手套助手开穿刺包术者检查手术器械④术者铺洞巾助手协助固定助手协助术者核麻药名称浓度开麻药瓶术者抽取2利卡逐层做局部皮肤皮骨膜麻醉⑤穿刺固定穿刺针长度骨髓穿刺针固定器固定适长度髂骨穿刺约15cm胸骨穿刺约1Ocm操作者左手拇指示指固定穿刺部位右手持骨髓穿刺针骨面垂直刺胸骨穿刺应骨面成300400刺穿刺针针尖接触骨质穿刺针针体长轴左右旋转穿刺针前推进缓慢刺骨质突然感穿刺阻力消失穿刺针已固定骨时表明已进入骨髓腔⑤抽取液体拨出穿刺针芯接干燥注射器(l0ml2Oml)适力量抽取骨髓液抽吸时患者感尖锐酸痛便红色骨髓液进入注射器抽取骨髓液般0102ml果需做骨髓检查应留取骨髓液计数涂片标抽取骨髓液适量骨髓液抽取完毕重新插入针芯拔出穿刺针压12min敷料加压固定
骨髓涂片制作
取髓液滴直径约2mm置载玻片专推片300450均匀力制备骨髓液涂片数张涂片程快避免髓液凝结做成涂片回摇动涂片迅速干燥免细胞形态改变增加细胞辨认难度
骨髓穿刺骨髓涂片注意事项
1骨髓穿刺前应检查PTAPTT出血倾者行穿刺术时应特注意
2骨髓穿刺针注射器必须干燥免发生溶血
3穿刺针针头进入骨质避免摆动免折断穿刺针胸骨穿刺时力猛穿刺深防穿透侧骨板发生意外
4穿刺程中果感骨质坚硬难进骨髓腔时强行进针免断针应考虑理石骨病时行骨骼X线检查明确诊断
5做骨髓细胞形态学检查时抽取骨髓液免影响骨髓增生程度判断细胞计数分类结果
6送检骨髓液涂片时应时附送血涂片23张
第十四项 开放性伤口止血包扎
止血方法
动脉出血呈鲜红色速度快呈间歇性喷射状静脉出血暗红色速度慢涌出毛细血出血渗血常止血方法指压法加压包扎法填
塞法屈肢法钳夹法止血带法等
()指压法
手指压迫动脉骨骼表面部位进行止血头部出血压迫侧颈总动脉颞动脉颌动脉臂出血根损伤部位压迫腋动脉肱动脉肢出血压迫股动脉等
1颜面颈部出血 颈部出血时胸锁乳突肌侧颈总动脉第6颈椎横突压迫颜面出血颌角前15cm处压迫面动脉头皮前半部出血耳前着颌关节压迫颞浅动脉半部出血耳乳突枕骨粗隆间压迫枕动脉
2肢出血 出血部位锁骨凹胸锁乳突肌外缘第肋压迫锁骨动脉臂中段肱二头肌侧沟处肱动脉压肱骨干止住侧手部前臂臂中段动脉出血
3肢出血 出血部位分腹股沟韧带中点腘窝踝关节前方压迫股动脉腘动脉颈前动脉
指压法止血应急措施四肢动脉侧支循环效果限难持久应根情况适时改止血方法
(二)加压包扎法
该方法常止血方法适般动脉静脉出血先灭菌纱布敷料填塞伤口置伤口外加纱布垫压绷带加压包扎包扎压力均匀范围伤肢包扎应抬高
(三)填塞法
适肌肉骨端等渗血先12层菌纱布铺盖伤口纱布条绷带充填中加压包扎法止血够彻底增加感染机会外清创填塞物时凝血块填塞物时取出出现较出血
(四)屈肢法
利关节极度屈曲压迫血达止血前臂腿出血肘窝腘窝放棉垫关节极度屈曲然腿腿前臂臂8宇
绷带捆拢
(五)钳夹法
止血钳直接钳夹出血点止血吸效彻底损伤盲目钳夹损伤行血神重组织转运搬动时松脱撕脱血法必须直视准确进行时做效固定
(六)止血带法
般适四肢伤出血加压包扎法止血情况止血带时接触面积应较免造成神损伤止血带位置应伤口端止血带中局部充气止血带良反应紧急情况橡皮三角巾绷带等代禁细绳索电线等充止血带
止血带方法:
1止血带必须患肢伤口心端肘关节伤口应止血带臂膝伤口应腿
2选定止血带部位先包层布单衣保护皮肤神致勒伤然气囊止血带缚臂腿血压计连接止血带橡皮利血压计橡皮球气囊充气伤口出血升压患者收缩压止血钳夹住止血带橡皮橡皮作止血带更需包层布止血带手持橡皮中部两端边拉边橡皮围绕肢体2周然止血钳子交接处夹住伤口未停止出血说明止血带太松必须重做
3三角巾代止血带 先块布折成垫放臂肱动脉表面条三角巾折成条带状条带中点放垫然交叉拉紧条带围绕肢体2周继续拉紧结
止血带注意:①止血带前抬高患肢23min增加静脉心回流②止血带部位应距离出血点太远免更组织缺血③应缚扎紧止住血度④隔lh放松l2min时间般超4h⑤止血带伤员须显著标志注明启时间⑥松止血带前应先输液输血补充血容量开伤口准备止血器材然松止血带⑦止血带时间长远端肢体已发生坏死者应原止血带端加新止血带然行截肢手术
包扎方法
() 绷带包扎法
包扎目保护伤口减少污染压迫止血固定骨折关节敷料止痛常材料绷带三角巾四头带述物品时取材干净毛巾包袱布手绢衣服等代进行伤口包扎时动作轻巧松紧适宜牢保证敷料固定影响肢体血液循环包扎敷料应超出伤口边缘510cm遇外露污染骨折端腹脏器轻易纳
包扎方法环形包扎螺旋反折包扎8字形包扎帽式包扎等包扎掌握三点走行绷带起点止点着力点(伤处)走行序达牢固太紧目先创口覆盖菌纱布然伤口低处左右缠绕包扎伤臂伤腿时量设法暴露手指尖足趾尖观察血液循环绷带胸腹臀会阴等部位容易滑脱绷带包扎般四肢头部
(二)三角巾包扎法
普通三角巾带形燕尾式三角巾身体部位包扎较面积创伤包扎缺点便加压目前军队急救包(体积仅块普通肥皂防水包括块菌普通三角市加厚菌敷料)十分方便
(三)四头带包扎法
胸腹部伤包扎时较方便四肢包扎时易滑脱
(四)种特殊伤包扎法
1开放性颅脑伤 颅脑伤脑组织膨出时意纳等渗盐水浸湿块菌敷料覆盖扣菌换药碗阻止脑组织进步脱出进行包扎固定时患者侧卧位清口腔分泌物粘液血块保持呼吸道通畅
2开放性气胸 胸部贯通伤开放性气胸时应立块菌敷料堵塞封闭伤口帮助止血时开放性气胸变闭合性气胸防止隔扑动血流动力学改变转运医院途中患者取半卧位
3腹部脏脱出 腹部外伤脏脱出时纳等渗盐水浸湿块菌敷料覆盖扣菌换药碗菌盛物盆等防止肠等脏进步脱出然进行包扎固定果脱出肠破裂肠钳穿孔破裂处钳夹起包裹敷料注意定直接覆盖肠敷料等渗盐水浸透免粘连造成肠浆膜脏损伤发生肠梗阻远期发症
4异物插入眼球 严禁异物眼球拔出纸杯先固定异物然菌敷料围住绷带包扎
5异物插入体包扎法 刺体刀异物立拔应块敷料支撑异物然绷带固定敷料控制出血转运途中心保护避免移动伤者铁栏杆铁架等型物件刺挂住更伤员立拔出应现场进行抗休克处理时切割机伤员连刺入体钢筋起割送医院切割时停冷水浇注钢筋避免热传导体烧伤
体脏器
开放性伤口清创缝合
准备工作
1器械准备消毒钳持针器慑子(齿齿慑〉缝合线剪刀引流条橡皮膜外生理盐水纱布棉垫绷带胶布70乙醇等
2手术者洗手戴手套
3清洗污④菌纱布覆盖伤口②剪毛发伤口周围污垢油腻(肥皂水松节油)外生理盐水清洗创口周围皮肤
4伤口处理①常规麻醉消毒伤口周围皮肤取掉覆盖伤口纱布铺菌巾换手套穿菌手术衣②检查伤口清血凝块异物③切失活力组织④必时扩伤口便处理深部创伤组织⑥伤口彻底止血⑥次菌生理生水双氧水反复洗伤口
5缝合伤口①更换手术单器械手术者手套②组织层缝合创缘③污染严重留死腔时应置引流物延期缝合皮肤
6伤口覆盖菌纱布棉垫胶布固定
第十五项 脊柱损伤搬运
脊柱损伤处理会损伤脊髓引起截瘫
判断
情况发生损伤时想脊柱损伤性:①高空摔臀四肢先着者②重物高空直接砸压头肩部者③暴力直接击脊柱者
④正处腰弓背时受挤压力⑤腰背部脊椎压痛肿胀隆起畸形⑤双肢麻木活动力
通询问患者检查果前4条中1条加第56条考虑脊椎骨折性应脊柱骨折求进行急救
急救
①伤者瓦砾土方等压住硬拉强暴露外面肢体防加重血脊髓骨折损伤立压伤者身东西搬掉脊柱骨折时常伴颈腰椎骨折②颈椎骨折衣物枕头挤头颈两侧固定应保持颈椎中立位颌枕部略加牵引搬动翻滚担架③胸腰脊柱骨折伤者卧硬板床身两侧枕头砖头衣物塞紧固定脊柱正直位正确搬运方法23搬运先患者仰卧双肢理直拢双肢贴身体两侧担架放患者侧23排患者侧时分抬住头肩(1)
腰臀(1)双肢(1)齐患者移担架木板门板先伤员保持直状态成整体滚动木板④身体创口部分进行包扎洗创口止血包扎
注意事项
完全完全骨折损伤均应现场做固定防治发症特采取快方式送医院护送途中应严密观察①疑脊柱骨折脊髓损伤时立脊柱骨折求急救②运送中硬板床担架门板软床禁止1抱背应24抬防止加重脊柱脊髓损伤
③搬运时伤者两肢拢两肢贴腹侧保持伤者体位直线④胸腰腹部损伤时搬运中腰部垫枕头衣物
第十六项 工呼吸
适应证
1呼吸骤停
2心跳骤停
常方式
6种分:口口呼吸口鼻呼吸口口鼻呼吸口气套呼吸口通气防护装置呼吸球囊面罩通气
操作方法
1口口呼吸 口口呼吸种快捷效通气方法呼出气体中氧气足满足患者需求工呼吸时先采仰头拍頜法确保气道通畅捏住患者鼻孔防止漏气急救者口唇患者口全罩住呈密封状缓慢吹气次吹气应持续ls够观察胸廓起伏通气频率应1012min减少胃胀气发生应避免迅速强力呼吸
2口鼻呼吸 口口呼吸难实施时应推荐采口鼻呼吸尤患者牙关紧闭开口口唇创伤时救治溺水者应口鼻呼吸方法救治者双手托住溺水者头肩膀患者头露出水面行口鼻呼吸首先通畅伤病者呼吸道伤病者口紧闭急救者患者鼻腔晚1
气呼气时令伤者口张开利气体排出
3口口鼻呼吸 适婴进行工呼吸:①婴头仰轻抬颌部②婴口鼻部张开③急救者静吸口气口唇全包住婴口鼻里吹气保证胸廓起伏
4口气套呼吸 口气套呼吸已气套受害者进行工呼吸目前尚未证表明口气套呼吸安全效行
5.口通气防护装置呼吸 考虑安全问题某医务员初级救助者愿意进行口口呼吸更愿意通口通气防护装置进行工呼吸防护装置般2种类型:面部防护板面罩面部防护板透明塑料硅树脂片防止救助者患者直接接触防护板防止救助者侧污染面罩单阔门救助者患者呼气患者呼气会救助者吸面罩氧
气接口便口面罩呼吸时供氧气面罩通气时双手面罩紧贴患者面部加强闭合性通气效果更
6球囊面罩装置 球囊面罩提供正压通气般球囊充气容量12L足肺充分膨胀急救中挤压气囊难保漏气单复苏时易出现通气足双复苏时效果较双操作时压紧面罩挤压皮囊
注意事项
①次工呼吸时间超ls②次工呼吸潮气量够观察胸廓起伏准③避免迅速强力工呼吸④患者时需进行胸外心脏压未放置高级气道前压通气率30:2⑤果已工气道(气插食气联合式导气喉罩)二进行CPR分钟通气810次呼吸胸外压步种情况工呼吸时胸外压应停止
发症
工呼吸时度通气快通气易发生胃扩张尤童更容易发生通维持气道通畅限制调节通气容量胸廓起伏适度限度降低胃扩张发生率呼气吸气程中确保气道通畅进步减轻胃扩张果出现胃容物反流应患者侧位安置清口反流物患者卧继续CPR
第十七项 胸外心脏压
概述
CPR时胸外压胸骨12提供系列压力种压力通增加胸压直接挤压心脏产生血液流动辅适工呼吸脑重器官提供氧血供利电颤2005年国际心肺复苏指南规定压频率100min放置高级气道前单双CPR压通气均30:2(连续压30次然吹气2次)果已高级工气道2名救助者必进行CPR周期压者进行连续频率100min压会工呼吸中断实施810min工呼吸
适应证
心脏骤停
1压部位胸骨半段标准体形患者位两侧乳头连线胸骨正中交界处
2手掌根贴胸骨半段手掌叠放手背手指翘起脱离胸壁两手手指交叉抬手指手掌根部长轴胸骨长轴确保致保证手掌全力压胸骨避免发生肋骨骨折压割突
3手指伸直交叉起应离开胸壁手指应力压
4肘关节伸直肢呈直线双肩正双手保证次压方胸骨垂直果压时力方垂直部分压力丧失影响压效果
5正常形体患者压幅度45cm压频率100min压通气率30:2
6次压双手放松胸骨恢复压前位置血液期间回流胸腔放松时双手离开胸壁方面双手位置保持固定方面减少胸骨身复位击力免发生骨折
7次压周期压放松时间50时产生效脑冠状动脉灌注压
8位急救员现场CPR时隔2min应相互轮换压2min5CPR循环轮换压者应5s完成
发症
正确CPR技术减少发症成患者胸外压动作造成肋骨骨折胸肺挫伤肝脾撕裂伤脂肪栓塞压程中手位置正确力均匀力然时避免发症完全避免合症发生
第十八项 心注射术
目
1原致心脏骤停进行心脏压时需心注射定药物促进心脏复跳者
2胸外胸电击颤应时心注射药物
3没颤设备时药物心注射颤
禁忌证
出血性疾病心跳未停者
准备工作
1器械准备:25ml10ml消毒注射器9号长针头碘酒乙醇棉签
2心注射需药品
操作方法
l病取卧位
2碘酒乙醇穿刺部位外进行常规皮肤消毒
3空针抽取心注射药物
49号穿刺针第4肋间胸骨左缘12cm处垂直刺入45cm抽回血药液快速注入
5注射完毕拔出穿刺针乙醇棉签压针孔
第十九项 颤仪
颤仪进行心脏电复律电颤心脏电复律患者身心电信号触发标志步瞬发放高脉电流通心脏某异位快速心失常转复窦性心律心脏电颤应瞬间高电脉心脏行紧急非步电击消心室颤动(包括心室扑动)节介绍电颤
适应证
1心室颤动心室扑动
2脉性室性心动速
操作方法
1接通颤器电源开电源开关
2选择非步档单波颤仪量选择360J双方形波首次电击时选择150200J2次续颤应选择相更高量直线双波第1次颤时选择120J果操作者知道双波颤仪适宜量选择200J进行颤2电极板涂导电糊胸骨电极置胸骨右缘锁骨方电极置左乳头外侧电极中心腋中线充电电钮完成充电电极板紧压患者胸部皮肤两拇指分时放电钮进行电击放电立进行压通气30:2心肺复苏(CPR)2min5CPR循环检查心律
第二十项 简易呼吸器
简易呼吸器构造
简易呼吸器称球囊面罩通气装置部分组成
①单阀②呼吸球③氧气储气阀④氧气储袋⑤氧气导⑥面罩⑦标准15mm22mm接头
适应证
种原引起呼吸停止呼吸微弱需呼吸支持者
操作步骤
1患者仰卧枕头仰
2清口腔喉中义齿等见异物
3抢救者应位患者头部方头部仰左手托牢额气道保持通畅
4面罩紧扣口鼻左手拇示指固定面罩紧压患者口鼻面罩紧合余三指放颏维持患者头呈仰位
5右手挤压呼吸球气体送入肺中然放松呼吸球呼吸瓣恢复原形患者呼出气排气挤压规律性球体提供足够吸气呼气时间次挤压容量观察胸廓起伏准lL球囊约12232L球囊约13次呼吸Is果患者心跳未停止56s予1次通气呼吸频率1012min果患者心搏骤停抢救者需进行心肺复苏压通气例30:2抢救者进行工呼吸时需暂停心脏压
注意事项
1注意保持气道通畅
2面罩扣紧
3挤压气量勿
4抢救者应注意观察患者病情变化
(l)注视患者胸部否着挤压球体起伏
(2)面罩透明部分观察患者嘴唇面部颜色变化
(3)呼气中观察面罩否呈雾气状
清洁消毒
1简易呼吸器配件序拆开置2戊二醛溶液中浸泡46h
2取出灭菌蒸馏水洗配件残留消毒剂
3储气袋需擦拭消毒禁消毒剂浸泡易损坏
4遇特殊感染患者环氧乙烧熏蒸消毒
5消毒部件应完全干燥检查否损坏部件序组装
第二十项 气插
气插确切工气道插入气气囊充气形成肺脏外界通畅通道效防止误吸口明视气插急诊建立工气道常方法
适应症
1全身麻醉
2心跳停止
3呼吸衰竭呼吸肌麻痹呼吸抑制需机械通气
禁忌证
1喉头水肿气道急性炎症咽喉部脓肿
2胸动脉瘤压迫气严重出血素质者应加倍谨慎
准备工作
器具准备麻醉喉镜带充气套囊气导衔接导心牙垫喷雾器吸引装置供正压通气麻醉机呼吸器氧气
操作方法
1明视口气插法患者仰卧软枕病头位垫高l0cm口咽喉三轴线接重叠
2术者位患者头端(宜床头操作者位患者头部旁侧)右手推病前额头部寰枕关节处极度伸未张口应右手推颌示指拨开唇避免喉镜置入时唇卷入挤伤
3置入喉镜左手持麻醉喉镜病右侧口角置舌体挡左侧镜片移正中见腭垂舌背弧度镜片稍前置咽部见会厌
4直喉镜片置会厌喉面挑起会厌显露声门弯喉镜片需远端伸入舌根会厌咽面间会厌谷提喉镜会厌翘起紧贴镜片显露声门
51卡2利卡喷雾喉头表面
6右手握笔状持导右侧弧形斜插口中导前端准声门轻柔插气拔出导心
7压迫胸壁查导口出气气流置牙垫磨牙间退出喉镜胶布气导牙垫妥善固定
8导接麻醉机呼吸器套囊充气时听两侧呼吸音次确认导插入气
发症
1误吸导致低氧血症肺张肺部感染
2创伤发症牙齿口唇损伤咽喉气移位破损声带损伤鼻出血导进入颅腔
3呼吸循环系统发症室性期前收缩室性心动速心动缓低血压高血压低氧血症
4喉痉挛支气痉挛
5导误入食
6导深插入侧支气导致肺张
第二十二项 环甲膜穿刺术
目
1急性喉阻塞尤声门区阻塞严重呼吸困难行普通气切开
2需行气切开缺乏必器械
禁忌证
已明确呼吸道阻塞发生环甲膜水时宜行环甲膜穿刺术
准备工作
器械准备消毒手套治疗盘(碘酒乙醇棉签局麻醉药)菌10mL注射器18号粗穿刺针
操作方法
1果病情允许病应量取仰卧位垫肩头仰耐受述体位者取半卧位
2颈中线甲状软骨缘环状软骨弓缘间环甲膜穿刺点
3碘酒乙醇进行常规皮肤消毒
4戴菌手套检查穿刺针否通畅
5穿刺部位局部2普鲁卡麻醉危急情况麻醉
6左手固定穿刺部位皮肤右手持18号穿刺针垂直刺注意勿力猛出现落空感表示针尖已进喉腔接10ml注射器回抽应空气棉花纤维穿刺针尾测试应见纤维呼吸摆动确定疑适固定穿刺针
7术处理
①穿刺针接氧气病输氧
②病情况稳定早行普通气切开
第二十三项 四肢关节腔穿刺术
目
1确定病变性质穿刺抽吸关节腔积液分泌物作常规细菌学检查
2解关节病变情况注入空气造影剂作关节放射线造影检查
3关节腔早期引流
4关节腔注射药物
5关节腔洗
准备工作
器械准备关节穿刺包手套治疗盘(碘酒乙醇棉签甲紫局部麻醉药)
操作方法
1准备局部皮肤
2确定关节穿刺部位龙胆紫标志穿刺点
3术者助手戴菌手套
4常规局部皮肤消毒铺盖菌孔巾
52普鲁卡皮肤关节腔行局部麻醉
61618号针头麻醉途径刺入关节腔缓慢进行抽吸速度快免针头发生阻塞万发生阻塞注射器取注入少许空气阻塞排然继续抽吸
7抽吸完毕迅速拔出针头免针尖漏液污染关节周围软组织术毕穿刺部位盖消毒纱布胶布固定
8四肢关节穿刺途径
①肩关节前方侧方穿刺肩关节腔积液波动感般前方较明显常三角肌前缘刺入
②肘关节量屈曲肘部肘鹰嘴突股骨外髁间刺入
③腕关节腕部背侧穿刺分尺骨茎突外侧横行刺入拇长伸肌腱固示指伸指肌腱间刺入
④髋关节述两部位穿刺①侧方穿刺法股骨粗隆前方穿刺针皮肤成450角刺入循股骨颈方方刺510cm进入髋关节腔②前方穿刺法腹股沟韧带中点方约25cm处外侧约25cm处股动静脉辅稍侧垂直刺入进入髋关节腔
⑤膝关节膑骨缘外侧方穿刺膑骨面进入膝关节腔
⑥踝关节:腔前肌腱踝间刺入趾长伸肌腱外踝间刺入
第二十四项 中心静脉压(CVP)测定术
目
1测量中心静脉压
①区低血容量性循环障碍非低血容量性循环障碍
②血压正常鉴少尿尿原血容量足肾功衰竭
③作指导输液量速度参考指标
2紧急情况利静脉通道进行输液
禁忌证
1出血素质
2穿刺切开部位感染
准备工作
2mm直径菌医塑料导硅胶中心静脉压测定装置静脉切开包手套治疗盘(碘酒乙醇注射生理盐水输液装置局部麻醉药胶布等)
操作方法
1病仰卧选择前正中静脉高位隐静脉行静脉切开术医塑料导硅胶静脉切口插腔静脉腔静脉处般插深度3545cm
2测压普通输液胶端接三通(Y型)端接静脉导(硅胶)端接带刻度测压玻璃固定输液架保持测压0点病右心房水
3测压时先输液测压相通液体充满测压夹子夹紧输液胶静脉导(硅胶)测压相通见测压液面降液面稳定时指刻度数中心静脉压正常值05880978kPa(610cmH20)
4测毕夹子夹闭测压松开输液夹子继续输液根需反复测量中心静脉压
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