铁岭市银州区金色童年幼园
幼药服药喂药委托书
________老师兹委托您孩子求服药谢谢
班级：_________ 幼姓名：___________药日期： ______年 ____月 ____日
药名
（知药名者写明什类药感药）
法
药
剂量
服药时间
药
注意事项
家长
签名
喂服
老师
签名
服
外
早餐
中餐
午点
注：1紧急联络： 幼关系： 联络电话：
2家长签幼服药委托书交班老师老师会委托书帮助幼服药发生副作请家长行负责
3家长未填写幼服药委托书交老师老师法园协助幼服药
药
原
□咳嗽
□流涕
□鼻塞
□咽痛
□腹痛
□腹泻
□结膜炎
□发热（体温 °C）
□原
该表格请家长幼园群文件行载印填写幼园找园长老师领取
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________老师兹委托您孩子求服药谢谢
班级：_________ 幼姓名：___________药日期： ______年 ____月 ____日
药名
（知药名者写明什类药感药）
法
药
剂量
服药时间
药
注意事项
家长
签名
喂服
老师
签名
服
外
早餐
中餐
午点
注：1紧急联络： 幼关系： 联络电话：
2家长签幼服药委托书交班老师老师会委托书帮助幼服药发生副作请家长行负责
3家长未填写幼服药委托书交老师老师法园协助幼服药
药
原
□咳嗽
□流涕
□鼻塞
□咽痛
□腹痛
□腹泻
□结膜炎
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