项核心制度框架
首诊负责制度
1第次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
2首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见诊断尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会诊
3首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
4急危重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应组织相关科室会诊报告医务科组织会诊危重症患者需检查住院转院者首诊医师应陪安排医务员陪护送接诊医院条件限需转院者首诊医师应转医院联系安排予转院
5首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝
二三级医师查房制度
1医疗机构应建立三级医师治疗体系实副行医师（医师）科室治医师住院医师三级医师查房制度
2副医师（医师）科室治医师查房应住院医师相关员参加副医师（医师）科室查房周2次治医师查房日1次住院医师患者实行24时负责制实行早晚查房
3急危重患者住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师副医师（医师）科室时检查患者
4新入院患者住院医师应入院8时查患者治医师应48时查患者提出处理意见副医师（医师）科室应72时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见
5查房前做充分准备工作病历X光片项关检查报告需检查器材等查房时住院医师报告病历摘目前病情检查化验结果提出需解决问题级医师根情况做必检查提出诊治意见做出明确指示
6查房容：
1）住院医师查房求重点巡视急危重疑难诊断新入院手术患者时巡视般患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见核查天医嘱执行情况予必时医嘱次晨特殊检查医嘱询问检查患者饮食情况动征求患者医疗饮食等方面意见
2）治医师查房求患者进行系统查房尤新入院急危重诊断未明治疗效果佳患者进行重点检查讨听取住院医师护士意见倾听患者陈述检查病历解患者病情变化征求医疗护理饮食等意见核查医嘱执行情况治疗效果
3）副医师（医师）科室查房解决疑难病例问题审查新入院重危患者诊断诊疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历医疗护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行教学工作决定患者出院转院等
三疑难病例讨制度
1遇疑难病例入院三天未明确诊断治疗效果佳病情严重等均应组织会诊讨
2会诊科副医师（医师）持召集关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
3医师须事先做准备关材料整理完善写出病历摘做发言准备
4医师应作书面记录讨结果记录疑难病例讨记录记录容包括：讨日期持参加员专业技术职务病情报告讨目参加员发言讨意见等确定性结性意见记录病程记录中
四会诊制度
1医疗会诊包括：急诊会诊科会诊科间会诊全院会诊院外会诊等
2急诊会诊电话书面形式通知相关科室相关科室接会诊通知应15分钟位会诊医师签署会诊意见时应注明时间（具体分钟）
3科会诊原应周举行次全科员参加科疑难病例危重病例手术病例出现严重发症病例具科研教学价值病例等进行全科会诊会诊科负责组织召集会诊时医师报告病历诊治情况求会诊目通广泛讨明确诊断治疗意见提高科室员业务水
4科间会诊：患者病情超出科专业范围需专科协助诊疗者需行科间会诊科间会诊医师提出填写会诊单写明会诊求目送交邀请科室应邀科室应24时派治医师员进行会诊会诊时医师应场陪介绍病情听取会诊意见会诊填写会诊记录
5全院会诊：病情疑难复杂需科协作者突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等应进行全院会诊全院会诊科室提出报医务科意医务科指定决定会诊日期会诊科室应提前会诊病例病情摘会诊目拟邀请员报医务科通知关科室员参加会诊时医务科申请会诊科室持召开业务副院长医务科长原应该参加业务院长作总结纳应力求统明确诊治意见医师认真做会诊记录会诊意见摘记入病程记录
医疗机构应选择性全院死亡病例纠纷病例等进行学术性回顾性鉴性总结分析讨原年举行≥2次医务科持参加员医院医疗质量控制理委员会成员相关科室员
6院外会诊邀请外院医师会诊派院医师外院会诊须卫生部医师外出会诊理暂行规定（卫生部42号令）关规定执行
五危重患者抢救制度
1制定医院突发公卫生事件应急预案专业常见危重患者抢救技术规范建立定期培训考核制度
2危重患者应积极进行救治正常班时间患者三级医师医疗组负责非正常班时间特殊情况（医师手术门诊值班请假等）值班医师负责重抢救事件应科医务科院领导参加组织
3医师应根患者病情适时患者家属（员）进行沟通口头（抢救时）书面告知病危签字
4抢救危重症时必须严格执行抢救规程预案确保抢救工作时快速准确误医护员密切配合口头医嘱求准确清楚护士执行口头医嘱时必须复述遍抢救程中作边抢救边记录记录时间应具体分钟未时记录关医务员应抢救结束6时实补记加说明
5抢救室应制度完善设备齐全性良急救品必须实行五定定数量定点定员理定期消毒灭菌定期检查维修
六手术分级理制度
执行昌县级医院级医师手术范围(暂行)（卫发[2002]54号）二级医院参执行
（）手术分类
根手术程复杂性手术技术求手术分四类：
1四类手术：手术程简单手术技术难度低普通常见手术
2三类手术：手术程复杂手术技术难度种中等手术
3二类手术：手术程较复杂手术技术定难度种重手术
4类手术：手术程复杂手术技术难度种手术
（二）手术医师分级
手术医师均应法取执业医师资格执业点院根取卫生技术资格相应受聘职务规定手术医师分级
1住院医师
2治医师
3副医师：（1）低年资副医师：担副医师3年（2）高年资副医师：担副医师3年
4医师
（三）级医师手术范围
1住院医师：级医师指导逐步开展熟练掌握四类手术
2治医师：熟练掌握三四类手术级医师指导逐步开展二类手术
3低年资副医师：熟练掌握二三四类手术级医师参指导逐步开展类手术
4高年资副医师：熟练完成二三四类手术医师指导开展类手术根实际情况单独完成部分类手术开展新手术
5医师：熟练完成类手术特完成开展新手术引进新手术重探索性科研项目手术
（四）术审批权限
1正常手术：原科室术前讨科科授权科副审批
2特殊手术：属列视作特殊手术须科室认真进行术前讨科签字报医务科备案必时院会诊报院领导审批急诊紧急情况抢救患者生命医师应机立断争分夺秒积极抢救时级医师总值班汇报延误抢救时机
（1）手术导致毁容致残
（2）患者发症需次手术
（3）高风险手术
（4）单位新开展手术
（5）患者引起涉司法纠纷手术
（6）手术者系外宾华侨港澳台胞特殊士等
（7）外院医师院参加手术者异行医必须中华民国执业医师法关规定办理相关手续
八术前讨制度
1 重疑难致残重器官摘新开展手术必须进行术前讨
2 术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加
3 讨容包括：诊断手术适应证手术方式点注意事项手术发生危险意外发症预防措施否履行手术意书签字手续（需院医师负责谈话签字）麻醉方式选择手术室配合求术注意事项患者思想情况求等检查术前项准备工作完成情况讨情况记入病历
4 疑难复杂重手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请麻醉科关科室员会诊做充分术前准备
九死亡病例讨制度
1 死亡病例般情况应1周组织讨特殊病例（存医疗纠纷病例）应24时进行讨尸检病例病理报告发出1周进行讨
2 死亡病例讨科持科医护员相关员参加必时请医务科派参加
3 死亡病例讨医师汇报病情诊治抢救死亡原初步分析死亡初步诊断等死亡讨容包括诊断治疗死亡原死亡诊断验教训
4 讨记录应详细记录死亡讨专记录中包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等形成致结性意见摘记入病历中
十查制度
1床科室
1）开医嘱处方进行治疗时应查患者姓名性床号住院号（门诊号）
2）执行医嘱时进行三查七：操作前操作中操作床号姓名药名剂量时间法浓度
3）清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
4）药前注意询问敏史剧毒麻限药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
5）输血时严格三查八制度（见护理核心制度六查制度）确保输血安全
2手术室
1）接患者时查科床号姓名年龄住院号性诊断手术名称手术部位（左右）
2）手术前必须查姓名诊断手术部位配血报告术前药药物敏试验结果麻醉方法麻醉药
3）进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数
4）手术取标应巡回护士手术者核填写病理检验送检
3药房
1）配方时查处方容药物剂量配伍禁忌
2）发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
4血库
1）血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
2）发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶（袋）号采血日期血液种类剂量血液质量
5检验科
1）采取标时查科床号姓名检验目
2）收集标时查科姓名性联号标数量质量
3）检验时查试剂项目化验单标否相符
4）检验查目结果
5）发报告时查科病房
6病理科
1） 收集标时查单位姓名性联号标固定液
2） 制片时查编号标种类切片数量质量
3） 诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
4） 发报告时查单位
7放射线科
1） 检查时查科病房姓名年龄片号部位目
2） 治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
3） 发报告时查科病房
8理疗科针灸室
1） 种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮肤
2） 低频治疗时查极性电流量次数
3） 高频治疗时检查体表体金属异常
4） 针刺治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针
9（心电图脑电图超声波基础代谢等）
1） 检查时查科床号姓名性检验目
2） 诊断时查姓名编号床诊断检查结果
3） 发报告时查科病房
科室应根述求制定科室工作查制度
十医生交接班制度
1科室病区值班需二线值班员线值班员取执业医师资格住院医师二线值班员治医师副医师院见期医师进修医师实医师参加值班时应院执业资格医师指导进行医疗工作单独值班
2科室病区均实行２４时值班制值班医师应时接班听取交班医师关值班情况介绍接受交班医师交办医疗工作
3 急危重病患者必须做床前交接班值班医师应急危重患者病情应处理事项接班医师交清楚双方进行责交接班签字注明日期时间
4 值班医师负责科室病区项时性医疗工作患者时情况处理作急危重患者病情观察医疗措施记录线值班员诊疗活动中遇困难疑问时应时请示二线值班医师二线值班医师应时指导处理二线班医师解决困难需医师协处理特殊问题时医师必须积极配合遇需行政领导解决问题时应时报告医院总值班医务科
5 线值班医师夜间必须值班室留宿擅离开工作岗位 遇需处理情况时应立前诊治急诊抢救会诊等需离开科室病区时必须值班护士说明联系方法二线值班医师住家中须留联系方式接请求电话时应立前
6 值班医师岗双责值班坐门诊做手术等急诊手术外病区急诊处理事项时应备班进行时处理
7 日晨会值班医师应重点患者情况病区医护员报告医师告知危重患者情况尚处理问题
十二新技术准入制度
1新技术应国家关规定办理相关手续方实施
2实施者提出书面申请填写开展新业务新技术申请表提供理具体实施细结果风险预测策科审阅签字意报医务科
3医务科组织学术委员会专家进行证提出意见报院长批准方开展实施
4新业务新技术实施须患者签署相应协议书应履行相应告知义务
5新业务新技术实施程中医务科负责组织专家进行阶段性监控时组织会诊学术讨解决实施程中发现较技术问题日常理工作相应控制医师监测医师完成
6新业务新技术完成定例数科室负责时总结医务科提交总结报告医务科召开学术委员会会议讨决定新业务新技术否床全面开展
7科室应直接参新业务新技术开展作科室新业务新技术开展组织实施工作密切关注新项目实施中出现种意外情况积极妥善处理做记录
十三病历理制度
1建立健全医院病历质量理组织完善医院四级病历质量控制体系定期开展工作
四级病历质量监控体系：
1）级质控组科病案委员（治医师职称医师）科护士长组成负责科室病区病历质量检查
2）二级质控部门医院行政职部门关员组成负责门诊病历运行病历存档病案等月进行抽查评定病历书写质量纳入医务员综合目标考评容进行量化理
3）三级质控部门医院病案室专职质量理医师组成负责档病历检查
4）四级质控组织院长业务副院长验责心强高级职称医护技员业务理部门负责组成季度少进行次全院科室病历质量评价特重视病历涵质量审查
2 贯彻执行卫生部病历书写基规范（试行）（卫医发[2002]190号）医疗机构病历理规定（卫医发[2002]193号） 注重新分配新调入医师进修医师关病历书写知识技培训
3加强运行病历档病案理质量监控
1）病历中首次病程记录术前谈话术前结手术记录术（产）记录重抢救记录特殊创检查麻醉前谈话输血前谈话出院诊断证明等重记录容应院医师书写审查签名手术记录应术者第助手书写第助手进修医师须院医师审查签名
2）诊患者入院医师应8时查患者询问病史书写首次病程记录处理医嘱急诊患者应5分钟查处理患者住院病历首次病程记录原应2时完成抢救患者未时完成关医务员应抢救结束6时实补记加注明
3）新入院患者48时应治医师职称医师查房记录般患者周应2次副医师（医师）科查房记录加注明
4）重危患者病程记录天少1次病情发生变化时时记录记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录病情稳定慢性病患者少5天记录次病程记录
5）种化验单报告单配血单应时粘贴严禁丢失外院医疗文件作诊断治疗应相关容记入病程纪录时治疗文件附院病历中外院影资料病理资料需作诊断治疗时应请院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存院住院病历中
4出院病历般应3天档特殊病历（死亡病历典型教学病历）档时间超1周时报病案室登记备案
5加强病历安全保防止损坏丢失盗等复印病历时应医护员护送病案室专复印
6省病历质量理评价奖惩暂行办法求规定建立科室病历书写质量评价通报制度奖罚机制
十三分级护理制度
（） 特护理
1病情
（1）病情危重时需抢救病
（2）种复杂手术新开展手术器官移植
（3）种严重外伤面积烧伤等
2护理求
（1）设专守护严密观察病情备齐急救物品器材时准备抢救
（2）制定护理计划设特护理记录单根病情时严密观察病生命体征变化液体出入量做记录
（3）认真细致做项基础护理严防发症确保病诊疗安全
（二）级护理
1病情
（1）病重病危手术需严格卧床休息生活理者
（2）种出血外伤高热昏迷肝功衰竭休克极度衰竭者
（3）瘫痪惊厥子痫晚期癌肿病早产婴
2护理求
（1）严格卧床休息解决生活种需
（2）注意心理护理
（3）严密观察病情15—30分钟巡视病定时测体温脉搏呼吸血压等根病情制定护理计划观察药反应效果时做项护理记录
（4）加强基础护理防止发生合症保持室清洁整齐空气新鲜防止交叉感染
（5）加强营养鼓励病进食
（三）二级护理
1病情
（1）病重期急性症状消失手术病情稳定骨牵引卧石膏床等生活理者
（2）年老体弱慢性病宜活动者
（3）般手术轻型先兆子痫等
2护理求
（1）卧床休息根病情许床坐起
（2）注意观察病情特殊治疗药反应效果1—2时巡视病次
（3）加强基础护理协助翻身加强口腔皮肤护理防止发生合症
（4）予生活必顾洗脸擦身送饭递送便器等
（四）三级护理
1病情
（1）轻症般慢性病手术前检查准备阶段病正常孕妇等
（2）种疾病术恢复期出院病
（3）床活动生活理者
2护理求
（1）常规天测量体温脉搏呼吸掌握病病情心理状况
（2）督促遵守院规保证休息注意病饮食日巡视3—4次
（3）产妇进行妇幼卫生保健咨询指导
（4）进行卫生宣教
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首诊负责制度
1第次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
2首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见诊断尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会诊
3首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
4急危重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应组织相关科室会诊报告医务科组织会诊危重症患者需检查住院转院者首诊医师应陪安排医务员陪护送接诊医院条件限需转院者首诊医师应转医院联系安排予转院
5首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝
二三级医师查房制度
1医疗机构应建立三级医师治疗体系实副行医师（医师）科室治医师住院医师三级医师查房制度
2副医师（医师）科室治医师查房应住院医师相关员参加副医师（医师）科室查房周2次治医师查房日1次住院医师患者实行24时负责制实行早晚查房
3急危重患者住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师副医师（医师）科室时检查患者
4新入院患者住院医师应入院8时查患者治医师应48时查患者提出处理意见副医师（医师）科室应72时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见
5查房前做充分准备工作病历X光片项关检查报告需检查器材等查房时住院医师报告病历摘目前病情检查化验结果提出需解决问题级医师根情况做必检查提出诊治意见做出明确指示
6查房容：
1）住院医师查房求重点巡视急危重疑难诊断新入院手术患者时巡视般患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见核查天医嘱执行情况予必时医嘱次晨特殊检查医嘱询问检查患者饮食情况动征求患者医疗饮食等方面意见
2）治医师查房求患者进行系统查房尤新入院急危重诊断未明治疗效果佳患者进行重点检查讨听取住院医师护士意见倾听患者陈述检查病历解患者病情变化征求医疗护理饮食等意见核查医嘱执行情况治疗效果
3）副医师（医师）科室查房解决疑难病例问题审查新入院重危患者诊断诊疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历医疗护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行教学工作决定患者出院转院等
三疑难病例讨制度
1遇疑难病例入院三天未明确诊断治疗效果佳病情严重等均应组织会诊讨
2会诊科副医师（医师）持召集关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
3医师须事先做准备关材料整理完善写出病历摘做发言准备
4医师应作书面记录讨结果记录疑难病例讨记录记录容包括：讨日期持参加员专业技术职务病情报告讨目参加员发言讨意见等确定性结性意见记录病程记录中
四会诊制度
1医疗会诊包括：急诊会诊科会诊科间会诊全院会诊院外会诊等
2急诊会诊电话书面形式通知相关科室相关科室接会诊通知应15分钟位会诊医师签署会诊意见时应注明时间（具体分钟）
3科会诊原应周举行次全科员参加科疑难病例危重病例手术病例出现严重发症病例具科研教学价值病例等进行全科会诊会诊科负责组织召集会诊时医师报告病历诊治情况求会诊目通广泛讨明确诊断治疗意见提高科室员业务水
4科间会诊：患者病情超出科专业范围需专科协助诊疗者需行科间会诊科间会诊医师提出填写会诊单写明会诊求目送交邀请科室应邀科室应24时派治医师员进行会诊会诊时医师应场陪介绍病情听取会诊意见会诊填写会诊记录
5全院会诊：病情疑难复杂需科协作者突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等应进行全院会诊全院会诊科室提出报医务科意医务科指定决定会诊日期会诊科室应提前会诊病例病情摘会诊目拟邀请员报医务科通知关科室员参加会诊时医务科申请会诊科室持召开业务副院长医务科长原应该参加业务院长作总结纳应力求统明确诊治意见医师认真做会诊记录会诊意见摘记入病程记录
医疗机构应选择性全院死亡病例纠纷病例等进行学术性回顾性鉴性总结分析讨原年举行≥2次医务科持参加员医院医疗质量控制理委员会成员相关科室员
6院外会诊邀请外院医师会诊派院医师外院会诊须卫生部医师外出会诊理暂行规定（卫生部42号令）关规定执行
五危重患者抢救制度
1制定医院突发公卫生事件应急预案专业常见危重患者抢救技术规范建立定期培训考核制度
2危重患者应积极进行救治正常班时间患者三级医师医疗组负责非正常班时间特殊情况（医师手术门诊值班请假等）值班医师负责重抢救事件应科医务科院领导参加组织
3医师应根患者病情适时患者家属（员）进行沟通口头（抢救时）书面告知病危签字
4抢救危重症时必须严格执行抢救规程预案确保抢救工作时快速准确误医护员密切配合口头医嘱求准确清楚护士执行口头医嘱时必须复述遍抢救程中作边抢救边记录记录时间应具体分钟未时记录关医务员应抢救结束6时实补记加说明
5抢救室应制度完善设备齐全性良急救品必须实行五定定数量定点定员理定期消毒灭菌定期检查维修
六手术分级理制度
执行昌县级医院级医师手术范围(暂行)（卫发[2002]54号）二级医院参执行
（）手术分类
根手术程复杂性手术技术求手术分四类：
1四类手术：手术程简单手术技术难度低普通常见手术
2三类手术：手术程复杂手术技术难度种中等手术
3二类手术：手术程较复杂手术技术定难度种重手术
4类手术：手术程复杂手术技术难度种手术
（二）手术医师分级
手术医师均应法取执业医师资格执业点院根取卫生技术资格相应受聘职务规定手术医师分级
1住院医师
2治医师
3副医师：（1）低年资副医师：担副医师3年（2）高年资副医师：担副医师3年
4医师
（三）级医师手术范围
1住院医师：级医师指导逐步开展熟练掌握四类手术
2治医师：熟练掌握三四类手术级医师指导逐步开展二类手术
3低年资副医师：熟练掌握二三四类手术级医师参指导逐步开展类手术
4高年资副医师：熟练完成二三四类手术医师指导开展类手术根实际情况单独完成部分类手术开展新手术
5医师：熟练完成类手术特完成开展新手术引进新手术重探索性科研项目手术
（四）术审批权限
1正常手术：原科室术前讨科科授权科副审批
2特殊手术：属列视作特殊手术须科室认真进行术前讨科签字报医务科备案必时院会诊报院领导审批急诊紧急情况抢救患者生命医师应机立断争分夺秒积极抢救时级医师总值班汇报延误抢救时机
（1）手术导致毁容致残
（2）患者发症需次手术
（3）高风险手术
（4）单位新开展手术
（5）患者引起涉司法纠纷手术
（6）手术者系外宾华侨港澳台胞特殊士等
（7）外院医师院参加手术者异行医必须中华民国执业医师法关规定办理相关手续
八术前讨制度
1 重疑难致残重器官摘新开展手术必须进行术前讨
2 术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加
3 讨容包括：诊断手术适应证手术方式点注意事项手术发生危险意外发症预防措施否履行手术意书签字手续（需院医师负责谈话签字）麻醉方式选择手术室配合求术注意事项患者思想情况求等检查术前项准备工作完成情况讨情况记入病历
4 疑难复杂重手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请麻醉科关科室员会诊做充分术前准备
九死亡病例讨制度
1 死亡病例般情况应1周组织讨特殊病例（存医疗纠纷病例）应24时进行讨尸检病例病理报告发出1周进行讨
2 死亡病例讨科持科医护员相关员参加必时请医务科派参加
3 死亡病例讨医师汇报病情诊治抢救死亡原初步分析死亡初步诊断等死亡讨容包括诊断治疗死亡原死亡诊断验教训
4 讨记录应详细记录死亡讨专记录中包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等形成致结性意见摘记入病历中
十查制度
1床科室
1）开医嘱处方进行治疗时应查患者姓名性床号住院号（门诊号）
2）执行医嘱时进行三查七：操作前操作中操作床号姓名药名剂量时间法浓度
3）清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
4）药前注意询问敏史剧毒麻限药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
5）输血时严格三查八制度（见护理核心制度六查制度）确保输血安全
2手术室
1）接患者时查科床号姓名年龄住院号性诊断手术名称手术部位（左右）
2）手术前必须查姓名诊断手术部位配血报告术前药药物敏试验结果麻醉方法麻醉药
3）进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数
4）手术取标应巡回护士手术者核填写病理检验送检
3药房
1）配方时查处方容药物剂量配伍禁忌
2）发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
4血库
1）血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
2）发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶（袋）号采血日期血液种类剂量血液质量
5检验科
1）采取标时查科床号姓名检验目
2）收集标时查科姓名性联号标数量质量
3）检验时查试剂项目化验单标否相符
4）检验查目结果
5）发报告时查科病房
6病理科
1） 收集标时查单位姓名性联号标固定液
2） 制片时查编号标种类切片数量质量
3） 诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
4） 发报告时查单位
7放射线科
1） 检查时查科病房姓名年龄片号部位目
2） 治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
3） 发报告时查科病房
8理疗科针灸室
1） 种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮肤
2） 低频治疗时查极性电流量次数
3） 高频治疗时检查体表体金属异常
4） 针刺治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针
9（心电图脑电图超声波基础代谢等）
1） 检查时查科床号姓名性检验目
2） 诊断时查姓名编号床诊断检查结果
3） 发报告时查科病房
科室应根述求制定科室工作查制度
十医生交接班制度
1科室病区值班需二线值班员线值班员取执业医师资格住院医师二线值班员治医师副医师院见期医师进修医师实医师参加值班时应院执业资格医师指导进行医疗工作单独值班
2科室病区均实行２４时值班制值班医师应时接班听取交班医师关值班情况介绍接受交班医师交办医疗工作
3 急危重病患者必须做床前交接班值班医师应急危重患者病情应处理事项接班医师交清楚双方进行责交接班签字注明日期时间
4 值班医师负责科室病区项时性医疗工作患者时情况处理作急危重患者病情观察医疗措施记录线值班员诊疗活动中遇困难疑问时应时请示二线值班医师二线值班医师应时指导处理二线班医师解决困难需医师协处理特殊问题时医师必须积极配合遇需行政领导解决问题时应时报告医院总值班医务科
5 线值班医师夜间必须值班室留宿擅离开工作岗位 遇需处理情况时应立前诊治急诊抢救会诊等需离开科室病区时必须值班护士说明联系方法二线值班医师住家中须留联系方式接请求电话时应立前
6 值班医师岗双责值班坐门诊做手术等急诊手术外病区急诊处理事项时应备班进行时处理
7 日晨会值班医师应重点患者情况病区医护员报告医师告知危重患者情况尚处理问题
十二新技术准入制度
1新技术应国家关规定办理相关手续方实施
2实施者提出书面申请填写开展新业务新技术申请表提供理具体实施细结果风险预测策科审阅签字意报医务科
3医务科组织学术委员会专家进行证提出意见报院长批准方开展实施
4新业务新技术实施须患者签署相应协议书应履行相应告知义务
5新业务新技术实施程中医务科负责组织专家进行阶段性监控时组织会诊学术讨解决实施程中发现较技术问题日常理工作相应控制医师监测医师完成
6新业务新技术完成定例数科室负责时总结医务科提交总结报告医务科召开学术委员会会议讨决定新业务新技术否床全面开展
7科室应直接参新业务新技术开展作科室新业务新技术开展组织实施工作密切关注新项目实施中出现种意外情况积极妥善处理做记录
十三病历理制度
1建立健全医院病历质量理组织完善医院四级病历质量控制体系定期开展工作
四级病历质量监控体系：
1）级质控组科病案委员（治医师职称医师）科护士长组成负责科室病区病历质量检查
2）二级质控部门医院行政职部门关员组成负责门诊病历运行病历存档病案等月进行抽查评定病历书写质量纳入医务员综合目标考评容进行量化理
3）三级质控部门医院病案室专职质量理医师组成负责档病历检查
4）四级质控组织院长业务副院长验责心强高级职称医护技员业务理部门负责组成季度少进行次全院科室病历质量评价特重视病历涵质量审查
2 贯彻执行卫生部病历书写基规范（试行）（卫医发[2002]190号）医疗机构病历理规定（卫医发[2002]193号） 注重新分配新调入医师进修医师关病历书写知识技培训
3加强运行病历档病案理质量监控
1）病历中首次病程记录术前谈话术前结手术记录术（产）记录重抢救记录特殊创检查麻醉前谈话输血前谈话出院诊断证明等重记录容应院医师书写审查签名手术记录应术者第助手书写第助手进修医师须院医师审查签名
2）诊患者入院医师应8时查患者询问病史书写首次病程记录处理医嘱急诊患者应5分钟查处理患者住院病历首次病程记录原应2时完成抢救患者未时完成关医务员应抢救结束6时实补记加注明
3）新入院患者48时应治医师职称医师查房记录般患者周应2次副医师（医师）科查房记录加注明
4）重危患者病程记录天少1次病情发生变化时时记录记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录病情稳定慢性病患者少5天记录次病程记录
5）种化验单报告单配血单应时粘贴严禁丢失外院医疗文件作诊断治疗应相关容记入病程纪录时治疗文件附院病历中外院影资料病理资料需作诊断治疗时应请院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存院住院病历中
4出院病历般应3天档特殊病历（死亡病历典型教学病历）档时间超1周时报病案室登记备案
5加强病历安全保防止损坏丢失盗等复印病历时应医护员护送病案室专复印
6省病历质量理评价奖惩暂行办法求规定建立科室病历书写质量评价通报制度奖罚机制
十三分级护理制度
（） 特护理
1病情
（1）病情危重时需抢救病
（2）种复杂手术新开展手术器官移植
（3）种严重外伤面积烧伤等
2护理求
（1）设专守护严密观察病情备齐急救物品器材时准备抢救
（2）制定护理计划设特护理记录单根病情时严密观察病生命体征变化液体出入量做记录
（3）认真细致做项基础护理严防发症确保病诊疗安全
（二）级护理
1病情
（1）病重病危手术需严格卧床休息生活理者
（2）种出血外伤高热昏迷肝功衰竭休克极度衰竭者
（3）瘫痪惊厥子痫晚期癌肿病早产婴
2护理求
（1）严格卧床休息解决生活种需
（2）注意心理护理
（3）严密观察病情15—30分钟巡视病定时测体温脉搏呼吸血压等根病情制定护理计划观察药反应效果时做项护理记录
（4）加强基础护理防止发生合症保持室清洁整齐空气新鲜防止交叉感染
（5）加强营养鼓励病进食
（三）二级护理
1病情
（1）病重期急性症状消失手术病情稳定骨牵引卧石膏床等生活理者
（2）年老体弱慢性病宜活动者
（3）般手术轻型先兆子痫等
2护理求
（1）卧床休息根病情许床坐起
（2）注意观察病情特殊治疗药反应效果1—2时巡视病次
（3）加强基础护理协助翻身加强口腔皮肤护理防止发生合症
（4）予生活必顾洗脸擦身送饭递送便器等
（四）三级护理
1病情
（1）轻症般慢性病手术前检查准备阶段病正常孕妇等
（2）种疾病术恢复期出院病
（3）床活动生活理者
2护理求
（1）常规天测量体温脉搏呼吸掌握病病情心理状况
（2）督促遵守院规保证休息注意病饮食日巡视3—4次
（3）产妇进行妇幼卫生保健咨询指导
（4）进行卫生宣教
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