创新思路 完善手段
断提升医疗保险理层次效
年XX市应医疗保险理工作新形势新情况努力创新工作思路通优化理手段强化理措施切实效规范医疗服务行提高基金效率维护广参保员切身利益极提升市医疗保险理层次效
创新工作手段深化两定点理监督
（）强化数监推行HIS系统接口工作加强定点医疗机构监督理重点占统筹基金支出份额较定点医疗机构监市2008年起启动推行院端HIS系统接口工作通信息技术手段建立数转换终端医疗保险理信息系统医院理信息系统进行接目前已中医药学附属第医院等三级医院市级医院中运行运行稳目前包括XXX等7家定点医疗机构已进入目录阶段通实施HIS系统接口定点医疗机构身医保结算数二次录入传转数实时传效提高工作效率降低力成增加医保数录入时性准确性改善医疗机构HIS系统易性扩展性办部门理角度实现费发生情况实时监控效规范服务行遏制违规行发生提高统筹基金效率费支出网络监控
夯实数保障基础进步推动市数字医保建设进程
（二）发挥制度效全面实施医保医师服务理维护参保员合法权益规范定点医疗机构员医疗行市2012年10月1日起全面实施基医疗保险定岗医师理制度出台XX市基医疗保险定点医疗机构服务医师理暂行办法医保监范围医疗机构延伸理医务员医疗服务行通建立医保医师督察库建立评价退出机制完善配套理措施进步发挥基医疗保险定岗医师理作控制医疗保险基金合理支出
建立医保医师督察库市建立医保医师信息动态理系统定岗医师医疗保险定点医疗机构定点医疗机构床科室编制代码确保医保医师编码唯性终身性执业医师编码医保医师编码建立约XX万医保医师基信息电子档案步根HIS系统接口工作推进实现基医疗保险药品诊疗项目医保医师床科室疾病诊断等信息步传医保医师医疗服务行实行网动态监控
二建立评价退出机制医保医师实行积分制理年度进行考核医师出现违规行情形扣分扣分达6分暂停取消医保医师资格超出定分值次违规考虑永久性取消医保医师资格进步规范定点医疗机构医保医师医疗服务行
三完善配套理措施医保医师理定点医疗机构理挂钩医保医师服务情况医保医师医疗保险处方权挂钩医保医师理定点医疗机构年终考核分级理评定挂钩时建立基医疗保险培训制度常态考核机制等协议理相配套理制度
截止5月末市400定点医疗机构XX万名医师取医保医师服务资格15医院XX名医保医师进行警告通报批评XX名医生进行暂停医保医师服务资格处理3名严重违规进行取消医保医师服务资格处理追回违规基金XX余万元医保医师理实施提高医保医师服务意识促认真履行服务协议严格执行落实医疗保险相关政策规定确保医疗保险基金治病救刀刃时建立谐医保患三方关系发挥重作
（三）利系统优势强化费数步网监控2012年起市利医疗保险结算信息系统开展医疗保险结算费网监控工作采取时期结算数结算数筛查等方式选出结算次医疗费增长快定点医疗机构作监控重点事检查转运行步监控监控入出院标准掌握情况三目录合理情况时传住院登记信息情况等通项工作更加精准发现定点医疗机构医疗保险服务工作中存问题期检查更加放矢提高监效
截目前市178定点医疗机构进行网监控16定点医院进行停线处理37定点医疗机构进行问题处理追回合支出医保基金XX余万元年投入XX万元网监控系统进行重新升级完善
（四）探索研发医疗保险监督理指纹识系统目前市指纹识技术应正研发阶段拟采参保员指纹进行住院登记院患者监督理提高虚假住院查处准确度速度违规行消灭萌芽中防患未然幅提高监督检查工作效率确保医保基金稳运行
（五）探索基医疗保险费支出总额实行双控理启动医疗保险工作市医保付费方式探索未间断未停止项目付费病种付费单病种付费次定额单元付费等种途径进行方面尝试2012年根力资源社会保障部财政部卫生部关开展基医疗保险付费总额控制意见（社部[2012]70号）求市原付费方式基础结合基金实际运行情况积极推进基医疗保险付费制度改革总额控制复合付费预算理风险担原分两步实现总控理目标年先期初步建立全面基金收支预算理基础进步控制全年次均住院费住院次增长
双控 模式试点工作
通定点医疗机构前三年费发生情况进行汇总分析证采取细化理定点医疗机构单独设立次均住院定额结算指标全年住院次限制确定增长浮安全例门诊住院药占住院数次等指标纳入总控范围时特殊疾病门诊治疗进行总额控制实行中期微调年末根运行情况清算弹性总控逐步建立总额控制单元付费病种付费项目付费等相结合复合式付费方式形成激励约束重弹性结算支付制度提高医保基金绩效时效控制医疗费快涨实现医保患三方赢
二优化理措施推进特殊疾病门诊治疗理粗放理精细化理转变
（）特殊疾病治疗实行五定理五定理指特殊疾病恶性肿瘤门诊治疗实行定医院定科室定医生定药品定剂量理模式年市约XXX次进行特殊疾病恶性肿瘤门诊治疗年支付统筹基金约XX余万元理中处方开药重复开药乱开药现象时发生通患者信息医生信息药品剂型药剂量医院科室等信息程序固化理医生实行实名化药品实行公开化剂量实行透明化实现恶性肿瘤门诊放疗化疗免疫治疗程中环节程序控制五定
理遏制剂量处方开药控制部分医院部分医生开药乱开药现象效控制基金合理支出该措施实施肿瘤患者门诊治疗次均费2011年XX元降低2012年XX元次均治疗费降低XX元2012年恶性肿瘤特殊门诊治疗约XX万次例减少统筹基金支出约XX万元
（二）肝肾移植术抗排异治疗实行定点控特殊疾病恶性肿瘤门诊治疗实行五定理基础市肝肾移植术抗排异治疗实行定点医疗机构定点药店理需药品品种额度辅助检查项目进行系统程序理目前市现肝肾移植术抗排异治疗患者XX名年统筹基金支付约XX万元部分特殊群体原直采取患者行购药费先行垫付季度手工报销理模式倒买倒卖药品虚开发票开发票甚提供虚假票骗取统筹基金现象时发生存问题原区间遇标准致药品间差价明显遇标准相偏低等年6月份市提高肝肾移植术抗排异治疗遇标准原年支付X万X万基础年增加X万元提高幅度达40时部分检查检验项目治疗发症辅助药纳入门诊治疗统筹支付范围全市确定70家定点零售药店4定点医疗机构作肝肾移植患者定点购药治疗机构运行年手工报销改
两定点直接刷卡结算通措施提高部分群体遇水生存质量切实解决门诊检查辅助药费问题时规范医保基金结算理提高工作效率结束年手工报销业务取双赢局面
（三）建立指纹信息识时刷卡步确认制度进步加强血液透析门诊治疗理市现血液透析患者约XX余名年统筹基金支付约XX亿元门诊血液透析治疗特殊疾病门诊治疗重组成部分患者群体特殊性患者定点医疗机构理存定难度制作虚假透析记录虚报透析次数等弄虚作假现象时发生指纹信息识时刷卡步确认制度建立制度改变血液透析支付方式原集中月收费改时刷卡时收费时引入透析患者指纹信息识系统刷卡收费指纹录入时进行避免虚报透析次数等弄虚作假现象发生保证统筹基金合理支出指纹信息识系统时刷卡步确认制度实施月血液透析次数原1113次降低1068次年减少统筹支出约XX余万元
三建立信息互通渠道加强药品限价监督理
通省物价部门间建立效信息渠道够第时间药品高零售价格信息中标价格信息利医疗保险信息系统进行
变化第时间国家发改委省物价部门单独定价药品统定价药品进行系统调整时医疗保险工伤保险生育保险药品信息库药品价格进行补充完善新申报药品信息修改药品进行系统维护时完成药品限价维护2013年初开展项工作已陆续整理维护批限价药品数量约万余条通药品限价理超物价费实行系统动剥离超物价部分医院行承担切实解决定点医疗机构超物价收费问题规避定点医疗机构意定价问题时解决参保患者费高问题减少医保基金合理支出进步降低广参保患者负担
理工作永止境市医疗保险理方面进行益探索距省里求兄弟城市间存定差距步根面新形势十八精神指导认真学鉴验做法努力实现医保数量扩张质量提升转变制度创建机制创新转变粗放型理精细化理转变继续推进市医疗保险理工作迈新台阶
谢谢
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断提升医疗保险理层次效
年XX市应医疗保险理工作新形势新情况努力创新工作思路通优化理手段强化理措施切实效规范医疗服务行提高基金效率维护广参保员切身利益极提升市医疗保险理层次效
创新工作手段深化两定点理监督
（）强化数监推行HIS系统接口工作加强定点医疗机构监督理重点占统筹基金支出份额较定点医疗机构监市2008年起启动推行院端HIS系统接口工作通信息技术手段建立数转换终端医疗保险理信息系统医院理信息系统进行接目前已中医药学附属第医院等三级医院市级医院中运行运行稳目前包括XXX等7家定点医疗机构已进入目录阶段通实施HIS系统接口定点医疗机构身医保结算数二次录入传转数实时传效提高工作效率降低力成增加医保数录入时性准确性改善医疗机构HIS系统易性扩展性办部门理角度实现费发生情况实时监控效规范服务行遏制违规行发生提高统筹基金效率费支出网络监控
夯实数保障基础进步推动市数字医保建设进程
（二）发挥制度效全面实施医保医师服务理维护参保员合法权益规范定点医疗机构员医疗行市2012年10月1日起全面实施基医疗保险定岗医师理制度出台XX市基医疗保险定点医疗机构服务医师理暂行办法医保监范围医疗机构延伸理医务员医疗服务行通建立医保医师督察库建立评价退出机制完善配套理措施进步发挥基医疗保险定岗医师理作控制医疗保险基金合理支出
建立医保医师督察库市建立医保医师信息动态理系统定岗医师医疗保险定点医疗机构定点医疗机构床科室编制代码确保医保医师编码唯性终身性执业医师编码医保医师编码建立约XX万医保医师基信息电子档案步根HIS系统接口工作推进实现基医疗保险药品诊疗项目医保医师床科室疾病诊断等信息步传医保医师医疗服务行实行网动态监控
二建立评价退出机制医保医师实行积分制理年度进行考核医师出现违规行情形扣分扣分达6分暂停取消医保医师资格超出定分值次违规考虑永久性取消医保医师资格进步规范定点医疗机构医保医师医疗服务行
三完善配套理措施医保医师理定点医疗机构理挂钩医保医师服务情况医保医师医疗保险处方权挂钩医保医师理定点医疗机构年终考核分级理评定挂钩时建立基医疗保险培训制度常态考核机制等协议理相配套理制度
截止5月末市400定点医疗机构XX万名医师取医保医师服务资格15医院XX名医保医师进行警告通报批评XX名医生进行暂停医保医师服务资格处理3名严重违规进行取消医保医师服务资格处理追回违规基金XX余万元医保医师理实施提高医保医师服务意识促认真履行服务协议严格执行落实医疗保险相关政策规定确保医疗保险基金治病救刀刃时建立谐医保患三方关系发挥重作
（三）利系统优势强化费数步网监控2012年起市利医疗保险结算信息系统开展医疗保险结算费网监控工作采取时期结算数结算数筛查等方式选出结算次医疗费增长快定点医疗机构作监控重点事检查转运行步监控监控入出院标准掌握情况三目录合理情况时传住院登记信息情况等通项工作更加精准发现定点医疗机构医疗保险服务工作中存问题期检查更加放矢提高监效
截目前市178定点医疗机构进行网监控16定点医院进行停线处理37定点医疗机构进行问题处理追回合支出医保基金XX余万元年投入XX万元网监控系统进行重新升级完善
（四）探索研发医疗保险监督理指纹识系统目前市指纹识技术应正研发阶段拟采参保员指纹进行住院登记院患者监督理提高虚假住院查处准确度速度违规行消灭萌芽中防患未然幅提高监督检查工作效率确保医保基金稳运行
（五）探索基医疗保险费支出总额实行双控理启动医疗保险工作市医保付费方式探索未间断未停止项目付费病种付费单病种付费次定额单元付费等种途径进行方面尝试2012年根力资源社会保障部财政部卫生部关开展基医疗保险付费总额控制意见（社部[2012]70号）求市原付费方式基础结合基金实际运行情况积极推进基医疗保险付费制度改革总额控制复合付费预算理风险担原分两步实现总控理目标年先期初步建立全面基金收支预算理基础进步控制全年次均住院费住院次增长
双控 模式试点工作
通定点医疗机构前三年费发生情况进行汇总分析证采取细化理定点医疗机构单独设立次均住院定额结算指标全年住院次限制确定增长浮安全例门诊住院药占住院数次等指标纳入总控范围时特殊疾病门诊治疗进行总额控制实行中期微调年末根运行情况清算弹性总控逐步建立总额控制单元付费病种付费项目付费等相结合复合式付费方式形成激励约束重弹性结算支付制度提高医保基金绩效时效控制医疗费快涨实现医保患三方赢
二优化理措施推进特殊疾病门诊治疗理粗放理精细化理转变
（）特殊疾病治疗实行五定理五定理指特殊疾病恶性肿瘤门诊治疗实行定医院定科室定医生定药品定剂量理模式年市约XXX次进行特殊疾病恶性肿瘤门诊治疗年支付统筹基金约XX余万元理中处方开药重复开药乱开药现象时发生通患者信息医生信息药品剂型药剂量医院科室等信息程序固化理医生实行实名化药品实行公开化剂量实行透明化实现恶性肿瘤门诊放疗化疗免疫治疗程中环节程序控制五定
理遏制剂量处方开药控制部分医院部分医生开药乱开药现象效控制基金合理支出该措施实施肿瘤患者门诊治疗次均费2011年XX元降低2012年XX元次均治疗费降低XX元2012年恶性肿瘤特殊门诊治疗约XX万次例减少统筹基金支出约XX万元
（二）肝肾移植术抗排异治疗实行定点控特殊疾病恶性肿瘤门诊治疗实行五定理基础市肝肾移植术抗排异治疗实行定点医疗机构定点药店理需药品品种额度辅助检查项目进行系统程序理目前市现肝肾移植术抗排异治疗患者XX名年统筹基金支付约XX万元部分特殊群体原直采取患者行购药费先行垫付季度手工报销理模式倒买倒卖药品虚开发票开发票甚提供虚假票骗取统筹基金现象时发生存问题原区间遇标准致药品间差价明显遇标准相偏低等年6月份市提高肝肾移植术抗排异治疗遇标准原年支付X万X万基础年增加X万元提高幅度达40时部分检查检验项目治疗发症辅助药纳入门诊治疗统筹支付范围全市确定70家定点零售药店4定点医疗机构作肝肾移植患者定点购药治疗机构运行年手工报销改
两定点直接刷卡结算通措施提高部分群体遇水生存质量切实解决门诊检查辅助药费问题时规范医保基金结算理提高工作效率结束年手工报销业务取双赢局面
（三）建立指纹信息识时刷卡步确认制度进步加强血液透析门诊治疗理市现血液透析患者约XX余名年统筹基金支付约XX亿元门诊血液透析治疗特殊疾病门诊治疗重组成部分患者群体特殊性患者定点医疗机构理存定难度制作虚假透析记录虚报透析次数等弄虚作假现象时发生指纹信息识时刷卡步确认制度建立制度改变血液透析支付方式原集中月收费改时刷卡时收费时引入透析患者指纹信息识系统刷卡收费指纹录入时进行避免虚报透析次数等弄虚作假现象发生保证统筹基金合理支出指纹信息识系统时刷卡步确认制度实施月血液透析次数原1113次降低1068次年减少统筹支出约XX余万元
三建立信息互通渠道加强药品限价监督理
通省物价部门间建立效信息渠道够第时间药品高零售价格信息中标价格信息利医疗保险信息系统进行
变化第时间国家发改委省物价部门单独定价药品统定价药品进行系统调整时医疗保险工伤保险生育保险药品信息库药品价格进行补充完善新申报药品信息修改药品进行系统维护时完成药品限价维护2013年初开展项工作已陆续整理维护批限价药品数量约万余条通药品限价理超物价费实行系统动剥离超物价部分医院行承担切实解决定点医疗机构超物价收费问题规避定点医疗机构意定价问题时解决参保患者费高问题减少医保基金合理支出进步降低广参保患者负担
理工作永止境市医疗保险理方面进行益探索距省里求兄弟城市间存定差距步根面新形势十八精神指导认真学鉴验做法努力实现医保数量扩张质量提升转变制度创建机制创新转变粗放型理精细化理转变继续推进市医疗保险理工作迈新台阶
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