XX县中医院规范医疗服务行活动年
实施方案
进步规范诊疗行全面提高医疗质量服务水建立健全规范医疗服务行长效机制推进合理检查合理药合理治疗保障患者合法权益助力健康扶贫医改工作落实根XX县卫生计生委关印发〈20XX年XX县规范医疗服务行活动年实施方案〉通知（寻卫计字[20XX]X号）精神结合院实际制定方案
总体求
坚持病中心问题导提高医疗服务质量规范医疗服务行纠正度医疗切实做合理检查合理药合理治疗群众提供安全高效便捷医疗服务促进院健康持续发展全面落实健康扶贫措施医改工作目标
二活动目标
通活动开展建立健全控机制医务员觉遵守行业纪律床诊疗规范重点规范医疗服务行监测医药费指标控制医药费合理增长更服务健康扶贫医改工作
三领导组
组 长：XX
副组长：XX XX XX
成 员：XX XX XX XX XX
XX XX XX XX XX
领导组设办公室办公室设医务科医务科具体负责方案日常事务
四具体措施
（）合理药提高床药治疗效果（责科室：药剂科）
（1）建立完善重点药品监控制度建立重点药品监控制度价格高量尤非治疗辅助性营养性等药品纳入重点药品监控目录药品监测情况处方点评情况定期统计分析采购量排序规范情况重点药品监控目录半年动态调整次二建立健全重点药品处方点评相关奖惩制度药量金额高药适宜高科室医生进行公示公告季1次处方点评结果应作科室医务员处方权授予绩效考核医师定期考核等年度考核指标重患者造成严重损害良社会影响法予相应处罚连续3月排名消耗数量前10位药适宜率超10药品暂停限量供应暂停确需应履行审批会诊程序
（2）建立床医师合理药年度积分制考核理根全县床医师抗菌药物辅助药物年度积分理制度结合院实际2018年1月底完善院积分制考核方案全院具处方权医师实行积分理查实合理药物情形扣分年度扣完全部积分医师应暂停处方权调离床岗位培训考试合格方恢复处方权时药事理委员会月进行动态公示季度积分情况进行排名公示
（3）规范医院药品目录遴选遴选药品目录时兼顾价格质量参质量层次床情况选择安全效济药品切实减轻患者负担二全面实施两票制次联合议价带量采购进步降低采购价格执行议价价格求报备三属理原院遴选药品目录方案办法2018年1月底前报县卫生计生委医政医股
（4）加强药事服务理加快建立床药事制度配备床药师参床药物治疗促进药品合理应二落实处方点评办法逐步建立健全专项处方点评制度根实际情况确定具体抽样方法抽样率中门急诊处方抽样率应少总处方量1‰月点评处方绝数应少 100 张病房（区）医嘱单抽样率（出院病历数计）应少1 月点评出院病历绝数应少30份三严格执行抗菌药物床应指导原抗菌药物分级应理办法四加强毒麻精放药品理五药占达医改工作求
（二）合理检查规范医疗技术床应（责科室：医务科）
国家型医设备理医疗技术床应理关规定规范型医设备员技术准入二严格床诊疗指南病种床路径进行检查明确种型医设备检查针性提高型医设备检查阳性率准确率CT 检查阳性率≥60 MRI检查阳性率≥50型 X 线设备检查阳性率≥50三2018年3月底前完善调整检查结果互认方案（文件）推进检查结果互认工作加强医疗质量控制基础医联体医体医疗机构间互认检查检验结果四规范合理项辅助检查科学理避免必重复检查避免度检查采取效措施纠正合理套餐式检查某单纯典型疾病检查项目强化针性必性做检查做疑难复杂患者申请检查应针性阶梯性检查检查量检查少检查减少卫生资源浪费降低病合理检查费诊疗程中病检查应量避免必重复检查费较低检查明确诊断进行性质检查项目合理检查工作纳入日常检查容少开展2次专项检查（抽查）
（三）合理治疗严格床诊疗服务行（责科室：病案室医务科医保科护理部财务科）
（1）实施床路径理贯彻落实医疗机构床路径理指导原严格诊疗常规技术规范开展床诊疗逐步建立完善病种床路径严格床路径实施床诊疗求少7病种实施床路径理力争实施床路径理病例数达院出院病例数30
季度开展床路径实施程效果评价通报二快建立床路径理信息系统（模块）实行信息化理
（2）严格握出入院指征严格掌握住院患者出入院指征意降低住院指征拖延住院日遵循门诊治疗坚决住院符合出院病滞留住院二建立完善理制度加强监督检查定期定期住院情况进行评估合理住院情况进行通报视情况予处理病愿意出院进行劝导时报医院做记录求2018年出入院指征握情况进行少 4 次检查
（3）推进优质护理XX省实施全国护理事业发展规划（20XX20XX 年）工作求加力度推进优质护理工作优质护理服务力争覆盖100病房病房名责护士均负责患者数量超8求进步完善调整优质护理方案明确2018年工作目标务优质护理开展情况纳入日常检查容
（4）加强医耗材理促进合理应国家省市县工作求强化耗材合理理耗材列入日常监督检查容达医改工作指标医耗材专项整治活动方案等工作求加强医疗器械床合理安全理规范医耗材通名理医耗材量动态监测开展医耗材质量评价二完善医耗材部理制度保证制度透明化加强医耗材院信息化理水重点监控高值医耗材情况耗材超学科均水医生进行病例追溯评价根评价结果进行约谈三严格时采购医耗材理
（四）改善医疗服务进步改善医体验（责科室：医务科护理部信息科）
2018年3月底进步完善调整方案明确 2018 年工作目标务纳入日常检查容巩固三年改善医疗服务行动计划成果基础进步加工作力度病中心推进学科诊疗创新急诊急救服务充分利医联体医体专科联盟等提供全方位全周期健康服务推进日间服务急慢分治社会新需求导延伸提供优质服务构建谐医患关系加快推进信息化建设造智慧医院二重视勤服务理解决膳食质量卫生间保洁停车难等问题全面提升患者满意度
(五）推进DRGs应提高医疗理精细化（责科室：病案室信息科医务科）
2018年7月旬前举办期DRGs应培训班二快接入DRGs进行高质量数传充分发挥DRGs理功应DRGs院综合力CMI（医院科室科）疑难病例治疗力(RW)手术分级重点专科建设费住院日医务员考核评价等进行精细化理
（六）规范执业行保障医疗安全（责科室：医务科护理部）
医疗机构设置审批权限院执业行纳入日常监包括五方面容：院否发证机关权限登记事项否齐全二否符合基标准求名称机构规模否吻合三理否规范执业行否规范现已聘医师护土否进行执业资格审核造册登记档理四重核设置条件否符合审批时规定设置条件五核查执业范围开设科室学科设置否符合求
（七）加强行风建设逐步建立长效机制（责科室：办公室医务科）
2017年专项整治基础进步深入贯彻落实九准积极开展规范医药购销行专项整治规范医疗服务行三合理（合理药合理检查合理诊疗）专项整治击骗取医保救助资金专项治理医疗耗材合理专项整治等加医务员度检查度治疗违反九准规定等行查处力度加健康扶贫医改领域检查力度问题严重科室追究相关责完善相关规章制度逐步建立长效机制求卫生计生委方案出台2月（县卫生计生委2018年3月底前出台整治方案）制定实施方案开展查纠建立问题台帐采销号理
（八）加强质量理保障医疗安全（责科室：医务科护理部药剂科病案室院感科财务科）
全面落实医疗质量理办法努力解决前院医疗安全理中存突出矛盾问题防范医疗安全风险保障医疗质量医疗安全切实维护民群众健康权益落实法执业规定安全核心制度床操作规范三基三严求切实规范床服务行坚决杜绝违反医疗操作常规行发生特贯彻落实项医疗技术理规范认真贯彻落实XX省床实践技培训武活动五年规划（20XX20XX 年）夯实医疗质量安全基础落实全员考核机制二进步健全医疗质量理组织体系实行院科两级责制组建医疗质量理专门部门建立健全医疗安全理组织架构制订严格落实级员岗位职责医疗质量理专门部门切实履行医疗质量安全监测预警分析考核评估反馈等工作职责三丰富医疗质量安全理手段三级查房疑难病例讨等医疗质量安全理传统手段基础积极推广应全面质量理(TQC)质量环（PDCA 循环）品圈(QCC)疾病诊断相关分组( DRGs)绩效评价单病种理床路径理等现代质量理理念方法四强化重点环节重点部门理加强重点部门重点环节安全风险理重点加镜诊疗室消毒供应中心等医疗风险较高科室部门规范理风险防范力度加强创操作危急值报告实验室安全风险理时消安全隐患五加强药品医疗器械床应监落实麻醉药品精神药品理求全面加强毒麻精放药品安全理严格五专理时加强良事件等安全信息监测做药品良反应医疗器械良事件报告处置工作六做医院感染理底线工作认真贯彻落实医院感染理相关制度规范特认真执行消毒隔离次性耗材相关制度建立医院感染重点部门重点环节安全风险监控理机制切实提高风险识力重点强化艾滋病乙肝丙肝梅毒等重点感染性疾病患者尤涉操作范围程较复杂创操作患者体间涉体液接触相关床诊疗操作患者识监测控坚决杜绝医源性素导致疾病传播七完善医疗安全理工作机制建立健全医疗质量（安全）良事件信息采集记录报告相关制度建立健全医疗安全评价监体系建立健全医疗安全风险理体系八规范医疗废物处置强化血液安全监医疗废物理条例赣州市医疗废物理暂行办法关进步规范医疗废物理工作通知（国卫办医发[2017]32 号）等求加强医疗废物处置工作监督理建立医疗废物理责制规范填写危险废物转移联单（医疗废物专）真实反映医疗废物产生情况时关医疗机构推进生活垃圾分类理通知（国卫办医发[2017]30 号）求实施生活垃圾分类理
2018年6月底前开展1次医疗质量理办法培训学注意做典型案例先进验收集整理医疗质量安全理列入重点工作持续推进质量改进落实责追究严肃追究事件直接责者相关责责
（九）持续推进医院文化建设觉规范医疗服务行（责科室：办公室）
医院文化建设列入医院重议事日程持续推进逐步建立医院文化评价指标体系医院文化建设情况列入日常工作检查重点发现典型切实改变医院文化操作性差形式义患者感受甚微患者参度高延续性强等问题通文化建设凝聚力量优化服务提升力推进发展等提高医务员觉服务意识患者优质医疗服务提高患者医院职工满意度促进医院健康发展更服务病患服务社会
（十）逐步推进分级诊疗助力规范医疗服务行（责科室：医务科）
通医联体医体等推进国家卫生计生委医院建设标准全面提升县级医院综合力工作方案落实帮扶级医院提升承接分级诊疗服务水省民政府办公厅关推进分级诊疗制度建设实施意见（X府厅发[20XX]X 号）等求推进分级诊疗规范诊治行着力解决转诊患者困难问题诊断明确病情稳定符合条件患者时转诊提供转患者院期间诊治信息续治疗方案分级诊疗中传转病（门诊住院）建立资料台账2018年国家省市新工作求规定指标级文件规定准
五工作求
（）加强组织宣传部门科室迅速行动起根活动实施方案细化工作措施认真组织实施通广泛深入宣传思想发动调动广干部职工参活动积极性动性
（二）加强督导总结责科室负责组织开展活动落实情况进行督导检查推进活动落实认真总结活动成果结合实际建立长效机制规范医疗服务行作工作重点持续改进
（三）落实工作责部门科室切实落实工作责实行责追究制责倒查制务求活动取实效工作落实整改时位导致严重果科室通报问责
（四）加强沟通联系责科室负责分2018年6月31日前2019年1月2日前医务科报送工作推进情况实施程中做法发现问题建议请时反馈医务科
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实施方案
进步规范诊疗行全面提高医疗质量服务水建立健全规范医疗服务行长效机制推进合理检查合理药合理治疗保障患者合法权益助力健康扶贫医改工作落实根XX县卫生计生委关印发〈20XX年XX县规范医疗服务行活动年实施方案〉通知（寻卫计字[20XX]X号）精神结合院实际制定方案
总体求
坚持病中心问题导提高医疗服务质量规范医疗服务行纠正度医疗切实做合理检查合理药合理治疗群众提供安全高效便捷医疗服务促进院健康持续发展全面落实健康扶贫措施医改工作目标
二活动目标
通活动开展建立健全控机制医务员觉遵守行业纪律床诊疗规范重点规范医疗服务行监测医药费指标控制医药费合理增长更服务健康扶贫医改工作
三领导组
组 长：XX
副组长：XX XX XX
成 员：XX XX XX XX XX
XX XX XX XX XX
领导组设办公室办公室设医务科医务科具体负责方案日常事务
四具体措施
（）合理药提高床药治疗效果（责科室：药剂科）
（1）建立完善重点药品监控制度建立重点药品监控制度价格高量尤非治疗辅助性营养性等药品纳入重点药品监控目录药品监测情况处方点评情况定期统计分析采购量排序规范情况重点药品监控目录半年动态调整次二建立健全重点药品处方点评相关奖惩制度药量金额高药适宜高科室医生进行公示公告季1次处方点评结果应作科室医务员处方权授予绩效考核医师定期考核等年度考核指标重患者造成严重损害良社会影响法予相应处罚连续3月排名消耗数量前10位药适宜率超10药品暂停限量供应暂停确需应履行审批会诊程序
（2）建立床医师合理药年度积分制考核理根全县床医师抗菌药物辅助药物年度积分理制度结合院实际2018年1月底完善院积分制考核方案全院具处方权医师实行积分理查实合理药物情形扣分年度扣完全部积分医师应暂停处方权调离床岗位培训考试合格方恢复处方权时药事理委员会月进行动态公示季度积分情况进行排名公示
（3）规范医院药品目录遴选遴选药品目录时兼顾价格质量参质量层次床情况选择安全效济药品切实减轻患者负担二全面实施两票制次联合议价带量采购进步降低采购价格执行议价价格求报备三属理原院遴选药品目录方案办法2018年1月底前报县卫生计生委医政医股
（4）加强药事服务理加快建立床药事制度配备床药师参床药物治疗促进药品合理应二落实处方点评办法逐步建立健全专项处方点评制度根实际情况确定具体抽样方法抽样率中门急诊处方抽样率应少总处方量1‰月点评处方绝数应少 100 张病房（区）医嘱单抽样率（出院病历数计）应少1 月点评出院病历绝数应少30份三严格执行抗菌药物床应指导原抗菌药物分级应理办法四加强毒麻精放药品理五药占达医改工作求
（二）合理检查规范医疗技术床应（责科室：医务科）
国家型医设备理医疗技术床应理关规定规范型医设备员技术准入二严格床诊疗指南病种床路径进行检查明确种型医设备检查针性提高型医设备检查阳性率准确率CT 检查阳性率≥60 MRI检查阳性率≥50型 X 线设备检查阳性率≥50三2018年3月底前完善调整检查结果互认方案（文件）推进检查结果互认工作加强医疗质量控制基础医联体医体医疗机构间互认检查检验结果四规范合理项辅助检查科学理避免必重复检查避免度检查采取效措施纠正合理套餐式检查某单纯典型疾病检查项目强化针性必性做检查做疑难复杂患者申请检查应针性阶梯性检查检查量检查少检查减少卫生资源浪费降低病合理检查费诊疗程中病检查应量避免必重复检查费较低检查明确诊断进行性质检查项目合理检查工作纳入日常检查容少开展2次专项检查（抽查）
（三）合理治疗严格床诊疗服务行（责科室：病案室医务科医保科护理部财务科）
（1）实施床路径理贯彻落实医疗机构床路径理指导原严格诊疗常规技术规范开展床诊疗逐步建立完善病种床路径严格床路径实施床诊疗求少7病种实施床路径理力争实施床路径理病例数达院出院病例数30
季度开展床路径实施程效果评价通报二快建立床路径理信息系统（模块）实行信息化理
（2）严格握出入院指征严格掌握住院患者出入院指征意降低住院指征拖延住院日遵循门诊治疗坚决住院符合出院病滞留住院二建立完善理制度加强监督检查定期定期住院情况进行评估合理住院情况进行通报视情况予处理病愿意出院进行劝导时报医院做记录求2018年出入院指征握情况进行少 4 次检查
（3）推进优质护理XX省实施全国护理事业发展规划（20XX20XX 年）工作求加力度推进优质护理工作优质护理服务力争覆盖100病房病房名责护士均负责患者数量超8求进步完善调整优质护理方案明确2018年工作目标务优质护理开展情况纳入日常检查容
（4）加强医耗材理促进合理应国家省市县工作求强化耗材合理理耗材列入日常监督检查容达医改工作指标医耗材专项整治活动方案等工作求加强医疗器械床合理安全理规范医耗材通名理医耗材量动态监测开展医耗材质量评价二完善医耗材部理制度保证制度透明化加强医耗材院信息化理水重点监控高值医耗材情况耗材超学科均水医生进行病例追溯评价根评价结果进行约谈三严格时采购医耗材理
（四）改善医疗服务进步改善医体验（责科室：医务科护理部信息科）
2018年3月底进步完善调整方案明确 2018 年工作目标务纳入日常检查容巩固三年改善医疗服务行动计划成果基础进步加工作力度病中心推进学科诊疗创新急诊急救服务充分利医联体医体专科联盟等提供全方位全周期健康服务推进日间服务急慢分治社会新需求导延伸提供优质服务构建谐医患关系加快推进信息化建设造智慧医院二重视勤服务理解决膳食质量卫生间保洁停车难等问题全面提升患者满意度
(五）推进DRGs应提高医疗理精细化（责科室：病案室信息科医务科）
2018年7月旬前举办期DRGs应培训班二快接入DRGs进行高质量数传充分发挥DRGs理功应DRGs院综合力CMI（医院科室科）疑难病例治疗力(RW)手术分级重点专科建设费住院日医务员考核评价等进行精细化理
（六）规范执业行保障医疗安全（责科室：医务科护理部）
医疗机构设置审批权限院执业行纳入日常监包括五方面容：院否发证机关权限登记事项否齐全二否符合基标准求名称机构规模否吻合三理否规范执业行否规范现已聘医师护土否进行执业资格审核造册登记档理四重核设置条件否符合审批时规定设置条件五核查执业范围开设科室学科设置否符合求
（七）加强行风建设逐步建立长效机制（责科室：办公室医务科）
2017年专项整治基础进步深入贯彻落实九准积极开展规范医药购销行专项整治规范医疗服务行三合理（合理药合理检查合理诊疗）专项整治击骗取医保救助资金专项治理医疗耗材合理专项整治等加医务员度检查度治疗违反九准规定等行查处力度加健康扶贫医改领域检查力度问题严重科室追究相关责完善相关规章制度逐步建立长效机制求卫生计生委方案出台2月（县卫生计生委2018年3月底前出台整治方案）制定实施方案开展查纠建立问题台帐采销号理
（八）加强质量理保障医疗安全（责科室：医务科护理部药剂科病案室院感科财务科）
全面落实医疗质量理办法努力解决前院医疗安全理中存突出矛盾问题防范医疗安全风险保障医疗质量医疗安全切实维护民群众健康权益落实法执业规定安全核心制度床操作规范三基三严求切实规范床服务行坚决杜绝违反医疗操作常规行发生特贯彻落实项医疗技术理规范认真贯彻落实XX省床实践技培训武活动五年规划（20XX20XX 年）夯实医疗质量安全基础落实全员考核机制二进步健全医疗质量理组织体系实行院科两级责制组建医疗质量理专门部门建立健全医疗安全理组织架构制订严格落实级员岗位职责医疗质量理专门部门切实履行医疗质量安全监测预警分析考核评估反馈等工作职责三丰富医疗质量安全理手段三级查房疑难病例讨等医疗质量安全理传统手段基础积极推广应全面质量理(TQC)质量环（PDCA 循环）品圈(QCC)疾病诊断相关分组( DRGs)绩效评价单病种理床路径理等现代质量理理念方法四强化重点环节重点部门理加强重点部门重点环节安全风险理重点加镜诊疗室消毒供应中心等医疗风险较高科室部门规范理风险防范力度加强创操作危急值报告实验室安全风险理时消安全隐患五加强药品医疗器械床应监落实麻醉药品精神药品理求全面加强毒麻精放药品安全理严格五专理时加强良事件等安全信息监测做药品良反应医疗器械良事件报告处置工作六做医院感染理底线工作认真贯彻落实医院感染理相关制度规范特认真执行消毒隔离次性耗材相关制度建立医院感染重点部门重点环节安全风险监控理机制切实提高风险识力重点强化艾滋病乙肝丙肝梅毒等重点感染性疾病患者尤涉操作范围程较复杂创操作患者体间涉体液接触相关床诊疗操作患者识监测控坚决杜绝医源性素导致疾病传播七完善医疗安全理工作机制建立健全医疗质量（安全）良事件信息采集记录报告相关制度建立健全医疗安全评价监体系建立健全医疗安全风险理体系八规范医疗废物处置强化血液安全监医疗废物理条例赣州市医疗废物理暂行办法关进步规范医疗废物理工作通知（国卫办医发[2017]32 号）等求加强医疗废物处置工作监督理建立医疗废物理责制规范填写危险废物转移联单（医疗废物专）真实反映医疗废物产生情况时关医疗机构推进生活垃圾分类理通知（国卫办医发[2017]30 号）求实施生活垃圾分类理
2018年6月底前开展1次医疗质量理办法培训学注意做典型案例先进验收集整理医疗质量安全理列入重点工作持续推进质量改进落实责追究严肃追究事件直接责者相关责责
（九）持续推进医院文化建设觉规范医疗服务行（责科室：办公室）
医院文化建设列入医院重议事日程持续推进逐步建立医院文化评价指标体系医院文化建设情况列入日常工作检查重点发现典型切实改变医院文化操作性差形式义患者感受甚微患者参度高延续性强等问题通文化建设凝聚力量优化服务提升力推进发展等提高医务员觉服务意识患者优质医疗服务提高患者医院职工满意度促进医院健康发展更服务病患服务社会
（十）逐步推进分级诊疗助力规范医疗服务行（责科室：医务科）
通医联体医体等推进国家卫生计生委医院建设标准全面提升县级医院综合力工作方案落实帮扶级医院提升承接分级诊疗服务水省民政府办公厅关推进分级诊疗制度建设实施意见（X府厅发[20XX]X 号）等求推进分级诊疗规范诊治行着力解决转诊患者困难问题诊断明确病情稳定符合条件患者时转诊提供转患者院期间诊治信息续治疗方案分级诊疗中传转病（门诊住院）建立资料台账2018年国家省市新工作求规定指标级文件规定准
五工作求
（）加强组织宣传部门科室迅速行动起根活动实施方案细化工作措施认真组织实施通广泛深入宣传思想发动调动广干部职工参活动积极性动性
（二）加强督导总结责科室负责组织开展活动落实情况进行督导检查推进活动落实认真总结活动成果结合实际建立长效机制规范医疗服务行作工作重点持续改进
（三）落实工作责部门科室切实落实工作责实行责追究制责倒查制务求活动取实效工作落实整改时位导致严重果科室通报问责
（四）加强沟通联系责科室负责分2018年6月31日前2019年1月2日前医务科报送工作推进情况实施程中做法发现问题建议请时反馈医务科
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