豫司办〔2016〕37号
**省司法厅办公室
关启新社区矫正文书格式通知
省辖市省直县（市）司法局：
切实提高省社区矫正工作规范性操作性省司法厅充分总结省社区矫正工作开展验基础次征求意见社区矫正文书格式进行修订现印发启新社区矫正文书格式关工作求通知：
充分认识社区矫正文书格式重性
社区矫正文书格式社区矫正工作重载体社区矫正工作规范化制度化重表现形式社区矫正实施程重证时确保社区矫正工作利开展规范运作提高工作水重保证省社区矫正工作2011年全面开展尤2012年6月发20种社区矫正执法文书格式结合工作实际积极探索实践社区矫正执法文书格式基础制定辖区文书格式促进社区矫正工作规范开展起积极作着省社区矫正工作深入开展制定更加统完备文书格式十分急迫十分必次修订社区矫正文书格式45种容更加紧密结合社区矫正实施办法省项社区矫正理制度保留原20种贯穿社区矫正执法程涵盖社区矫正执法流程文书基础增加社区矫正监督理教育矫正社会适应性帮扶等工作环节文书格式社区矫正文书格式设计便基层掌握便基层便规范执法提高工作效率宗旨促进省社区矫正工作规范化建设促进社区矫正深入健康发展具重意义
二加强社区矫正文书格式规范性
认真文书格式填写说明求加强社区矫正文书格式规范性准确填写文书做文书容表述简明精炼引法律准确规范语言文字严谨清楚二规范印制文书国家行政机关公文格式（GBT97041999）求执行纸采国际标准A4A3纸型三规定文书做关单位抄报抄送工作做部分文书回执送达工作
三加强指导培训确保社区矫正文书格式省统规范
全省级司法行政机关统规范执法文书作加强社区矫正执法规范化提高执法力紧迫务加强指导强化培训确保级社区矫正工作者尤司法工作员正确掌握规范全面启新文书格式通知发日起目前矫新接收社区服刑员律新文书格式前矫社区服刑员已档文书作更换求二加强学培训认真组织开展社区矫正文书格式学培训活动全面系统讲解文书制作求确保社区矫正工作员熟练新文书格式三规范档案理准确完备建立社区矫正执行档案工作档案明确专负责严格**省社区服刑员档案理暂行办法求遵守保密规定文书完毕应时分类档提高社区矫正档案理水
中遇问题请时报省厅基层工作指导处
附件：1社区矫正文书格式目录样
2文书格式填写说明
2016年12月8日
文 书 目 录
1社区服刑员基信息表
2调查评估笔录
3调查评估审核表
4调查评估意见书
5社区服刑员报通知书
6社区矫正组成员名单
7社区矫正宣告书
8社区矫正责书
9接受社区矫正保证书
10社区服刑员矫正方案
11社区服刑员理级确定（调整）表
12社区服刑员电话报告记录表
13社区服刑员报告记录表
14社区服刑员思想汇报
15社区服刑员教育学记录表
16社区服刑员社区服务记录表
17社区服刑员谈话记录表
18走访记录表
19社区服刑员心理矫治记录
20社会适应性帮扶记录表
21训诫笔录
22社区服刑员减免社区服务（集中学报告）审批表
23社区服刑员外出请假审批表
24社区服刑员居住变更审批表
25社区服刑员变更居住函
26社区服刑员档案移交清单
27社区服刑员进入特定场（区域）审批表
28脱漏社区服刑员查找记录表
29社区服刑员警告审批表
30违反社区矫正规定警告决定书
31表扬决定书
32社区服刑员日常考核表
33提请治安理处罚（撤销缓刑撤销假释收监执行减刑）审核表
34治安理处罚建议书
35提请缓刑建议书
36提请假释建议书
37暂予监外执行员收监执行建议书
38社区服刑员减刑建议书
39社区服刑员总结
40社区矫正期满鉴定表
41解社区矫正宣告书
42解社区矫正证明书
43解社区矫正通知书
44社区服刑员死亡通知书
45社区服刑员报情况通知单
社区服刑员基信息表
单位： 编号： 填表日期：
姓名
名
身份证号 码
寸免冠
片
性
民族
出生
年月日
文化
程度
健康
状况
原政治
面 貌
婚姻
状况
居住
户籍
工作单位
（学校）
联系电话
联系电话
罪名
刑种
原判
刑期
社区矫正决定机关
原羁押场
禁止令容
禁止期限
起止日
矫正
类
矫正
期限
起止日
法律文书收时间种类
刑事判决书保证书起诉书
执行通知书
接收方式报时间
规定时限报
超出规定时限报
未报落明
犯罪事实
次犯罪前违法犯罪记录
简
历
起止时间
单位
职务
家庭成员
社会关系
姓名
关系
工作单位家庭住址
联系电话
备注
调查评估笔录
调查： 性： 年龄：
调查时间： 调查点
告（罪犯）关系：
**省 县（市区）司法局社区矫正工作员 受 （委托单位）委托法告（罪犯） 拟实行社区矫正进行调查评估希实回答请予配合
调查（签名）：
调查（签名）：
记录（签名）：
年 月 日
调查评估审核表
告（罪犯）基
情况
姓名
性
出生
日期
文化
程度
民族
身份证号码
户籍
居住
委托单位
委托时间
司法意见
（盖章）
年 月 日
县级司法行政机关
意见
（盖章）
年 月 日
备注
调查评估意见书
（ ） 字 号
民法院（民检察院公安局监狱）：
受单位委托局 年 月 日 年 月 日告（罪犯） 进行调查评估关情况
综合情况评估意见
（盖章）
年 月 日
社区服刑员报通知书
（ ）字 第 号
司法：
兹社区服刑员 应 年 月 日前报
（盖章）
年 月 日
社区服刑员报通知书（回执）
县（市区）司法局：
社区服刑员 已 年 月 日报已纳入监范围
（盖章）
年 月 日
社区矫正组成员名单
基
情况
成员
姓 名
性
工作单位职务
社区服刑员
关系
联系电话
矫正组
组长
矫
正
组
成
员
社区矫正宣告书
社区服刑员 ：
犯 罪（判处制宣告缓刑裁定假释决定批准暂予监外执行）（制缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正社区矫正期限 年 月 日起 年 月 日止现法实施社区矫正关事项宣告：
遵纪守法规定司法报告关情况遵守外出审批居住变更审批会客等关规定（遵守民法院宣告禁止令）服监规定参加司法组织教育学社区服务
二违反社区矫正监督理规定视情节予警告治安理处罚撤销缓刑撤销假释收监执行
三身安全合法财产辩护申诉控告检举未法剥夺限制权利受侵犯
四司法确立社区矫正组协助进行监督教育帮助应积极配合
特宣告
（盖章）
年 月 日
宣告： 参加：
社区服刑员（签名）：
社区矫正责书
做社区服刑员 监督理教育矫正提高矫正质量 司法矫正组签订责书遵守
司法具体做事项：
1指导矫正组社区服刑员进行监督理教育帮助
2认真听取矫正组成员反映情况时处理关事宜
二矫正组具体做事项：
1协助社区服刑员进行监督理教育帮助
2督促社区服刑员求司法报告关情况参加学社区服务觉遵守关监督理规定
3定期司法反映社区服刑员遵纪守法学日常生活工作等情况
4发现社区服刑员违法犯罪违反监督理规定行时司法报告
5根组成员单位身份确定社区矫正事项
（盖章） 矫正组（签字）：
年 月 日
接受社区矫正保证书
县（市区）司法局：
（判处制宣告缓刑决定暂予监外执行裁定假释） 年 月 日开始接受社区矫正矫正期限 年 月 日 年 月 日止社区矫正期间保证觉遵守国家法律行政法规社区矫正关规定法接受社区矫正机构监教育
社区服刑员（签名）：
监护（签名）：
保证（签名）：
年 月 日
社区服刑员矫正方案
姓名
性
矫正类
罪名
矫正起止日期
社区服刑员
问题
矫正
方案
矫正
方案
调整
意见
矫正组（签名）： （盖章）
年 月 日
社区服刑员理级确定（调整）表
姓名
性
矫正类
罪名
矫正起止日期
原理
级
拟调整
级
调整
原
考核
情况
司法
意见
（盖章）
年 月 日
社区服刑员电话报告记录表
报告时间
报 告 容
记录
（签名）
社区服刑员报告记录表
报告时间
报 告 容
记录
（签名）
社区服刑
员
（签名）
社区服刑员思想汇报
姓 名
矫正类
矫正
起止日期
汇
报
容
社区服刑员（签名）：
年 月 日
社区服刑员教育学记录表
日期
教育学容
起止时间
记录
（签名）
社区服刑员
（签名）
社区服刑员社区服务记录表
日 期
社区服务容
起止时间
记录
（签名）
社区服刑员
（签名）
社区服刑员谈话记录表
日期
点
谈
话
容
谈话（签名）： 社区服刑员（签名）：
记录（签名）：
走访记录表
时间
走访点
走
访
容
走访（签名）： 走访（签名）：
记录（签名）：
社区服刑员心理矫治记录
社区服刑员：
日 期
点
心理咨询师
记录
心理存问题
表现
心理矫治
容
矫治效果
社会适应性帮扶记录表
日 期
帮扶容
记录
（签名）
帮扶
（签名）
训 诫 笔 录
时间： 点：
训诫： 训诫：
训诫容：
训诫笔录已
训诫（签名）：
社区服刑员减免社区服务
（集中学报告）审批表
姓名
性
矫正类
罪名
矫正起止日期
申请
理
减免时间次数
司法意见
（盖章）
年 月 日
备注
社区服刑员外出请假审批表
姓名
性
矫正类
罪名
矫正起止日期
现居
住
外出目
外出理起止时间
司法
意 见
（盖章）
年 月 日
县级司法行政机关意见
（盖章）
年 月 日
销假
社区服刑员 年 月 日销假
销假记录：
社区服刑员居住变更审批表
姓名
孙江辉
性
男
罪名
诈骗
原判
刑期
期徒刑年
矫正
类
缓刑
矫正
期限
二年
矫正起
止日期
20171125 20191124
现居
住
高新区孙旗屯村九组
拟迁
顶山市新华区
户籍
高新区孙旗屯乡九组
身份证号码
410305197709234514
居住变更理
工作需
司法
意 见
（盖章）
年 月 日
现居住县级司法行政机关意见
（盖章）
年 月 日
备注
社区服刑员变更居住函（存根）
（ ） 字第 号
司法局：
县（市区）社区服刑员 拟 迁 审核意变更居住根社区矫正理规定社区服刑员应 年 月 日起七日处报接受社区矫正请做相关文书档案员接收工作
社区服刑员联系方式：
（盖章）
年 月 日
社区服刑员变更居住函
（ ） 字第 号
司法局：
县（市区）社区服刑员 拟 迁 审核意变更居住根社区矫正理规定社区服刑员应 年 月 日起七日处报接受社区矫正请做相关文书档案员接收工作
社区服刑员联系方式：
（公章）
年 月 日
社区服刑员档案移交清单
司法局：
现社区服刑员 档案（卷宗号 ）移送处档案材料包括容：
1
2
3
4
5
6
7
8
联系： 联系电话：
（盖章）
年 月 日
社区服刑员档案接收回执
司法局：
社区服刑员 档案已接收
联系： 联系电话：
（盖章）
年 月 日
社区服刑员进入特定区域（场）审批表
姓名
性
矫正类
罪名
矫正起止日期
禁止令
容
禁止令起止日期
申请进入区域（场）
申请理起止时间
司法
意 见
（盖章）
年 月 日
县级司法行政机关
意见
（盖章）
年 月 日
备注
脱漏社区服刑员查找记录表
日 期
查找方式
查找记录
查找
（签名）
记录
（签名）
社区服刑员警告审批表
姓名
性
出生年月
居住
户籍
罪名
原判刑期
附加刑
禁止令容
禁止令
起止日期
矫正
类
矫正
期限
矫正
起止日期
事实
司法
意见
（盖章）
年 月 日
县级
司法行政机关
意见
（盖章）
年 月 日
备注
违反社区矫正规定警告决定书（存根）
（ ） 字 号
社区服刑员 接受社区矫正期间违反监督理规定（民法院禁止令）行：
根社区矫正实施办法第二十三条规定决定予警告
（盖章）
年 月 日
违反社区矫正规定警告决定书
（ ） 字 号
社区服刑员 ：
接受社区矫正期间违反监督理规定（民法院禁止令）行：
根社区矫正实施办法第二十三条规定决定予警告
（盖章）
年 月 日
表扬决定书（存根）
（ ） 字第 号
社区服刑员 社区矫正期间 根**省社区服刑员考核奖惩暂行办法第五章规定决定予表扬
（盖章）
年 月 日
表扬决定书
（ ） 字第 号
社区服刑员 社区矫正期间 根**省社区服刑员考核奖惩暂行办法第五章规定决定予表扬
（盖章）
年 月 日
社区服刑员日常考核表
姓名
性
矫正类
罪名
矫正起止日期
日
常
表
现
情
况
奖
惩
情
况
司法
意见
（盖章）
年 月 日
县级司法行政机关
意见
（盖章）
年 月 日
提请治安理处罚（撤销缓刑
撤销假释收监执行减刑）审核表
姓名
性
出生年月
居住
户籍
罪名
原判刑期
附加刑
禁止令容
禁止令
起止日期
矫正
类
矫正
期限
矫正
起止日期
事实
司法
意见
（盖章）
年 月 日
县级
司法行政机关意见
（盖章）
年 月 日
省辖市
司法行政机关审核
意见
（盖章）
年 月 日
备注
治安理处罚建议书
（ ）字 第 号
社区服刑员 （男女） 年 月 日出生 族居住 户籍 身份证号码 罪 民法院 年 月 日判处 年 月 日 民法院（公安局监狱理局）裁定（决定批准）假释（暂予监外执行）制（缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正社区矫正期限 年 月 日起 年 月 日止
该社区服刑员违反社区矫正监督理规定（民法院禁止令）行具体事实：
根中华民国治安理处罚法第六十条社区矫正实施办法第二十四条规定建议社区服刑员 予治安理处罚
致
公安（分）局
（盖章）
年 月 日
注：抄送 民检察院
撤销缓刑建议书
（ ） 字第 号
社区服刑员 （男女） 年 月 日出生 族居住 户籍 罪 民法院 年 月 日（ ） 字第 号刑事判决书判处 缓刑 附加 缓刑考验期间法实行社区矫正社区矫正期限 年 月 日起 年 月 日止
该社区服刑员违反法律（行政法规社区矫正监督理规定民法院禁止令）行具体事实：
根中华民国刑法第七十七条社区矫正实施办法第二十五条规定建议社区服刑员 撤销缓刑
致
民法院
（盖章）
年 月 日
抄送： 民检察院 公安（分）局
撤销假释建议书
（ ） 字第 号
社区服刑员 （男女） 年 月 日出生 族居住 户籍 犯 罪 民法院 年 月 日（ ） 字第 号刑事判决书判处 附加 中级民法院（ ） 字第 号刑事裁定书裁定假释假释考验期 假释考验期间法实行社区矫正社区矫正期限 年 月 日起 年 月 日止
该社区服刑员违反法律（行政法规社区矫正监督理规定）行具体事实：
根中华民国刑法第八十六条社区矫正实施办法第二十五条规定建议社区服刑员 撤销假释
致
中级民法院
（公章）
年 月 日
注：抄送 民检察院 公安（分）局
暂予监外执行员收监执行建议书
（ ） 字第 号
社区服刑员 （男女） 年 月 日出生 族居住 户籍 罪 民法院 年 月 日（ ） 字第 号刑事判决书判处 附加 刑期 年 月 日起 年 月 日止 年 月 日 民法院（公安局监狱理局）决定（批准）暂予监外执行暂予监外执行期间法实行社区矫正社区矫正期限 年 月 日 年 月 日
该社区服刑员违反法律（行政法规社区矫正监督理规定）行具体事实：
根中华民国刑事诉讼法第二百五十七条社区矫正实施办法第二十六条规定建议社区服刑员 收监执行刑罚
致
民法院（公安局监狱理局）
（盖章）
年 月 日
注：抄送 民检察院 公安（分）局
社区服刑员减刑建议书
（ ） 字第 号
社区服刑员 （男女） 年 月 日出生 族居住 户籍 罪 民法院 年 月 日（ ） 字第 号刑事判决书判处 附加 年 月 日 民法院（公安局监狱理局）裁定（决定）假释（暂予监外执行）制（缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正社区矫正期限 年 月 日起 年 月 日止
该社区服刑员接受社区矫正期间表现：
根中华民国刑法第七十八条中华民国刑事诉讼法第二百六十二条社区矫正实施办法第二十八条规定建议社区服刑员 减
致
中级民法院
（盖章）
年 月 日
注：抄送 民检察院 公安局 监狱
社区服刑员总结
司法：
社区服刑员（签名）：
年 月 日
社区矫正日常鉴定表
姓 名
性
出生
年月
居住
户籍
罪名
原判刑期
矫正类
矫正
期限
矫正
起止日期
司法鉴定意见
（公章）
年 月 日
备注
解社区矫正宣告书
社区服刑员 ：
根中华民国刑法中华民国刑事诉讼法社区矫正实施办法规定民法院（公安局监狱理局） 号判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正矫正期限 年 月 日起 年 月 日止现矫正期满法解社区矫正现宣告事项：
1接受社区矫正期间表现鉴定意见：
2制期满法解制（缓刑考验期满原判刑罚执行假释考验期满原判刑罚执行完毕）
（公章）
年 月 日
社区服刑员（签名）：
解社区矫正证明书（存根）
（ ） 字第 号
社区服刑员马胜利 居住 高新区奥阳康城 户籍 洛阳市新安县 身份证号码410323197003125511
犯危险驾驶罪 2017年12月 16日 涧西区 民法院判处拘役三月 涧西区 民法院（公安局监狱理局） （2017）0305刑初660 号判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正 2018 年5月15日矫正期满法解社区矫正
（盖章）
2018年5月15日
解社区矫正证明书
（ ） 字第 号
字第 号
社区服刑员马胜利 居住 高新区奥阳康城 户籍 洛阳市新安县 身份证号码410323197003125511
犯危险驾驶罪 2017年12月 16日 涧西区 民法院判处拘役三月 涧西区 民法院（公安局监狱理局） （2017）0305刑初660 号判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正 2018 年5月15日矫正期满法解社区矫正
特证明
（盖章）
2018 年5月15日
解社区矫正通知书
（存根）
（ ） 字第 号
姓名 性
出生日期 年 月 日
身份证号码
罪 名
原判刑罚
原判刑期
原判法院
居住
户籍
矫正类
矫正期限 年 月 日起 年 月 日止
矫正期间执行变更
发 民法院（公安局监狱理局）
民检察院 公安（分）局
填发
批准
填发日期 年 月 日
解社区矫正通知书
（ ） 字第 号
公安（分）局：
男（女）身份证号码 居住 户籍
犯
罪 年 月
日 民法院法判处 号
判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间 年 月
日 年 月 日法实行社区矫正 年
月 日矫正期满法解社区矫正
（公章）
年 月 日
———————————————（ ） 字第 号——————————————
————————
———————————————（ ） 字第 号——————————————
————————
———————————————（ ） 字第 号——————————————
解社区矫正通知书
（ ） 字第 号
民检察院
男（女）身份证号码 居住 户籍
犯
罪 年 月
日 民法院法判处 号判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间 年 月 日 年 月 日法实行社区矫正 年 月
日矫正期满法解社区矫正
（公章）
年 月 日
解社区矫正通知书
（ ） 字第 号
民法院（公安局监狱理局）：
男（女）身份证号码 居住 户籍
犯
罪 年 月
日 民法院法判处
号判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间 年 月 日 年 月
日法实行社区矫正 年 月 日矫正期满法解社区矫正
（公章）
年 月 日
———————————————（ ） 字第 号——————————————
————————
———————————————（ ） 字第 号——————————————
社区服刑员死亡通知书
（ ） 字第 号
民检察院：
社区服刑员 男（女）身份证号码
居住 户籍 犯
罪 年 月 日 民法院判处
（法院公安局监狱理局） 号判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正
年 月 日死亡
特通报
（公章）
年 月 日
社区服刑员死亡通知书
（ ） 字第 号
民法院（公安局监狱理局）：
社区服刑员 男（女）身份证号码
居住 户籍 犯
罪 年 月 日 民法院判处
（民法院公安局监狱理局） 号判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正
年 月 日死亡
特通知
（公章）
年 月 日
社区服刑员死亡通知书
（存根）
（ ） 字第 号
姓名 性
出生日期 年 月 日
身份证号码
居住
户籍
罪 名
原判刑罚
原判刑期
矫正类
社区矫正期限
执行机关
死亡时间原
发机关 民法院（公安局监狱理局） 民检察院
填发
批准
填发日期 年 月 日
区服刑员报情况通知单
单位： 县（市区）司法局 填报时间： 年 月 日
姓名
性
罪名
社区矫正
决定机关
裁决书号裁决时间
矫正类
已规定时限报
超出规定时限报
未报落明
备注
文书格式填写说明
社区服刑员基信息表（文书1）
社区服刑员县级司法行政机关报时文书文书式三份县级司法行政机关司法存档份分入社区服刑员执行档案工作档案抄送居住公安机关份社区服刑员居住变更新居住司法行政机关应重新填写表抄送新居住公安机关
二调查评估笔录（文书2）
县级司法行政机关接收委托机关适社区矫正前调查评估委托司法工作员调查时文书调查指需走访告（罪犯）家庭成员工作单位（读学校）事（学）案件害村居委员会村居居民等单位填写调查时间调查点告（罪犯）关系调查结束形成调查评估笔录调查记录签名调查签名摁手印
三调查评估审核表（文书3）
司法工作员完成调查评估评估事项文书告（罪犯）基情况指告（罪犯）基情况填写委托单位委托时间司法根调查评估情况进行集体讨填写司法意见加盖司法公章报县级司法行政机关审批县级司法行政机关填写意见加盖县级司法行政机关公章调查评估表调查笔录原件送县级司法行政机关入社区服刑员执行档案复印件入社区服刑员工作档案
四调查评估意见书（文书4）
县级司法行政机关委托机关回复调查评估意见时文书意见书应根调查笔录调查评估表容准确综合反应告罪犯居情况家庭社会关系贯表现犯罪行果影响村居委员会害意见拟禁止事项等委托事项未成年适社区矫正进行调查评估评估意见书应注意保密办案机关关单位根国家规定进行查询外外公开文书加盖县级行政机关公章意见书原件送委托机关复印件入社区服刑员执行档案
五社区服刑员报通知书（文书5）
社区服刑员司法报时文书文书两联联县级司法行政机关填写应报时间社区服刑员持通知书指定司法报入社区服刑员工作档案回执联司法填写社区服刑员实际报时间报送县级司法行政机关保存入社区服刑员执行档案
六社区矫正组成员名单（文书6）
司法社区服刑员成立矫正组时文书填写矫正组组长成员情况文书入社区服刑员工作档案
七社区矫正宣告书（文书7）
司法县级司法行政机关接收社区服刑员进行社区矫正宣告时文书司法宣告加盖司法公章县级司法行政机关宣告加盖县级司法行政机关公章宣告参加签名社区服刑员签名摁手印文书根宣告情况入社区服刑员执行档案工作档案
八社区矫正责书（文书8）
司法社区服刑员成立矫正组时文书加盖司法公章矫正组成员签名矫正组发生变化时重新签订文书入社区服刑员工作档案
九接受社区矫正保证书（文书9）
司法接收社区服刑员文书社区服刑员未成年社区服刑员监护暂予监外执行社区服刑员保证签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
十社区服刑员矫正方案（文书10）
社区服刑员入矫教育结束司法矫正组社区服刑员制定矫正方案时文书社区服刑员问题栏填写社区服刑员性思想心理行惯犯罪风险程度矫正难易程度等矫正方案栏填写入矫教育根社区服刑员存问题确定理级准备采取谈话社区服务心理矫治集中学信息化监手段等具体意见措施矫正方案调整意见司法社区服刑员矫正方案调整意见矫正组成员签名加盖司法公章司法矫正组根社区服刑员现实表现情况调整矫正方案文书入社区服刑员工作档案
十社区服刑员理级确定（调整）表（文书11）
司法社区服刑员确定调整理级时文书入矫教育期间理级严入矫教育结束季度末根社区服刑员日常表现情况定期定期理级进行调整司法矫正组研究决定加盖司法公章文书入社区服刑员工作档案
十二社区服刑员电话报告记录表（文书12）
社区服刑员司法电话报告时文书记录报告时间报告容记录签名文书入社区服刑员工作档案
十三社区服刑员报告记录表（文书13）
社区服刑员司法进行日常报告时文书记录报告时间报告容记录签名社区服刑员签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
十四社区服刑员思想汇报（文书14）
社区服刑员进行思想汇报时文书填写思想活动情况社区服刑员签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
十五社区服刑员教育学记录表（文书15）
社区服刑员参加教育学时文书记录教育学时间教育学容教育学起止时间记录签名社区服刑员签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
十六社区服刑员社区服务记录表（文书16）
社区服刑员参加社区服务时文书记录社区服务时间社区服务容社区服务起止时间记录签名社区服刑员签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
十七社区服刑员谈话记录（文书17）
社区服刑员参加司法矫正组谈话时文书记录谈话时间谈话点谈话容谈话记录签名社区服刑员签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
十八走访记录表（文书18）
社区矫正工作员走访社区服刑员时文书记录走访时间走访点走访容谈话走访签名走访签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
十九社区服刑员心理矫治记录（文书19）
社区服刑员参加心理矫治时文书记录社区服刑员心理存问题表现心理矫治容矫治效果心理咨询师记录签名参加县级司法行政机关组织心理矫治文书存入社区服刑员执行档案参加司法组织心理矫治文书存入社区服刑员工作档案
二十社会适应性帮扶记录表（文书20）
社区服刑员开展社会适应性帮扶时文书记录帮扶时间帮扶容记录签名帮扶签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
二十训诫笔录（文书21）
社区服刑员开展训诫时文书记录训诫时间训诫点训诫容训诫签名摁手印县级司法行政机关社区服刑员开展训诫文书存入社区服刑员执行档案司法社区服刑员开展训诫文书存入社区服刑员工作档案
二十二社区服刑员减免社区服务（集中学报告）审批表（文书22）
社区服刑员病事参加社区服务（集中学报告）时文书填写减免理减免时间减免次数司法审批填写意见盖章文书入社区服刑员工作档案
二十三社区服刑员外出请假审批表（文书23）
社区服刑员病家庭重变需外出请假时文书请假时间7天社区服刑员填写表连书面申请报司法审批请假时间7天月社区服刑员填写表连书面申请报司法填写意见报县级司法行政机关审批社区服刑员请假结束返回居住销假销假记录签名文书式两份县级司法行政机关司法存档份分存入社区服刑员执行档案工作档案
二十四社区服刑员居住变更审批表（文书24）
社区服刑员居住变更审批时文书文书式五份现居住县级司法行政机关司法存档份社区服刑员档案送新居住司法行政机关份附社区服刑员信息表抄送现居住县级民检察院公安机关份新居住县级司法行政机关接收居住变更社区服刑员档移交文书复印连重新填写社区服刑员信息表送新居住县级民检察院公安机关
二十五社区服刑员变更居住函（文书25）
社区服刑员居住变更审批完成执行居住变更时文书存根联留现居住司法行政机关存档联邮寄新居住司法行政机关入社区服刑员执行档案
二十六社区服刑员档案移交清单（文书26）
社区服刑员居住变更审批完成执行居住变更时文书现居住司法行政机关填写包括档案具体容档案编号社区服刑员变更居住函送新居住司法行政机关回执联新居住司法行政机关接收社区服刑员档案回复原居住司法行政机关
二十七社区服刑员进入特定区域（场）审批表（文书27）
判处禁止令社区服刑员申请进入特定区域（场）时文书社区服刑员填写基信息申请进入区域（场）申请理申请起止日期司法填写意见连社区服刑员书面申请报县级司法行政机关审批文书式三份县级司法行政机关司法存档份抄送居住县级民检察院份
二十八脱漏社区服刑员查找记录表（文书28）
查找脱漏社区服刑员时文书查找方式栏填写电话查找实查找查找记录填写查找程结果查找记录签名存入社区服刑员工作档案
二十九社区服刑员警告审批表（文书29）
予社区服刑员警告处分审批时文书司法矫正组填写予警告事实司法填写意见连相关证明材料报县级司法行政机关审批文书式两份县级司法行政机关司法存档份提请社区服刑员撤销缓刑撤销假释收监执行时该文书连关建议书违反社区矫正规定警告决定书等组卷
三十违反社区矫正决定警告书（文书30）
予社区服刑员警告处分审批完成文书县级司法行政机关填写社区服刑员违反监督理规定民法院禁止令事实加盖县级行政机关公章存根联县级司法行政机关存档联送达社区服刑员司法复印件存入社区服刑员工作档案提请社区服刑员撤销缓刑撤销假释收监执行时该文书存根联连关建议书社区服刑员警告审批表等组卷
三十表扬决定书（文书31）
予社区服刑员表扬时文书司法填写社区服刑员表扬加盖司法公章存根联司法存档入社区服刑员工作档案联送达社区服刑员
三十二社区服刑员日常考核表（文书32）
社区服刑员进行考核时文书日常表现情况填写考核期社区服刑员遵守社区矫正监规定具体表现奖惩情况填写考核期社区服刑员受惩罚奖励情况司法填写该社区服刑员矫正方案理级意见报县级司法行政机关审批司法存档入社区服刑员工作档案
三十三提请治安理处罚（撤销缓刑撤销假释收监执行减刑）审核表（文书33）
司法行政机关部社区服刑员提请治安理处罚提请撤销缓刑提请撤销假释提请收监执行提请减刑审批时文书根提请治安理处罚提请撤销缓刑提请撤销假释提请收监执行提请减刑情况填写相应容
提请治安理处罚建议撤销县级民法院宣告缓刑决定暂予监外执行建议公安机关监狱理局收监执行填县级司法行政机关意见栏建议撤销假释提请减刑建议撤销中级民法院宣告缓刑决定暂予监外执行应填写省辖市司法行政机关审核意见栏文书应卷宗报送民法院公安机关监狱理局
三十四治安理处罚建议书（文书34）
社区服刑员提请治安理处罚时文书填写时制缓刑填写…判处 假释暂予监外执行应填写 年 月 日 民法院（监狱理局公安局）裁定（决定批准）假释（暂予监外执行）文书式三份份连审核表等证明材料组卷附份报居住县级公安机关时抄送居住县级民检察院份公安机关做出处理结果留存附份卷宗退回县级司法行政机关
三十五撤销缓刑建议书（文书35）
社区服刑员提请撤销缓刑时文书文书式四份份连审核表警告决定书警告审批表等关证明材料整理组卷附份居住级司法行政机关报送原宣告缓刑民法院时抄送居住民检察院公安机关份民法院做出撤销缓刑裁定留存附份卷宗退回原报送司法行政机关
三十六撤销假释建议书（文书36）
社区服刑员提请撤销假释时文书文书式四份份连审核表警告决定书警告审批表调查核查笔录等关证明材料整理组卷附份居住级司法行政机关报送原裁定假释民法院时抄送居住民检察院公安机关份民法院做出撤销假释裁定留存附份卷宗退回原报送司法行政机关
三十七暂予监外执行员收监执行建议书（文书37）
暂予监外执行社区服刑员提请收监执行时文书文书式四份县级司法行政机关应份连审核表警告决定书警告审批表等证明材料整理组卷附份根暂予监外执行原决定批准机关报送民法院公安机关监狱理局时抄报民检察院居住公安机关份原决定批准暂予监外执行机关做出收监执行决定留存附份卷宗退回县级司法行政机关
三十八社区服刑员减刑建议书（文书38）
社区服刑员提请减刑建议时文书填写时制缓刑填写…判处 假释暂予监外执行应填写 年 月 日 民法院（监狱理局公安局）裁定（决定批准）假释（暂予监外执行）文书式四份提出减刑建议时县级司法行政机关份减刑建议书连审核表证明材料等整理组卷附份省辖市司法行政机关审核意提请居住中级民法院时抄送居住级民检察院公安机关份中级民法院做出裁定留存附份卷宗退回司法行政机关暂予监外执行社区服刑员提出减刑建议民法院裁定减刑县级司法行政机关应建议书减刑裁定书抄送原服刑监狱守
三十九社区服刑员总结（文书39）
社区服刑员期满解前填写文书社区服刑员填写矫正期总结司法存档入社区服刑员工作档案
四十社区矫正期满鉴定表（文书40）
社区服刑员期满解时填写文书司法根社区服刑员矫正期间表现考核结果社区意见等做出鉴定意见提出安置帮教建议司法存档入社区服刑员工作档案
四十解社区矫正宣告书（文书41）
社区服刑员解社区矫正时文书文书社区矫正宣告书相应文书项应针社区服刑员矫正类相应填写：（1）判处制填写制执行期满法解制（2）宣告缓刑填写缓刑考验期满原判刑罚执行（3）假释填写考验期满原判刑罚执行完毕司法存档入社区服刑员工作档案
四十二解社区矫正证明书（文书42）
社区服刑员解社区矫正时文书联县级司法行政机关存档入社区服刑员执行档案联应解社区矫正宣告发放社区服刑员
四十三解社区矫正通知书（文书43）
社区服刑员解社区矫正文书文书式四联第联县级司法行政机关存档入社区服刑员执行档案第二联送原作出裁判决定民法院公安局监狱理局第三联送居住民检察院第四联送居住公安机关A3纸印
四十四社区服刑员死亡通知书（文书44）
社区服刑员死亡文书第联县级司法行政机关存档入社区服刑员执行档案第二联送原作出裁判决定民法院监狱理局公安局第三联送居住民检察院A3纸印
四十五社区服刑员报情况通知单（文书45）
社区服刑员县级司法行政机关司法报县级司法行政机关根社区服刑员实际报情况文书文书式五份县级司法行政机关存档份通知作出裁判民法院时抄送居住县级民检察院公安机关假释暂予监外执行社区服刑员应抄送原服刑监狱守文书加盖县级司法行政机关公章文书单独成卷台账形式存档
**省司法厅办公室 2016年12月9日印发
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**省司法厅办公室
关启新社区矫正文书格式通知
省辖市省直县（市）司法局：
切实提高省社区矫正工作规范性操作性省司法厅充分总结省社区矫正工作开展验基础次征求意见社区矫正文书格式进行修订现印发启新社区矫正文书格式关工作求通知：
充分认识社区矫正文书格式重性
社区矫正文书格式社区矫正工作重载体社区矫正工作规范化制度化重表现形式社区矫正实施程重证时确保社区矫正工作利开展规范运作提高工作水重保证省社区矫正工作2011年全面开展尤2012年6月发20种社区矫正执法文书格式结合工作实际积极探索实践社区矫正执法文书格式基础制定辖区文书格式促进社区矫正工作规范开展起积极作着省社区矫正工作深入开展制定更加统完备文书格式十分急迫十分必次修订社区矫正文书格式45种容更加紧密结合社区矫正实施办法省项社区矫正理制度保留原20种贯穿社区矫正执法程涵盖社区矫正执法流程文书基础增加社区矫正监督理教育矫正社会适应性帮扶等工作环节文书格式社区矫正文书格式设计便基层掌握便基层便规范执法提高工作效率宗旨促进省社区矫正工作规范化建设促进社区矫正深入健康发展具重意义
二加强社区矫正文书格式规范性
认真文书格式填写说明求加强社区矫正文书格式规范性准确填写文书做文书容表述简明精炼引法律准确规范语言文字严谨清楚二规范印制文书国家行政机关公文格式（GBT97041999）求执行纸采国际标准A4A3纸型三规定文书做关单位抄报抄送工作做部分文书回执送达工作
三加强指导培训确保社区矫正文书格式省统规范
全省级司法行政机关统规范执法文书作加强社区矫正执法规范化提高执法力紧迫务加强指导强化培训确保级社区矫正工作者尤司法工作员正确掌握规范全面启新文书格式通知发日起目前矫新接收社区服刑员律新文书格式前矫社区服刑员已档文书作更换求二加强学培训认真组织开展社区矫正文书格式学培训活动全面系统讲解文书制作求确保社区矫正工作员熟练新文书格式三规范档案理准确完备建立社区矫正执行档案工作档案明确专负责严格**省社区服刑员档案理暂行办法求遵守保密规定文书完毕应时分类档提高社区矫正档案理水
中遇问题请时报省厅基层工作指导处
附件：1社区矫正文书格式目录样
2文书格式填写说明
2016年12月8日
文 书 目 录
1社区服刑员基信息表
2调查评估笔录
3调查评估审核表
4调查评估意见书
5社区服刑员报通知书
6社区矫正组成员名单
7社区矫正宣告书
8社区矫正责书
9接受社区矫正保证书
10社区服刑员矫正方案
11社区服刑员理级确定（调整）表
12社区服刑员电话报告记录表
13社区服刑员报告记录表
14社区服刑员思想汇报
15社区服刑员教育学记录表
16社区服刑员社区服务记录表
17社区服刑员谈话记录表
18走访记录表
19社区服刑员心理矫治记录
20社会适应性帮扶记录表
21训诫笔录
22社区服刑员减免社区服务（集中学报告）审批表
23社区服刑员外出请假审批表
24社区服刑员居住变更审批表
25社区服刑员变更居住函
26社区服刑员档案移交清单
27社区服刑员进入特定场（区域）审批表
28脱漏社区服刑员查找记录表
29社区服刑员警告审批表
30违反社区矫正规定警告决定书
31表扬决定书
32社区服刑员日常考核表
33提请治安理处罚（撤销缓刑撤销假释收监执行减刑）审核表
34治安理处罚建议书
35提请缓刑建议书
36提请假释建议书
37暂予监外执行员收监执行建议书
38社区服刑员减刑建议书
39社区服刑员总结
40社区矫正期满鉴定表
41解社区矫正宣告书
42解社区矫正证明书
43解社区矫正通知书
44社区服刑员死亡通知书
45社区服刑员报情况通知单
社区服刑员基信息表
单位： 编号： 填表日期：
姓名
名
身份证号 码
寸免冠
片
性
民族
出生
年月日
文化
程度
健康
状况
原政治
面 貌
婚姻
状况
居住
户籍
工作单位
（学校）
联系电话
联系电话
罪名
刑种
原判
刑期
社区矫正决定机关
原羁押场
禁止令容
禁止期限
起止日
矫正
类
矫正
期限
起止日
法律文书收时间种类
刑事判决书保证书起诉书
执行通知书
接收方式报时间
规定时限报
超出规定时限报
未报落明
犯罪事实
次犯罪前违法犯罪记录
简
历
起止时间
单位
职务
家庭成员
社会关系
姓名
关系
工作单位家庭住址
联系电话
备注
调查评估笔录
调查： 性： 年龄：
调查时间： 调查点
告（罪犯）关系：
**省 县（市区）司法局社区矫正工作员 受 （委托单位）委托法告（罪犯） 拟实行社区矫正进行调查评估希实回答请予配合
调查（签名）：
调查（签名）：
记录（签名）：
年 月 日
调查评估审核表
告（罪犯）基
情况
姓名
性
出生
日期
文化
程度
民族
身份证号码
户籍
居住
委托单位
委托时间
司法意见
（盖章）
年 月 日
县级司法行政机关
意见
（盖章）
年 月 日
备注
调查评估意见书
（ ） 字 号
民法院（民检察院公安局监狱）：
受单位委托局 年 月 日 年 月 日告（罪犯） 进行调查评估关情况
综合情况评估意见
（盖章）
年 月 日
社区服刑员报通知书
（ ）字 第 号
司法：
兹社区服刑员 应 年 月 日前报
（盖章）
年 月 日
社区服刑员报通知书（回执）
县（市区）司法局：
社区服刑员 已 年 月 日报已纳入监范围
（盖章）
年 月 日
社区矫正组成员名单
基
情况
成员
姓 名
性
工作单位职务
社区服刑员
关系
联系电话
矫正组
组长
矫
正
组
成
员
社区矫正宣告书
社区服刑员 ：
犯 罪（判处制宣告缓刑裁定假释决定批准暂予监外执行）（制缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正社区矫正期限 年 月 日起 年 月 日止现法实施社区矫正关事项宣告：
遵纪守法规定司法报告关情况遵守外出审批居住变更审批会客等关规定（遵守民法院宣告禁止令）服监规定参加司法组织教育学社区服务
二违反社区矫正监督理规定视情节予警告治安理处罚撤销缓刑撤销假释收监执行
三身安全合法财产辩护申诉控告检举未法剥夺限制权利受侵犯
四司法确立社区矫正组协助进行监督教育帮助应积极配合
特宣告
（盖章）
年 月 日
宣告： 参加：
社区服刑员（签名）：
社区矫正责书
做社区服刑员 监督理教育矫正提高矫正质量 司法矫正组签订责书遵守
司法具体做事项：
1指导矫正组社区服刑员进行监督理教育帮助
2认真听取矫正组成员反映情况时处理关事宜
二矫正组具体做事项：
1协助社区服刑员进行监督理教育帮助
2督促社区服刑员求司法报告关情况参加学社区服务觉遵守关监督理规定
3定期司法反映社区服刑员遵纪守法学日常生活工作等情况
4发现社区服刑员违法犯罪违反监督理规定行时司法报告
5根组成员单位身份确定社区矫正事项
（盖章） 矫正组（签字）：
年 月 日
接受社区矫正保证书
县（市区）司法局：
（判处制宣告缓刑决定暂予监外执行裁定假释） 年 月 日开始接受社区矫正矫正期限 年 月 日 年 月 日止社区矫正期间保证觉遵守国家法律行政法规社区矫正关规定法接受社区矫正机构监教育
社区服刑员（签名）：
监护（签名）：
保证（签名）：
年 月 日
社区服刑员矫正方案
姓名
性
矫正类
罪名
矫正起止日期
社区服刑员
问题
矫正
方案
矫正
方案
调整
意见
矫正组（签名）： （盖章）
年 月 日
社区服刑员理级确定（调整）表
姓名
性
矫正类
罪名
矫正起止日期
原理
级
拟调整
级
调整
原
考核
情况
司法
意见
（盖章）
年 月 日
社区服刑员电话报告记录表
报告时间
报 告 容
记录
（签名）
社区服刑员报告记录表
报告时间
报 告 容
记录
（签名）
社区服刑
员
（签名）
社区服刑员思想汇报
姓 名
矫正类
矫正
起止日期
汇
报
容
社区服刑员（签名）：
年 月 日
社区服刑员教育学记录表
日期
教育学容
起止时间
记录
（签名）
社区服刑员
（签名）
社区服刑员社区服务记录表
日 期
社区服务容
起止时间
记录
（签名）
社区服刑员
（签名）
社区服刑员谈话记录表
日期
点
谈
话
容
谈话（签名）： 社区服刑员（签名）：
记录（签名）：
走访记录表
时间
走访点
走
访
容
走访（签名）： 走访（签名）：
记录（签名）：
社区服刑员心理矫治记录
社区服刑员：
日 期
点
心理咨询师
记录
心理存问题
表现
心理矫治
容
矫治效果
社会适应性帮扶记录表
日 期
帮扶容
记录
（签名）
帮扶
（签名）
训 诫 笔 录
时间： 点：
训诫： 训诫：
训诫容：
训诫笔录已
训诫（签名）：
社区服刑员减免社区服务
（集中学报告）审批表
姓名
性
矫正类
罪名
矫正起止日期
申请
理
减免时间次数
司法意见
（盖章）
年 月 日
备注
社区服刑员外出请假审批表
姓名
性
矫正类
罪名
矫正起止日期
现居
住
外出目
外出理起止时间
司法
意 见
（盖章）
年 月 日
县级司法行政机关意见
（盖章）
年 月 日
销假
社区服刑员 年 月 日销假
销假记录：
社区服刑员居住变更审批表
姓名
孙江辉
性
男
罪名
诈骗
原判
刑期
期徒刑年
矫正
类
缓刑
矫正
期限
二年
矫正起
止日期
20171125 20191124
现居
住
高新区孙旗屯村九组
拟迁
顶山市新华区
户籍
高新区孙旗屯乡九组
身份证号码
410305197709234514
居住变更理
工作需
司法
意 见
（盖章）
年 月 日
现居住县级司法行政机关意见
（盖章）
年 月 日
备注
社区服刑员变更居住函（存根）
（ ） 字第 号
司法局：
县（市区）社区服刑员 拟 迁 审核意变更居住根社区矫正理规定社区服刑员应 年 月 日起七日处报接受社区矫正请做相关文书档案员接收工作
社区服刑员联系方式：
（盖章）
年 月 日
社区服刑员变更居住函
（ ） 字第 号
司法局：
县（市区）社区服刑员 拟 迁 审核意变更居住根社区矫正理规定社区服刑员应 年 月 日起七日处报接受社区矫正请做相关文书档案员接收工作
社区服刑员联系方式：
（公章）
年 月 日
社区服刑员档案移交清单
司法局：
现社区服刑员 档案（卷宗号 ）移送处档案材料包括容：
1
2
3
4
5
6
7
8
联系： 联系电话：
（盖章）
年 月 日
社区服刑员档案接收回执
司法局：
社区服刑员 档案已接收
联系： 联系电话：
（盖章）
年 月 日
社区服刑员进入特定区域（场）审批表
姓名
性
矫正类
罪名
矫正起止日期
禁止令
容
禁止令起止日期
申请进入区域（场）
申请理起止时间
司法
意 见
（盖章）
年 月 日
县级司法行政机关
意见
（盖章）
年 月 日
备注
脱漏社区服刑员查找记录表
日 期
查找方式
查找记录
查找
（签名）
记录
（签名）
社区服刑员警告审批表
姓名
性
出生年月
居住
户籍
罪名
原判刑期
附加刑
禁止令容
禁止令
起止日期
矫正
类
矫正
期限
矫正
起止日期
事实
司法
意见
（盖章）
年 月 日
县级
司法行政机关
意见
（盖章）
年 月 日
备注
违反社区矫正规定警告决定书（存根）
（ ） 字 号
社区服刑员 接受社区矫正期间违反监督理规定（民法院禁止令）行：
根社区矫正实施办法第二十三条规定决定予警告
（盖章）
年 月 日
违反社区矫正规定警告决定书
（ ） 字 号
社区服刑员 ：
接受社区矫正期间违反监督理规定（民法院禁止令）行：
根社区矫正实施办法第二十三条规定决定予警告
（盖章）
年 月 日
表扬决定书（存根）
（ ） 字第 号
社区服刑员 社区矫正期间 根**省社区服刑员考核奖惩暂行办法第五章规定决定予表扬
（盖章）
年 月 日
表扬决定书
（ ） 字第 号
社区服刑员 社区矫正期间 根**省社区服刑员考核奖惩暂行办法第五章规定决定予表扬
（盖章）
年 月 日
社区服刑员日常考核表
姓名
性
矫正类
罪名
矫正起止日期
日
常
表
现
情
况
奖
惩
情
况
司法
意见
（盖章）
年 月 日
县级司法行政机关
意见
（盖章）
年 月 日
提请治安理处罚（撤销缓刑
撤销假释收监执行减刑）审核表
姓名
性
出生年月
居住
户籍
罪名
原判刑期
附加刑
禁止令容
禁止令
起止日期
矫正
类
矫正
期限
矫正
起止日期
事实
司法
意见
（盖章）
年 月 日
县级
司法行政机关意见
（盖章）
年 月 日
省辖市
司法行政机关审核
意见
（盖章）
年 月 日
备注
治安理处罚建议书
（ ）字 第 号
社区服刑员 （男女） 年 月 日出生 族居住 户籍 身份证号码 罪 民法院 年 月 日判处 年 月 日 民法院（公安局监狱理局）裁定（决定批准）假释（暂予监外执行）制（缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正社区矫正期限 年 月 日起 年 月 日止
该社区服刑员违反社区矫正监督理规定（民法院禁止令）行具体事实：
根中华民国治安理处罚法第六十条社区矫正实施办法第二十四条规定建议社区服刑员 予治安理处罚
致
公安（分）局
（盖章）
年 月 日
注：抄送 民检察院
撤销缓刑建议书
（ ） 字第 号
社区服刑员 （男女） 年 月 日出生 族居住 户籍 罪 民法院 年 月 日（ ） 字第 号刑事判决书判处 缓刑 附加 缓刑考验期间法实行社区矫正社区矫正期限 年 月 日起 年 月 日止
该社区服刑员违反法律（行政法规社区矫正监督理规定民法院禁止令）行具体事实：
根中华民国刑法第七十七条社区矫正实施办法第二十五条规定建议社区服刑员 撤销缓刑
致
民法院
（盖章）
年 月 日
抄送： 民检察院 公安（分）局
撤销假释建议书
（ ） 字第 号
社区服刑员 （男女） 年 月 日出生 族居住 户籍 犯 罪 民法院 年 月 日（ ） 字第 号刑事判决书判处 附加 中级民法院（ ） 字第 号刑事裁定书裁定假释假释考验期 假释考验期间法实行社区矫正社区矫正期限 年 月 日起 年 月 日止
该社区服刑员违反法律（行政法规社区矫正监督理规定）行具体事实：
根中华民国刑法第八十六条社区矫正实施办法第二十五条规定建议社区服刑员 撤销假释
致
中级民法院
（公章）
年 月 日
注：抄送 民检察院 公安（分）局
暂予监外执行员收监执行建议书
（ ） 字第 号
社区服刑员 （男女） 年 月 日出生 族居住 户籍 罪 民法院 年 月 日（ ） 字第 号刑事判决书判处 附加 刑期 年 月 日起 年 月 日止 年 月 日 民法院（公安局监狱理局）决定（批准）暂予监外执行暂予监外执行期间法实行社区矫正社区矫正期限 年 月 日 年 月 日
该社区服刑员违反法律（行政法规社区矫正监督理规定）行具体事实：
根中华民国刑事诉讼法第二百五十七条社区矫正实施办法第二十六条规定建议社区服刑员 收监执行刑罚
致
民法院（公安局监狱理局）
（盖章）
年 月 日
注：抄送 民检察院 公安（分）局
社区服刑员减刑建议书
（ ） 字第 号
社区服刑员 （男女） 年 月 日出生 族居住 户籍 罪 民法院 年 月 日（ ） 字第 号刑事判决书判处 附加 年 月 日 民法院（公安局监狱理局）裁定（决定）假释（暂予监外执行）制（缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正社区矫正期限 年 月 日起 年 月 日止
该社区服刑员接受社区矫正期间表现：
根中华民国刑法第七十八条中华民国刑事诉讼法第二百六十二条社区矫正实施办法第二十八条规定建议社区服刑员 减
致
中级民法院
（盖章）
年 月 日
注：抄送 民检察院 公安局 监狱
社区服刑员总结
司法：
社区服刑员（签名）：
年 月 日
社区矫正日常鉴定表
姓 名
性
出生
年月
居住
户籍
罪名
原判刑期
矫正类
矫正
期限
矫正
起止日期
司法鉴定意见
（公章）
年 月 日
备注
解社区矫正宣告书
社区服刑员 ：
根中华民国刑法中华民国刑事诉讼法社区矫正实施办法规定民法院（公安局监狱理局） 号判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正矫正期限 年 月 日起 年 月 日止现矫正期满法解社区矫正现宣告事项：
1接受社区矫正期间表现鉴定意见：
2制期满法解制（缓刑考验期满原判刑罚执行假释考验期满原判刑罚执行完毕）
（公章）
年 月 日
社区服刑员（签名）：
解社区矫正证明书（存根）
（ ） 字第 号
社区服刑员马胜利 居住 高新区奥阳康城 户籍 洛阳市新安县 身份证号码410323197003125511
犯危险驾驶罪 2017年12月 16日 涧西区 民法院判处拘役三月 涧西区 民法院（公安局监狱理局） （2017）0305刑初660 号判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正 2018 年5月15日矫正期满法解社区矫正
（盖章）
2018年5月15日
解社区矫正证明书
（ ） 字第 号
字第 号
社区服刑员马胜利 居住 高新区奥阳康城 户籍 洛阳市新安县 身份证号码410323197003125511
犯危险驾驶罪 2017年12月 16日 涧西区 民法院判处拘役三月 涧西区 民法院（公安局监狱理局） （2017）0305刑初660 号判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正 2018 年5月15日矫正期满法解社区矫正
特证明
（盖章）
2018 年5月15日
解社区矫正通知书
（存根）
（ ） 字第 号
姓名 性
出生日期 年 月 日
身份证号码
罪 名
原判刑罚
原判刑期
原判法院
居住
户籍
矫正类
矫正期限 年 月 日起 年 月 日止
矫正期间执行变更
发 民法院（公安局监狱理局）
民检察院 公安（分）局
填发
批准
填发日期 年 月 日
解社区矫正通知书
（ ） 字第 号
公安（分）局：
男（女）身份证号码 居住 户籍
犯
罪 年 月
日 民法院法判处 号
判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间 年 月
日 年 月 日法实行社区矫正 年
月 日矫正期满法解社区矫正
（公章）
年 月 日
———————————————（ ） 字第 号——————————————
————————
———————————————（ ） 字第 号——————————————
————————
———————————————（ ） 字第 号——————————————
解社区矫正通知书
（ ） 字第 号
民检察院
男（女）身份证号码 居住 户籍
犯
罪 年 月
日 民法院法判处 号判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间 年 月 日 年 月 日法实行社区矫正 年 月
日矫正期满法解社区矫正
（公章）
年 月 日
解社区矫正通知书
（ ） 字第 号
民法院（公安局监狱理局）：
男（女）身份证号码 居住 户籍
犯
罪 年 月
日 民法院法判处
号判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间 年 月 日 年 月
日法实行社区矫正 年 月 日矫正期满法解社区矫正
（公章）
年 月 日
———————————————（ ） 字第 号——————————————
————————
———————————————（ ） 字第 号——————————————
社区服刑员死亡通知书
（ ） 字第 号
民检察院：
社区服刑员 男（女）身份证号码
居住 户籍 犯
罪 年 月 日 民法院判处
（法院公安局监狱理局） 号判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正
年 月 日死亡
特通报
（公章）
年 月 日
社区服刑员死亡通知书
（ ） 字第 号
民法院（公安局监狱理局）：
社区服刑员 男（女）身份证号码
居住 户籍 犯
罪 年 月 日 民法院判处
（民法院公安局监狱理局） 号判决书（裁定书决定书）制（缓刑假释暂予监外执行）期间法实行社区矫正
年 月 日死亡
特通知
（公章）
年 月 日
社区服刑员死亡通知书
（存根）
（ ） 字第 号
姓名 性
出生日期 年 月 日
身份证号码
居住
户籍
罪 名
原判刑罚
原判刑期
矫正类
社区矫正期限
执行机关
死亡时间原
发机关 民法院（公安局监狱理局） 民检察院
填发
批准
填发日期 年 月 日
区服刑员报情况通知单
单位： 县（市区）司法局 填报时间： 年 月 日
姓名
性
罪名
社区矫正
决定机关
裁决书号裁决时间
矫正类
已规定时限报
超出规定时限报
未报落明
备注
文书格式填写说明
社区服刑员基信息表（文书1）
社区服刑员县级司法行政机关报时文书文书式三份县级司法行政机关司法存档份分入社区服刑员执行档案工作档案抄送居住公安机关份社区服刑员居住变更新居住司法行政机关应重新填写表抄送新居住公安机关
二调查评估笔录（文书2）
县级司法行政机关接收委托机关适社区矫正前调查评估委托司法工作员调查时文书调查指需走访告（罪犯）家庭成员工作单位（读学校）事（学）案件害村居委员会村居居民等单位填写调查时间调查点告（罪犯）关系调查结束形成调查评估笔录调查记录签名调查签名摁手印
三调查评估审核表（文书3）
司法工作员完成调查评估评估事项文书告（罪犯）基情况指告（罪犯）基情况填写委托单位委托时间司法根调查评估情况进行集体讨填写司法意见加盖司法公章报县级司法行政机关审批县级司法行政机关填写意见加盖县级司法行政机关公章调查评估表调查笔录原件送县级司法行政机关入社区服刑员执行档案复印件入社区服刑员工作档案
四调查评估意见书（文书4）
县级司法行政机关委托机关回复调查评估意见时文书意见书应根调查笔录调查评估表容准确综合反应告罪犯居情况家庭社会关系贯表现犯罪行果影响村居委员会害意见拟禁止事项等委托事项未成年适社区矫正进行调查评估评估意见书应注意保密办案机关关单位根国家规定进行查询外外公开文书加盖县级行政机关公章意见书原件送委托机关复印件入社区服刑员执行档案
五社区服刑员报通知书（文书5）
社区服刑员司法报时文书文书两联联县级司法行政机关填写应报时间社区服刑员持通知书指定司法报入社区服刑员工作档案回执联司法填写社区服刑员实际报时间报送县级司法行政机关保存入社区服刑员执行档案
六社区矫正组成员名单（文书6）
司法社区服刑员成立矫正组时文书填写矫正组组长成员情况文书入社区服刑员工作档案
七社区矫正宣告书（文书7）
司法县级司法行政机关接收社区服刑员进行社区矫正宣告时文书司法宣告加盖司法公章县级司法行政机关宣告加盖县级司法行政机关公章宣告参加签名社区服刑员签名摁手印文书根宣告情况入社区服刑员执行档案工作档案
八社区矫正责书（文书8）
司法社区服刑员成立矫正组时文书加盖司法公章矫正组成员签名矫正组发生变化时重新签订文书入社区服刑员工作档案
九接受社区矫正保证书（文书9）
司法接收社区服刑员文书社区服刑员未成年社区服刑员监护暂予监外执行社区服刑员保证签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
十社区服刑员矫正方案（文书10）
社区服刑员入矫教育结束司法矫正组社区服刑员制定矫正方案时文书社区服刑员问题栏填写社区服刑员性思想心理行惯犯罪风险程度矫正难易程度等矫正方案栏填写入矫教育根社区服刑员存问题确定理级准备采取谈话社区服务心理矫治集中学信息化监手段等具体意见措施矫正方案调整意见司法社区服刑员矫正方案调整意见矫正组成员签名加盖司法公章司法矫正组根社区服刑员现实表现情况调整矫正方案文书入社区服刑员工作档案
十社区服刑员理级确定（调整）表（文书11）
司法社区服刑员确定调整理级时文书入矫教育期间理级严入矫教育结束季度末根社区服刑员日常表现情况定期定期理级进行调整司法矫正组研究决定加盖司法公章文书入社区服刑员工作档案
十二社区服刑员电话报告记录表（文书12）
社区服刑员司法电话报告时文书记录报告时间报告容记录签名文书入社区服刑员工作档案
十三社区服刑员报告记录表（文书13）
社区服刑员司法进行日常报告时文书记录报告时间报告容记录签名社区服刑员签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
十四社区服刑员思想汇报（文书14）
社区服刑员进行思想汇报时文书填写思想活动情况社区服刑员签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
十五社区服刑员教育学记录表（文书15）
社区服刑员参加教育学时文书记录教育学时间教育学容教育学起止时间记录签名社区服刑员签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
十六社区服刑员社区服务记录表（文书16）
社区服刑员参加社区服务时文书记录社区服务时间社区服务容社区服务起止时间记录签名社区服刑员签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
十七社区服刑员谈话记录（文书17）
社区服刑员参加司法矫正组谈话时文书记录谈话时间谈话点谈话容谈话记录签名社区服刑员签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
十八走访记录表（文书18）
社区矫正工作员走访社区服刑员时文书记录走访时间走访点走访容谈话走访签名走访签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
十九社区服刑员心理矫治记录（文书19）
社区服刑员参加心理矫治时文书记录社区服刑员心理存问题表现心理矫治容矫治效果心理咨询师记录签名参加县级司法行政机关组织心理矫治文书存入社区服刑员执行档案参加司法组织心理矫治文书存入社区服刑员工作档案
二十社会适应性帮扶记录表（文书20）
社区服刑员开展社会适应性帮扶时文书记录帮扶时间帮扶容记录签名帮扶签名摁手印文书入社区服刑员工作档案
二十训诫笔录（文书21）
社区服刑员开展训诫时文书记录训诫时间训诫点训诫容训诫签名摁手印县级司法行政机关社区服刑员开展训诫文书存入社区服刑员执行档案司法社区服刑员开展训诫文书存入社区服刑员工作档案
二十二社区服刑员减免社区服务（集中学报告）审批表（文书22）
社区服刑员病事参加社区服务（集中学报告）时文书填写减免理减免时间减免次数司法审批填写意见盖章文书入社区服刑员工作档案
二十三社区服刑员外出请假审批表（文书23）
社区服刑员病家庭重变需外出请假时文书请假时间7天社区服刑员填写表连书面申请报司法审批请假时间7天月社区服刑员填写表连书面申请报司法填写意见报县级司法行政机关审批社区服刑员请假结束返回居住销假销假记录签名文书式两份县级司法行政机关司法存档份分存入社区服刑员执行档案工作档案
二十四社区服刑员居住变更审批表（文书24）
社区服刑员居住变更审批时文书文书式五份现居住县级司法行政机关司法存档份社区服刑员档案送新居住司法行政机关份附社区服刑员信息表抄送现居住县级民检察院公安机关份新居住县级司法行政机关接收居住变更社区服刑员档移交文书复印连重新填写社区服刑员信息表送新居住县级民检察院公安机关
二十五社区服刑员变更居住函（文书25）
社区服刑员居住变更审批完成执行居住变更时文书存根联留现居住司法行政机关存档联邮寄新居住司法行政机关入社区服刑员执行档案
二十六社区服刑员档案移交清单（文书26）
社区服刑员居住变更审批完成执行居住变更时文书现居住司法行政机关填写包括档案具体容档案编号社区服刑员变更居住函送新居住司法行政机关回执联新居住司法行政机关接收社区服刑员档案回复原居住司法行政机关
二十七社区服刑员进入特定区域（场）审批表（文书27）
判处禁止令社区服刑员申请进入特定区域（场）时文书社区服刑员填写基信息申请进入区域（场）申请理申请起止日期司法填写意见连社区服刑员书面申请报县级司法行政机关审批文书式三份县级司法行政机关司法存档份抄送居住县级民检察院份
二十八脱漏社区服刑员查找记录表（文书28）
查找脱漏社区服刑员时文书查找方式栏填写电话查找实查找查找记录填写查找程结果查找记录签名存入社区服刑员工作档案
二十九社区服刑员警告审批表（文书29）
予社区服刑员警告处分审批时文书司法矫正组填写予警告事实司法填写意见连相关证明材料报县级司法行政机关审批文书式两份县级司法行政机关司法存档份提请社区服刑员撤销缓刑撤销假释收监执行时该文书连关建议书违反社区矫正规定警告决定书等组卷
三十违反社区矫正决定警告书（文书30）
予社区服刑员警告处分审批完成文书县级司法行政机关填写社区服刑员违反监督理规定民法院禁止令事实加盖县级行政机关公章存根联县级司法行政机关存档联送达社区服刑员司法复印件存入社区服刑员工作档案提请社区服刑员撤销缓刑撤销假释收监执行时该文书存根联连关建议书社区服刑员警告审批表等组卷
三十表扬决定书（文书31）
予社区服刑员表扬时文书司法填写社区服刑员表扬加盖司法公章存根联司法存档入社区服刑员工作档案联送达社区服刑员
三十二社区服刑员日常考核表（文书32）
社区服刑员进行考核时文书日常表现情况填写考核期社区服刑员遵守社区矫正监规定具体表现奖惩情况填写考核期社区服刑员受惩罚奖励情况司法填写该社区服刑员矫正方案理级意见报县级司法行政机关审批司法存档入社区服刑员工作档案
三十三提请治安理处罚（撤销缓刑撤销假释收监执行减刑）审核表（文书33）
司法行政机关部社区服刑员提请治安理处罚提请撤销缓刑提请撤销假释提请收监执行提请减刑审批时文书根提请治安理处罚提请撤销缓刑提请撤销假释提请收监执行提请减刑情况填写相应容
提请治安理处罚建议撤销县级民法院宣告缓刑决定暂予监外执行建议公安机关监狱理局收监执行填县级司法行政机关意见栏建议撤销假释提请减刑建议撤销中级民法院宣告缓刑决定暂予监外执行应填写省辖市司法行政机关审核意见栏文书应卷宗报送民法院公安机关监狱理局
三十四治安理处罚建议书（文书34）
社区服刑员提请治安理处罚时文书填写时制缓刑填写…判处 假释暂予监外执行应填写 年 月 日 民法院（监狱理局公安局）裁定（决定批准）假释（暂予监外执行）文书式三份份连审核表等证明材料组卷附份报居住县级公安机关时抄送居住县级民检察院份公安机关做出处理结果留存附份卷宗退回县级司法行政机关
三十五撤销缓刑建议书（文书35）
社区服刑员提请撤销缓刑时文书文书式四份份连审核表警告决定书警告审批表等关证明材料整理组卷附份居住级司法行政机关报送原宣告缓刑民法院时抄送居住民检察院公安机关份民法院做出撤销缓刑裁定留存附份卷宗退回原报送司法行政机关
三十六撤销假释建议书（文书36）
社区服刑员提请撤销假释时文书文书式四份份连审核表警告决定书警告审批表调查核查笔录等关证明材料整理组卷附份居住级司法行政机关报送原裁定假释民法院时抄送居住民检察院公安机关份民法院做出撤销假释裁定留存附份卷宗退回原报送司法行政机关
三十七暂予监外执行员收监执行建议书（文书37）
暂予监外执行社区服刑员提请收监执行时文书文书式四份县级司法行政机关应份连审核表警告决定书警告审批表等证明材料整理组卷附份根暂予监外执行原决定批准机关报送民法院公安机关监狱理局时抄报民检察院居住公安机关份原决定批准暂予监外执行机关做出收监执行决定留存附份卷宗退回县级司法行政机关
三十八社区服刑员减刑建议书（文书38）
社区服刑员提请减刑建议时文书填写时制缓刑填写…判处 假释暂予监外执行应填写 年 月 日 民法院（监狱理局公安局）裁定（决定批准）假释（暂予监外执行）文书式四份提出减刑建议时县级司法行政机关份减刑建议书连审核表证明材料等整理组卷附份省辖市司法行政机关审核意提请居住中级民法院时抄送居住级民检察院公安机关份中级民法院做出裁定留存附份卷宗退回司法行政机关暂予监外执行社区服刑员提出减刑建议民法院裁定减刑县级司法行政机关应建议书减刑裁定书抄送原服刑监狱守
三十九社区服刑员总结（文书39）
社区服刑员期满解前填写文书社区服刑员填写矫正期总结司法存档入社区服刑员工作档案
四十社区矫正期满鉴定表（文书40）
社区服刑员期满解时填写文书司法根社区服刑员矫正期间表现考核结果社区意见等做出鉴定意见提出安置帮教建议司法存档入社区服刑员工作档案
四十解社区矫正宣告书（文书41）
社区服刑员解社区矫正时文书文书社区矫正宣告书相应文书项应针社区服刑员矫正类相应填写：（1）判处制填写制执行期满法解制（2）宣告缓刑填写缓刑考验期满原判刑罚执行（3）假释填写考验期满原判刑罚执行完毕司法存档入社区服刑员工作档案
四十二解社区矫正证明书（文书42）
社区服刑员解社区矫正时文书联县级司法行政机关存档入社区服刑员执行档案联应解社区矫正宣告发放社区服刑员
四十三解社区矫正通知书（文书43）
社区服刑员解社区矫正文书文书式四联第联县级司法行政机关存档入社区服刑员执行档案第二联送原作出裁判决定民法院公安局监狱理局第三联送居住民检察院第四联送居住公安机关A3纸印
四十四社区服刑员死亡通知书（文书44）
社区服刑员死亡文书第联县级司法行政机关存档入社区服刑员执行档案第二联送原作出裁判决定民法院监狱理局公安局第三联送居住民检察院A3纸印
四十五社区服刑员报情况通知单（文书45）
社区服刑员县级司法行政机关司法报县级司法行政机关根社区服刑员实际报情况文书文书式五份县级司法行政机关存档份通知作出裁判民法院时抄送居住县级民检察院公安机关假释暂予监外执行社区服刑员应抄送原服刑监狱守文书加盖县级司法行政机关公章文书单独成卷台账形式存档
**省司法厅办公室 2016年12月9日印发
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