关解决两愁三保障突出问题
入户调研问卷
两愁方面
1家里吃粮食够？①够②够够原
2家换洗衣服？①②原
二安全饮水保障方面
1农村水否实现 ①②否
2水质否达标 ①②否
3水量否达标 ①②否
4方便程度否达标 ①②否
5否存常断水 ①②否果存断水断水时间长达少天？
三养老方面
1您家中员年龄段：
○ A 16～59周岁
○ B 60周岁
2您家中员工作收入源：（ ）
○ A
○ B 没
3您家庭成员（16周岁未参加养老保险）否已参加城乡居民养老保险：（ ）
○ A
○ B 否
4您家庭成员（60周岁已参保）否月领取养老金：（ ）
○ A
○ B 否
5您否解建档立卡贫困员参加城乡居民养老保险相关政策：（ ）
○ A 解
○ B 太解
四业方面
1家中适龄劳动力否进行业技术培训？
○ A已培训
○ B未培训
2家中适龄劳动力进行业技术培训合格否领取培训补贴？
○ A已领取
○ B未领取
3家中适龄劳动力否实现业？（实现业员选）
○ A未业
○ B劳务协作外输出业
○ C业
○ D居家灵活业
○ E创业业
○ F中介组织介绍业
○ G公益性岗位安置业
五住房保障方面
1房屋否安全 ①②否
2否进行安全鉴定出具鉴定报告 ①②否
3否享受危房改造 ①②否
4改造方式 ①维修②新建改造年份
补助资金
5改造房屋否质量问题 ①②否
六医疗保障方面
1家庭成员否全部参加城乡居民基医疗保险？
□ □否
2参保缴费时否享受民政部门30元城乡居民医疗保险参保补助？
□ □否
3年否家庭成员病医院住院？
□ □否
4县住院出院结算否享受站式结算（出院时否直接医院结算窗口结算住院费医保中心报销）？
□ □否
5否享受家庭医生签约服务 AB否
6家中否患21种病？AB否
病否救治保障 AB否
7否家庭成员患慢性病？
□ □否
8患什病？
9否申报门诊慢性病治疗卡？
□ □否
10取门诊慢性病资格否定期定点医院药店药？
□ □否
11定点医院药店购药时否享受农村贫困口门诊慢性病遇？
□ □否
七教育保障方面
1您家中孩子？ 年龄段
2您家孩子学？ A学B没学
3您家孩子什学段学？ A学前教育B义务教育C普通高中D中等职业教育E高等教育
4您家学生2019年享受教育扶持政策情况
41学前教育：
您孩子否享受学前教育保教费生活费资助
AB否
享受学前教育资助金额 元
42义务教育：
您孩子否享受免费午餐（国家营养改善计划）？
AB否
没享受免费午餐（国家营养改善计划）否享受年800元营养改善补贴（省定营养改善计划）
AB否
您孩子否住校？ A住校B住校
住校否享受学1000元年初中1250元年寄宿生生活补贴 AB否
43普通高中：
您孩子否享受助学金 AB否
享受金额 元（建档立卡学生低2000元年）
您孩子否享受国家免学费 AB否
44中等职业教育：
您孩子否享受助学金 AB否
享受金额 元（建档立卡学生均2000元年）
您孩子否享受国家免学费 AB否
45中职中专生高职高专生
您学生否享受3000元生年发放雨露计划助学补助 AB否（建档立卡学生3000元年）
46全日制高等教育
您学生果读专科科研究生博士生否享受补助政策 AB否（建档立卡专科学生4000元生年科学生4000元生年硕士研究生6000元生年博士研究生13000元生年）
八民政救助方面
1否符合低保条件 ①②否
2否纳入低保 ①②否 纳入
3残疾情况 ①重度残疾②非重度残疾③非残疾
5否享受残疾两项补贴 ①护理补贴②生活补贴③
5否符合特困条件 ①②否
6否纳入特困 ①②否
7供养形式 ①集中供养②分散供养
8分散供养否集中供养意愿 ①②否
九电力扶贫方面
1您家否已通电：（ ）
○ A
○ B 否
2您否享受五保户低保户月户减免10度电费（度电056元）政策
○ A
○ B 否
3您村否已通动力电：（ ）
○ A
○ B 否
4否保证家电器正常：（ ）
○ A
○ B 否
5否存常停电 ①②否果存停电停电时间长达少天？
十扶贫助残方面
（）残疾证办理情况
1建档立卡贫困户？ □ □否
2家中否残疾？ □ □否
3家中残疾否办理残疾证？ □ □否
4未办理残疾证原：
（二）贫困重度残疾家庭障碍改造情况（二级）
1建档立卡残疾？ □ □否
2残疾级类型：
3否进行改造？ □ □否
4改造方面容： □改善类 □辅具类
（三）残疾精准康复情况
1建档立卡残疾？ □ □否
2否残疾精准康复服务手册？ □ □否
3否需康复服务？ □ □否
4否康复服务？ □ □否
5接受康复服务项目
6家中否残疾童？ □ □否
7残疾童残疾类：
8否愿意残疾童康复机构接受康复训练？
□ □否
9否残疾童康复机构接受康复训练？
□ □否
（四）残疾辅具
1建档立卡残疾？ □ □否
2否辅助器具需求？ □ □否
需求什辅助器具：
3否领适配辅助器具？ □ □否
十带动方面
1未脱贫户带动否带动？ ①②没
2没签订带贫协议？ ①②没签订协议 年 年
十二金融扶贫方面
1建档立卡贫困户否进行信等级评定
□ □否
2否解金融扶贫政策 □ □否
4否符合扶贫额信贷发放条件 □ □否
5符合扶贫额信贷发放条件否贷款意愿
□ □否
6符合扶贫额信贷发放条件贷款意愿建档立卡贫困户否申请额信贷 □ □否
7符合条件申请额信贷贷款否发放位
□ □否
8 贷少钱？ 元贷款年限 年贷款时间 银行没求抵押担保？①②没
9 贷款方式： ①户贷户②企贷企选①贷款做什？ 贷款利息（率）少？ 政府补贴利息？
选②贷款家企业？ 家什收益？ 年没兑现？ ①②没没兑现原什？
10发放贷款分红收益时没进行公示公告？ ①②没
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入户调研问卷
两愁方面
1家里吃粮食够？①够②够够原
2家换洗衣服？①②原
二安全饮水保障方面
1农村水否实现 ①②否
2水质否达标 ①②否
3水量否达标 ①②否
4方便程度否达标 ①②否
5否存常断水 ①②否果存断水断水时间长达少天？
三养老方面
1您家中员年龄段：
○ A 16～59周岁
○ B 60周岁
2您家中员工作收入源：（ ）
○ A
○ B 没
3您家庭成员（16周岁未参加养老保险）否已参加城乡居民养老保险：（ ）
○ A
○ B 否
4您家庭成员（60周岁已参保）否月领取养老金：（ ）
○ A
○ B 否
5您否解建档立卡贫困员参加城乡居民养老保险相关政策：（ ）
○ A 解
○ B 太解
四业方面
1家中适龄劳动力否进行业技术培训？
○ A已培训
○ B未培训
2家中适龄劳动力进行业技术培训合格否领取培训补贴？
○ A已领取
○ B未领取
3家中适龄劳动力否实现业？（实现业员选）
○ A未业
○ B劳务协作外输出业
○ C业
○ D居家灵活业
○ E创业业
○ F中介组织介绍业
○ G公益性岗位安置业
五住房保障方面
1房屋否安全 ①②否
2否进行安全鉴定出具鉴定报告 ①②否
3否享受危房改造 ①②否
4改造方式 ①维修②新建改造年份
补助资金
5改造房屋否质量问题 ①②否
六医疗保障方面
1家庭成员否全部参加城乡居民基医疗保险？
□ □否
2参保缴费时否享受民政部门30元城乡居民医疗保险参保补助？
□ □否
3年否家庭成员病医院住院？
□ □否
4县住院出院结算否享受站式结算（出院时否直接医院结算窗口结算住院费医保中心报销）？
□ □否
5否享受家庭医生签约服务 AB否
6家中否患21种病？AB否
病否救治保障 AB否
7否家庭成员患慢性病？
□ □否
8患什病？
9否申报门诊慢性病治疗卡？
□ □否
10取门诊慢性病资格否定期定点医院药店药？
□ □否
11定点医院药店购药时否享受农村贫困口门诊慢性病遇？
□ □否
七教育保障方面
1您家中孩子？ 年龄段
2您家孩子学？ A学B没学
3您家孩子什学段学？ A学前教育B义务教育C普通高中D中等职业教育E高等教育
4您家学生2019年享受教育扶持政策情况
41学前教育：
您孩子否享受学前教育保教费生活费资助
AB否
享受学前教育资助金额 元
42义务教育：
您孩子否享受免费午餐（国家营养改善计划）？
AB否
没享受免费午餐（国家营养改善计划）否享受年800元营养改善补贴（省定营养改善计划）
AB否
您孩子否住校？ A住校B住校
住校否享受学1000元年初中1250元年寄宿生生活补贴 AB否
43普通高中：
您孩子否享受助学金 AB否
享受金额 元（建档立卡学生低2000元年）
您孩子否享受国家免学费 AB否
44中等职业教育：
您孩子否享受助学金 AB否
享受金额 元（建档立卡学生均2000元年）
您孩子否享受国家免学费 AB否
45中职中专生高职高专生
您学生否享受3000元生年发放雨露计划助学补助 AB否（建档立卡学生3000元年）
46全日制高等教育
您学生果读专科科研究生博士生否享受补助政策 AB否（建档立卡专科学生4000元生年科学生4000元生年硕士研究生6000元生年博士研究生13000元生年）
八民政救助方面
1否符合低保条件 ①②否
2否纳入低保 ①②否 纳入
3残疾情况 ①重度残疾②非重度残疾③非残疾
5否享受残疾两项补贴 ①护理补贴②生活补贴③
5否符合特困条件 ①②否
6否纳入特困 ①②否
7供养形式 ①集中供养②分散供养
8分散供养否集中供养意愿 ①②否
九电力扶贫方面
1您家否已通电：（ ）
○ A
○ B 否
2您否享受五保户低保户月户减免10度电费（度电056元）政策
○ A
○ B 否
3您村否已通动力电：（ ）
○ A
○ B 否
4否保证家电器正常：（ ）
○ A
○ B 否
5否存常停电 ①②否果存停电停电时间长达少天？
十扶贫助残方面
（）残疾证办理情况
1建档立卡贫困户？ □ □否
2家中否残疾？ □ □否
3家中残疾否办理残疾证？ □ □否
4未办理残疾证原：
（二）贫困重度残疾家庭障碍改造情况（二级）
1建档立卡残疾？ □ □否
2残疾级类型：
3否进行改造？ □ □否
4改造方面容： □改善类 □辅具类
（三）残疾精准康复情况
1建档立卡残疾？ □ □否
2否残疾精准康复服务手册？ □ □否
3否需康复服务？ □ □否
4否康复服务？ □ □否
5接受康复服务项目
6家中否残疾童？ □ □否
7残疾童残疾类：
8否愿意残疾童康复机构接受康复训练？
□ □否
9否残疾童康复机构接受康复训练？
□ □否
（四）残疾辅具
1建档立卡残疾？ □ □否
2否辅助器具需求？ □ □否
需求什辅助器具：
3否领适配辅助器具？ □ □否
十带动方面
1未脱贫户带动否带动？ ①②没
2没签订带贫协议？ ①②没签订协议 年 年
十二金融扶贫方面
1建档立卡贫困户否进行信等级评定
□ □否
2否解金融扶贫政策 □ □否
4否符合扶贫额信贷发放条件 □ □否
5符合扶贫额信贷发放条件否贷款意愿
□ □否
6符合扶贫额信贷发放条件贷款意愿建档立卡贫困户否申请额信贷 □ □否
7符合条件申请额信贷贷款否发放位
□ □否
8 贷少钱？ 元贷款年限 年贷款时间 银行没求抵押担保？①②没
9 贷款方式： ①户贷户②企贷企选①贷款做什？ 贷款利息（率）少？ 政府补贴利息？
选②贷款家企业？ 家什收益？ 年没兑现？ ①②没没兑现原什？
10发放贷款分红收益时没进行公示公告？ ①②没
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