关于解决“两不愁、三保障”突出问题入户调研问卷


    关于解决“两不愁、三保障”突出问题 入户调研问卷 一、“两不愁”方面 1、家里吃的粮食够吗?①够;②不够。如“不够”,原因是 。 2、家人有无换洗衣服?①有;②无。如“无”,原因是 。 二、安全饮水保障方面 1、农村自来水是否实现: ①是②否; 2、水质是否达标 ①是②否; 3、水量是否达标 ①是②否; 4、方便程度是否达标 ①是②否; 5、是否存在经常断水 ①是②否;如果存在断水,断水时间最长达到多少天? 三、养老方面 1、您家中人员的年龄段: ○ A 16~59周岁 人 ○ B 60周岁以上 人 2、您家中人员有无工作或收入来源:( ) ○ A 有 ○ B 没有 3、您的家庭成员(16周岁以上、未参加其他养老保险的)是否都已参加城乡居民养老保险:( ) ○ A 是 ○ B 否 4、您的家庭成员(60周岁以上已参保)是否按月领取养老金:( ) ○ A 是 ○ B 否 5、您是否了解建档立卡贫困人员参加城乡居民养老保险的相关政策:( ) ○ A 了解 ○ B 不太了解 四、就业方面 1、家中适龄劳动力是否进行就业技术培训? ○ A已培训 ○ B未培训 2、家中适龄劳动力进行就业技术培训合格后是否领取培训补贴? ○ A已领取 ○ B未领取 3、家中适龄劳动力是否实现就业?(实现就业人员可多选) ○ A未就业 ○ B劳务协作对外输出就业 ○ C就地就近就业 ○ D居家灵活就业 ○ E自主创业就业 ○ F中介组织介绍就业 ○ G公益性岗位安置就业 五、住房保障方面 1、房屋是否安全 ①是②否; 2、是否进行安全鉴定并出具鉴定报告 ①是②否; 3、是否享受危房改造 ①是②否; 4、改造方式 ①维修②新建,改造年份 补助资金 5、改造后房屋是否有质量问题 ①是②否; 六、医疗保障方面 1、家庭成员是否全部参加了城乡居民基本医疗保险? □是 □否 2、参保缴费时,是否享受到民政部门每人30元的城乡居民医疗保险参保补助? □是 □否 3、今年是否有家庭成员因病在医院住院? □是 □否 4、在县内住院,出院结算是否享受到“一站式结算”(即出院时是否直接在医院结算窗口结算住院费用,不用再去医保中心报销)? □是 □否 5、是否享受“家庭医生签约”服务 A、是;B、否。 6、家中是否有人患21种大病?A、是;B、否。 是 病,是否得到救治保障 A、是;B、否。 7、是否有家庭成员患有慢性病? □是 □否 8、患的什么病? 9、是否申报了门诊慢性病治疗卡? □是 □否 10、取得门诊慢性病资格后,是否定期在定点医院、药店拿药? □是 □否 11、在定点医院、药店购药时是否享受农村贫困人口门诊慢性病待遇? □是 □否 七、教育保障方面 1、您家中几个孩子? 个,年龄段是 。 2、您家的孩子在上学吗? A、在上学;B、没有上学。 3、您家的孩子在什么学段上学? A、学前教育;B、义务教育;C、普通高中;D、中等职业教育;E、高等教育。 4、您家的学生2019年享受到教育扶持政策情况。 4.1学前教育: 您的孩子是否享受到学前教育保教费或生活费资助 A、是;B、否。 如享受到学前教育资助,金额为 元。 4.2义务教育: 您的孩子是否享受免费午餐(国家营养改善计划)? A、是;B、否。 如没有享受免费午餐(国家营养改善计划),是否享受每年800元的营养改善补贴(省定营养改善计划) A、是;B、否。 您的孩子是否住校? A、住校;B、不住校。 如住校,是否享受小学1000元/年,初中1250元/年寄宿生生活补贴 A、是;B、否。 4.3普通高中: 您的孩子是否享受助学金 A、是;B、否。 如享受,金额为 元。(建档立卡学生不低于2000元/年)。 您的孩子是否享受国家免学费 A、是;B、否。 4.4中等职业教育: 您的孩子是否享受助学金 A、是;B、否。 如享受,金额为 元。(建档立卡学生平均2000元/年)。 您的孩子是否享受国家免学费 A、是;B、否。 4.5中职中专生、高职高专生 您的学生是否享受按3000元/生/年发放的“雨露计划”助学补助 A、是;B、否。(建档立卡学生3000元/年)。 4.6全日制高等教育 您的学生如果有在读专科、本科、研究生或博士生,是否享受到以下补助政策 A、是;B、否。(建档立卡专科学生4000元/生/年,本科学生4000元/生/年;硕士研究生6000元/生/年;博士研究生13000元/生/年) 八、民政救助方面 1、是否符合低保条件 ①是;②否 2、是否纳入低保 ①是;②否 纳入 人。 3、残疾情况 ①重度残疾人②非重度残疾人③非残疾人 5、是否享受残疾人两项补贴 ①护理补贴②生活补贴③无 5、是否符合特困条件 ①是;②否 6、是否纳入特困 ①是;②否 7、供养形式 ①集中供养②分散供养 8、分散供养是否有集中供养意愿 ①是;②否 九、电力扶贫方面 1、您家是否已经通电:( ) ○ A 是 ○ B 否 2、您是否享受到五保户、低保户每月每户减免10度电费(一度电0.56元)的政策。 ○ A 是 ○ B 否 3、您们村是否已经通动力电:( ) ○ A 是 ○ B 否 4、是否能保证家用电器正常使用:( ) ○ A 是 ○ B 否 5、是否存在经常停电 ①是②否;如果存在停电,停电时间最长达到多少天? 十、扶贫助残方面 (一)残疾人证办理情况 1.是建档立卡贫困户吗? □是 □否 2.家中是否有残疾人? □是 □否 3.家中残疾人是否办理残疾人证? □是 □否 4.未办理残疾人证原因: (二)贫困重度残疾人家庭无障碍改造情况(二级及以上) 1.本人是建档立卡残疾人吗? □是 □否 2.残疾级别及类型: 3.是否进行改造? □是 □否 4.改造哪方面内容: □改善类 □辅具类 (三)残疾人精准康复情况 1.本人是建档立卡残疾人吗? □是 □否 2.是否有残疾人精准康复服务手册? □是 □否 3.是否需要康复服务? □是 □否 4.是否得到康复服务? □是 □否 5.接受康复服务项目: 6.家中是否有残疾儿童? □是 □否 7.残疾儿童的残疾类别是: 8.是否愿意到残疾儿童康复机构接受康复训练? □是 □否 9.是否在残疾儿童康复机构接受过康复训练? □是 □否 (四)残疾人辅具 1.本人是建档立卡残疾人吗? □是 □否 2.是否对辅助器具有需求? □是 □否 若是,需求什么辅助器具: 3.是否领到或适配了辅助器具? □是 □否 十一、能人带动方面 1、每个未脱贫户都要有“能人”带动,你是否有“能人”带动? 。①有;②没有。 2、“能人”有没有和你签订了带贫协议? 。①有;②没有。签订的协议从 年 年。 十二、金融扶贫方面 1、如是建档立卡贫困户,是否进行信用等级评定 □是 □否 2、是否了解金融扶贫政策 □是 □否 4、是否符合扶贫小额信贷发放条件 □是 □否 5、如符合扶贫小额信贷发放条件、是否有贷款意愿 □是 □否 6、如符合扶贫小额信贷发放条件、有贷款意愿的建档立卡贫困户是否申请了小额信贷 □是 □否 7、如符合条件并申请小额信贷,贷款是否发放到位 □是 □否 8、 贷了多少钱? 元;贷款年限 年;贷款时间 。银行有没有要求抵押和担保?①有;②没有。 9、 贷款方式是: 。①户贷户用;②企贷企用。如选①,贷款做了什么? 。贷款利息(率)是多少? 。政府怎么补贴利息的? 。 如选②,贷款给哪家企业用了? 。你家得到了什么收益? 。今年有没有兑现? ①有;②没有。如没有兑现,原因是什么? 。 10、发放贷款或分红收益时当地有没有进行公示公告? 。①有;②没有。 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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