***医院病区医院感染理制度
根国家卫计委发布WST 5102016病区医院感染理规范修订制度
理求
()医院感染理组
1建立病区医院感染理组病区负责病区医院感染理第责院感理组员包括医师护士成员相固定
2理组负责病区医院感染理项工作参院感科制定制度结合病区医院感染防控工作特点 制定适合已病区医院感染理制度组织实施
3参院感科制定SOP流程根病区医院感染特点制定相应医院感染预防控制SOP流程组织落实
4时报告医院感染病例定期病区医院感染防控工作进行查分析发现问题时改进做相应记录
（二）工作员
1积极参加医院感染理相关知识技培训
2遵守标准预防原落实标准预防具体措施手卫生隔离消毒灭菌工作遵循相应规范求事诊疗操作时严格遵守菌操作规程
3遵循医院病区医院感染相关制度
4开展医院感染监测医院求进行报告
5解病区专业相关医院感染特点包括感染率感染部位感染病原体重耐药菌感染情况
6遵循国家抗菌药物合理理原合理抗菌药物
7保洁员配膳员等应掌握职工作相关清洁消毒等知识技
（三）教育培训
1定期组织病区医务员学医院感染理相关知识做考核
2定期考核保洁员医院感染理相关知识清洁消毒手卫生防护等根知识掌握情况开展相应培训指导
3患者陪护相关员进行医院感染理相关知识手卫生隔离等相关知识宣教
二医院感染监测报告
（）医院感染病例监测
1配合院感科开展医院感染相关监测包括医院感染病例监测医院感染目标性监测医院感染暴发监测重耐药菌感染监测等
2时处理杏林软件预警病例动报院感病例
3怀疑医院感染暴发时应时报告院感科配合调查认真落实感染控制措施
（二）消毒相关监测
1根病区采消毒方法开展相应监测稳定消毒剂含氯消毒剂氧乙酸等时应现配现次配制进行浓度监测
2年次空气物体表面 医务员手消毒剂等进行监测
3怀疑医院感染暴发空气物体表面医务员手消毒剂等污染关时应空气物体表面 医务员手消毒剂等进行监测针目标微生物进行检测
三医院感染预防控制
（）标准预防措施
1进行接触患者血液体液诊疗护理清洁等工作时应戴清洁手套操作完毕脱手套立洗手进行卫生手消毒
2诊疗护理操作程中发生血液体液飞溅面部时应戴医外科口罩防护眼镜防护面罩发生血液体液面积飞溅污染身体时应穿戴具防渗透性隔离衣者围裙
3进行侵袭性诊疗护理操作程中置入导椎穿刺等时应戴医外科口罩等医防护品保证光线充足
4针头应回套针帽确需回帽应单手操作器械辅助应手直接接触污染针头刀片等锐器废弃锐器应直接放入耐刺防渗漏专锐器盒中重复锐器应放防刺容器密闭运输处理
5接触患者黏膜破损皮肤时应戴菌手套
6应密封运送血液体液分泌物排泄物污染服
7呼吸道症状(咳嗽鼻塞流涕等）患者探视者医务员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪)相关感染控制措施
（二）手卫生
1配备洗手设施包括洗手池清洁剂干手纸巾速干手消毒剂等设施位置应方便医务员患者陪护员应醒目正确手卫生标识包括洗手流程图洗手图示等
2清洁剂速干手消毒剂宜次性包装
3医务员手卫生正确性性查监督检查发现问题时改进
4执行院感科制定手卫生理制度手卫生SOP
（三）清洁消毒
1执行院感科制定医院消毒隔离制度
2消毒理办法执行医疗器械器具消毒工作技术规范物品应达 求：
a) 进体菌组织器官腔隙接触体破损皮肤破损黏膜组织诊疗器械器具物品应进行灭菌
b) 接触完整皮肤完整黏膜诊疗器械器具物品应进行消毒
c) 种注射穿刺采血等创操作医疗器具应灭菌
d) 消毒药械次性医疗器械器具应符合国家关规定
3诊疗品清洁消毒
（1）重复器械器具物品弯盘治疗碗等送消毒供应中心集中进行清洗消毒灭菌接触完整皮肤医疗器械器具物品听诊器监护仪导联血压计袖带等应保持清洁污染时科室时清洁消毒
（2）湿化瓶呼吸机路负压吸引瓶等集中送消毒供应中心集中清洁消毒
（3）治疗车物品摆放序层放置清洁菌物品层放置物品治疗车应配备速干手消毒剂天进行清洁消毒遇污染时进行清洁消毒
4患者生活卫生品毛巾面盆痰盂(杯）便器餐饮具等应保持清洁专
5病房环境表面清洁消毒院感科制定医院环境清洁消毒理制度标准操作规程执行
6医织物医织物洗涤消毒理制度执行
（四）隔离
1根疾病传播途径采取接触隔离飞沫隔离空气隔离措施标识正确醒目
2确诊疑似传染病患者安置单隔离房间确诊种病原体安置房间
（五）呼吸机相关性肺炎导相关血流感染导尿相关泌尿道感染手术部位感染重耐药菌感染等预防控制院感科制定SOP执行
（六）抗菌药物理
1应遵抗菌药物床应理办法进行抗菌药物理
2感染患者时采集标送检参考床微生物标检测结果结合患者床表现等合理选抗菌药物
3抗菌药物床应实行分级理
4特殊级抗菌药物应掌握药指征抗菌药物理工作组指定专业技术员会诊具相应处方权医师开具处方
5手术预防抗菌药物时间应控制术前30 min〜1h者麻醉诱导期抗菌药物品种选择疗程应合理
（七）消毒物品菌物品理
1根药品说明书求配置药液现现配
2抽出药液配制静脉输注菌液体放置时间应超2h启封抽吸种溶媒应超24h
3菌棉球纱布灭菌包装开时间应超24h干罐储存菌持物钳时间应超4h
4碘伏复合碘消毒剂季铵盐类氯定类碘酊醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期失效日期 开瓶效期应遵循厂家说明明确规定期限应根频次环境温湿度等素确定期限确保微生物污染指标低100CFUmL连续长应超7d性稳定消毒剂含氯消毒剂配制时间应超24h
5盛放消毒剂进行消毒灭菌容器应达相应消毒灭菌水
（八） —次性医疗器械理
1执行医院制定消毒药械次性医疗器械器具理制度
2—次性医疗器械应医院统购置妥善保正确
3次性医疗器械应次性
4前应检查包装完性污损效期
5程中密切观察患者反应发生异常应立停止做留样登记时医院求报告批未物品应封存备查
6次性医疗器械处理应79中求理
（九）医疗废物污水理
1应做医疗废物分类
2 医疗废物理应遵循院感科制定医疗废物理制度执行
四 职业防护
1应遵循标准预防原工作中执行标准预防具体措施
2发生职业暴露应时进行局部处理院感科制定职业暴露处理报流程进行报告
2018525
医院感染理科
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***医院病区医院感染理制度
根国家卫计委发布WST 5102016病区医院感染理规范修订制度
理求
()医院感染理组
1建立病区医院感染理组病区负责病区医院感染理第责院感理组员包括医师护士成员相固定
2理组负责病区医院感染理项工作参院感科制定制度结合病区医院感染防控工作特点 制定适合已病区医院感染理制度组织实施
3参院感科制定SOP流程根病区医院感染特点制定相应医院感染预防控制SOP流程组织落实
4时报告医院感染病例定期病区医院感染防控工作进行查分析发现问题时改进做相应记录
（二）工作员
1积极参加医院感染理相关知识技培训
2遵守标准预防原落实标准预防具体措施手卫生隔离消毒灭菌工作遵循相应规范求事诊疗操作时严格遵守菌操作规程
3遵循医院病区医院感染相关制度
4开展医院感染监测医院求进行报告
5解病区专业相关医院感染特点包括感染率感染部位感染病原体重耐药菌感染情况
6遵循国家抗菌药物合理理原合理抗菌药物
7保洁员配膳员等应掌握职工作相关清洁消毒等知识技
（三）教育培训
1定期组织病区医务员学医院感染理相关知识做考核
2定期考核保洁员医院感染理相关知识清洁消毒手卫生防护等根知识掌握情况开展相应培训指导
3患者陪护相关员进行医院感染理相关知识手卫生隔离等相关知识宣教
二医院感染监测报告
（）医院感染病例监测
1配合院感科开展医院感染相关监测包括医院感染病例监测医院感染目标性监测医院感染暴发监测重耐药菌感染监测等
2时处理杏林软件预警病例动报院感病例
3怀疑医院感染暴发时应时报告院感科配合调查认真落实感染控制措施
（二）消毒相关监测
1根病区采消毒方法开展相应监测稳定消毒剂含氯消毒剂氧乙酸等时应现配现次配制进行浓度监测
2年次空气物体表面 医务员手消毒剂等进行监测
3怀疑医院感染暴发空气物体表面医务员手消毒剂等污染关时应空气物体表面 医务员手消毒剂等进行监测针目标微生物进行检测
三医院感染预防控制
（）标准预防措施
1进行接触患者血液体液诊疗护理清洁等工作时应戴清洁手套操作完毕脱手套立洗手进行卫生手消毒
2诊疗护理操作程中发生血液体液飞溅面部时应戴医外科口罩防护眼镜防护面罩发生血液体液面积飞溅污染身体时应穿戴具防渗透性隔离衣者围裙
3进行侵袭性诊疗护理操作程中置入导椎穿刺等时应戴医外科口罩等医防护品保证光线充足
4针头应回套针帽确需回帽应单手操作器械辅助应手直接接触污染针头刀片等锐器废弃锐器应直接放入耐刺防渗漏专锐器盒中重复锐器应放防刺容器密闭运输处理
5接触患者黏膜破损皮肤时应戴菌手套
6应密封运送血液体液分泌物排泄物污染服
7呼吸道症状(咳嗽鼻塞流涕等）患者探视者医务员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪)相关感染控制措施
（二）手卫生
1配备洗手设施包括洗手池清洁剂干手纸巾速干手消毒剂等设施位置应方便医务员患者陪护员应醒目正确手卫生标识包括洗手流程图洗手图示等
2清洁剂速干手消毒剂宜次性包装
3医务员手卫生正确性性查监督检查发现问题时改进
4执行院感科制定手卫生理制度手卫生SOP
（三）清洁消毒
1执行院感科制定医院消毒隔离制度
2消毒理办法执行医疗器械器具消毒工作技术规范物品应达 求：
a) 进体菌组织器官腔隙接触体破损皮肤破损黏膜组织诊疗器械器具物品应进行灭菌
b) 接触完整皮肤完整黏膜诊疗器械器具物品应进行消毒
c) 种注射穿刺采血等创操作医疗器具应灭菌
d) 消毒药械次性医疗器械器具应符合国家关规定
3诊疗品清洁消毒
（1）重复器械器具物品弯盘治疗碗等送消毒供应中心集中进行清洗消毒灭菌接触完整皮肤医疗器械器具物品听诊器监护仪导联血压计袖带等应保持清洁污染时科室时清洁消毒
（2）湿化瓶呼吸机路负压吸引瓶等集中送消毒供应中心集中清洁消毒
（3）治疗车物品摆放序层放置清洁菌物品层放置物品治疗车应配备速干手消毒剂天进行清洁消毒遇污染时进行清洁消毒
4患者生活卫生品毛巾面盆痰盂(杯）便器餐饮具等应保持清洁专
5病房环境表面清洁消毒院感科制定医院环境清洁消毒理制度标准操作规程执行
6医织物医织物洗涤消毒理制度执行
（四）隔离
1根疾病传播途径采取接触隔离飞沫隔离空气隔离措施标识正确醒目
2确诊疑似传染病患者安置单隔离房间确诊种病原体安置房间
（五）呼吸机相关性肺炎导相关血流感染导尿相关泌尿道感染手术部位感染重耐药菌感染等预防控制院感科制定SOP执行
（六）抗菌药物理
1应遵抗菌药物床应理办法进行抗菌药物理
2感染患者时采集标送检参考床微生物标检测结果结合患者床表现等合理选抗菌药物
3抗菌药物床应实行分级理
4特殊级抗菌药物应掌握药指征抗菌药物理工作组指定专业技术员会诊具相应处方权医师开具处方
5手术预防抗菌药物时间应控制术前30 min〜1h者麻醉诱导期抗菌药物品种选择疗程应合理
（七）消毒物品菌物品理
1根药品说明书求配置药液现现配
2抽出药液配制静脉输注菌液体放置时间应超2h启封抽吸种溶媒应超24h
3菌棉球纱布灭菌包装开时间应超24h干罐储存菌持物钳时间应超4h
4碘伏复合碘消毒剂季铵盐类氯定类碘酊醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期失效日期 开瓶效期应遵循厂家说明明确规定期限应根频次环境温湿度等素确定期限确保微生物污染指标低100CFUmL连续长应超7d性稳定消毒剂含氯消毒剂配制时间应超24h
5盛放消毒剂进行消毒灭菌容器应达相应消毒灭菌水
（八） —次性医疗器械理
1执行医院制定消毒药械次性医疗器械器具理制度
2—次性医疗器械应医院统购置妥善保正确
3次性医疗器械应次性
4前应检查包装完性污损效期
5程中密切观察患者反应发生异常应立停止做留样登记时医院求报告批未物品应封存备查
6次性医疗器械处理应79中求理
（九）医疗废物污水理
1应做医疗废物分类
2 医疗废物理应遵循院感科制定医疗废物理制度执行
四 职业防护
1应遵循标准预防原工作中执行标准预防具体措施
2发生职业暴露应时进行局部处理院感科制定职业暴露处理报流程进行报告
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医院感染理科
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