第讲 绪
课堂目标
o 1解病情观察相关概念
o 2熟悉医疗病历容
o 3掌握病情观察基容技巧
o 4掌握护理病历书写容求
第二节 病情观察基方法
问诊（Inquisition）二视诊（Inspection）三触诊（Palpation）四叩诊（Percussion）五听诊（Auscultation）六嗅诊（Olfaction）
问诊（Inquisition）
1 般资料
2 诉（chief complaints）：患者感受痛苦明显症状（）体征次诊原持续时间
3 现病史（History of present illness）：
病史中体部分记述患者患病全程发生发展演变诊治
现病史容
(1)起病情况(2)症状特点(3)病诱(4)发展演变(5)伴症状(6)诊疗护理
4史（Past health history）
5史（Personal history）
6成长发展史（growing and developmental history）
7家族史（family history
8日常活动(daily activities）
9心理社会史（Psychological and social history）
o 问诊技巧注意事项
n 1首次病见面应先介绍说明意取病配合
n 2问诊般诉开始逐渐深入目层次序进行询问
n 3时核定患者陈述中确切疑问情况
n 4患者充分陈述强调认重情况感受
n 5两干项目转换间必说明
n 6避免暗示性提问
n 7语言通俗避免特定意义医学术语
n 8危重病问诊应简单扼
n 9边问诊边记录
二视诊（Inspection）求：光线应柔色
三触诊（Palpation）
常部位：指腹掌指关节掌面
方法：浅部触诊——1~2cm深部触诊——4~5cm
四叩诊（Percussion）
1．间接叩诊点：
手姿势叩击部位叩击方力量叩击动作灵活短促富弹性
2． 叩诊音
n 鼓音胃泡区腹部等
n 清音肺气肿
n 清音正常肺部
n 浊音心肺界肺肝界等
n 实音肝脾心脏等
五听诊（Auscultation）
六嗅诊（Olfaction）
第三节 护理病历书写
概念
护理病历关护理象健康状况护理诊断预期目标护理措施效果评价等系统记录
二护理病历意义
o 1护理象提供护理重
o 2护理教学护理科研提供基资料
o 3医疗纠纷诉讼重
三书写护理记录基求
四护理病历格式容
（）护理病历首页
书写容：
1般资料
2诉：简明扼高度概况格式：症状体征+时间
注意事项
·评估者语言诊断语心脏病2年 心悸气短2年
·诉发生先序排列咽痛3天发热1天
·目前床症状诊断资料入院目明确发现胆囊结石2月入院接受手术治疗
3 现病史：
围绕诉详细描述患病健康问题发生发展应全程
4 健康史5 史6 成长发展史7 家族史8日常活动9心理社会史
（二）护理计划单
（三）护理记录
频次求：级护理病天少1次
二级护理病周少2次
三级护理病周少1次
病情变化时时记录
完成时间：入院日责护士班前完成
时护理记录（PIO）格式进行PproblemIinterventionOoutcome
第二讲 般健康状况观察
课堂目标
1叙述般健康状况观察容
2区分般健康状况正常异常体征
3描述般健康状况正常异常体征
4识引起般健康状况改变常见原
5分析般健康状况异常引起常见护理问题
般状态
1年龄2性
3意识状态
异常：意识障碍嗜睡意识模糊（谵妄）昏睡昏迷（浅昏迷深昏迷）
4面容
o 评估方法：视诊
o 正常：面容正常面部活动称
o 异常：床典型病容
◎典型病容1急性发热病容
n 表现：面色潮红躁动安鼻翼扇动口唇疱疹表情痛苦
n 疾病：急性感染性疾病
n 护理问题：体温高舒适改变焦虑潜发症：感染性休克
◎典型病容2慢性消耗病容
n 表现：面容憔悴面色晦暗苍白目光黯淡
n 疾病：慢性消耗性疾病
n 护理问题：营养失调理力缺陷疼痛舒适改变预感性悲哀
◎典型病容3贫血面容
n 表现：面色苍白唇舌色淡表情疲惫
n 疾病：种原贫血
n 护理问题：
营养失调活动耐力受伤危险治疗药物输血引起护理问题
◎典型病容4肝病面容
n 表现：面色晦暗额部鼻背双颊褐色色素沉着
n 疾病：慢性肝脏疾病
n 护理问题： 营养失调体液（腹水）潜发症：消化道出血 肝性脑病感染 皮肤完整性受损
◎典型病容5肾病面容
n 表现：面色苍白双颊颜面浮肿
n 疾病：慢性肾脏疾病
n 护理问题：贫血引起护理问题体液皮肤完整性受损危险
感染危险
◎典型病容6甲状腺功亢进面容
n 表现：面容惊愕眼裂增宽眼球凸出目光炯炯兴奋安烦躁易怒
n 疾病：甲状腺功亢进
n 护理问题：营养失调活动耐力应效组织完整性受损危险 潜发症：甲状腺危象感染
◎典型病容7 二尖瓣面容
n 表现：面色晦暗双颊紫红口唇轻度发绀
n 疾病：二尖瓣狭窄
n 护理问题：气体交换受损活动耐力 潜发症：心衰栓塞
◎典型病容8 肢端肥症面容
n 表现：面部变长颌增前突出眉弓双颧隆起唇舌肥耳鼻增
n 疾病：肢端肥症
n 护理问题：形象紊乱
◎典型病容9 满月面容
n 表现：面圆满月皮肤发红常伴痤疮胡须
n 疾病：Cushing综合征长期应糖皮质激素
n 护理问题：营养失调潜发症：感染电解质紊乱
皮肤完整性受损危险形象紊乱
◎典型病容10粘液性水肿面容
n 表现：面色苍黄颜面浮肿睑厚面宽目光呆滞反应迟钝
n 疾病：甲状腺功减退
n 护理问题：体温低便秘活动耐力 潜发症：垂体危象
◎典型病容11面具面容
n 表现：面部呆板表情似面具样
n 疾病：震颤性麻痹脑炎
n 护理问题：躯体移动障碍尊紊乱营养失调语音沟通障碍
潜发症：外伤
5发育
o 评估方法：视诊测量
n 通常年龄智力体格成长状态（包括身高体重第二性征）间关系综合判断
o 正常
n 年龄智力体格成长状态均衡致
n 身体例匀称协调
※成发育正常标准
n 头部长度身高17—18
n 两肢展开长度约等身高
n 胸围等身高半
n 坐高等肢长度
o 异常：病态发育分泌疾病
侏儒症呆症巨症肢端肥症
6体型成体型
类型
表现
腹角
瘦长型(力型)
身高肌瘦颈长肩宽胸廓扁
〈90
均匀型(正力型)
身体部分均匀适中
90左右
矮胖型(超力型)
身段粗壮颈粗肩宽胸廓宽厚
〉90
7营养
o 评估方法
n 视诊：根皮肤毛发皮脂肪肌肉发育等
简便迅速方法观察皮脂肪充实程度
n 测量 体重 理想体重身高（cm）105
体重指数（body mass index BMI）体重身高方（kgm2)
o 皮脂厚度测量 皮脂卡
o 腰臀
o 正常营养良营养中等
n 体重：标准体重±10范围 BMI185~24
n 皮褶厚度（肱三头肌皮脂厚度）
男131±66mm
女215±69mm
n 腰臀 男≤10女≤ 08
n 异常
营养良（消瘦）<标准体重10 BMI <185恶病质(cachexia)：极度消瘦
营养度 >标准体重20 BMI >24~28（超重） BMI >28（肥胖）
分类外源性肥胖（单纯性）：摄入致脂肪分布均匀体态匀称
源性肥胖（继发性）：分泌疾病致脂肪分布具定特征性
8体位
o 评估方法：视诊
o 正常 动体位：身体活动受限制
o 异常
n 动体位：患者调整变换身体位置见极度衰弱意识丧失者
n 强迫体位：患者减轻病痛迫采取某种特殊体位
o 常见强迫体位类型疾病
n 强迫仰卧位——急性腹膜炎
n 强迫俯卧位——脊柱疾病
n 强迫侧卧位——侧胸膜炎量胸水
n 强迫坐位——心肺功全
n 强迫蹲位——先天性发绀型心脏病
n 强迫停立位——心绞痛
n 辗转体位——胆石症胆道蛔虫肾绞痛
n 角弓反张位——破伤风脑炎
9步态
o 异常
n 蹒跚步态—佝偻病髋关节脱位
n 慌张步态—震颤麻痹
n 偏瘫步态—脑出血遗症
n 济失调步态—脑疾病脊髓疾病
n 跨阈步态—腓总神麻痹
n 剪刀步态—脑瘫痪截瘫
n 间歇性跛行—高血压动脉硬化
10表情11情绪12言语13服饰14卫生
二测量
1体重需连续检测体重者固定测量时间
2身高
三生命体征．
1体温
2脉搏
正常频率：60~100次分 节律：律齐 强度：2+
异常频率心动速>100次分 心动缓<60次分
节律：心律齐早搏
强度：3+1+0 水脉交脉奇脉绌脉
3呼吸安静状态16~20次分
4血压正常收缩压 90~140mmHg 舒张压 60~90mmHg 脉压 30~40mmHg
第三讲 皮肤指甲 淋巴结观察
课堂目标
叙述皮肤指甲淋巴结结构功
叙述皮肤指甲淋巴结观察容
识皮肤指甲淋巴结正常异常体征
描述皮肤指甲淋巴结正常异常体征
判断引起皮肤指甲淋巴结改变常见原
分析皮肤指甲淋巴结异常引起常见护理问题
皮肤
（）皮肤结构功
（二）皮肤检查
1颜色 2温度 3湿度 4质
5厚度 6水肿 7弹性 8损伤
1颜色
影响素
种族遗传血分布血液充盈度色素量少皮脂肪厚薄
异常
o 苍白（Pallor）：贫血休克
o 发红（Erythema）：发热中毒
o 发绀（Cyanosis）：心肺疾病中毒
o 黄染（Jaundice）：黄疸药物食物
o 色素沉着(Pigmentation)：慢性肾腺功 减退症肝硬化斑痣
o 色素脱失(Vitiligo)：白癜风白斑白化病
2 温度
评估方法：指背触诊
异常全身发热：发热甲亢 全身发凉：休克甲减
局部发热：疖肿丹毒 肢端发冷：雷诺病
3湿度 异常出汗增： 疼痛休克风湿病结核甲亢
汗：脱水VA缺乏症硬皮病尿毒症
4质 异常：粗糙干燥 鳞片状脱屑：老年甲状腺功减退症
油腻粉刺：青春期
5厚度
6水肿
（1）定义 水肿指体组织间隙液体积聚组织肿胀
（2）病床表现心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿
（3）问诊点
n 起病情况原诱
n 水肿特点程度
n 体重尿量变化
n 水钠摄入情况
n 伴症状
n 诊疗
n 日常生活功影响：活动饮食心理
（4）身体检查
n 评估方法：视诊拇指压3~5秒钟
n 正常：水肿
n 异常凹陷性水肿 非凹陷性水肿
n 水肿程度判断（1）
o 轻度：局部水肿轻度凹陷复较快
o 中度：全身明显水肿较深凹陷复缓慢
o 重度：全身严重水肿伴胸水腹水
n 水肿程度判断（2）
1+ mild pitting <2mm
2+ moderate pitting 2~4mm
3+ Deep pitting 4~6mm
4+Very Deep pitting 6~8mm
7弹性
o 评估方法：示指拇指捏起手背臂侧部位皮肤
o 正常：松手皮肤皱折迅速复
o 异常弹性减弱：老年慢性消耗性疾病营养良严重脱水
8皮肤损害
（1）皮疹
o 评估方法：视诊触诊问诊
o 注意评估皮疹部位出现消失时间发展序形态坦隆起颜色压否褪色瘙痒脱屑等
常见皮疹
皮疹表现
床意义
斑疹
局部皮肤发红凸出皮面
丹毒风湿性红斑
丘疹
局部皮肤颜色改变凸出皮面
药物疹麻疹猩红热湿疹
斑丘疹
丘疹周围皮肤发红底盘
风疹药物疹猩红热
玫瑰疹
鲜红色圆形斑疹直径23mm
伤寒副伤寒
荨麻疹
局部皮肤颜色改变凸出皮面伴瘙痒
食物敏药物敏
（2）皮出血
※皮出血分类
瘀点：直径<2mm 紫癜：直径3~5mm 瘀斑：直径>5mm
血肿：片状出血伴皮肤显著隆起
※（3）蜘蛛痣
o 定义：皮肤动脉末端分支性扩张形成血痣形似蜘蛛
o 部位：腔静脉分布区域面颈手背臂前胸肩部等
o 机制：雌激素灭活作减弱
o 床意义：慢性肝病偶见健康
o 评估方法：压迫蜘蛛痣中心辐射状血网消退压力复现
（4）压疮
二指甲 异常杵状指：心肺疾患 反甲：缺铁性贫血
三淋巴结
（）解剖生理淋巴结引流范围
o 耳乳突区 —— 头皮范围
o 颌—— 口底颊粘膜齿龈
o 颏——颏三角区唇舌
o 颈浅—— 鼻咽部
o 颈深—— 咽喉气甲状腺
o 锁骨左侧—— 食胃
o 锁骨右侧——气胸膜肺
o 腋窝——躯干部乳腺胸壁
o 腹股沟——肢会阴部
（二）浅表淋巴结检查
o 部位
n 头颈部淋巴结群
n 腋窝滑车淋巴结群
n 腹股沟腘窝淋巴结群
n 颈前三角：胸锁乳突肌前缘颌骨缘前正中线
n 颈三角：胸锁乳突肌缘锁骨缘斜方肌前缘
o 手法：四指拢紧贴检查部位
浅入深滑动触诊
o 序：
耳前 耳 枕骨区 颌 颏 颈前三角 颈三角 锁骨 窝 腋窝 滑车 腹股沟 腘窝
o 淋巴结肿评估容：
部位数目硬度压痛活动度粘连局部皮肤红肿瘢痕瘘等
o 正常淋巴结：较直径02～05cm间质柔软表面光滑粘连易触压痛
异常
局部淋巴结肿
o 非特异性淋巴结炎：柔软压痛光滑粘连
o 淋巴结结核：发稍硬等粘连
o 恶性肿瘤淋巴转移：坚硬周围组织粘连般压痛
Ø 肺癌：右侧锁骨窝淋巴结群转移
Ø 胃癌食癌：左侧锁骨窝淋巴结群转移
全身淋巴结肿
淋巴瘤 型急慢性白血病 急慢性淋巴结炎传染性单核细胞增症
第四讲 头面颈部观察
课堂目标
叙述头痛常见原评估点
叙述头面颈部解剖生理
叙述头面颈部检查容
区头面颈部正常异常体征
描述头面颈部正常异常体征
识引起头面颈部异常常见原
分析头面颈部异常引起常见护理问题
概述
二头痛原特点
o （）颅病变
o （二）颅外病变
o （三）头颈部外躯体疾患引起头痛
o （四）神官症精神病引起头痛
※三头面颈部检查容
1头发头皮 颜色量质分布头皮
2头颅 头颅异常体征
n 尖颅：囱门早闭合
n 方颅：佝偻病
n 巨颅：脑积水
3眼⑴眉毛异常：眉毛稀疏脱落(粘液性水肿腺垂体功减退症麻风病)
⑵眼睑睫毛
n 眼睑水肿肾炎营养良血神性水肿
n 睑翻外翻 （沙眼）
n 睑垂重症肌力（双侧）动眼神麻痹（单侧）
n 眼睑闭合全 甲亢（双侧）面神麻痹（单侧）
⑶结膜异常
n 结膜苍白：贫血
n 结膜黄染：黄疸
n 颗粒滤泡：沙眼
n 结膜充血：结膜炎角膜炎
n 散出血点：亚急性感染性心膜炎
n 片结膜出血：高血压动脉硬化外伤
⑷巩膜异常 巩膜发黄：黄疸
⑸眼球
o 眼球运动检查方法
n 方法：手指距眼球30~40㎝
n 序：左 左 左
右 右 右
⑹角膜异常
n 角膜周围血增生：沙眼
n 角膜软化：营养良VA缺乏
n 老年环：灰白色混浊环
n KayserFleischer（凯费）环：棕褐色环铜代谢障碍结果见肝豆状核变性（Wilson病）
⑺瞳孔异常
n 异常 缩：啡机磷中毒
扩：阿托品
等：颅病变
n 光反射异常
o 迟钝消失：昏迷
o 双侧瞳孔散伴反射消失：濒死状态
n 调节集合反射
o 消失：动眼神功受损
⑻视力
⑼视野
4耳
⑴外耳
o 异常
n 耳廓痛性结：痛风
n 耳廓红肿局部发热疼痛：感染
n 黄色液体流出伴疼痛：外耳道炎
n 血液脑脊液流出：颅底骨折
⑵乳突 ⑶听力
5鼻
(1)鼻外形
o 异常
n 黑褐色斑点斑片：日晒慢性肝病
n 蝶形红斑：系统性红斑狼疮
n 酒渣鼻：螨虫感染
n 蛙状鼻：肥性鼻息肉
n 鞍鼻：鼻骨折先天性梅毒
(2)鼻通气(3)鼻腔(4)鼻窦
o 解剖位置
n 颌窦—颧部
n 额窦—眼眶缘侧
n 筛窦—鼻根眼眦间
蝶窦位置较深体表进行评估
6口咽
(1)口唇
(2)口腔粘膜
o 异常
n 斑片状蓝黑色色素沉着：肾腺皮质功减退症
n 瘀点瘀斑血疱：出血性疾病
n 麻疹粘膜斑：麻疹早期体征（第二磨牙颊粘膜针尖白色斑点）
n 白色灰白色凝乳块状物：白色念珠菌感染
(3)牙龈
o 异常
n 牙龈肿胀——慢性牙周炎
n 牙龈出血——牙石出血性疾病
n 铅线——铅中毒（牙龈游离缘出现蓝灰色点线）
(4)牙齿
(5)舌
o 异常
n 舌紫——心肺功全
n 草莓舌——猩红热长期发热
n 干燥舌——严重脱水阿托品放疗
n 镜面舌——缺铁性贫血慢性萎缩性胃炎
n 伸舌细微震颤——甲亢
n 偏斜——偏瘫
(6)咽部
o 异常
n 咽部发红滤泡：急慢性咽炎
n 腺体肿隐窝黄白色分泌物：急性扁桃体炎
n 扁桃体肿分III度
Ø I度：超咽腭弓
Ø II度：超咽腭弓
Ø III度：接达超咽壁中线
(7)口腔气味
o 异常
n 口臭：牙周炎牙龈炎
n 烂苹果味：糖尿病酮症
n 尿味：尿毒症
n 肝臭：肝衰竭
n 蒜味：机磷中毒
（8） 腮腺
腮腺导口：颌第二磨牙相颊粘膜
7颈
(1)颈部外形(2)颈部淋巴结(3)甲状腺
·视 体位坐位头稍仰
注意吞咽动作
重点观察甲状腺称性
·触 手法前面面注意嘱吞咽
检查质否称结节压痛震颤
·听钟式听诊器 血杂音甲亢
※甲状腺肿分度
n I度—出肿触
n II度—肿触胸锁乳突肌
n III度—超胸锁乳突肌外缘
o 甲状腺肿疾病
n 单纯性甲状腺肿
n 甲状腺功亢进
n 甲状腺肿瘤
第讲 绪
Ø 问诊（Inquisition）
诉（chief complaints）患者感受痛苦明显症状（）体征次诊原持续时间
现病史（History of present illness）病史中体部分记述患者患病全程发生发展演变诊治
容程序般：
（1）起病情况患病时间
（2）症状特点
（3）病诱
（4）病情发展演变
（5）伴症状
（6）诊治护理
避免史现病史混淆
疾病前连续性前次病史应写入现病史
病然患次连续性前次病史应写入史
Ø 视诊（Inspection）
求：光线应柔色
Ø 触诊（Palpation）
常部位：指腹掌指关节掌面
方法：浅部触诊——1~2cm深部触诊——4~5cm
Ø 叩诊（Percussion）
间接叩诊点
n 手姿势
n 叩击部位
n 叩击方力量
n 叩击动作灵活短促富弹性
o 叩诊音
n 鼓音：胃泡区腹部等
n 清音：肺气肿
n 清音：正常肺部
n 浊音：心肺界肺肝界等
n 实音：肝脾心脏等
Ø 听诊（Auscultation）
Ø 嗅诊（Olfaction）
第二讲 般健康状况观察
般状态（General Survey）
1年龄(Age)
o 正常：眼观年龄实际年龄相符
o 异常：眼观年龄实际年龄相符
2性(Sex)
o 正常：性发育性年龄致
o 异常：性早熟性发育延迟男性女性化女性男性化
3意识状态(State of consciousness)
o 正常：
n 意识清晰
n 定力正常
n 反应敏锐精确
n 语言流畅准确表达力良
n 异常：意识障碍 嗜睡 意识模糊（谵妄） 昏睡 昏迷
4面容（Facial features）
o 正常：面容正常面部活动称
o 异常：床典型病容
典型病容1急性发热病容
n 表现：面色潮红躁动安鼻翼扇动口唇疱疹表情痛苦
n 疾病：急性感染性疾病
n 护理问题：体温高舒适改变焦虑潜发症：感染性休克
典型病容2慢性消耗病容
n 表现：面容憔悴面色晦暗苍白目光黯淡
n 疾病：慢性消耗性疾病
n 护理问题：营养失调理力缺陷疼痛舒适改变预感性悲哀
典型病容3贫血面容
n 表现：面色苍白唇舌色淡表情疲惫
n 疾病：种原贫血
n 护理问题：营养失调活动耐力受伤危险治疗药物输血引起护理问题
典型病容4肝病面容
n 表现：面色晦暗额部鼻背双颊褐色色素沉着
n 疾病：慢性肝脏疾病
n 护理问题：营养失调体液（腹水）潜发症：消化道出血肝性脑病感染皮肤完整性受损
典型病容5肾病面容
n 表现：面色苍白双颊颜面浮肿
n 疾病：慢性肾脏疾病
n 护理问题：贫血引起护理问题体液皮肤完整性受损危险感染危险
典型病容6甲状腺功亢进面容
n 表现：面容惊愕眼裂增宽眼球凸出目光炯炯兴奋安烦躁易怒
n 疾病：甲状腺功亢进
n 护理问题：营养失调活动耐力应效组织完整性受损危险潜发症：甲状腺危象感染
典型病容7 二尖瓣面容
n 表现：面色晦暗双颊紫红口唇轻度发绀
n 疾病：二尖瓣狭窄
n 护理问题：气体交换受损活动耐力潜发症：心衰栓塞
典型病容8 肢端肥症面容
n 表现：面部变长颌增前突出眉弓双颧隆起唇舌肥耳鼻增
n 疾病：肢端肥症
n 护理问题：形象紊乱
典型病容9 满月面容
n 表现：面圆满月皮肤发红常伴痤疮胡须
n 疾病：Cushing综合征长期应糖皮质激素
n 护理问题：营养失调潜发症：感染电解质紊乱皮肤完整性受损危险形象紊乱
典型病容10粘液性水肿面容
n 表现：面色苍黄颜面浮肿睑厚面宽目光呆滞反应迟钝
n 疾病：甲状腺功减退
n 护理问题：体温低便秘活动耐力潜发症：垂体危象
典型病容11面具面容
n 表现：面部呆板表情似面具样
n 疾病：震颤性麻痹脑炎
n 护理问题：躯体移动障碍尊紊乱营养失调语音沟通障碍潜发症：外伤
5发育（Development ）
通常年龄智力体格成长状态（包括身高体重第二性征）间关系综合判断
o 正常：年龄智力体格成长状态均衡致身体例匀称协调
o 成发育正常标准
n 头部长度身高17—18
n 两肢展开长度约等身高
n 胸围等身高半
n 坐高等肢长度
o 异常：病态发育分泌疾病
n 侏儒症
n 呆症
n 巨症
n 肢端肥症
6体型(Habitus)
o 成体型
7营养（Nutrition）
简便迅速方法观察皮脂肪充实程度
测量
体重 理想体重身高（cm）105
体重指数（body mass index BMI)体重身高方（kgm2)
o 正常
n 营养良营养中等
n 体重：标准体重±10范围
BMI185~24
n 皮褶厚度（肱三头肌皮脂厚度）
男131±66mm
女215±69mm
n 腰臀 男≤10女≤ 08
o 异常
n 营养良（消瘦）
n <标准体重10
n BMI <185
n 恶病质(cachexia)：极度消瘦
n 机制床意义
n 摄入减少：神性厌食
n 吸收障碍：短肠综合征
n 代谢增加：甲亢
n 丢失：糖尿病透析
n 营养度
n >标准体重20
n BMI >24~28（超重）
n BMI >28（肥胖）
n 分类
n 外源性肥胖（单纯性）：摄入致脂肪分布均匀体态匀称
n 源性肥胖（继发性）：分泌疾病致脂肪分布具定特征性
8体位（Position）
o 正常
n 动体位：身体活动受限制
o 异常
n 动体位：患者调整变换身体位置见极度衰弱意识丧失者
n 强迫体位：患者减轻病痛迫采取某种特殊体位
常见强迫体位类型疾病
n 强迫仰卧位——急性腹膜炎
n 强迫俯卧位——脊柱疾病
n 强迫侧卧位——侧胸膜炎量胸水
n 强迫坐位——心肺功全
n 强迫蹲位——先天性发绀型心脏病
n 强迫停立位——心绞痛
n 辗转体位——胆石症胆道蛔虫肾绞痛
n 角弓反张位——破伤风脑炎
9步态（Gait)
o 异常
n 蹒跚步态—佝偻病髋关节脱位
n 慌张步态—震颤麻痹
n 偏瘫步态—脑出血遗症
n 济失调步态—脑疾病脊髓疾病
n 跨阈步态—腓总神麻痹
n 剪刀步态—脑瘫痪截瘫
n 间歇性跛行—高血压动脉硬化
10表情（Facial expression)
11情绪（Mood & Affect）
12言语（Speech）
13服饰（Dress）
14卫生（Personal hygiene）
二测量（Measurement）
1体重（Weight）
需连续检测体重者固定测量时间
2身高（Height)
三生命体征（Vital signs）
1体温（Temperature)
o 测量部位：腋口腔直肠
2脉搏（Pulse）
o 测量方法：触诊
n 30 seconds x 2
n Full minute if irregular
o 评估容
n 频率（Rate ）
n 节律（Rhythm）
n 强度（Force）：左右
o 3+ — 洪脉
o 2+ — 正常脉
o 1+ — 丝脉
o 0 — 消失
o 正常
n 频率：60~100次分
n 节律：律齐
n 强度：2+
3呼吸（Respirations）
o 正常 安静状态16~20次分
4血压（Blood pressure）
o 正常
n 收缩压 90~140mmHg
n 舒张压 60~90mmHg
n 脉压 30~40mmHg
第三讲 皮肤指甲淋巴结观察
皮肤（Skin）
1颜色（Skin color）
o 异常
n 苍白（Pallor）：贫血休克
n 发红（Erythema）：发热中毒
n 发绀（Cyanosis）：心肺疾病中毒
n 黄染（Jaundice）：黄疸药物食物
n 色素沉着(Pigmentation)：慢性肾腺功 减退症肝硬化斑痣
n 色素脱失(Vitiligo)：白癜风白斑白化病
2温度（Temperature）
o 异常
n 全身发热：发热甲亢
n 全身发凉：休克甲减
n 局部发热：疖肿丹毒
n 肢端发冷：雷诺病
3湿度（Moisture）异常
n 出汗增： 疼痛休克风湿病结核甲亢
n 汗：脱水VA缺乏症硬皮病尿毒症
4质（Texture）
o 异常：
n 粗糙干燥 鳞片状脱屑：老年甲状腺功减退症
n 油腻粉刺：青春期
5厚度（Thickness）
6水肿（Edema）
评估方法：视诊拇指压3~5秒钟
n 水肿程度判断
o 轻度：局部水肿轻度凹陷复较快
o 中度：全身明显水肿较深凹陷复缓慢
o 重度：全身严重水肿伴胸水腹水
水肿病常见护理问题？
o 体液
o 皮肤完整性受损
o 皮肤完整性受损危险
o 活动耐力
o 营养失调
o 潜发症：感染水电酸碱衡紊乱
7弹性（Elasticity）
评估方法：示指拇指捏起手背臂侧部位皮肤
o 异常
n 弹性减弱：老年慢性消耗性疾病营养良严重脱水
8皮肤损害（Lesions）
（1）皮疹（Skin eruption ）
（2）皮出血（Subcutaneous hemorrhage）
o 皮出血分类
n 瘀点：直径<2mm
n 紫癜：直径3~5mm
n 瘀斑：直径>5mm
n 血肿：片状出血伴皮肤显著隆起
（3）蜘蛛痣（Spider angioma）
o 部位：腔静脉分布区域面颈手背臂前胸肩部等
o 机制：雌激素灭活作减弱
o 床意义：慢性肝病偶见健康
（4）压疮（Pressure sore）
二指甲（Nails）
1外形轮廓（Shape & Contour）
o 异常
n 杵状指：心肺疾患
n 反甲：缺铁性贫血
2颜色硬度厚度滑度（Color Hardness Thickness Smooth）
三淋巴结（Lymph nodes）
（）解剖生理
淋巴结引流范围
o 耳乳突区 —— 头皮范围
o 颌—— 口底颊粘膜齿龈
o 颏——颏三角区唇舌
o 颈浅—— 鼻咽部
o 颈深—— 咽喉气甲状腺
o 锁骨左侧—— 食胃
o 锁骨右侧——气胸膜肺
o 腋窝——躯干部乳腺胸壁
o 腹股沟——肢会阴部
（二）淋巴结检查
o 手法：四指拢紧贴检查部位
浅入深滑动触诊
o 序：
耳前→耳→枕骨区→颌→颏→颈前三角→颈三角→锁骨窝→腋窝→滑车 腹股沟→腘窝
o 淋巴结肿评估容：
部位数目硬度压痛活动度粘连局部皮肤红肿瘢痕瘘等
o 正常淋巴结：较直径02～05cm间质柔软表面光滑粘连易触压痛
o 异常
o 局部淋巴结肿
o 非特异性淋巴结炎：柔软压痛光滑粘连
o 淋巴结结核：发稍硬等粘连
o 恶性肿瘤淋巴转移：坚硬周围组织粘连般压痛
o 肺癌：右侧锁骨窝淋巴结群转移
o 胃癌食癌：左侧锁骨窝淋巴结群转移
o 全身淋巴结肿
o 淋巴瘤
o 型急慢性白血病
o 急慢性淋巴结炎
o 传染性单核细胞增症
第四章 头面颈部观察Skull Eyes Ears Nose Mouth Throat and Neck
头发头皮（Hair & Scalp）
二头颅（SKULL）
o 头颅异常体征
n 尖颅：囱门早闭合
n 方颅：佝偻病
n 巨颅：脑积水
三眼（EYES）
1眉毛（Eyebrows）
o 异常：
n 眉毛稀疏脱落
Ø 粘液性水肿
Ø 腺垂体功减退症
Ø 麻风病
2眼睑睫毛（Eyelids &Lashes）
o 异常
n 眼睑水肿
Ø 肾炎
Ø 营养良
Ø 血神性水肿
n 睑翻外翻
Ø 沙眼
n 睑垂
Ø 重症肌力（双侧）
Ø 动眼神麻痹（单侧）
n 眼睑闭合全
Ø 甲亢（双侧）
Ø 面神麻痹（单侧）
3结膜（Conjunctiva ）
o 异常
n 结膜苍白：贫血
n 结膜黄染：黄疸
n 颗粒滤泡：沙眼
n 结膜充血：结膜炎角膜炎
n 散出血点：亚急性感染性心膜炎
n 片结膜出血：高血压动脉硬化外伤
4巩膜（Sclera ）
o 异常
n 巩膜发黄：黄疸
5眼球（Eyeballs）
o 眼球运动检查方法
n 方法：手指距眼球30~40㎝
n 序：左→左→左右→右→右
6角膜（Cornea）
o 异常
n 角膜周围血增生：沙眼
n 角膜软化：营养良VA缺乏
n 老年环：灰白色混浊环
n KayserFleischer（凯费）环：棕褐色环铜代谢障碍结果见肝豆状核变性（Wilson病）
7瞳孔（Pupil ）
o 正常
n 等圆直径2~5㎜
n 婴幼老年瞳孔较光亮处瞳孔较青少年瞳孔较精神兴奋黑暗处瞳孔扩
n 光反射灵敏（受光刺激：双侧瞳孔缩 移开光源：瞳孔迅速复原）
n 调节集合反射正常（瞳孔缩双眼聚）
o 异常
n 异常
o 缩：啡机磷中毒
o 扩：阿托品
o 等：颅病变
n 光反射异常
o 迟钝消失：昏迷
o 双侧瞳孔散伴反射消失：濒死状态
n 调节集合反射消失：动眼神功受损
8视力（Visual Acuity）
9视野（Visual Fields）
四耳（EARS）
1外耳（External Ear）
o 异常
n 耳廓痛性结：痛风
n 耳廓红肿局部发热疼痛：感染
n 黄色液体流出伴疼痛：外耳道炎
n 血液脑脊液流出：颅底骨折
2乳突（Mastoid）
3听力（Voice Test）
五鼻（NOSE）
1鼻外形（Shape）
o 异常
n 黑褐色斑点斑片：日晒慢性肝病
n 蝶形红斑：系统性红斑狼疮
n 酒渣鼻：螨虫感染
n 蛙状鼻：肥性鼻息肉
n 鞍鼻：鼻骨折先天性梅毒
2鼻通气（Patency of each nostril ）
3鼻腔（Nasal Cavity）
4鼻窦（Sinus Area ）
o 解剖位置
n 颌窦—颧部
n 额窦—眼眶缘侧
n 筛窦—鼻根眼眦间
n 蝶窦
o 检查容方法
n 颌窦——
n 额窦——
n 筛窦——
n 蝶窦——位置较深体表进行评估
六口咽（Mouth & Throat ）
1口唇（Lips）
o 异常
n 苍白发绀樱桃红
2口腔粘膜（Mucosa）
o 异常
n 斑片状蓝黑色色素沉着：肾腺皮质功减退症
n 瘀点瘀斑血疱：出血性疾病
n 麻疹粘膜斑：麻疹早期体征（第二磨牙颊粘膜针尖白色斑点）
n 白色灰白色凝乳块状物：白色念珠菌感染
3牙龈 （Gums）
o 异常
n 牙龈肿胀——慢性牙周炎
n 牙龈出血——牙石出血性疾病
n 铅线——铅中毒（牙龈游离缘出现蓝灰色点线）
4牙齿（Teeth）
5舌（Tongue）
o 异常
n 舌紫——心肺功全
n 草莓舌——猩红热长期发热
n 干燥舌——严重脱水阿托品放疗
n 镜面舌——缺铁性贫血慢性萎缩性胃炎
n 伸舌细微震颤——甲亢
n 偏斜——偏瘫
6咽部（Oropharynx）
o 异常
n 咽部发红滤泡：急慢性咽炎
n 腺体肿隐窝黄白色分泌物：急性扁桃体炎
n 扁桃体肿分III度
Ø I度：超咽腭弓
Ø II度：超咽腭弓
Ø III度：接达超咽壁中线
7口腔气味（Breath Odor）
o 异常
n 口臭：牙周炎牙龈炎
n 烂苹果味：糖尿病酮症
n 尿味：尿毒症
n 肝臭：肝衰竭
n 蒜味：机磷中毒
8腮腺（Parotid）
腮腺导口：颌第二磨牙相颊粘膜
七颈（NECK）
o 分区
n 颈前三角：胸锁乳突肌前缘颌骨缘前正中线
n 颈三角：胸锁乳突肌缘锁骨缘斜方肌前缘
1外形（Shape）
2颈部淋巴结（Lymph Node）
3甲状腺（Thyroid ）
o 甲状腺肿分度
n I度—出肿触
n II度—肿触胸锁乳突肌
n III度—超胸锁乳突肌外缘
第五讲 呼吸状况观察
Respiration
呼吸系统结构功
功——通气换气功防御功
二胸部体表标志
（）骨骼标志
* 1胸骨
* 2胸骨角
* 第2肋软骨相连
* 左右支气分叉
* 动脉弓缘水
* 3胸锁关节
* 4剑突
* 5腹角
* 6肋骨：12
* 7肋间隙
* 8肩胛骨
* 胸壁第2~8肋骨间
* 肩胛角
* 第7第8肋骨水标志
* 第8胸椎水
* 9脊柱棘突：正中线第七颈椎
* 10肋脊角：第12肋骨脊柱
（二）然陷窝
* 1胸骨窝
* 2锁骨窝
* 3腋窝
（三）工划线分区
* 1工划线
* 前正中线
* 锁骨中线
* 腋前线
* 腋中线
* 腋线
* 肩胛角线
* 正中线
* 2分区
* 肩胛区
* 肩胛区
* 肩胛间区
* 肩胛区
胸部体表标志结
* 1关节：胸锁关节
* 2突：剑突第七颈椎棘突
* 3窝：胸骨窝锁骨窝腋窝
* 3区：肩胛区间区区
* 4角：胸骨角腹角肩胛角肋脊角
* 7条线
* 12肋（肋间隙）
三呼吸状况观察
（）问诊
* 般资料 诉 现病史 健康史 史：吸烟史居家环境工作环境惯嗜成长发展史 家族史 日常活动：饮食活动排泄睡眠 心理社会史
1诉现病史问诊
（1）咳嗽（cough）
* 病诱：呼吸道感染慢性支气炎慢性阻塞性肺气肿哮喘肺结核心脏病
* 时间：时开始突然发生逐渐发生
* 性质：干咳湿性嘶哑呛咳偶尔阵发性时刻会咳特定时刻（早起床睡觉活动运动时）
* 程度：否影响睡眠进食
* 伴症状：咳痰咳血胸闷憋气胸痛鼻炎鼻塞呕吐
* 缓解方法：改变姿势休息喝水药
* 诊疗：行买药遵医嘱药
（2）咳痰（expectoration）
* 性质：粘液脓性血性
* 颜色：白色透明黄色绿色铁锈色粉红色
* 量：少量中等量量（ 毫升数否分层恶臭味）
* 加重缓解素：改变体位早晨起床睡觉
（3）咯血（hemoptysis）
* 病诱：结核支扩肺癌心脏瓣膜病血液病外伤
* 确认否咯血：口腔鼻腔呕血
* 时间：开始时间持续时间频率
* 量：少量（<100mld）中等量（100~500mld）量（>500mld 300次 ）
* 颜色性状：鲜红暗红色粉红色泡沫血块
* 发症表现
* 窒息： 咯血程中咯血突然减少中止继气促胸闷烦躁紧张惊恐汗淋漓颜面青紫重者意识障碍
* 失血性休克：脉搏增快血压降四肢湿冷烦躁安少尿
* 继发感染：体温持续退咳嗽加剧
（4）呼吸困难（dyspnea）
* 病诱：呼吸系统疾病循环系统疾病中毒血液系统疾病咳嗽食物花粉季节情绪外伤胸部穿刺
* 时间：开始时间白天晚突然发生逐渐发生
* 特点：吸气费力呼气费力呼气吸气均费力
* 加重缓解素：休息坐位减轻活动仰卧加重
* 程度：日常生活影响（活动睡眠饮食）沟通障碍感知认知障碍心理
* 伴症状：咳嗽胸痛出汗面色苍白发绀水肿
* 诊疗：药情况吸氧
2史
* 吸烟：岁开始维持久天抽支（包）否戒烟否尝试戒烟戒烟成功失败影响素
* 工作环境：工作性质压力程度职业伤害保护措施
* 居家环境：空气通风光线温度湿度
* 惯嗜：宠物（狗猫鸟）养花
3日常活动
* 饮食营养：食欲体重期否较变化饮食偏营养否均衡
* 活动运动：行走楼做家务厕洗脸穿衣否困难运动类型頻率时间强度效果
* 睡眠：时间否失眠精神状况
* 排泄：便否正常
4
* 病史
* 家族史
* 成长发展史
* 心理社会史
（二）视诊
1 般状态
* 年龄
* 性
* 意识状态
* 面容
* 发育
* 体型
* 营养
* 体位
* 步态
* 表情
* 情绪
* 言语
* 服饰
* 卫生
2 面部
* 面色（口唇）
* 鼻翼否煽动张口呼吸
* 出汗
3 胸壁
* 皮肤
* 静脉：正常胸壁明显静脉见
4 胸廓
* （1）正常胸廓
* 成年胸廓呈椭圆形
* 前径左右径约 115
* 老年童胸廓呈圆柱形
* （2）异常胸廓
* 扁胸：前径左右径半
* 桶状胸：前径增
* 佝偻病胸
* 佝偻病串珠
* 肋膈沟
* 漏斗胸
* 鸡胸
* 胸廓侧变形
* 胸廓局部隆起
* 脊柱畸形
5呼吸运动
* 呼吸运动类型
* 胸式呼吸：女性
* 腹式呼吸：男性童
* 呼吸困难
* 吸气性：呼吸道阻塞¡°三凹征¡±
* 呼气性：呼吸道阻塞哮喘
* 混合性：广泛肺部病变
6呼吸频率节律深度
库斯莫尔呼吸 （Kussmaul）
潮式呼吸（陈氏呼吸）
（Cheynetokes）
间停呼吸（毕奥氏呼吸）（Biots）
（三）触诊
1 气（Trachea）
* 检查方法
* 手法：示指环指¡ª胸锁关节中指¡ª气
* 检查重点：观察中指否示指环指中间
* 正常——气居中
* 异常
* 偏健侧
* 量胸腔积液积气
* 隔肿瘤
* 单侧甲状腺肿
* 偏患侧
* 肺张
* 肺硬化
* 胸膜粘连
2 胸壁
* 皮气肿——捻发感握雪感
* 胸壁压痛 ——胸骨压痛见白血病
3 胸廓扩张度（呼吸动度）
* 床意义
* 单侧扩张度降低
* 胸腔积液
* 气胸
* 胸膜粘连增厚
* 肺炎肺张
* 双侧扩张度降低
4语音震颤（触觉语颤）
* 检查方法
* 语音震颤病理变化
减弱消失——
* 肺泡含气量增
* 支气阻塞
* 量胸腔积液积气
* 严重胸膜增厚
* 胸壁皮气肿
增强——肺实变（肺炎）肺空洞
5胸膜摩擦感
* 正常：
* 异常：胸膜炎
（四）叩诊
1 叩诊方法
* 间接叩诊
* 直接叩诊
2 正常肺部叩诊音
* 正常肺部叩诊音清音
* 前胸部部部稍浊
* 左腋前线方胃部叩诊呈鼓音
* 右腋部受肝影响叩诊稍浊
* 背部较前胸稍浊
3 肺界叩诊
* 肺界——肺尖界
* 肺前界——相心脏绝浊音界
* 肺界
* 正常静呼吸时
* 锁骨中线第6肋间隙
* 腋中线第8肋间隙
* 肩胛角线第10肋间隙
* 异常
* 肺界升：肺张腹水肝膈麻痹
* 肺界降：肺气肿腹腔脏垂
* 肺界移动范围
* 正常：6~8㎝
* 肺界移动范围变
* 肺组织弹性减低
* 肺组织萎缩
* 肺组织炎症水肿
* 局部胸膜粘连
4 异常肺部叩诊音
* 清音：肺张力减弱含气量增（慢阻肺）
* 鼓音：肺空腔性病变（肺空洞气胸）
* 浊音实音：肺部含气减少炎症浸润渗出实变（肺炎）
* 实音：含气病变（量胸水肺张）
（五）听诊
1 听诊方法
* 患者取坐位仰卧位
* 听诊序般肺尖开始分检查前胸侧胸背逐肋间进行左右称部位进行
2 正常肺部呼吸音
* 1支气呼吸音
* 听诊部位：喉部胸骨窝背部第67颈椎第12胸椎附
* 特点ha
* 2肺泡呼吸音
* 听诊部位：支气呼吸音支气肺泡呼吸音听诊区域余肺野乳房肩胛强
* 特点fu
* 3支气肺泡呼吸音
* 听诊部位：胸骨角附12肋间背部肩胛间区34胸椎水肺尖前部
* 特点
3 异常肺部呼吸音
* 1异常肺泡呼吸音——肺泡呼吸音减弱消失增强粗糙（性质）
* 2异常支气呼吸音——正常肺泡呼吸音听诊部位听支气呼吸音（部位）
* 3异常支气肺泡呼吸音——正常肺泡呼吸音听诊部位听支气肺泡呼吸音（部位）
4 啰音
* 呼吸音外附加音
* 正常情况存
* 性质分
* 1干啰音（哮鸣音鼾音）：狭窄
* 2湿啰音（水泡音）：液体
* 床意义
* 双侧肺部干啰音： 哮喘慢支
* 局限性干啰音：支气膜结核肿瘤
* 局限性湿啰音（提示病变部位 ）：肺炎肺结核支气扩张
* 两肺底湿啰音：心衰肺淤血支气肺炎
* 两肺满布湿啰音：急性肺水肿
5 语音振——发生机制床意义语音震颤基相
6 胸部摩擦音——发生机制床意义胸膜摩擦感基相
呼吸系统常见病变体征
呼吸状况异常病常见护理问题
* 咳嗽
* 咳痰
* 咯血
* 呼吸困难
* 胸廓异常
* 呼吸动度称
* 触觉语颤异常
* 肺部叩音异常
* 异常呼吸音
* 啰音
* ……
*
*
* 清理呼吸道效
* 低效性呼吸形态
* 潜发症：窒息
* 潜发症：休克
* 潜发症：感染
* 气体交换受损
* 活动耐力
* 理力缺陷
* 睡眠型态紊乱
* 焦虑
* 恐惧
* 知识缺乏
* ……
课堂练
* 胸骨角标志容包括
* A第2肋软骨
* B第2肋间隙
* C支气分叉
* D心房缘
* E隔交界
* 关胸廓正确
* A鸡胸见肺结核
* B扁胸见佝偻病
* C桶状胸见佝偻病
* D漏斗胸见老年
* E鸡胸见佝偻病
* 胸廓侧膨隆见
* A胸腔积液
* B肺张
* C肺纤维化
* D阻塞性肺气肿
* E胸膜粘连
* 正常成胸廓前径横径
* A 1 1
* B 1 15
* C 1 2
* D 1 25
* E 3 2
* 患7岁男发热半月牙出血1周胸骨明显压痛叩击痛应考虑
* A肺炎
* B流行性出血热
* C骨髓炎
* D急性白血病
* E牙周炎
* 女性60岁咳嗽咳痰10余年活动呼吸困难1年查体胸廓前径增加肋间隙增宽腹角增胸廓
* A扁胸
* B桶状胸
* C漏斗胸
* D鸡胸
* E正常胸廓
* 属佝偻病胸（选）
* A扁胸
* B肋膈沟
* C桶状胸
* D漏斗胸
* E鸡胸
* 正常肺部叩诊音
* A鼓音
* B清音
* C浊音
* D清音
* E实音
* 胸部语音震颤增强常见
* A叶性肺炎实变期
* B胸壁皮气肿
* C阻塞性肺张
* D胸腔积液
* E气胸
* 肺泡呼吸音胸廓强部位
* A前胸部
* B乳房部
* C腋窝部
* D胸骨窝
* E肩胛间区
* 异常支气呼吸音指
* A支气呼吸音时相发生改变
* B支气呼吸音听诊部位发生改变
* C支气呼吸音性质发生改变
* D支气呼吸音强度发生改变
* E粗糙性呼吸音
* 患6岁进食时突然出现气促喘憋半时查体口唇发缩吸气费力 出现三凹征诊断
* A肺炎
* B胸膜炎
* C气异物
* D支气哮喘发作
* E急性气炎
* A 清音
* B 实音
* C 鼓音
* D 浊音
* E 清音
* 肺气肿叩诊音
* 气胸
* 量胸腔积液
* A局限性湿啰音
* B两肺底湿啰音
* C双肺满布湿啰音
* D局限性干啰音
* E双肺满布哮鸣音
* 急性肺水肿
* 哮喘
* 肺炎
消化功观察
Observation of Digestive StatusFunction
消化系统结构功
（）腹部体表标志
（二）腹部分区
二观资料
（）恶心呕吐
（二）腹痛
（三）呕血便血
呕血咯血鉴
咯血
呕血
病
呼吸系统心脏
消化道疾病
出血前症状
喉部痒感胸闷咳嗽等
腹适恶心 呕吐等
出血方式
咯出
呕吐喷射状
血色
鲜红
棕黑暗红偶鲜红
血中混合物
痰泡沫
食物残渣胃液
黑便
非咽
出血痰性状
痰中带血数日
痰
（四）腹泻便秘
（五）黄疸
黄疸病发病机制床表现
1溶血性黄疸
2肝细胞性黄疸
3胆汁淤滞性黄疸
三客观资料
（）Inspection
1外形（ContourUmbilicus）
1）健康成腹坦仰卧位前腹壁处肋缘耻骨联合面略低坐位腹部稍前凸侧腹壁处肋缘髂嵴连线面
2）肥胖者腹部饱满
3）老年消瘦者皮脂肪少腹部低
（1）腹膨隆（ abdominal bulge ）
全腹膨隆——腹腔积液（腹水）腹积气腹巨包块足月妊娠
局部膨隆——脏器肿腹包块腹壁肿物
（2）腹部凹陷（ abdominal retraction ）
全腹凹陷——消瘦脱水 严重者呈舟状腹（scaphoid abdomen）
局部凹陷——术瘢痕收缩
舟状腹(scaphoid abdomen) 前腹壁凹陷贴脊柱肋弓髂嵴耻骨联合显露全腹呈舟状
腰围腹围
腹围：观察腹部膨隆程度变化相条件固定时间排空便卧软尺绕脐周单位：cm
腰围：皮尺置腋中线低肋骨缘髂嵴连线中点水价置受检者处呼气状态时测量腰围
2 呼吸运动（Respiratory movement）
减弱：常见急性腹痛腹膜炎症腹水腹腔巨肿物妊娠
消失：常见胃肠穿孔致急性腹膜炎膈肌麻痹等
增强：常见癔症胸腔疾病（积液等）
3 Symmetry
Abnormal Findings——BulgesMassesHerniaNote localized
4 Skin
腹壁静脉曲张——门静脉高压：脐静脉血流方脐静脉血流方
5 Pulsation or Movement
（）视诊
腹外形（脐）
腹式呼吸
称性
皮肤（颜色瘢痕静脉腹纹）
胃肠型蠕动波
（二）听诊
肠鸣音4～5次分
肠鸣音活跃 >10次分
肠鸣音亢进 >10次分 金属音
肠鸣音消失 （absent sounds）5min未听1次
（三）叩诊
1 General tympany
2 Liver span
3 shifting dullness移动性浊音：Dullness shifts (+) ascitic fluid >1000ml
（四）触诊
触诊注意事项
1）低枕仰卧两腿屈曲张口腹式呼吸
2）检查者立右侧两手温暖动作轻柔
3）转移注意力减少腹肌紧张
4）检查序：健侧→患侧左→右→ 浅→深（逆时针方）
5）触诊听诊进行
1 Light palpation：1cm
Deep palpation
2 肝触诊
正常：
①：右肋〈1cm剑突〈5cm
②质：质软（3级：软唇韧鼻
硬额）
③边缘表面：整齐光滑
④压痛：
⑤搏动：
3 脾脏触诊
脾肿分度
轻度深吸气时脾缘超肋2cm
中度超2cm 脐水
高度超脐水线前正中线巨脾
四 消化功观察点
观资料：
腹胀腹痛
恶心呕吐
呕血便血
……
客观资料：
腹膨隆
压痛
脾肿
……
排泄
营养
活动休息
舒适
心理
潜问题
……
循环状态观察Observation of Circulatory StatusFunction
第节 循环系统常病情观察技术
心脏检查技术——视触扣听
(1) Inspection
心包区外形——Symmetry（称性）
异常——隆起饱满
心尖搏动——Apical impulse——第5肋间左锁骨中线05 10 cm直径2025 cm(坐位)
异常：
左移位——左心室全心增
左移位——右心室增
减弱消失——心肌炎MI心包积液
增强——左心室肥甲亢
抬举样搏动
(2) Palpation(触诊)
Apical impuse（心尖搏动）——范围
抬举样搏动——左心室肥重体征
心前区搏动
震颤（thrill）——震动感猫喘——瓣膜狭窄先心
心包摩擦感——心包炎
胸骨左缘第4肋
前倾吸气末（区肺摩擦音）
(3) Percussion（叩诊）
目——确定心界判断心脏形状位置
方法
1）序：先左右外
2）叩诊音 ——相浊音界 绝浊音界
正常心脏浊音界
右（cm）
肋间
左（cm）
2~3
II
2~3
2~3
III
35~45
3~4
IV
5~6
V
7~9
左锁骨中线前正线距离9cm 正常80~10cm
心脏浊音界改变床意义
1）左扩——靴形心（动脉型心）
左心室增（动脉瓣关闭全高血压性心脏病）
2）两侧扩
右心室增双心室增（肺心病扩张型心肌病 全心功全）
心脏浊音界改变床意义
3）胸骨左缘23肋间外扩——梨形心（二尖瓣型心）
左心房肺动脉扩（二尖瓣狭窄）
4）两侧扩体位变化
坐位时—三角形 仰卧位—球形
心包积液
（4）Auscultation（听诊）
目——听取心脏正常 病理性声音
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣 心尖搏动强点位第五肋间左锁骨中线稍侧
三尖瓣：胸骨体端左缘右缘
动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3 4 肋间
肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间
动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间
听诊序：二尖瓣区肺动脉瓣区动脉瓣 区动脉瓣第二听诊区三尖瓣区
听诊容
1）心音（heart sound）
第心音第二心音听诊特点
心音强度改变
S1增强降低强弱等
S2：A2增强减弱P2增强减弱
S1S2时增强减弱
心音性质改变
S1性质S2接伴心动速称钟摆律（di da声)胎心率
床意义：心肌严重病变（面积急性心肌梗死重症心肌炎）
心功什影响
2）心率
正常心率——数1分钟第心音次数
心率
3）心律（heart rhythm）——心脏跳动节律
正常心律
成：规
童青年：规呼吸出现心律规
异常发现
期前收缩（premature beat ）：特点：
① 心跳提前出现长间隙 ② 提前出现心跳S1增强S2减弱
③ 长间隙第心跳S1减弱S2 二联律三联律
心房颤动（Atrial Fibrillation ） 特点：
① 心律绝规 ② S1减弱等 ③ 脉搏短绌
4）额外心音（extra heart shounds）
舒张早期奔马律（S3奔马律gallop）
舒张晚期奔马律（S4奔马律）
5）杂音（murmurs）——指心音额外心音外异常声音
听诊点 响部位 时期 性质 强度 体位呼吸运动影响
杂音床意义
舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄(Mitral stenosis )
收缩期吹风样杂音——二尖瓣关闭全(Mitral regurgitaion)
收缩期喷射样吹风样杂音——动脉狭窄(Aortic stenosis)
舒张期叹气样杂音——动脉关闭全(Aortic regurgitaion)
连续性响亮粗糙杂音（机器样杂音）——动脉导未闭
乐音样杂音——感染性心膜梅毒性心脏病
6）心包摩擦音（pericardial friction rub）
胸膜摩擦音鉴点
心跳致 呼吸关屏气时存 坐位前倾时更明显
部位：全心前区胸骨左缘3 4 肋间明显
床意义 ——心室充盈受限制
（二）颈部血检查技术
2 检查方法
1视诊
颈部血充盈情况搏动情况
异常发现——
颈静脉怒张（jugular vein distention 指病坐位半坐位时颈静脉明显充盈
右侧心腔压力增高—— 中心静脉压升高 说明右心功全
测量颈静脉压力
颈静脉压力测量
体位：病卧床头抬高45度
方法：
胸骨角参点测量颈静脉搏动高点胸骨角距离
≥3cm 说明颈静脉压增高右心功全
颈静脉搏动
颈动脉搏动
2触诊
颈动脉（2+）
颈静脉—— 肝颈返流
Pulse Amplitude Scale
0 Absent 1+ Weak 2+ Normal 3+ Increased 4+ Bounding
3听诊
颈动脉杂音
床意义—— 颈动脉狭窄脑卒中危险
（三）周围血检查技术
检查方法容
1）视诊触诊
1 伤口水肿（局部性单测性） 2 毛细血充盈时间（正常<12s ）
3 脉搏
方法：示指中指环指指腹
脉搏产生机制：
心动周期中动脉压力着心脏收缩舒张发生周期性变化导致动脉壁发生周期性扩张恢复动脉血发生搏动
容：
（1 ）脉率：
脉搏短绌指某心律失常心房颤动等时部分心搏心排出量显著减少周围血产生搏动脉率低心率现象
（2 ）脉律：
（3 ）紧张度（A 弹性）
收缩压高低关
估计方法：压桡动脉施加压力感知血壁弹性
异常发现
脉搏紧张度增
动脉壁弹性消失呈条索状
（4 ）强弱
心排出量脉压周围血阻力关
异常发现：洪脉（bounding）——心排出量增加脉压增阻力减
细脉（weak pulse）——心排血量减少严重休克
单侧远端脉搏消失——动脉阻塞
（5 ）脉搏波形
常见异常脉搏波形特征床意义
1) 水脉(waterhammer pulse)
脉搏骤起骤落急促力水感击急促消退塌陷感时称水脉
床意义：脉压增
脑灌注压(CPP) 均动脉压(MAP) – 颅压(ICP)
均动脉压(MAP) 舒张压+ 13脉压23DBP+13SBP
常见异常脉搏波形特征床意义
2) 交脉(pulsus alternans)
指节律规强弱交出现脉搏
产生机制 心肌收缩力强弱交
床意义 左心衰竭重体征
3) 奇脉(paradoxical pulse)
指静吸气时脉搏明显减弱消失现象
产生机制 左心室排血量减少
床意义 量心包积液缩窄性心包炎
4 Allen 试验
5 Blood Pressure
（1）什血压？——血血液单位面积血壁侧压力压强
（3）影响血压素
心输出量
心肌收缩力 心室充盈度——搏输出量
心率
外周阻力（动脉微动脉口径）
动脉动脉壁弹性
循环血量血容量
（4）血压测量原理：袖带法
异常血压床意义
血压正常值
① 高血压 hypertension HTN
血压高正常标准称高血压
血压判断标准
原发性高血压
继发性（症状性）高血压
② 低血压 hypotension 血压低9060 mmHg
③ 两肢血压称：两肢血压差 l0mmHg
④ 肢血压差异常：正常肢需肢血压高20—40mmHg
⑤ 脉压增减：正常3040mmHg
增：> 40mmHg 较：< 30mmHg
6 周围血征
周围血征——病出现颈动脉搏动水脉毛细血搏动征枪击音杜柔双重音等体征统称周围血征阳性
什毛细血搏动征(capillary pulsation sign)
检查方法：视诊
见红白交节律性微血搏动现象
枪击音：听诊
杜柔双重音：听诊
循环系统问诊点
（）常见症状
1 Chest Pain
（1）Basic Concepts
疼痛机体受伤害性刺激引起痛觉反应常伴愉快情绪反应
1986年国际疼痛研究协会定义：
疼痛现存潜组织受损产生愉快感觉情绪体验
胸痛：通常胸部组织受损时产生胸部痛觉反应
（2）Mechanism of Pain
（3）Deferent Types of Pain——）牵涉痛(referred pain)
（4）胸痛常见原床特征
胸壁疾病 呼吸系统疾病 心血系统疾病 隔疾病
PQRST
P 疼痛诱缓解素（Provocativepalliative factors）
Q 疼痛性质（Quality）
R 疼痛部位（Region）
S 疼痛严重度（Severity）
T 疼痛时间特点（Temporal characteristics）
（5）胸痛病问诊点
新发生已处理中？
识胸痛原确定病情严重程度
P Q R S T
疼痛程度评估法
疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale VAS)
疼痛语言描绘评分法(verbal descriptor scaleVDS)——分5级：痛轻度中度量难忍受
疼痛数字等级评分法(numerical rating scaleNRS)
疼痛面部表情评估法(pain faces scalePFS)
病产生影响？
否紧张焦虑恐惧烦躁安等情绪反应？
活动影响情况？ 否影响睡眠？ 否影响进食？
2 Dyspnea
（1）Basic Concepts
气短(shortness of breath)——患者感空气足
呼吸困难(dyspnea)
患者感空气足呼吸费力
客观：呼吸力张口呼吸鼻翼扇动端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难发绀呼吸频率深度节律改变
（2）原发生机制
呼吸系统 循环系统疾病 中毒 血液系统疾病 神精神性素 心源性呼吸困难
原发生机制——左心衰竭 右心衰竭
心源性呼吸困难表现特点
劳力性呼吸困难 Dyspnea on exertion DOE
端坐呼吸 Orthopnea
夜间阵发性呼吸困难 Paroxysmal nocturnal dyspnea
心源性哮喘 Cardiac wheathing
（3）呼吸困难病问诊点
新发生已处理
呼吸困难严重程度
呼吸困难评量表—— 数字法
评法
寻找原
诱发素缓解素
持续时间
伴症状
原发疾病
系统功影响
神认知功
语言困难意识障碍定力障碍注意力障碍记忆力降低等认知感知改变
日常生活活动力
心功状态活动耐力 ——NYHA 6 分钟步行试验
心理情绪 ——焦虑恐惧抑郁
3 Edema
（1）Basic Concepts
Edema——体组织间隙液体积聚组织肿胀称水肿
全身性水肿——液体组织间歇弥漫性分布
局部性水肿：液体积聚局部间歇
显性水肿vs隐性水肿
积液：体腔液体积聚
胸腔积液(胸水）Pleural effusion
腹腔积液(腹水）Ascites
心包积液 Pericardial effusion
（2）水肿原发生机制
全身性水肿
心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养良性水肿
局部性水肿：毛细血压增高毛细血通透性增高
（3）水肿病问诊点
否体重突然增加腰带鞋子变紧
水肿开始时间天时间严重
素水肿缓解：休息肢抬高睡晚
否伴症状： SOB水肿发生时间什关系
病史
否患高血压冠心病心肌梗死心力衰竭等水肿发生关疾病
原心功全询问否心功恶化素存感染停心衰药物摄入
钠盐等
功状态影响
日常生活活动否变化
皮肤否破溃
否食欲降
4 Palpitation
（1）Basic Concepts心悸：种觉心脏跳动适感心慌感
（2）原发生机制
心脏搏动增强
心律失常
心脏神官症
（3）心悸病问诊点
否新发症状？否类似发作？
心悸发作相关疾病史吸烟饮刺激性饮料精神受刺激等诱发素
心悸发作频率持续时间间隔时间心悸发作时观感受伴症状
心悸功状态影响
工作学影响
生活影响否活动耐力降低失眠等现象
心悸心理情绪影响
（二） Past cardiac history
1）Any past history of
HTN
Elevated chol or TG
Heart murmur Congenital heart disease
Rheumatic fever or unexplained joint pains as child or youth
Recurrent tonsillitis anemia
2）Ever had heart disease when was this Treated by medication or heart surgery
3）Last ECG stress ECG serum cholesterol measurement other heart tests
（三） Family cardiac history
Any family history of
Hypertension
Obesity
Diabetes
Coronary artery disease (CAD)
Sudden death at younger age
（四） Personal habits (cardiac risk factors)
Obesity
Cigarette smoking
Low activity level
Blood sugar levels above 130mgdl or known diabetes mellitus
Eating habits
Alcohol drink type amount
（五） Medications and Treatment
目前正服药物：包括药物名称剂型剂量服时间（天服时间服长时间）效果良反应
否采取改变健康生活方式措施？效果？效果需追问原
二循环系统体格检查点
1 般状态
外表：衣着修饰卫生情况
意识状态
意识清晰度
定力检查
RASS 评估法
Glasgow 评估法（睁眼运动语言反应） P38
全身状态
体位步态
观察病采取体位否强迫体位
行走费力缓慢间歇性跛行
全身状态
面容表情
急性病容：表情痛苦
慢性病容：面容憔悴面色晦暗目光暗淡
特殊面容：甲亢面容二尖瓣面容焦虑面容恐惧面容抑郁面容
皮肤粘膜
颜色：苍白发绀
温湿度：四肢湿冷
水肿：部位双 单测否凹陷性严重程度
体重身高体质指数
2生命体征
P：次数规 R：次数规 BP：血压高低体位性血压变化
观察安静时活动前
3心脏
视诊：否心尖搏动移位
触诊：否异常心前区搏动震颤心包摩擦感
叩诊：心浊音界否扩
听诊：否心动速缓心律齐S3(S3奔马律)S4（S4奔马律）心脏杂音心包摩擦音
4颈部
视诊：否颈静脉怒张颈静脉搏动否颈静脉压力增高
触诊：否肝颈返流征阳性
听诊：否颈动脉杂音
5肺
视诊：否呼吸费力困难呼吸困难类型——吸气性呼气性混合性否鼻翼扇动三凹征
触诊：否两肺语颤减弱消失
叩诊：否叩诊音变浊
听诊：呼吸音减弱肺底湿罗音
6外周血
视诊：否肢静脉曲张毛细血搏动征
触诊：脉搏
紧张度改变动脉壁弹性消失条束状
否脉搏减弱消失水脉交脉奇脉
听诊：
血压：否两肢称肢血压差异常脉压异常等
股动脉：否枪击音杜柔双重音
运动状态观察
（）Spine
1 Curve
（1）脊柱凸：驼背发生胸段
佝偻病脊柱结核强直性脊柱炎老年 发育期姿势良外伤压缩性骨折脊椎骨软骨炎
（2）脊柱前凸：发生腰椎
妊娠晚期量腹水腹腔巨肿瘤髋关节结核先天性髋关节脱位
（3）脊柱侧凸（scoliosis）：胸腰段胸腰段联合发生
1）姿势性侧凸： 结构异常卧前弯腰时侧凸消失
2）颈段脊柱侧凸
3）胸段脊柱侧凸
4）腰段脊柱侧凸
3 Palpate the spinous
（1）脊柱压痛：提示压痛部位脊柱肌肉病变损伤
（2）脊柱叩击痛：提示该处病变脊柱结核脊椎骨折脊椎肿瘤椎间盘突出
（二）四肢
1 形态异常
v 匙状甲（koilonychia)
v 杵状指（clubbing)
v 指关节变形
§ （1）梭形关节：类风湿关节炎
§ （2）爪形手：进行性肌萎缩脊髓空洞症尺神损伤
§ （3）：老年性骨关节炎
v 腕关节变形
（1）滑膜炎：类风湿关节炎
（2）腱鞘囊肿：肌腱度活动
（3）：腱鞘纤维脂肪瘤软组织炎症外伤骨折
v 肩关节变形
§ 正常呈弧形
§ 方肩：肩关节脱位三角肌萎缩
v 膝关节变形
§ O形腿 X形腿
§ 关节炎
§ 关节积液
v 骨折关节脱位
2 活动异常（ROM）
关节方
动运动动运动
观察活动范围
疼痛
性异常引起护理问题？
o 身体意象紊乱
o 精神困扰（羞辱感厌恶）
o 社交障碍
o 行
o 性功障碍
o 伤杀企图
意识障碍患者出现护理问题？
o 进食障碍
o 排尿排便障碍
o 理缺陷
o 潜发症：压疮感染窒息伤伤坠床
o 原发病导致护理问题
步态异常患者会护理问题？
o 躯体移动障碍
o 理力缺陷
o 受伤危险
o 形象紊乱
o 疼痛
水肿病常见护理问题？
o 体液
o 皮肤完整性受损
o 皮肤完整性受损危险
o 活动耐力
o 营养失调
o 潜发症：感染水电酸碱衡紊乱
皮疹病常见护理问题？
o 舒适改变：瘙痒
o 皮肤完整性受损危险
o 睡眠剥夺
o 焦虑尊低社交紊乱
o 疾病身带护理问题
n 敏：气道梗阻
n 传染病：发热出血
皮出血病常见护理问题？
o 受伤危险
o 潜发症：脏出血
o 焦虑
蜘蛛痣病常见护理问题？
o 慢性肝病病（肝性面容）护理问题：
n 营养失调：低机体需量
n 体液（腹水）
n 活动耐力
n 感染危险
n 潜发症：消化道出血肝性脑病
眼部异常病常见护理问题
o 疼痛
o 舒适改变
o 感知紊乱：视觉
o 理力缺陷
o 受伤危险
o 意识障碍
o 焦虑
o 恐惧
耳异常病常见护理问题
o 疼痛
o 感知紊乱：听觉
o 语言沟通障碍
鼻部异常病常见护理问题
o 疼痛
o 头痛
o 感知紊乱：嗅觉
o 感知紊乱：味觉
o 组织完整性受损危险
o 口咽部异常病常见护理问题疼痛
o 口腔粘膜受损
o 感知紊乱：味觉
o 进食障碍
o 语言沟通障碍
循环系统常见护理问题
急性疼痛：胸痛 Acute pain chest pain
心输出量减少 Decreased cardiac output
组织灌注改变 Altered tissue perfusion
气体交换受损 Impaired gas exchange
活动耐力 Activity intolerance
疲乏 Fatigue
体液 Excess fluid volume
皮肤完整性受损危险Risk For Impaired Skin Integrity
焦虑 Anxiety
恐惧 Fear …………
1）急性疼痛：胸痛Acute Pain Chest Pain
病诉说胸部疼痛疼痛评分0
次：观察适表现保护性行
1．痛苦面部表情
2．保护性体位防止疼痛姿势
3．呻吟坐立安等
4．急性疼痛引起神反应：血压升高脉搏增快呼吸加快出汗瞳孔散
5．睡眠障碍
6．注意力集中环境互动减少
相关素：引起胸痛素存
心血疾病危险素存
相应心脏疾病史
体格检查异常体征发现：血压升高降低心率加快心律齐心音低钝闻S3 S4 两肺底闻湿罗音
2 心输出量减少 Decreased cardiac output
病诉呼吸困难疲乏水肿
体格检查发现
呼吸费力频率加快发绀
颈静脉怒张颈静脉压升高肝颈返流征阳性
肺部罗音
闻S3 S3 奔马律
垂部位凹陷性水肿
次
观资料
尿量减少体重增加
心悸咳嗽咳痰
体格检查
血压降皮肤湿冷外周血脉搏细弱
行 情感改变：焦虑烦躁安
活动耐力降：6 分钟步行试验
相关素
器质性心脏病存
MI
高血压导致左心室肥厚低EF
心脏瓣膜病
体格检查相关发现
心脏杂音
周围血征阳性
3 气体交换受损
Impaired gas exchange
观资料：病诉呼吸困难
体格检查：
呼吸费力端坐呼吸频率加快发绀
肺部（肺底部）湿罗音
次
观资料：病诉头痛视觉障碍
体格检查：
嗜睡定力障碍意识障碍
皮肤颜色异常（苍白发绀）
心动速心律齐
行情绪改变
烦躁安易激动
焦虑恐惧
活动耐力降 6 分钟步行试验
相关素
导致肺泡肺泡毛细血间气体交换功改变病理基础存心力衰竭LVEF 低
体格检查相关发现
心脏杂音
周围血征阳性
4 活动耐力 Activity intolerance
观资料：诉疲乏软弱力活动耐力降低
体格检查：
活动出现气促呼吸困难
活动心率加快血压降休息3 分钟恢复活动前水
6 分钟步行距离缩短
次
观资料：诉全身软弱力头晕
体格检查—— 意识模糊 皮肤苍白发绀
相关素
影响骨骼肌血氧供应病理基础存
心脏瓣膜疾病
高血压性左心室肥厚LVEF 降
心力衰竭（第3 4 期）
冠心病—— 心绞痛心肌梗死
心律失常
体格检查：述疾病体征存
心脏杂音S4
心动速心动缓心律齐
5 体液 Excess fluid volume
垂部位（双肢尾骶部）凹陷性水肿
次
观资料
诉短期体重增加腰带鞋子变紧
诉气短呼吸困难卧
尿量减少液体入量出量
次
体格检查
皮肤紧张发亮
呼吸费力气短呼吸困难端坐呼吸
血压改变（升高降低）
颈静脉怒张 颈静脉压升高肝颈返流征阳性
胸腔积液
听第3 心音
相关素
导致前负荷增加心肌收缩力降心输出量减少病理素存
心脏瓣膜病
心肌梗死
高血压性左心室肥厚LVEF 底
心力衰竭
心动速 心律失常
述疾病相应体征
心脏杂音
心律失常
运动系统护理问题
v 躯体移动障碍
v 理缺陷
v 废综合征
v 疼痛
v 损伤危险
v 活动耐力
v 形象紊乱
v 皮肤完整性受损…
o 判断营养状态简便迅速方法观察
n A毛发分布
n B肌肉发育
n C皮肤弹性
n D皮肤色泽
n E皮脂肪
o 肥胖指体重超标准体重
n A 5
n B 10
n C 20
n D 15
n E 30
o 属意识障碍
n A嗜睡
n B意识模糊
n C昏睡
n D昏迷
n E失语
o 面色苍白唇舌色淡表情疲惫
n A慢性病容
n B贫血面容
n C肝病面容
n D肾病面容
n E粘液性水肿面容
o 面色苍黄颜面浮肿睑厚面宽目光呆滞反应迟缓毛发稀疏
n A慢性病容
n B贫血面容
n C肝病面容
n D肾病面容
n E粘液性水肿面容
o 强迫端坐位见
n A脊柱疾病
n B急性腹膜炎
n C胸膜炎
n D心肺功全
n E心绞痛
o 慌张步态见
n A脊髓疾病
n B震颤麻痹
n C脑疾患
n D佝偻病
n E巴妥类中毒
o 恶病（液）质指
n 皮肤粘膜干燥
n 极度消瘦
n 肌肉松弛力
n 严重脱水
n 皮脂肪微薄
o 昏迷病体位
n 动体位
n 强迫右侧卧位
n 强迫坐位
n 辗转体位
n 强迫仰卧位
o 发育成熟前发生甲状腺功减退导致
n A巨症
n B呆症
n C 阉征
n D垂体性保儒症
n E佝偻病
o 腓总神麻痹患者常出现步态
n A蹒跚步态
n B济失调步态
n C慌张步态
n D醉酒步态
n E跨阈步态
o 男性52岁烟酒嗜行走时躯干重心稳步态紊乱10余天诊断
n A帕金森病(震颤麻痹)
n B脑疾病
n C偏瘫
n D脑血病
n E脑炎
o 女性33岁心悸胸闷活动加重7年查体：面色晦暗双颊紫红口唇发绀诊断
n A二尖瓣狭窄
n B动脉瓣关闭全
n C 缺铁性贫血
n D肺结核
n E甲状腺功亢进
o 检查皮肤弹性常部位
n A颈部
n B手背
n C腹壁
n D前臂背侧
n E胫前
o 皮肤弹性减退常见
n A粘液性水肿
n B维生素A缺乏
n C脱水
n D肥胖
n E尿毒症
o 局部皮肤发红隆起皮面周围发红底盘皮疹
n A斑疹
n B玫瑰疹
n C丘疹
n D斑丘疹
n E荨麻疹
o 皮出血直径3~5mm
n A瘀点
n B紫癜
n C瘀斑
n D血肿
n E出血点
o 关蜘蛛痣正确
n A出现腔静脉分布区域
n B见肝硬化
n C雌激素减少关
n D正常偶见
n E见慢性肝病
o 蜘蛛痣常出现部位
n A面部
n B颈部
n C手背
n D前胸
n E腹部
o 男性62岁面色暗褐额部鼻背双颊色素沉着颈部胸部手背等处见数蜘蛛痣患疾病
n A慢性肝炎
n B慢性肾腺皮质功减退症
n C结核病
n D红斑狼疮
n E甲状腺功减退
o 女性23岁健食虾出现皮肤严重搔痒查体见躯干四股皮肤处片状隆起皮肤表面红色局限性水肿诊断
n A血肿
n B丘疹
n C斑疹
n D荨麻疹
n E玫瑰疹
o 男性56岁查体发现左锁骨窝淋巴结明显肿质硬压痛周围组织粘连诊断
n A乳腺癌转移
n B肺癌转移
n C胃癌转移
n D淋巴结炎
n E淋巴结结核
o 关淋巴结肿正确（选）
n A急性淋巴结炎柔软压痛
n B淋巴结结核单发质硬
n C淋巴结结核发质稍硬等互相粘连
n D恶性肿瘤淋巴结转移质稍硬压痛明显
n E恶性肿瘤淋巴结转移质坚硬压痛
o 巨颅见
n A先天性疾患
n B囱门早闭
n C佝偻病
n D脑积水
n E先天性梅毒
o 单侧睑垂见
n A动眼神麻痹
n B面神麻痹
n C甲状腺功亢进
n D先天性睑垂
n E重症肌力
o 双侧眼球陷常见
n A甲状腺功亢进
n B严重脱水
n CHoner综合征
n D眶尖骨折
n E眶占位性病变
o 耳廓触痛性结
n A痛风结节
n B疖肿
n C淋巴结
n D软骨病变
n E正常
o 体表检查压痛
n A颌窦
n B额窦
n C蝶窦
n D筛窦
n E乳突
o 草莓舌见
n A核黄素缺乏
n B猩红热
n C缺铁性贫血
n D糙皮病
n E慢性萎缩性胃炎
o 确定扁桃体Ⅰº肿Ⅱº肿界限
n A舌腭弓
n B咽腭弓
n C咽壁正中线
n D悬雍垂
n E齿状线
o 男性16岁低热鼻塞流涕1周压鼻根眦间方出现压痛诊断
n A颌窦炎
n B额窦炎
n C筛窦炎
n D蝶窦炎
n E鼻炎
o 男性30岁头外伤出现意识障碍两侧瞳孔等诊断
n A脑震荡
n B脑栓塞
n C脑疝
n D脑挫裂伤
n E颅骨骨折
o 女性24岁意识清半时查体口腔中闻刺激性蒜味双侧瞳孔直径约1mm光反射迟缓诊断
n A机磷农药中毒
n B阿托品中毒
n C氧化碳中毒
n D脑出血
n E脑疝
o 患者女性颈粗3月查体：甲状腺肿胸锁乳突肌肿程度
n AI度
n BII度
n CIII度
n DⅣ度
n EⅤ度
某患者男性35岁空腹痛2月晨起腹痛排柏油便两次院诊查体：T 372℃HR 110次分BP 9060 mmHg四肢湿冷觉头晕心慌患者目前出血量少
A 100ml
B200ml
C400m
D600m
E800ml
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课堂目标
o 1解病情观察相关概念
o 2熟悉医疗病历容
o 3掌握病情观察基容技巧
o 4掌握护理病历书写容求
第二节 病情观察基方法
问诊（Inquisition）二视诊（Inspection）三触诊（Palpation）四叩诊（Percussion）五听诊（Auscultation）六嗅诊（Olfaction）
问诊（Inquisition）
1 般资料
2 诉（chief complaints）：患者感受痛苦明显症状（）体征次诊原持续时间
3 现病史（History of present illness）：
病史中体部分记述患者患病全程发生发展演变诊治
现病史容
(1)起病情况(2)症状特点(3)病诱(4)发展演变(5)伴症状(6)诊疗护理
4史（Past health history）
5史（Personal history）
6成长发展史（growing and developmental history）
7家族史（family history
8日常活动(daily activities）
9心理社会史（Psychological and social history）
o 问诊技巧注意事项
n 1首次病见面应先介绍说明意取病配合
n 2问诊般诉开始逐渐深入目层次序进行询问
n 3时核定患者陈述中确切疑问情况
n 4患者充分陈述强调认重情况感受
n 5两干项目转换间必说明
n 6避免暗示性提问
n 7语言通俗避免特定意义医学术语
n 8危重病问诊应简单扼
n 9边问诊边记录
二视诊（Inspection）求：光线应柔色
三触诊（Palpation）
常部位：指腹掌指关节掌面
方法：浅部触诊——1~2cm深部触诊——4~5cm
四叩诊（Percussion）
1．间接叩诊点：
手姿势叩击部位叩击方力量叩击动作灵活短促富弹性
2． 叩诊音
n 鼓音胃泡区腹部等
n 清音肺气肿
n 清音正常肺部
n 浊音心肺界肺肝界等
n 实音肝脾心脏等
五听诊（Auscultation）
六嗅诊（Olfaction）
第三节 护理病历书写
概念
护理病历关护理象健康状况护理诊断预期目标护理措施效果评价等系统记录
二护理病历意义
o 1护理象提供护理重
o 2护理教学护理科研提供基资料
o 3医疗纠纷诉讼重
三书写护理记录基求
四护理病历格式容
（）护理病历首页
书写容：
1般资料
2诉：简明扼高度概况格式：症状体征+时间
注意事项
·评估者语言诊断语心脏病2年 心悸气短2年
·诉发生先序排列咽痛3天发热1天
·目前床症状诊断资料入院目明确发现胆囊结石2月入院接受手术治疗
3 现病史：
围绕诉详细描述患病健康问题发生发展应全程
4 健康史5 史6 成长发展史7 家族史8日常活动9心理社会史
（二）护理计划单
（三）护理记录
频次求：级护理病天少1次
二级护理病周少2次
三级护理病周少1次
病情变化时时记录
完成时间：入院日责护士班前完成
时护理记录（PIO）格式进行PproblemIinterventionOoutcome
第二讲 般健康状况观察
课堂目标
1叙述般健康状况观察容
2区分般健康状况正常异常体征
3描述般健康状况正常异常体征
4识引起般健康状况改变常见原
5分析般健康状况异常引起常见护理问题
般状态
1年龄2性
3意识状态
异常：意识障碍嗜睡意识模糊（谵妄）昏睡昏迷（浅昏迷深昏迷）
4面容
o 评估方法：视诊
o 正常：面容正常面部活动称
o 异常：床典型病容
◎典型病容1急性发热病容
n 表现：面色潮红躁动安鼻翼扇动口唇疱疹表情痛苦
n 疾病：急性感染性疾病
n 护理问题：体温高舒适改变焦虑潜发症：感染性休克
◎典型病容2慢性消耗病容
n 表现：面容憔悴面色晦暗苍白目光黯淡
n 疾病：慢性消耗性疾病
n 护理问题：营养失调理力缺陷疼痛舒适改变预感性悲哀
◎典型病容3贫血面容
n 表现：面色苍白唇舌色淡表情疲惫
n 疾病：种原贫血
n 护理问题：
营养失调活动耐力受伤危险治疗药物输血引起护理问题
◎典型病容4肝病面容
n 表现：面色晦暗额部鼻背双颊褐色色素沉着
n 疾病：慢性肝脏疾病
n 护理问题： 营养失调体液（腹水）潜发症：消化道出血 肝性脑病感染 皮肤完整性受损
◎典型病容5肾病面容
n 表现：面色苍白双颊颜面浮肿
n 疾病：慢性肾脏疾病
n 护理问题：贫血引起护理问题体液皮肤完整性受损危险
感染危险
◎典型病容6甲状腺功亢进面容
n 表现：面容惊愕眼裂增宽眼球凸出目光炯炯兴奋安烦躁易怒
n 疾病：甲状腺功亢进
n 护理问题：营养失调活动耐力应效组织完整性受损危险 潜发症：甲状腺危象感染
◎典型病容7 二尖瓣面容
n 表现：面色晦暗双颊紫红口唇轻度发绀
n 疾病：二尖瓣狭窄
n 护理问题：气体交换受损活动耐力 潜发症：心衰栓塞
◎典型病容8 肢端肥症面容
n 表现：面部变长颌增前突出眉弓双颧隆起唇舌肥耳鼻增
n 疾病：肢端肥症
n 护理问题：形象紊乱
◎典型病容9 满月面容
n 表现：面圆满月皮肤发红常伴痤疮胡须
n 疾病：Cushing综合征长期应糖皮质激素
n 护理问题：营养失调潜发症：感染电解质紊乱
皮肤完整性受损危险形象紊乱
◎典型病容10粘液性水肿面容
n 表现：面色苍黄颜面浮肿睑厚面宽目光呆滞反应迟钝
n 疾病：甲状腺功减退
n 护理问题：体温低便秘活动耐力 潜发症：垂体危象
◎典型病容11面具面容
n 表现：面部呆板表情似面具样
n 疾病：震颤性麻痹脑炎
n 护理问题：躯体移动障碍尊紊乱营养失调语音沟通障碍
潜发症：外伤
5发育
o 评估方法：视诊测量
n 通常年龄智力体格成长状态（包括身高体重第二性征）间关系综合判断
o 正常
n 年龄智力体格成长状态均衡致
n 身体例匀称协调
※成发育正常标准
n 头部长度身高17—18
n 两肢展开长度约等身高
n 胸围等身高半
n 坐高等肢长度
o 异常：病态发育分泌疾病
侏儒症呆症巨症肢端肥症
6体型成体型
类型
表现
腹角
瘦长型(力型)
身高肌瘦颈长肩宽胸廓扁
〈90
均匀型(正力型)
身体部分均匀适中
90左右
矮胖型(超力型)
身段粗壮颈粗肩宽胸廓宽厚
〉90
7营养
o 评估方法
n 视诊：根皮肤毛发皮脂肪肌肉发育等
简便迅速方法观察皮脂肪充实程度
n 测量 体重 理想体重身高（cm）105
体重指数（body mass index BMI）体重身高方（kgm2)
o 皮脂厚度测量 皮脂卡
o 腰臀
o 正常营养良营养中等
n 体重：标准体重±10范围 BMI185~24
n 皮褶厚度（肱三头肌皮脂厚度）
男131±66mm
女215±69mm
n 腰臀 男≤10女≤ 08
n 异常
营养良（消瘦）<标准体重10 BMI <185恶病质(cachexia)：极度消瘦
营养度 >标准体重20 BMI >24~28（超重） BMI >28（肥胖）
分类外源性肥胖（单纯性）：摄入致脂肪分布均匀体态匀称
源性肥胖（继发性）：分泌疾病致脂肪分布具定特征性
8体位
o 评估方法：视诊
o 正常 动体位：身体活动受限制
o 异常
n 动体位：患者调整变换身体位置见极度衰弱意识丧失者
n 强迫体位：患者减轻病痛迫采取某种特殊体位
o 常见强迫体位类型疾病
n 强迫仰卧位——急性腹膜炎
n 强迫俯卧位——脊柱疾病
n 强迫侧卧位——侧胸膜炎量胸水
n 强迫坐位——心肺功全
n 强迫蹲位——先天性发绀型心脏病
n 强迫停立位——心绞痛
n 辗转体位——胆石症胆道蛔虫肾绞痛
n 角弓反张位——破伤风脑炎
9步态
o 异常
n 蹒跚步态—佝偻病髋关节脱位
n 慌张步态—震颤麻痹
n 偏瘫步态—脑出血遗症
n 济失调步态—脑疾病脊髓疾病
n 跨阈步态—腓总神麻痹
n 剪刀步态—脑瘫痪截瘫
n 间歇性跛行—高血压动脉硬化
10表情11情绪12言语13服饰14卫生
二测量
1体重需连续检测体重者固定测量时间
2身高
三生命体征．
1体温
2脉搏
正常频率：60~100次分 节律：律齐 强度：2+
异常频率心动速>100次分 心动缓<60次分
节律：心律齐早搏
强度：3+1+0 水脉交脉奇脉绌脉
3呼吸安静状态16~20次分
4血压正常收缩压 90~140mmHg 舒张压 60~90mmHg 脉压 30~40mmHg
第三讲 皮肤指甲 淋巴结观察
课堂目标
叙述皮肤指甲淋巴结结构功
叙述皮肤指甲淋巴结观察容
识皮肤指甲淋巴结正常异常体征
描述皮肤指甲淋巴结正常异常体征
判断引起皮肤指甲淋巴结改变常见原
分析皮肤指甲淋巴结异常引起常见护理问题
皮肤
（）皮肤结构功
（二）皮肤检查
1颜色 2温度 3湿度 4质
5厚度 6水肿 7弹性 8损伤
1颜色
影响素
种族遗传血分布血液充盈度色素量少皮脂肪厚薄
异常
o 苍白（Pallor）：贫血休克
o 发红（Erythema）：发热中毒
o 发绀（Cyanosis）：心肺疾病中毒
o 黄染（Jaundice）：黄疸药物食物
o 色素沉着(Pigmentation)：慢性肾腺功 减退症肝硬化斑痣
o 色素脱失(Vitiligo)：白癜风白斑白化病
2 温度
评估方法：指背触诊
异常全身发热：发热甲亢 全身发凉：休克甲减
局部发热：疖肿丹毒 肢端发冷：雷诺病
3湿度 异常出汗增： 疼痛休克风湿病结核甲亢
汗：脱水VA缺乏症硬皮病尿毒症
4质 异常：粗糙干燥 鳞片状脱屑：老年甲状腺功减退症
油腻粉刺：青春期
5厚度
6水肿
（1）定义 水肿指体组织间隙液体积聚组织肿胀
（2）病床表现心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿
（3）问诊点
n 起病情况原诱
n 水肿特点程度
n 体重尿量变化
n 水钠摄入情况
n 伴症状
n 诊疗
n 日常生活功影响：活动饮食心理
（4）身体检查
n 评估方法：视诊拇指压3~5秒钟
n 正常：水肿
n 异常凹陷性水肿 非凹陷性水肿
n 水肿程度判断（1）
o 轻度：局部水肿轻度凹陷复较快
o 中度：全身明显水肿较深凹陷复缓慢
o 重度：全身严重水肿伴胸水腹水
n 水肿程度判断（2）
1+ mild pitting <2mm
2+ moderate pitting 2~4mm
3+ Deep pitting 4~6mm
4+Very Deep pitting 6~8mm
7弹性
o 评估方法：示指拇指捏起手背臂侧部位皮肤
o 正常：松手皮肤皱折迅速复
o 异常弹性减弱：老年慢性消耗性疾病营养良严重脱水
8皮肤损害
（1）皮疹
o 评估方法：视诊触诊问诊
o 注意评估皮疹部位出现消失时间发展序形态坦隆起颜色压否褪色瘙痒脱屑等
常见皮疹
皮疹表现
床意义
斑疹
局部皮肤发红凸出皮面
丹毒风湿性红斑
丘疹
局部皮肤颜色改变凸出皮面
药物疹麻疹猩红热湿疹
斑丘疹
丘疹周围皮肤发红底盘
风疹药物疹猩红热
玫瑰疹
鲜红色圆形斑疹直径23mm
伤寒副伤寒
荨麻疹
局部皮肤颜色改变凸出皮面伴瘙痒
食物敏药物敏
（2）皮出血
※皮出血分类
瘀点：直径<2mm 紫癜：直径3~5mm 瘀斑：直径>5mm
血肿：片状出血伴皮肤显著隆起
※（3）蜘蛛痣
o 定义：皮肤动脉末端分支性扩张形成血痣形似蜘蛛
o 部位：腔静脉分布区域面颈手背臂前胸肩部等
o 机制：雌激素灭活作减弱
o 床意义：慢性肝病偶见健康
o 评估方法：压迫蜘蛛痣中心辐射状血网消退压力复现
（4）压疮
二指甲 异常杵状指：心肺疾患 反甲：缺铁性贫血
三淋巴结
（）解剖生理淋巴结引流范围
o 耳乳突区 —— 头皮范围
o 颌—— 口底颊粘膜齿龈
o 颏——颏三角区唇舌
o 颈浅—— 鼻咽部
o 颈深—— 咽喉气甲状腺
o 锁骨左侧—— 食胃
o 锁骨右侧——气胸膜肺
o 腋窝——躯干部乳腺胸壁
o 腹股沟——肢会阴部
（二）浅表淋巴结检查
o 部位
n 头颈部淋巴结群
n 腋窝滑车淋巴结群
n 腹股沟腘窝淋巴结群
n 颈前三角：胸锁乳突肌前缘颌骨缘前正中线
n 颈三角：胸锁乳突肌缘锁骨缘斜方肌前缘
o 手法：四指拢紧贴检查部位
浅入深滑动触诊
o 序：
耳前 耳 枕骨区 颌 颏 颈前三角 颈三角 锁骨 窝 腋窝 滑车 腹股沟 腘窝
o 淋巴结肿评估容：
部位数目硬度压痛活动度粘连局部皮肤红肿瘢痕瘘等
o 正常淋巴结：较直径02～05cm间质柔软表面光滑粘连易触压痛
异常
局部淋巴结肿
o 非特异性淋巴结炎：柔软压痛光滑粘连
o 淋巴结结核：发稍硬等粘连
o 恶性肿瘤淋巴转移：坚硬周围组织粘连般压痛
Ø 肺癌：右侧锁骨窝淋巴结群转移
Ø 胃癌食癌：左侧锁骨窝淋巴结群转移
全身淋巴结肿
淋巴瘤 型急慢性白血病 急慢性淋巴结炎传染性单核细胞增症
第四讲 头面颈部观察
课堂目标
叙述头痛常见原评估点
叙述头面颈部解剖生理
叙述头面颈部检查容
区头面颈部正常异常体征
描述头面颈部正常异常体征
识引起头面颈部异常常见原
分析头面颈部异常引起常见护理问题
概述
二头痛原特点
o （）颅病变
o （二）颅外病变
o （三）头颈部外躯体疾患引起头痛
o （四）神官症精神病引起头痛
※三头面颈部检查容
1头发头皮 颜色量质分布头皮
2头颅 头颅异常体征
n 尖颅：囱门早闭合
n 方颅：佝偻病
n 巨颅：脑积水
3眼⑴眉毛异常：眉毛稀疏脱落(粘液性水肿腺垂体功减退症麻风病)
⑵眼睑睫毛
n 眼睑水肿肾炎营养良血神性水肿
n 睑翻外翻 （沙眼）
n 睑垂重症肌力（双侧）动眼神麻痹（单侧）
n 眼睑闭合全 甲亢（双侧）面神麻痹（单侧）
⑶结膜异常
n 结膜苍白：贫血
n 结膜黄染：黄疸
n 颗粒滤泡：沙眼
n 结膜充血：结膜炎角膜炎
n 散出血点：亚急性感染性心膜炎
n 片结膜出血：高血压动脉硬化外伤
⑷巩膜异常 巩膜发黄：黄疸
⑸眼球
o 眼球运动检查方法
n 方法：手指距眼球30~40㎝
n 序：左 左 左
右 右 右
⑹角膜异常
n 角膜周围血增生：沙眼
n 角膜软化：营养良VA缺乏
n 老年环：灰白色混浊环
n KayserFleischer（凯费）环：棕褐色环铜代谢障碍结果见肝豆状核变性（Wilson病）
⑺瞳孔异常
n 异常 缩：啡机磷中毒
扩：阿托品
等：颅病变
n 光反射异常
o 迟钝消失：昏迷
o 双侧瞳孔散伴反射消失：濒死状态
n 调节集合反射
o 消失：动眼神功受损
⑻视力
⑼视野
4耳
⑴外耳
o 异常
n 耳廓痛性结：痛风
n 耳廓红肿局部发热疼痛：感染
n 黄色液体流出伴疼痛：外耳道炎
n 血液脑脊液流出：颅底骨折
⑵乳突 ⑶听力
5鼻
(1)鼻外形
o 异常
n 黑褐色斑点斑片：日晒慢性肝病
n 蝶形红斑：系统性红斑狼疮
n 酒渣鼻：螨虫感染
n 蛙状鼻：肥性鼻息肉
n 鞍鼻：鼻骨折先天性梅毒
(2)鼻通气(3)鼻腔(4)鼻窦
o 解剖位置
n 颌窦—颧部
n 额窦—眼眶缘侧
n 筛窦—鼻根眼眦间
蝶窦位置较深体表进行评估
6口咽
(1)口唇
(2)口腔粘膜
o 异常
n 斑片状蓝黑色色素沉着：肾腺皮质功减退症
n 瘀点瘀斑血疱：出血性疾病
n 麻疹粘膜斑：麻疹早期体征（第二磨牙颊粘膜针尖白色斑点）
n 白色灰白色凝乳块状物：白色念珠菌感染
(3)牙龈
o 异常
n 牙龈肿胀——慢性牙周炎
n 牙龈出血——牙石出血性疾病
n 铅线——铅中毒（牙龈游离缘出现蓝灰色点线）
(4)牙齿
(5)舌
o 异常
n 舌紫——心肺功全
n 草莓舌——猩红热长期发热
n 干燥舌——严重脱水阿托品放疗
n 镜面舌——缺铁性贫血慢性萎缩性胃炎
n 伸舌细微震颤——甲亢
n 偏斜——偏瘫
(6)咽部
o 异常
n 咽部发红滤泡：急慢性咽炎
n 腺体肿隐窝黄白色分泌物：急性扁桃体炎
n 扁桃体肿分III度
Ø I度：超咽腭弓
Ø II度：超咽腭弓
Ø III度：接达超咽壁中线
(7)口腔气味
o 异常
n 口臭：牙周炎牙龈炎
n 烂苹果味：糖尿病酮症
n 尿味：尿毒症
n 肝臭：肝衰竭
n 蒜味：机磷中毒
（8） 腮腺
腮腺导口：颌第二磨牙相颊粘膜
7颈
(1)颈部外形(2)颈部淋巴结(3)甲状腺
·视 体位坐位头稍仰
注意吞咽动作
重点观察甲状腺称性
·触 手法前面面注意嘱吞咽
检查质否称结节压痛震颤
·听钟式听诊器 血杂音甲亢
※甲状腺肿分度
n I度—出肿触
n II度—肿触胸锁乳突肌
n III度—超胸锁乳突肌外缘
o 甲状腺肿疾病
n 单纯性甲状腺肿
n 甲状腺功亢进
n 甲状腺肿瘤
第讲 绪
Ø 问诊（Inquisition）
诉（chief complaints）患者感受痛苦明显症状（）体征次诊原持续时间
现病史（History of present illness）病史中体部分记述患者患病全程发生发展演变诊治
容程序般：
（1）起病情况患病时间
（2）症状特点
（3）病诱
（4）病情发展演变
（5）伴症状
（6）诊治护理
避免史现病史混淆
疾病前连续性前次病史应写入现病史
病然患次连续性前次病史应写入史
Ø 视诊（Inspection）
求：光线应柔色
Ø 触诊（Palpation）
常部位：指腹掌指关节掌面
方法：浅部触诊——1~2cm深部触诊——4~5cm
Ø 叩诊（Percussion）
间接叩诊点
n 手姿势
n 叩击部位
n 叩击方力量
n 叩击动作灵活短促富弹性
o 叩诊音
n 鼓音：胃泡区腹部等
n 清音：肺气肿
n 清音：正常肺部
n 浊音：心肺界肺肝界等
n 实音：肝脾心脏等
Ø 听诊（Auscultation）
Ø 嗅诊（Olfaction）
第二讲 般健康状况观察
般状态（General Survey）
1年龄(Age)
o 正常：眼观年龄实际年龄相符
o 异常：眼观年龄实际年龄相符
2性(Sex)
o 正常：性发育性年龄致
o 异常：性早熟性发育延迟男性女性化女性男性化
3意识状态(State of consciousness)
o 正常：
n 意识清晰
n 定力正常
n 反应敏锐精确
n 语言流畅准确表达力良
n 异常：意识障碍 嗜睡 意识模糊（谵妄） 昏睡 昏迷
4面容（Facial features）
o 正常：面容正常面部活动称
o 异常：床典型病容
典型病容1急性发热病容
n 表现：面色潮红躁动安鼻翼扇动口唇疱疹表情痛苦
n 疾病：急性感染性疾病
n 护理问题：体温高舒适改变焦虑潜发症：感染性休克
典型病容2慢性消耗病容
n 表现：面容憔悴面色晦暗苍白目光黯淡
n 疾病：慢性消耗性疾病
n 护理问题：营养失调理力缺陷疼痛舒适改变预感性悲哀
典型病容3贫血面容
n 表现：面色苍白唇舌色淡表情疲惫
n 疾病：种原贫血
n 护理问题：营养失调活动耐力受伤危险治疗药物输血引起护理问题
典型病容4肝病面容
n 表现：面色晦暗额部鼻背双颊褐色色素沉着
n 疾病：慢性肝脏疾病
n 护理问题：营养失调体液（腹水）潜发症：消化道出血肝性脑病感染皮肤完整性受损
典型病容5肾病面容
n 表现：面色苍白双颊颜面浮肿
n 疾病：慢性肾脏疾病
n 护理问题：贫血引起护理问题体液皮肤完整性受损危险感染危险
典型病容6甲状腺功亢进面容
n 表现：面容惊愕眼裂增宽眼球凸出目光炯炯兴奋安烦躁易怒
n 疾病：甲状腺功亢进
n 护理问题：营养失调活动耐力应效组织完整性受损危险潜发症：甲状腺危象感染
典型病容7 二尖瓣面容
n 表现：面色晦暗双颊紫红口唇轻度发绀
n 疾病：二尖瓣狭窄
n 护理问题：气体交换受损活动耐力潜发症：心衰栓塞
典型病容8 肢端肥症面容
n 表现：面部变长颌增前突出眉弓双颧隆起唇舌肥耳鼻增
n 疾病：肢端肥症
n 护理问题：形象紊乱
典型病容9 满月面容
n 表现：面圆满月皮肤发红常伴痤疮胡须
n 疾病：Cushing综合征长期应糖皮质激素
n 护理问题：营养失调潜发症：感染电解质紊乱皮肤完整性受损危险形象紊乱
典型病容10粘液性水肿面容
n 表现：面色苍黄颜面浮肿睑厚面宽目光呆滞反应迟钝
n 疾病：甲状腺功减退
n 护理问题：体温低便秘活动耐力潜发症：垂体危象
典型病容11面具面容
n 表现：面部呆板表情似面具样
n 疾病：震颤性麻痹脑炎
n 护理问题：躯体移动障碍尊紊乱营养失调语音沟通障碍潜发症：外伤
5发育（Development ）
通常年龄智力体格成长状态（包括身高体重第二性征）间关系综合判断
o 正常：年龄智力体格成长状态均衡致身体例匀称协调
o 成发育正常标准
n 头部长度身高17—18
n 两肢展开长度约等身高
n 胸围等身高半
n 坐高等肢长度
o 异常：病态发育分泌疾病
n 侏儒症
n 呆症
n 巨症
n 肢端肥症
6体型(Habitus)
o 成体型
7营养（Nutrition）
简便迅速方法观察皮脂肪充实程度
测量
体重 理想体重身高（cm）105
体重指数（body mass index BMI)体重身高方（kgm2)
o 正常
n 营养良营养中等
n 体重：标准体重±10范围
BMI185~24
n 皮褶厚度（肱三头肌皮脂厚度）
男131±66mm
女215±69mm
n 腰臀 男≤10女≤ 08
o 异常
n 营养良（消瘦）
n <标准体重10
n BMI <185
n 恶病质(cachexia)：极度消瘦
n 机制床意义
n 摄入减少：神性厌食
n 吸收障碍：短肠综合征
n 代谢增加：甲亢
n 丢失：糖尿病透析
n 营养度
n >标准体重20
n BMI >24~28（超重）
n BMI >28（肥胖）
n 分类
n 外源性肥胖（单纯性）：摄入致脂肪分布均匀体态匀称
n 源性肥胖（继发性）：分泌疾病致脂肪分布具定特征性
8体位（Position）
o 正常
n 动体位：身体活动受限制
o 异常
n 动体位：患者调整变换身体位置见极度衰弱意识丧失者
n 强迫体位：患者减轻病痛迫采取某种特殊体位
常见强迫体位类型疾病
n 强迫仰卧位——急性腹膜炎
n 强迫俯卧位——脊柱疾病
n 强迫侧卧位——侧胸膜炎量胸水
n 强迫坐位——心肺功全
n 强迫蹲位——先天性发绀型心脏病
n 强迫停立位——心绞痛
n 辗转体位——胆石症胆道蛔虫肾绞痛
n 角弓反张位——破伤风脑炎
9步态（Gait)
o 异常
n 蹒跚步态—佝偻病髋关节脱位
n 慌张步态—震颤麻痹
n 偏瘫步态—脑出血遗症
n 济失调步态—脑疾病脊髓疾病
n 跨阈步态—腓总神麻痹
n 剪刀步态—脑瘫痪截瘫
n 间歇性跛行—高血压动脉硬化
10表情（Facial expression)
11情绪（Mood & Affect）
12言语（Speech）
13服饰（Dress）
14卫生（Personal hygiene）
二测量（Measurement）
1体重（Weight）
需连续检测体重者固定测量时间
2身高（Height)
三生命体征（Vital signs）
1体温（Temperature)
o 测量部位：腋口腔直肠
2脉搏（Pulse）
o 测量方法：触诊
n 30 seconds x 2
n Full minute if irregular
o 评估容
n 频率（Rate ）
n 节律（Rhythm）
n 强度（Force）：左右
o 3+ — 洪脉
o 2+ — 正常脉
o 1+ — 丝脉
o 0 — 消失
o 正常
n 频率：60~100次分
n 节律：律齐
n 强度：2+
3呼吸（Respirations）
o 正常 安静状态16~20次分
4血压（Blood pressure）
o 正常
n 收缩压 90~140mmHg
n 舒张压 60~90mmHg
n 脉压 30~40mmHg
第三讲 皮肤指甲淋巴结观察
皮肤（Skin）
1颜色（Skin color）
o 异常
n 苍白（Pallor）：贫血休克
n 发红（Erythema）：发热中毒
n 发绀（Cyanosis）：心肺疾病中毒
n 黄染（Jaundice）：黄疸药物食物
n 色素沉着(Pigmentation)：慢性肾腺功 减退症肝硬化斑痣
n 色素脱失(Vitiligo)：白癜风白斑白化病
2温度（Temperature）
o 异常
n 全身发热：发热甲亢
n 全身发凉：休克甲减
n 局部发热：疖肿丹毒
n 肢端发冷：雷诺病
3湿度（Moisture）异常
n 出汗增： 疼痛休克风湿病结核甲亢
n 汗：脱水VA缺乏症硬皮病尿毒症
4质（Texture）
o 异常：
n 粗糙干燥 鳞片状脱屑：老年甲状腺功减退症
n 油腻粉刺：青春期
5厚度（Thickness）
6水肿（Edema）
评估方法：视诊拇指压3~5秒钟
n 水肿程度判断
o 轻度：局部水肿轻度凹陷复较快
o 中度：全身明显水肿较深凹陷复缓慢
o 重度：全身严重水肿伴胸水腹水
水肿病常见护理问题？
o 体液
o 皮肤完整性受损
o 皮肤完整性受损危险
o 活动耐力
o 营养失调
o 潜发症：感染水电酸碱衡紊乱
7弹性（Elasticity）
评估方法：示指拇指捏起手背臂侧部位皮肤
o 异常
n 弹性减弱：老年慢性消耗性疾病营养良严重脱水
8皮肤损害（Lesions）
（1）皮疹（Skin eruption ）
（2）皮出血（Subcutaneous hemorrhage）
o 皮出血分类
n 瘀点：直径<2mm
n 紫癜：直径3~5mm
n 瘀斑：直径>5mm
n 血肿：片状出血伴皮肤显著隆起
（3）蜘蛛痣（Spider angioma）
o 部位：腔静脉分布区域面颈手背臂前胸肩部等
o 机制：雌激素灭活作减弱
o 床意义：慢性肝病偶见健康
（4）压疮（Pressure sore）
二指甲（Nails）
1外形轮廓（Shape & Contour）
o 异常
n 杵状指：心肺疾患
n 反甲：缺铁性贫血
2颜色硬度厚度滑度（Color Hardness Thickness Smooth）
三淋巴结（Lymph nodes）
（）解剖生理
淋巴结引流范围
o 耳乳突区 —— 头皮范围
o 颌—— 口底颊粘膜齿龈
o 颏——颏三角区唇舌
o 颈浅—— 鼻咽部
o 颈深—— 咽喉气甲状腺
o 锁骨左侧—— 食胃
o 锁骨右侧——气胸膜肺
o 腋窝——躯干部乳腺胸壁
o 腹股沟——肢会阴部
（二）淋巴结检查
o 手法：四指拢紧贴检查部位
浅入深滑动触诊
o 序：
耳前→耳→枕骨区→颌→颏→颈前三角→颈三角→锁骨窝→腋窝→滑车 腹股沟→腘窝
o 淋巴结肿评估容：
部位数目硬度压痛活动度粘连局部皮肤红肿瘢痕瘘等
o 正常淋巴结：较直径02～05cm间质柔软表面光滑粘连易触压痛
o 异常
o 局部淋巴结肿
o 非特异性淋巴结炎：柔软压痛光滑粘连
o 淋巴结结核：发稍硬等粘连
o 恶性肿瘤淋巴转移：坚硬周围组织粘连般压痛
o 肺癌：右侧锁骨窝淋巴结群转移
o 胃癌食癌：左侧锁骨窝淋巴结群转移
o 全身淋巴结肿
o 淋巴瘤
o 型急慢性白血病
o 急慢性淋巴结炎
o 传染性单核细胞增症
第四章 头面颈部观察Skull Eyes Ears Nose Mouth Throat and Neck
头发头皮（Hair & Scalp）
二头颅（SKULL）
o 头颅异常体征
n 尖颅：囱门早闭合
n 方颅：佝偻病
n 巨颅：脑积水
三眼（EYES）
1眉毛（Eyebrows）
o 异常：
n 眉毛稀疏脱落
Ø 粘液性水肿
Ø 腺垂体功减退症
Ø 麻风病
2眼睑睫毛（Eyelids &Lashes）
o 异常
n 眼睑水肿
Ø 肾炎
Ø 营养良
Ø 血神性水肿
n 睑翻外翻
Ø 沙眼
n 睑垂
Ø 重症肌力（双侧）
Ø 动眼神麻痹（单侧）
n 眼睑闭合全
Ø 甲亢（双侧）
Ø 面神麻痹（单侧）
3结膜（Conjunctiva ）
o 异常
n 结膜苍白：贫血
n 结膜黄染：黄疸
n 颗粒滤泡：沙眼
n 结膜充血：结膜炎角膜炎
n 散出血点：亚急性感染性心膜炎
n 片结膜出血：高血压动脉硬化外伤
4巩膜（Sclera ）
o 异常
n 巩膜发黄：黄疸
5眼球（Eyeballs）
o 眼球运动检查方法
n 方法：手指距眼球30~40㎝
n 序：左→左→左右→右→右
6角膜（Cornea）
o 异常
n 角膜周围血增生：沙眼
n 角膜软化：营养良VA缺乏
n 老年环：灰白色混浊环
n KayserFleischer（凯费）环：棕褐色环铜代谢障碍结果见肝豆状核变性（Wilson病）
7瞳孔（Pupil ）
o 正常
n 等圆直径2~5㎜
n 婴幼老年瞳孔较光亮处瞳孔较青少年瞳孔较精神兴奋黑暗处瞳孔扩
n 光反射灵敏（受光刺激：双侧瞳孔缩 移开光源：瞳孔迅速复原）
n 调节集合反射正常（瞳孔缩双眼聚）
o 异常
n 异常
o 缩：啡机磷中毒
o 扩：阿托品
o 等：颅病变
n 光反射异常
o 迟钝消失：昏迷
o 双侧瞳孔散伴反射消失：濒死状态
n 调节集合反射消失：动眼神功受损
8视力（Visual Acuity）
9视野（Visual Fields）
四耳（EARS）
1外耳（External Ear）
o 异常
n 耳廓痛性结：痛风
n 耳廓红肿局部发热疼痛：感染
n 黄色液体流出伴疼痛：外耳道炎
n 血液脑脊液流出：颅底骨折
2乳突（Mastoid）
3听力（Voice Test）
五鼻（NOSE）
1鼻外形（Shape）
o 异常
n 黑褐色斑点斑片：日晒慢性肝病
n 蝶形红斑：系统性红斑狼疮
n 酒渣鼻：螨虫感染
n 蛙状鼻：肥性鼻息肉
n 鞍鼻：鼻骨折先天性梅毒
2鼻通气（Patency of each nostril ）
3鼻腔（Nasal Cavity）
4鼻窦（Sinus Area ）
o 解剖位置
n 颌窦—颧部
n 额窦—眼眶缘侧
n 筛窦—鼻根眼眦间
n 蝶窦
o 检查容方法
n 颌窦——
n 额窦——
n 筛窦——
n 蝶窦——位置较深体表进行评估
六口咽（Mouth & Throat ）
1口唇（Lips）
o 异常
n 苍白发绀樱桃红
2口腔粘膜（Mucosa）
o 异常
n 斑片状蓝黑色色素沉着：肾腺皮质功减退症
n 瘀点瘀斑血疱：出血性疾病
n 麻疹粘膜斑：麻疹早期体征（第二磨牙颊粘膜针尖白色斑点）
n 白色灰白色凝乳块状物：白色念珠菌感染
3牙龈 （Gums）
o 异常
n 牙龈肿胀——慢性牙周炎
n 牙龈出血——牙石出血性疾病
n 铅线——铅中毒（牙龈游离缘出现蓝灰色点线）
4牙齿（Teeth）
5舌（Tongue）
o 异常
n 舌紫——心肺功全
n 草莓舌——猩红热长期发热
n 干燥舌——严重脱水阿托品放疗
n 镜面舌——缺铁性贫血慢性萎缩性胃炎
n 伸舌细微震颤——甲亢
n 偏斜——偏瘫
6咽部（Oropharynx）
o 异常
n 咽部发红滤泡：急慢性咽炎
n 腺体肿隐窝黄白色分泌物：急性扁桃体炎
n 扁桃体肿分III度
Ø I度：超咽腭弓
Ø II度：超咽腭弓
Ø III度：接达超咽壁中线
7口腔气味（Breath Odor）
o 异常
n 口臭：牙周炎牙龈炎
n 烂苹果味：糖尿病酮症
n 尿味：尿毒症
n 肝臭：肝衰竭
n 蒜味：机磷中毒
8腮腺（Parotid）
腮腺导口：颌第二磨牙相颊粘膜
七颈（NECK）
o 分区
n 颈前三角：胸锁乳突肌前缘颌骨缘前正中线
n 颈三角：胸锁乳突肌缘锁骨缘斜方肌前缘
1外形（Shape）
2颈部淋巴结（Lymph Node）
3甲状腺（Thyroid ）
o 甲状腺肿分度
n I度—出肿触
n II度—肿触胸锁乳突肌
n III度—超胸锁乳突肌外缘
第五讲 呼吸状况观察
Respiration
呼吸系统结构功
功——通气换气功防御功
二胸部体表标志
（）骨骼标志
* 1胸骨
* 2胸骨角
* 第2肋软骨相连
* 左右支气分叉
* 动脉弓缘水
* 3胸锁关节
* 4剑突
* 5腹角
* 6肋骨：12
* 7肋间隙
* 8肩胛骨
* 胸壁第2~8肋骨间
* 肩胛角
* 第7第8肋骨水标志
* 第8胸椎水
* 9脊柱棘突：正中线第七颈椎
* 10肋脊角：第12肋骨脊柱
（二）然陷窝
* 1胸骨窝
* 2锁骨窝
* 3腋窝
（三）工划线分区
* 1工划线
* 前正中线
* 锁骨中线
* 腋前线
* 腋中线
* 腋线
* 肩胛角线
* 正中线
* 2分区
* 肩胛区
* 肩胛区
* 肩胛间区
* 肩胛区
胸部体表标志结
* 1关节：胸锁关节
* 2突：剑突第七颈椎棘突
* 3窝：胸骨窝锁骨窝腋窝
* 3区：肩胛区间区区
* 4角：胸骨角腹角肩胛角肋脊角
* 7条线
* 12肋（肋间隙）
三呼吸状况观察
（）问诊
* 般资料 诉 现病史 健康史 史：吸烟史居家环境工作环境惯嗜成长发展史 家族史 日常活动：饮食活动排泄睡眠 心理社会史
1诉现病史问诊
（1）咳嗽（cough）
* 病诱：呼吸道感染慢性支气炎慢性阻塞性肺气肿哮喘肺结核心脏病
* 时间：时开始突然发生逐渐发生
* 性质：干咳湿性嘶哑呛咳偶尔阵发性时刻会咳特定时刻（早起床睡觉活动运动时）
* 程度：否影响睡眠进食
* 伴症状：咳痰咳血胸闷憋气胸痛鼻炎鼻塞呕吐
* 缓解方法：改变姿势休息喝水药
* 诊疗：行买药遵医嘱药
（2）咳痰（expectoration）
* 性质：粘液脓性血性
* 颜色：白色透明黄色绿色铁锈色粉红色
* 量：少量中等量量（ 毫升数否分层恶臭味）
* 加重缓解素：改变体位早晨起床睡觉
（3）咯血（hemoptysis）
* 病诱：结核支扩肺癌心脏瓣膜病血液病外伤
* 确认否咯血：口腔鼻腔呕血
* 时间：开始时间持续时间频率
* 量：少量（<100mld）中等量（100~500mld）量（>500mld 300次 ）
* 颜色性状：鲜红暗红色粉红色泡沫血块
* 发症表现
* 窒息： 咯血程中咯血突然减少中止继气促胸闷烦躁紧张惊恐汗淋漓颜面青紫重者意识障碍
* 失血性休克：脉搏增快血压降四肢湿冷烦躁安少尿
* 继发感染：体温持续退咳嗽加剧
（4）呼吸困难（dyspnea）
* 病诱：呼吸系统疾病循环系统疾病中毒血液系统疾病咳嗽食物花粉季节情绪外伤胸部穿刺
* 时间：开始时间白天晚突然发生逐渐发生
* 特点：吸气费力呼气费力呼气吸气均费力
* 加重缓解素：休息坐位减轻活动仰卧加重
* 程度：日常生活影响（活动睡眠饮食）沟通障碍感知认知障碍心理
* 伴症状：咳嗽胸痛出汗面色苍白发绀水肿
* 诊疗：药情况吸氧
2史
* 吸烟：岁开始维持久天抽支（包）否戒烟否尝试戒烟戒烟成功失败影响素
* 工作环境：工作性质压力程度职业伤害保护措施
* 居家环境：空气通风光线温度湿度
* 惯嗜：宠物（狗猫鸟）养花
3日常活动
* 饮食营养：食欲体重期否较变化饮食偏营养否均衡
* 活动运动：行走楼做家务厕洗脸穿衣否困难运动类型頻率时间强度效果
* 睡眠：时间否失眠精神状况
* 排泄：便否正常
4
* 病史
* 家族史
* 成长发展史
* 心理社会史
（二）视诊
1 般状态
* 年龄
* 性
* 意识状态
* 面容
* 发育
* 体型
* 营养
* 体位
* 步态
* 表情
* 情绪
* 言语
* 服饰
* 卫生
2 面部
* 面色（口唇）
* 鼻翼否煽动张口呼吸
* 出汗
3 胸壁
* 皮肤
* 静脉：正常胸壁明显静脉见
4 胸廓
* （1）正常胸廓
* 成年胸廓呈椭圆形
* 前径左右径约 115
* 老年童胸廓呈圆柱形
* （2）异常胸廓
* 扁胸：前径左右径半
* 桶状胸：前径增
* 佝偻病胸
* 佝偻病串珠
* 肋膈沟
* 漏斗胸
* 鸡胸
* 胸廓侧变形
* 胸廓局部隆起
* 脊柱畸形
5呼吸运动
* 呼吸运动类型
* 胸式呼吸：女性
* 腹式呼吸：男性童
* 呼吸困难
* 吸气性：呼吸道阻塞¡°三凹征¡±
* 呼气性：呼吸道阻塞哮喘
* 混合性：广泛肺部病变
6呼吸频率节律深度
库斯莫尔呼吸 （Kussmaul）
潮式呼吸（陈氏呼吸）
（Cheynetokes）
间停呼吸（毕奥氏呼吸）（Biots）
（三）触诊
1 气（Trachea）
* 检查方法
* 手法：示指环指¡ª胸锁关节中指¡ª气
* 检查重点：观察中指否示指环指中间
* 正常——气居中
* 异常
* 偏健侧
* 量胸腔积液积气
* 隔肿瘤
* 单侧甲状腺肿
* 偏患侧
* 肺张
* 肺硬化
* 胸膜粘连
2 胸壁
* 皮气肿——捻发感握雪感
* 胸壁压痛 ——胸骨压痛见白血病
3 胸廓扩张度（呼吸动度）
* 床意义
* 单侧扩张度降低
* 胸腔积液
* 气胸
* 胸膜粘连增厚
* 肺炎肺张
* 双侧扩张度降低
4语音震颤（触觉语颤）
* 检查方法
* 语音震颤病理变化
减弱消失——
* 肺泡含气量增
* 支气阻塞
* 量胸腔积液积气
* 严重胸膜增厚
* 胸壁皮气肿
增强——肺实变（肺炎）肺空洞
5胸膜摩擦感
* 正常：
* 异常：胸膜炎
（四）叩诊
1 叩诊方法
* 间接叩诊
* 直接叩诊
2 正常肺部叩诊音
* 正常肺部叩诊音清音
* 前胸部部部稍浊
* 左腋前线方胃部叩诊呈鼓音
* 右腋部受肝影响叩诊稍浊
* 背部较前胸稍浊
3 肺界叩诊
* 肺界——肺尖界
* 肺前界——相心脏绝浊音界
* 肺界
* 正常静呼吸时
* 锁骨中线第6肋间隙
* 腋中线第8肋间隙
* 肩胛角线第10肋间隙
* 异常
* 肺界升：肺张腹水肝膈麻痹
* 肺界降：肺气肿腹腔脏垂
* 肺界移动范围
* 正常：6~8㎝
* 肺界移动范围变
* 肺组织弹性减低
* 肺组织萎缩
* 肺组织炎症水肿
* 局部胸膜粘连
4 异常肺部叩诊音
* 清音：肺张力减弱含气量增（慢阻肺）
* 鼓音：肺空腔性病变（肺空洞气胸）
* 浊音实音：肺部含气减少炎症浸润渗出实变（肺炎）
* 实音：含气病变（量胸水肺张）
（五）听诊
1 听诊方法
* 患者取坐位仰卧位
* 听诊序般肺尖开始分检查前胸侧胸背逐肋间进行左右称部位进行
2 正常肺部呼吸音
* 1支气呼吸音
* 听诊部位：喉部胸骨窝背部第67颈椎第12胸椎附
* 特点ha
* 2肺泡呼吸音
* 听诊部位：支气呼吸音支气肺泡呼吸音听诊区域余肺野乳房肩胛强
* 特点fu
* 3支气肺泡呼吸音
* 听诊部位：胸骨角附12肋间背部肩胛间区34胸椎水肺尖前部
* 特点
3 异常肺部呼吸音
* 1异常肺泡呼吸音——肺泡呼吸音减弱消失增强粗糙（性质）
* 2异常支气呼吸音——正常肺泡呼吸音听诊部位听支气呼吸音（部位）
* 3异常支气肺泡呼吸音——正常肺泡呼吸音听诊部位听支气肺泡呼吸音（部位）
4 啰音
* 呼吸音外附加音
* 正常情况存
* 性质分
* 1干啰音（哮鸣音鼾音）：狭窄
* 2湿啰音（水泡音）：液体
* 床意义
* 双侧肺部干啰音： 哮喘慢支
* 局限性干啰音：支气膜结核肿瘤
* 局限性湿啰音（提示病变部位 ）：肺炎肺结核支气扩张
* 两肺底湿啰音：心衰肺淤血支气肺炎
* 两肺满布湿啰音：急性肺水肿
5 语音振——发生机制床意义语音震颤基相
6 胸部摩擦音——发生机制床意义胸膜摩擦感基相
呼吸系统常见病变体征
呼吸状况异常病常见护理问题
* 咳嗽
* 咳痰
* 咯血
* 呼吸困难
* 胸廓异常
* 呼吸动度称
* 触觉语颤异常
* 肺部叩音异常
* 异常呼吸音
* 啰音
* ……
*
*
* 清理呼吸道效
* 低效性呼吸形态
* 潜发症：窒息
* 潜发症：休克
* 潜发症：感染
* 气体交换受损
* 活动耐力
* 理力缺陷
* 睡眠型态紊乱
* 焦虑
* 恐惧
* 知识缺乏
* ……
课堂练
* 胸骨角标志容包括
* A第2肋软骨
* B第2肋间隙
* C支气分叉
* D心房缘
* E隔交界
* 关胸廓正确
* A鸡胸见肺结核
* B扁胸见佝偻病
* C桶状胸见佝偻病
* D漏斗胸见老年
* E鸡胸见佝偻病
* 胸廓侧膨隆见
* A胸腔积液
* B肺张
* C肺纤维化
* D阻塞性肺气肿
* E胸膜粘连
* 正常成胸廓前径横径
* A 1 1
* B 1 15
* C 1 2
* D 1 25
* E 3 2
* 患7岁男发热半月牙出血1周胸骨明显压痛叩击痛应考虑
* A肺炎
* B流行性出血热
* C骨髓炎
* D急性白血病
* E牙周炎
* 女性60岁咳嗽咳痰10余年活动呼吸困难1年查体胸廓前径增加肋间隙增宽腹角增胸廓
* A扁胸
* B桶状胸
* C漏斗胸
* D鸡胸
* E正常胸廓
* 属佝偻病胸（选）
* A扁胸
* B肋膈沟
* C桶状胸
* D漏斗胸
* E鸡胸
* 正常肺部叩诊音
* A鼓音
* B清音
* C浊音
* D清音
* E实音
* 胸部语音震颤增强常见
* A叶性肺炎实变期
* B胸壁皮气肿
* C阻塞性肺张
* D胸腔积液
* E气胸
* 肺泡呼吸音胸廓强部位
* A前胸部
* B乳房部
* C腋窝部
* D胸骨窝
* E肩胛间区
* 异常支气呼吸音指
* A支气呼吸音时相发生改变
* B支气呼吸音听诊部位发生改变
* C支气呼吸音性质发生改变
* D支气呼吸音强度发生改变
* E粗糙性呼吸音
* 患6岁进食时突然出现气促喘憋半时查体口唇发缩吸气费力 出现三凹征诊断
* A肺炎
* B胸膜炎
* C气异物
* D支气哮喘发作
* E急性气炎
* A 清音
* B 实音
* C 鼓音
* D 浊音
* E 清音
* 肺气肿叩诊音
* 气胸
* 量胸腔积液
* A局限性湿啰音
* B两肺底湿啰音
* C双肺满布湿啰音
* D局限性干啰音
* E双肺满布哮鸣音
* 急性肺水肿
* 哮喘
* 肺炎
消化功观察
Observation of Digestive StatusFunction
消化系统结构功
（）腹部体表标志
（二）腹部分区
二观资料
（）恶心呕吐
（二）腹痛
（三）呕血便血
呕血咯血鉴
咯血
呕血
病
呼吸系统心脏
消化道疾病
出血前症状
喉部痒感胸闷咳嗽等
腹适恶心 呕吐等
出血方式
咯出
呕吐喷射状
血色
鲜红
棕黑暗红偶鲜红
血中混合物
痰泡沫
食物残渣胃液
黑便
非咽
出血痰性状
痰中带血数日
痰
（四）腹泻便秘
（五）黄疸
黄疸病发病机制床表现
1溶血性黄疸
2肝细胞性黄疸
3胆汁淤滞性黄疸
三客观资料
（）Inspection
1外形（ContourUmbilicus）
1）健康成腹坦仰卧位前腹壁处肋缘耻骨联合面略低坐位腹部稍前凸侧腹壁处肋缘髂嵴连线面
2）肥胖者腹部饱满
3）老年消瘦者皮脂肪少腹部低
（1）腹膨隆（ abdominal bulge ）
全腹膨隆——腹腔积液（腹水）腹积气腹巨包块足月妊娠
局部膨隆——脏器肿腹包块腹壁肿物
（2）腹部凹陷（ abdominal retraction ）
全腹凹陷——消瘦脱水 严重者呈舟状腹（scaphoid abdomen）
局部凹陷——术瘢痕收缩
舟状腹(scaphoid abdomen) 前腹壁凹陷贴脊柱肋弓髂嵴耻骨联合显露全腹呈舟状
腰围腹围
腹围：观察腹部膨隆程度变化相条件固定时间排空便卧软尺绕脐周单位：cm
腰围：皮尺置腋中线低肋骨缘髂嵴连线中点水价置受检者处呼气状态时测量腰围
2 呼吸运动（Respiratory movement）
减弱：常见急性腹痛腹膜炎症腹水腹腔巨肿物妊娠
消失：常见胃肠穿孔致急性腹膜炎膈肌麻痹等
增强：常见癔症胸腔疾病（积液等）
3 Symmetry
Abnormal Findings——BulgesMassesHerniaNote localized
4 Skin
腹壁静脉曲张——门静脉高压：脐静脉血流方脐静脉血流方
5 Pulsation or Movement
（）视诊
腹外形（脐）
腹式呼吸
称性
皮肤（颜色瘢痕静脉腹纹）
胃肠型蠕动波
（二）听诊
肠鸣音4～5次分
肠鸣音活跃 >10次分
肠鸣音亢进 >10次分 金属音
肠鸣音消失 （absent sounds）5min未听1次
（三）叩诊
1 General tympany
2 Liver span
3 shifting dullness移动性浊音：Dullness shifts (+) ascitic fluid >1000ml
（四）触诊
触诊注意事项
1）低枕仰卧两腿屈曲张口腹式呼吸
2）检查者立右侧两手温暖动作轻柔
3）转移注意力减少腹肌紧张
4）检查序：健侧→患侧左→右→ 浅→深（逆时针方）
5）触诊听诊进行
1 Light palpation：1cm
Deep palpation
2 肝触诊
正常：
①：右肋〈1cm剑突〈5cm
②质：质软（3级：软唇韧鼻
硬额）
③边缘表面：整齐光滑
④压痛：
⑤搏动：
3 脾脏触诊
脾肿分度
轻度深吸气时脾缘超肋2cm
中度超2cm 脐水
高度超脐水线前正中线巨脾
四 消化功观察点
观资料：
腹胀腹痛
恶心呕吐
呕血便血
……
客观资料：
腹膨隆
压痛
脾肿
……
排泄
营养
活动休息
舒适
心理
潜问题
……
循环状态观察Observation of Circulatory StatusFunction
第节 循环系统常病情观察技术
心脏检查技术——视触扣听
(1) Inspection
心包区外形——Symmetry（称性）
异常——隆起饱满
心尖搏动——Apical impulse——第5肋间左锁骨中线05 10 cm直径2025 cm(坐位)
异常：
左移位——左心室全心增
左移位——右心室增
减弱消失——心肌炎MI心包积液
增强——左心室肥甲亢
抬举样搏动
(2) Palpation(触诊)
Apical impuse（心尖搏动）——范围
抬举样搏动——左心室肥重体征
心前区搏动
震颤（thrill）——震动感猫喘——瓣膜狭窄先心
心包摩擦感——心包炎
胸骨左缘第4肋
前倾吸气末（区肺摩擦音）
(3) Percussion（叩诊）
目——确定心界判断心脏形状位置
方法
1）序：先左右外
2）叩诊音 ——相浊音界 绝浊音界
正常心脏浊音界
右（cm）
肋间
左（cm）
2~3
II
2~3
2~3
III
35~45
3~4
IV
5~6
V
7~9
左锁骨中线前正线距离9cm 正常80~10cm
心脏浊音界改变床意义
1）左扩——靴形心（动脉型心）
左心室增（动脉瓣关闭全高血压性心脏病）
2）两侧扩
右心室增双心室增（肺心病扩张型心肌病 全心功全）
心脏浊音界改变床意义
3）胸骨左缘23肋间外扩——梨形心（二尖瓣型心）
左心房肺动脉扩（二尖瓣狭窄）
4）两侧扩体位变化
坐位时—三角形 仰卧位—球形
心包积液
（4）Auscultation（听诊）
目——听取心脏正常 病理性声音
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣 心尖搏动强点位第五肋间左锁骨中线稍侧
三尖瓣：胸骨体端左缘右缘
动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3 4 肋间
肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间
动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间
听诊序：二尖瓣区肺动脉瓣区动脉瓣 区动脉瓣第二听诊区三尖瓣区
听诊容
1）心音（heart sound）
第心音第二心音听诊特点
心音强度改变
S1增强降低强弱等
S2：A2增强减弱P2增强减弱
S1S2时增强减弱
心音性质改变
S1性质S2接伴心动速称钟摆律（di da声)胎心率
床意义：心肌严重病变（面积急性心肌梗死重症心肌炎）
心功什影响
2）心率
正常心率——数1分钟第心音次数
心率
3）心律（heart rhythm）——心脏跳动节律
正常心律
成：规
童青年：规呼吸出现心律规
异常发现
期前收缩（premature beat ）：特点：
① 心跳提前出现长间隙 ② 提前出现心跳S1增强S2减弱
③ 长间隙第心跳S1减弱S2 二联律三联律
心房颤动（Atrial Fibrillation ） 特点：
① 心律绝规 ② S1减弱等 ③ 脉搏短绌
4）额外心音（extra heart shounds）
舒张早期奔马律（S3奔马律gallop）
舒张晚期奔马律（S4奔马律）
5）杂音（murmurs）——指心音额外心音外异常声音
听诊点 响部位 时期 性质 强度 体位呼吸运动影响
杂音床意义
舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄(Mitral stenosis )
收缩期吹风样杂音——二尖瓣关闭全(Mitral regurgitaion)
收缩期喷射样吹风样杂音——动脉狭窄(Aortic stenosis)
舒张期叹气样杂音——动脉关闭全(Aortic regurgitaion)
连续性响亮粗糙杂音（机器样杂音）——动脉导未闭
乐音样杂音——感染性心膜梅毒性心脏病
6）心包摩擦音（pericardial friction rub）
胸膜摩擦音鉴点
心跳致 呼吸关屏气时存 坐位前倾时更明显
部位：全心前区胸骨左缘3 4 肋间明显
床意义 ——心室充盈受限制
（二）颈部血检查技术
2 检查方法
1视诊
颈部血充盈情况搏动情况
异常发现——
颈静脉怒张（jugular vein distention 指病坐位半坐位时颈静脉明显充盈
右侧心腔压力增高—— 中心静脉压升高 说明右心功全
测量颈静脉压力
颈静脉压力测量
体位：病卧床头抬高45度
方法：
胸骨角参点测量颈静脉搏动高点胸骨角距离
≥3cm 说明颈静脉压增高右心功全
颈静脉搏动
颈动脉搏动
2触诊
颈动脉（2+）
颈静脉—— 肝颈返流
Pulse Amplitude Scale
0 Absent 1+ Weak 2+ Normal 3+ Increased 4+ Bounding
3听诊
颈动脉杂音
床意义—— 颈动脉狭窄脑卒中危险
（三）周围血检查技术
检查方法容
1）视诊触诊
1 伤口水肿（局部性单测性） 2 毛细血充盈时间（正常<12s ）
3 脉搏
方法：示指中指环指指腹
脉搏产生机制：
心动周期中动脉压力着心脏收缩舒张发生周期性变化导致动脉壁发生周期性扩张恢复动脉血发生搏动
容：
（1 ）脉率：
脉搏短绌指某心律失常心房颤动等时部分心搏心排出量显著减少周围血产生搏动脉率低心率现象
（2 ）脉律：
（3 ）紧张度（A 弹性）
收缩压高低关
估计方法：压桡动脉施加压力感知血壁弹性
异常发现
脉搏紧张度增
动脉壁弹性消失呈条索状
（4 ）强弱
心排出量脉压周围血阻力关
异常发现：洪脉（bounding）——心排出量增加脉压增阻力减
细脉（weak pulse）——心排血量减少严重休克
单侧远端脉搏消失——动脉阻塞
（5 ）脉搏波形
常见异常脉搏波形特征床意义
1) 水脉(waterhammer pulse)
脉搏骤起骤落急促力水感击急促消退塌陷感时称水脉
床意义：脉压增
脑灌注压(CPP) 均动脉压(MAP) – 颅压(ICP)
均动脉压(MAP) 舒张压+ 13脉压23DBP+13SBP
常见异常脉搏波形特征床意义
2) 交脉(pulsus alternans)
指节律规强弱交出现脉搏
产生机制 心肌收缩力强弱交
床意义 左心衰竭重体征
3) 奇脉(paradoxical pulse)
指静吸气时脉搏明显减弱消失现象
产生机制 左心室排血量减少
床意义 量心包积液缩窄性心包炎
4 Allen 试验
5 Blood Pressure
（1）什血压？——血血液单位面积血壁侧压力压强
（3）影响血压素
心输出量
心肌收缩力 心室充盈度——搏输出量
心率
外周阻力（动脉微动脉口径）
动脉动脉壁弹性
循环血量血容量
（4）血压测量原理：袖带法
异常血压床意义
血压正常值
① 高血压 hypertension HTN
血压高正常标准称高血压
血压判断标准
原发性高血压
继发性（症状性）高血压
② 低血压 hypotension 血压低9060 mmHg
③ 两肢血压称：两肢血压差 l0mmHg
④ 肢血压差异常：正常肢需肢血压高20—40mmHg
⑤ 脉压增减：正常3040mmHg
增：> 40mmHg 较：< 30mmHg
6 周围血征
周围血征——病出现颈动脉搏动水脉毛细血搏动征枪击音杜柔双重音等体征统称周围血征阳性
什毛细血搏动征(capillary pulsation sign)
检查方法：视诊
见红白交节律性微血搏动现象
枪击音：听诊
杜柔双重音：听诊
循环系统问诊点
（）常见症状
1 Chest Pain
（1）Basic Concepts
疼痛机体受伤害性刺激引起痛觉反应常伴愉快情绪反应
1986年国际疼痛研究协会定义：
疼痛现存潜组织受损产生愉快感觉情绪体验
胸痛：通常胸部组织受损时产生胸部痛觉反应
（2）Mechanism of Pain
（3）Deferent Types of Pain——）牵涉痛(referred pain)
（4）胸痛常见原床特征
胸壁疾病 呼吸系统疾病 心血系统疾病 隔疾病
PQRST
P 疼痛诱缓解素（Provocativepalliative factors）
Q 疼痛性质（Quality）
R 疼痛部位（Region）
S 疼痛严重度（Severity）
T 疼痛时间特点（Temporal characteristics）
（5）胸痛病问诊点
新发生已处理中？
识胸痛原确定病情严重程度
P Q R S T
疼痛程度评估法
疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale VAS)
疼痛语言描绘评分法(verbal descriptor scaleVDS)——分5级：痛轻度中度量难忍受
疼痛数字等级评分法(numerical rating scaleNRS)
疼痛面部表情评估法(pain faces scalePFS)
病产生影响？
否紧张焦虑恐惧烦躁安等情绪反应？
活动影响情况？ 否影响睡眠？ 否影响进食？
2 Dyspnea
（1）Basic Concepts
气短(shortness of breath)——患者感空气足
呼吸困难(dyspnea)
患者感空气足呼吸费力
客观：呼吸力张口呼吸鼻翼扇动端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难发绀呼吸频率深度节律改变
（2）原发生机制
呼吸系统 循环系统疾病 中毒 血液系统疾病 神精神性素 心源性呼吸困难
原发生机制——左心衰竭 右心衰竭
心源性呼吸困难表现特点
劳力性呼吸困难 Dyspnea on exertion DOE
端坐呼吸 Orthopnea
夜间阵发性呼吸困难 Paroxysmal nocturnal dyspnea
心源性哮喘 Cardiac wheathing
（3）呼吸困难病问诊点
新发生已处理
呼吸困难严重程度
呼吸困难评量表—— 数字法
评法
寻找原
诱发素缓解素
持续时间
伴症状
原发疾病
系统功影响
神认知功
语言困难意识障碍定力障碍注意力障碍记忆力降低等认知感知改变
日常生活活动力
心功状态活动耐力 ——NYHA 6 分钟步行试验
心理情绪 ——焦虑恐惧抑郁
3 Edema
（1）Basic Concepts
Edema——体组织间隙液体积聚组织肿胀称水肿
全身性水肿——液体组织间歇弥漫性分布
局部性水肿：液体积聚局部间歇
显性水肿vs隐性水肿
积液：体腔液体积聚
胸腔积液(胸水）Pleural effusion
腹腔积液(腹水）Ascites
心包积液 Pericardial effusion
（2）水肿原发生机制
全身性水肿
心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养良性水肿
局部性水肿：毛细血压增高毛细血通透性增高
（3）水肿病问诊点
否体重突然增加腰带鞋子变紧
水肿开始时间天时间严重
素水肿缓解：休息肢抬高睡晚
否伴症状： SOB水肿发生时间什关系
病史
否患高血压冠心病心肌梗死心力衰竭等水肿发生关疾病
原心功全询问否心功恶化素存感染停心衰药物摄入
钠盐等
功状态影响
日常生活活动否变化
皮肤否破溃
否食欲降
4 Palpitation
（1）Basic Concepts心悸：种觉心脏跳动适感心慌感
（2）原发生机制
心脏搏动增强
心律失常
心脏神官症
（3）心悸病问诊点
否新发症状？否类似发作？
心悸发作相关疾病史吸烟饮刺激性饮料精神受刺激等诱发素
心悸发作频率持续时间间隔时间心悸发作时观感受伴症状
心悸功状态影响
工作学影响
生活影响否活动耐力降低失眠等现象
心悸心理情绪影响
（二） Past cardiac history
1）Any past history of
HTN
Elevated chol or TG
Heart murmur Congenital heart disease
Rheumatic fever or unexplained joint pains as child or youth
Recurrent tonsillitis anemia
2）Ever had heart disease when was this Treated by medication or heart surgery
3）Last ECG stress ECG serum cholesterol measurement other heart tests
（三） Family cardiac history
Any family history of
Hypertension
Obesity
Diabetes
Coronary artery disease (CAD)
Sudden death at younger age
（四） Personal habits (cardiac risk factors)
Obesity
Cigarette smoking
Low activity level
Blood sugar levels above 130mgdl or known diabetes mellitus
Eating habits
Alcohol drink type amount
（五） Medications and Treatment
目前正服药物：包括药物名称剂型剂量服时间（天服时间服长时间）效果良反应
否采取改变健康生活方式措施？效果？效果需追问原
二循环系统体格检查点
1 般状态
外表：衣着修饰卫生情况
意识状态
意识清晰度
定力检查
RASS 评估法
Glasgow 评估法（睁眼运动语言反应） P38
全身状态
体位步态
观察病采取体位否强迫体位
行走费力缓慢间歇性跛行
全身状态
面容表情
急性病容：表情痛苦
慢性病容：面容憔悴面色晦暗目光暗淡
特殊面容：甲亢面容二尖瓣面容焦虑面容恐惧面容抑郁面容
皮肤粘膜
颜色：苍白发绀
温湿度：四肢湿冷
水肿：部位双 单测否凹陷性严重程度
体重身高体质指数
2生命体征
P：次数规 R：次数规 BP：血压高低体位性血压变化
观察安静时活动前
3心脏
视诊：否心尖搏动移位
触诊：否异常心前区搏动震颤心包摩擦感
叩诊：心浊音界否扩
听诊：否心动速缓心律齐S3(S3奔马律)S4（S4奔马律）心脏杂音心包摩擦音
4颈部
视诊：否颈静脉怒张颈静脉搏动否颈静脉压力增高
触诊：否肝颈返流征阳性
听诊：否颈动脉杂音
5肺
视诊：否呼吸费力困难呼吸困难类型——吸气性呼气性混合性否鼻翼扇动三凹征
触诊：否两肺语颤减弱消失
叩诊：否叩诊音变浊
听诊：呼吸音减弱肺底湿罗音
6外周血
视诊：否肢静脉曲张毛细血搏动征
触诊：脉搏
紧张度改变动脉壁弹性消失条束状
否脉搏减弱消失水脉交脉奇脉
听诊：
血压：否两肢称肢血压差异常脉压异常等
股动脉：否枪击音杜柔双重音
运动状态观察
（）Spine
1 Curve
（1）脊柱凸：驼背发生胸段
佝偻病脊柱结核强直性脊柱炎老年 发育期姿势良外伤压缩性骨折脊椎骨软骨炎
（2）脊柱前凸：发生腰椎
妊娠晚期量腹水腹腔巨肿瘤髋关节结核先天性髋关节脱位
（3）脊柱侧凸（scoliosis）：胸腰段胸腰段联合发生
1）姿势性侧凸： 结构异常卧前弯腰时侧凸消失
2）颈段脊柱侧凸
3）胸段脊柱侧凸
4）腰段脊柱侧凸
3 Palpate the spinous
（1）脊柱压痛：提示压痛部位脊柱肌肉病变损伤
（2）脊柱叩击痛：提示该处病变脊柱结核脊椎骨折脊椎肿瘤椎间盘突出
（二）四肢
1 形态异常
v 匙状甲（koilonychia)
v 杵状指（clubbing)
v 指关节变形
§ （1）梭形关节：类风湿关节炎
§ （2）爪形手：进行性肌萎缩脊髓空洞症尺神损伤
§ （3）：老年性骨关节炎
v 腕关节变形
（1）滑膜炎：类风湿关节炎
（2）腱鞘囊肿：肌腱度活动
（3）：腱鞘纤维脂肪瘤软组织炎症外伤骨折
v 肩关节变形
§ 正常呈弧形
§ 方肩：肩关节脱位三角肌萎缩
v 膝关节变形
§ O形腿 X形腿
§ 关节炎
§ 关节积液
v 骨折关节脱位
2 活动异常（ROM）
关节方
动运动动运动
观察活动范围
疼痛
性异常引起护理问题？
o 身体意象紊乱
o 精神困扰（羞辱感厌恶）
o 社交障碍
o 行
o 性功障碍
o 伤杀企图
意识障碍患者出现护理问题？
o 进食障碍
o 排尿排便障碍
o 理缺陷
o 潜发症：压疮感染窒息伤伤坠床
o 原发病导致护理问题
步态异常患者会护理问题？
o 躯体移动障碍
o 理力缺陷
o 受伤危险
o 形象紊乱
o 疼痛
水肿病常见护理问题？
o 体液
o 皮肤完整性受损
o 皮肤完整性受损危险
o 活动耐力
o 营养失调
o 潜发症：感染水电酸碱衡紊乱
皮疹病常见护理问题？
o 舒适改变：瘙痒
o 皮肤完整性受损危险
o 睡眠剥夺
o 焦虑尊低社交紊乱
o 疾病身带护理问题
n 敏：气道梗阻
n 传染病：发热出血
皮出血病常见护理问题？
o 受伤危险
o 潜发症：脏出血
o 焦虑
蜘蛛痣病常见护理问题？
o 慢性肝病病（肝性面容）护理问题：
n 营养失调：低机体需量
n 体液（腹水）
n 活动耐力
n 感染危险
n 潜发症：消化道出血肝性脑病
眼部异常病常见护理问题
o 疼痛
o 舒适改变
o 感知紊乱：视觉
o 理力缺陷
o 受伤危险
o 意识障碍
o 焦虑
o 恐惧
耳异常病常见护理问题
o 疼痛
o 感知紊乱：听觉
o 语言沟通障碍
鼻部异常病常见护理问题
o 疼痛
o 头痛
o 感知紊乱：嗅觉
o 感知紊乱：味觉
o 组织完整性受损危险
o 口咽部异常病常见护理问题疼痛
o 口腔粘膜受损
o 感知紊乱：味觉
o 进食障碍
o 语言沟通障碍
循环系统常见护理问题
急性疼痛：胸痛 Acute pain chest pain
心输出量减少 Decreased cardiac output
组织灌注改变 Altered tissue perfusion
气体交换受损 Impaired gas exchange
活动耐力 Activity intolerance
疲乏 Fatigue
体液 Excess fluid volume
皮肤完整性受损危险Risk For Impaired Skin Integrity
焦虑 Anxiety
恐惧 Fear …………
1）急性疼痛：胸痛Acute Pain Chest Pain
病诉说胸部疼痛疼痛评分0
次：观察适表现保护性行
1．痛苦面部表情
2．保护性体位防止疼痛姿势
3．呻吟坐立安等
4．急性疼痛引起神反应：血压升高脉搏增快呼吸加快出汗瞳孔散
5．睡眠障碍
6．注意力集中环境互动减少
相关素：引起胸痛素存
心血疾病危险素存
相应心脏疾病史
体格检查异常体征发现：血压升高降低心率加快心律齐心音低钝闻S3 S4 两肺底闻湿罗音
2 心输出量减少 Decreased cardiac output
病诉呼吸困难疲乏水肿
体格检查发现
呼吸费力频率加快发绀
颈静脉怒张颈静脉压升高肝颈返流征阳性
肺部罗音
闻S3 S3 奔马律
垂部位凹陷性水肿
次
观资料
尿量减少体重增加
心悸咳嗽咳痰
体格检查
血压降皮肤湿冷外周血脉搏细弱
行 情感改变：焦虑烦躁安
活动耐力降：6 分钟步行试验
相关素
器质性心脏病存
MI
高血压导致左心室肥厚低EF
心脏瓣膜病
体格检查相关发现
心脏杂音
周围血征阳性
3 气体交换受损
Impaired gas exchange
观资料：病诉呼吸困难
体格检查：
呼吸费力端坐呼吸频率加快发绀
肺部（肺底部）湿罗音
次
观资料：病诉头痛视觉障碍
体格检查：
嗜睡定力障碍意识障碍
皮肤颜色异常（苍白发绀）
心动速心律齐
行情绪改变
烦躁安易激动
焦虑恐惧
活动耐力降 6 分钟步行试验
相关素
导致肺泡肺泡毛细血间气体交换功改变病理基础存心力衰竭LVEF 低
体格检查相关发现
心脏杂音
周围血征阳性
4 活动耐力 Activity intolerance
观资料：诉疲乏软弱力活动耐力降低
体格检查：
活动出现气促呼吸困难
活动心率加快血压降休息3 分钟恢复活动前水
6 分钟步行距离缩短
次
观资料：诉全身软弱力头晕
体格检查—— 意识模糊 皮肤苍白发绀
相关素
影响骨骼肌血氧供应病理基础存
心脏瓣膜疾病
高血压性左心室肥厚LVEF 降
心力衰竭（第3 4 期）
冠心病—— 心绞痛心肌梗死
心律失常
体格检查：述疾病体征存
心脏杂音S4
心动速心动缓心律齐
5 体液 Excess fluid volume
垂部位（双肢尾骶部）凹陷性水肿
次
观资料
诉短期体重增加腰带鞋子变紧
诉气短呼吸困难卧
尿量减少液体入量出量
次
体格检查
皮肤紧张发亮
呼吸费力气短呼吸困难端坐呼吸
血压改变（升高降低）
颈静脉怒张 颈静脉压升高肝颈返流征阳性
胸腔积液
听第3 心音
相关素
导致前负荷增加心肌收缩力降心输出量减少病理素存
心脏瓣膜病
心肌梗死
高血压性左心室肥厚LVEF 底
心力衰竭
心动速 心律失常
述疾病相应体征
心脏杂音
心律失常
运动系统护理问题
v 躯体移动障碍
v 理缺陷
v 废综合征
v 疼痛
v 损伤危险
v 活动耐力
v 形象紊乱
v 皮肤完整性受损…
o 判断营养状态简便迅速方法观察
n A毛发分布
n B肌肉发育
n C皮肤弹性
n D皮肤色泽
n E皮脂肪
o 肥胖指体重超标准体重
n A 5
n B 10
n C 20
n D 15
n E 30
o 属意识障碍
n A嗜睡
n B意识模糊
n C昏睡
n D昏迷
n E失语
o 面色苍白唇舌色淡表情疲惫
n A慢性病容
n B贫血面容
n C肝病面容
n D肾病面容
n E粘液性水肿面容
o 面色苍黄颜面浮肿睑厚面宽目光呆滞反应迟缓毛发稀疏
n A慢性病容
n B贫血面容
n C肝病面容
n D肾病面容
n E粘液性水肿面容
o 强迫端坐位见
n A脊柱疾病
n B急性腹膜炎
n C胸膜炎
n D心肺功全
n E心绞痛
o 慌张步态见
n A脊髓疾病
n B震颤麻痹
n C脑疾患
n D佝偻病
n E巴妥类中毒
o 恶病（液）质指
n 皮肤粘膜干燥
n 极度消瘦
n 肌肉松弛力
n 严重脱水
n 皮脂肪微薄
o 昏迷病体位
n 动体位
n 强迫右侧卧位
n 强迫坐位
n 辗转体位
n 强迫仰卧位
o 发育成熟前发生甲状腺功减退导致
n A巨症
n B呆症
n C 阉征
n D垂体性保儒症
n E佝偻病
o 腓总神麻痹患者常出现步态
n A蹒跚步态
n B济失调步态
n C慌张步态
n D醉酒步态
n E跨阈步态
o 男性52岁烟酒嗜行走时躯干重心稳步态紊乱10余天诊断
n A帕金森病(震颤麻痹)
n B脑疾病
n C偏瘫
n D脑血病
n E脑炎
o 女性33岁心悸胸闷活动加重7年查体：面色晦暗双颊紫红口唇发绀诊断
n A二尖瓣狭窄
n B动脉瓣关闭全
n C 缺铁性贫血
n D肺结核
n E甲状腺功亢进
o 检查皮肤弹性常部位
n A颈部
n B手背
n C腹壁
n D前臂背侧
n E胫前
o 皮肤弹性减退常见
n A粘液性水肿
n B维生素A缺乏
n C脱水
n D肥胖
n E尿毒症
o 局部皮肤发红隆起皮面周围发红底盘皮疹
n A斑疹
n B玫瑰疹
n C丘疹
n D斑丘疹
n E荨麻疹
o 皮出血直径3~5mm
n A瘀点
n B紫癜
n C瘀斑
n D血肿
n E出血点
o 关蜘蛛痣正确
n A出现腔静脉分布区域
n B见肝硬化
n C雌激素减少关
n D正常偶见
n E见慢性肝病
o 蜘蛛痣常出现部位
n A面部
n B颈部
n C手背
n D前胸
n E腹部
o 男性62岁面色暗褐额部鼻背双颊色素沉着颈部胸部手背等处见数蜘蛛痣患疾病
n A慢性肝炎
n B慢性肾腺皮质功减退症
n C结核病
n D红斑狼疮
n E甲状腺功减退
o 女性23岁健食虾出现皮肤严重搔痒查体见躯干四股皮肤处片状隆起皮肤表面红色局限性水肿诊断
n A血肿
n B丘疹
n C斑疹
n D荨麻疹
n E玫瑰疹
o 男性56岁查体发现左锁骨窝淋巴结明显肿质硬压痛周围组织粘连诊断
n A乳腺癌转移
n B肺癌转移
n C胃癌转移
n D淋巴结炎
n E淋巴结结核
o 关淋巴结肿正确（选）
n A急性淋巴结炎柔软压痛
n B淋巴结结核单发质硬
n C淋巴结结核发质稍硬等互相粘连
n D恶性肿瘤淋巴结转移质稍硬压痛明显
n E恶性肿瘤淋巴结转移质坚硬压痛
o 巨颅见
n A先天性疾患
n B囱门早闭
n C佝偻病
n D脑积水
n E先天性梅毒
o 单侧睑垂见
n A动眼神麻痹
n B面神麻痹
n C甲状腺功亢进
n D先天性睑垂
n E重症肌力
o 双侧眼球陷常见
n A甲状腺功亢进
n B严重脱水
n CHoner综合征
n D眶尖骨折
n E眶占位性病变
o 耳廓触痛性结
n A痛风结节
n B疖肿
n C淋巴结
n D软骨病变
n E正常
o 体表检查压痛
n A颌窦
n B额窦
n C蝶窦
n D筛窦
n E乳突
o 草莓舌见
n A核黄素缺乏
n B猩红热
n C缺铁性贫血
n D糙皮病
n E慢性萎缩性胃炎
o 确定扁桃体Ⅰº肿Ⅱº肿界限
n A舌腭弓
n B咽腭弓
n C咽壁正中线
n D悬雍垂
n E齿状线
o 男性16岁低热鼻塞流涕1周压鼻根眦间方出现压痛诊断
n A颌窦炎
n B额窦炎
n C筛窦炎
n D蝶窦炎
n E鼻炎
o 男性30岁头外伤出现意识障碍两侧瞳孔等诊断
n A脑震荡
n B脑栓塞
n C脑疝
n D脑挫裂伤
n E颅骨骨折
o 女性24岁意识清半时查体口腔中闻刺激性蒜味双侧瞳孔直径约1mm光反射迟缓诊断
n A机磷农药中毒
n B阿托品中毒
n C氧化碳中毒
n D脑出血
n E脑疝
o 患者女性颈粗3月查体：甲状腺肿胸锁乳突肌肿程度
n AI度
n BII度
n CIII度
n DⅣ度
n EⅤ度
某患者男性35岁空腹痛2月晨起腹痛排柏油便两次院诊查体：T 372℃HR 110次分BP 9060 mmHg四肢湿冷觉头晕心慌患者目前出血量少
A 100ml
B200ml
C400m
D600m
E800ml
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