ICU（重症监护病房加强医疗病房）理
（）医院重症ICU 质量安全理委员会
集中救治危重病ICU 病房集中医院先进监护设备急救设施提高危重病抢救成功率降低死亡率发挥着重作进步规范ICU 病房诊疗行提高医疗救治水医院设置二ICU 单元二时应设置医院ICU 质量安全理委员会必需加强类ICU 病房理
1员组成
11 持：业务院长
12 成员：医务处护理部力资源理财务部门药剂科医学影科床检验科医学工程科医院感染科等部门类ICU 病房相关床科室
2职权限：院长决策提供支持工作情况提出协调评价意见保障ICU 工作床正常运行
21 ICU 设置变更力资源配置设施设备配置
22 ICU 科护士长副医师员评价权限认定
23 定期定期ICU 工作情况提出评价意见重点医疗质量安全持续改进
24 ICU 院科室类ICU 间提出协调意见
25 ICU 床技术准入培训提出意见
26 完成院长交办工作
3工作求：
31 医务处护理部负责日常工作少半年召开次全体会议
32 会议记录容纪
33 提出意见相关科室具体整改措施医务处护理部负责督导次会议落实结果反馈
（二）ICU 病房医师护士配备
21 医师配备：
211 根工作量工作性质定综合ICU 床位员1：081固定重症医学医师应低70确保够实施三级医师查房承担独立值班
212 应事重症医学副医师负责领导非固定医师定期轮换轮换期应少6 月
213 制定实施岗前业务培训计划考核方岗进修见期员单独执业
22 护士配备：
221 根工作量工作性质监护项目监测项目医疗技合理确定病护士例综合ICU 床位员1：253固定重症医学护士应低80护师员低50
222 应ICU 事重症医学五年资历护师职称员领导护理工作护师员定期轮换轮换期应少12 月
223 制定实施ICU 护士岗前业务培训计划考核方岗进修见期员单独执业
224 ICU 岗护理员继续教育技培训实行分级理
23 医院重症医学医护员应急调配预案
231 医务处护理部会力资源理部门制定ICU 医护员应急调配预案
232 医务处护理部适度安排床骨干医护员（治医师护师）接受ICU 培训 ICU 床轮转
（注释：ICU 常手术季节突发公卫生事件应急素员工妊娠产生病等减员原导致员紧张工作超负荷时间长护患矛盾监护隐患安全隐患凸显致医疗纠纷增加护士流失增加医院应时调配力资源确保位ICU 患者安全）
（三）医院ICU（重症病房加强医疗）病房理制度
1 入住ICU 病房病选择：
11 严格执行收治标准（见ICU 收治范围）
12 类ICU 病房根科室实际情况制定入住ICU 病房具体病种选择标准例种复杂型手术危重患者需行呼吸理（）呼吸支持患者心功全严重心律紊乱患者急性心肌梗死患者类休克患者严重创伤患者种原致急性肾坏死患者器官移植患者急性中毒患者短期强化治疗恢复系统器官功全患者等
13 全麻术麻醉作尚未消失生命体征尚未稳定般短时间观察病苏醒病情稳定时转普通病房
14 适宜ICU 病房收治已认定脑死亡者急性传染病急性症状慢性患者恶性肿瘤晚期老龄然死亡程患者治疗某种原放弃抢救者
2 建立健全规章制度严格执行
21 已院级规章制度基础ICU 应进步制定相应制度细断改进完善科室诊疗常规医务员均应熟练掌握
22 严格执行三级查房制度病历书写制度病历讨制度请示报告制度危重病抢救会诊制度消毒隔离等规章制度
3 质量目标指标：
定期讨贯彻医院（ICU 部分）质量方针落实质量目标执行质量指标程中存问题提出改进意见措施反馈记录文件
4 加强医疗质量关键环节理：
41 诊疗方案讨制定
42 院感染监控
43 抗菌药物胃肠外营养合理应
44 患者（家属）知情意等
5 诊疗理：
51 ICU 患者ICU 医生负责理ICU 医生应该原发疾病专科医生保持密切联系沟通
52 ICU 医师承担脏器功监护支持救治患者原发疾病相关专科情况原发疾病相关专科医师负责时诊疗
53 重点高危患者建立实行ICU 医师负责原发疾病诊疗相关医师联合查房机制
6 高风险操作实行许授权制：
危重病进行高风险诊疗操作实行许授权制
7 优先原
严格执行危重病出入ICU 病房优先原
8 入住出ICU 病房病需进行APACHE II 评分
医务处定期ICU 病房进行分析总结
9 建立ICU 病房医疗质量月报制度：
ICU 病房时报ICU 病房医疗质量月报表
10 ICU 病房医疗仪器设备应保持性状态良：
保证时效消毒维护相应记录
11 ICU 病房间应加强合作：
相互支持特殊情况医疗护理理职部门统调配医疗资源限度发挥危重病救治力
12 医院床实验室时（24 时×7 天）ICU 提供服务：时提供种服务时须ICU 紧邻ICU 处设置型实验室低限度必须做化学血液学检查包括动脉血气分析
13 医学影药学部门（24 时×7 天）ICU 提供服务：时（24 时×7 天）ICU 提供服务落实具体保障措施
（四）ICU 病实施危重程度评分制度
1入住出ICU 病房病实施危重程度评分目评价ICU 治疗效护理质量预测死亡风险状况指导合理利ICU 资源
2入住出ICU 病房病接受监测治疗前进行危重程度评分
3常危重程度评分方法甚根ICU 身性质功选适宜评分方法
31 APACHE Ⅱ 评分（急性生理慢性健康评分Ⅱ）系统
32 MODS 脏器功障碍评分
33 MODS 器官功失常综合症评分
34 ISSRTSTRISS 创伤损伤严重性评分
35 TISS28 治疗干预评分
36 Glasgow 昏迷评分（中枢神系统疾病昏迷病）
37 根身ICU 性质功选认适宜评分方法
4评分途径实时评分回顾评分条件ICU 通医院床信息系统实施实时动态评分采种评分系统应严格遵循规定评分方法程序确保科间院际评价信息较信度
5评分工作医务处领导实施综合ICU 专科ICU 应进行定期评分结果报告院长医院ICU 质量安全理委员会医院ICU 资源利状况危重症治疗质量持续改进作外部（第三方）评价医院医疗服务质量安全重指标
（五）危重病进行高风险诊疗操作许授权制度
医师护士危重病进行诊疗操作须承担极风险确保诊疗操作质量病安全实行诊疗操作资格许授权制减少诊疗操作风险性
1诊疗操作资格许授权范围应包括进行诊疗操作医疗护理员操作权非正理紧急情况事诊疗操作
2医院操作危险性易发生发症诊治操作项目应明确资格许授权规定项具体诊治操作项目操作常规制定考评标准全院床科室均应遵执行
3 医疗护理理职部门负责建立相应资格许授权体系
31 医疗护理理职部门相关专业员组成考评组织
32 提供需资格许授权诊治操作项目操作常规考评标准实施培训教育
33 应结合操作者理水实际操作技熟练掌握程度进行认定
34 资格评价资料应信书面详细时查
4诊疗操作资格许授权实行动态理少二年复评次出现列情况应取消降低进行操作权力
41 达操作许授权必需资格认定新标准者
42 质量评价证明操作发症发生率超操作标准规定范围者
43 操作程中明显屡次违反操作规程者发症发生率增加者
5 通常需医师危重病诊疗活动中完成具高危险性高难度操作项目限例：皮动脉置术种途径中心静脉置术肺动脉置术静脉时起搏器安置术心律转复颤术气插术纤维支气镜检查术三腔气囊填塞术皮气造口术环甲软骨切开置术（Seldinger 法）诊断性腹腔灌洗术腹膜置透析术机械通气持续动静脉血滤透析工体外膜肺工心室辅助动脉球囊反搏工肝血浆置换等卫生行政部门医院规定需授权项目等
（六）ICU 收治范围
1 急性逆已危生命器官功全ICU 严密监测加强治疗短期恢复患者
2 存种高危素具潜生命危险ICU 严密监测适时效治疗减少死亡风险患者
3 慢性器官功全基础出现急性加重危生命ICU 严密监测治疗恢复原状态患者
4 慢性消耗性疾病终末状态逆性疾病ICU 监测治疗中获益处患者通常ICU 收治范围
5 优先获ICU 诊疗ICU 病床率较高时满足病需时符合1患者符合23患者优先获ICU 诊疗应评价疾病严重程度预客观指标收治病进行分类理
6 医院根达求结合院ICU 资源情况制定具体实施细
（七）病提供非医疗技术方面服务制度
1 收住ICU 患者符合入住ICU 收住指征
2 病诊疗知情意权保障
3 出ICU 病够优先连贯医疗服务
4 ICU 患者转科程中够合格医疗护理员监护
5 病病历资料患者转科时转移
6 清醒病提供心理方面护理服务
7 非清醒患者隐私尊重
8 动告知患者家属诊疗计划实施高危操作应获患者家属签字意
9 告知患者家属拒绝复苏放弃停止维持生命治疗权利应承担责
10时患者家属告知奔者确切病情予支持安慰适时提供接患者机会
（八）ICU（重症病房加强医疗病房）医疗工作制度
1病历书写制度
病历床医生诊疗工作记录总结作病进步诊治参考床教学医学科研素材法律工作重时现医疗质量学术水
（1）新入院患者
11ICU 病历书写制度原普通病房致符合卫生部病历书写基求
12 姓名性年龄职业籍贯工作单位住址诉现病史史家庭史生活史月生育史体格检查化验检查特殊检查结初步诊断治疗处理意见书写医师签字
13 客观实反映病情
14 病历容求完整重点突出次序分明条理清楚
15 病历摘概括性系统性确切反映病情特点作初步诊断
16 入院24 时完成入院病历书写
17 格式容普通入院病历首次病程记录
（2）转入ICU 记录求
21 转入ICU 足24 时患者需转科记录
22 转入ICU 首次病程记录应入科4 时完成
23 记录容普通病房转科记录基致应包括
231 种疾病（手术名称术中发生特殊情况）入科入科方式
232 转入时予种处理（处理原）处理反应
233 病现实情况（生命体征等）
234 需继续观察项目
24 化验回报单应时间序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历
25 病程记录
251 病程记录书写天少1－2 次病病情遇重变化短期调整治疗应时记录
252 记录容包括：病病情变化检查结果鉴诊断级医师病情分析查房意见诊疗程治疗效果施行特殊处理时记录处理治疗效果记明施行时间方法病情变化简单分析需值班医生关注项目等书写者应医生代医生进修医生记录应医生代医生签名认
（3）转科记录求医院统求相
（4）出院记录死亡记录均医院求完成
2ICU 会诊制度
（1）遇疑难病例专业范围外专科情况突出时应时申请科会诊转科
（2）原发病诊疗科室负责诊疗医师应保持日常查房属会诊范围
（3）科间会诊：治医师提出级医师意填写会诊单非急诊会诊会诊医师应24 时完成写会诊记录急诊会诊：邀请员应30 分钟位进行会诊写会诊记录
（4）院科会诊：科提出商定会诊时间通知关科室员参加会诊般ICU 治医师持必时科持需时应请医院相关职科室参加会诊
（5）院外会诊：院诊治困难疑难病例相关科室负责提出ICU科医务处意关单位联系时病历摘寄发关单位确定会诊时间
（6）远程医疗咨询会诊：般高年资副高职医师参加接远程医疗咨询通知医师应事先熟悉病例资料时间准时参加会诊结束认真填写咨询会诊意见
（7）科院院外集体会诊：治医师做会诊前准备详细介绍病史做会诊记录ICU 应综合会诊意见负责治疗方案制订会诊意见采纳实施
（8）ICU 应邀院科间会诊应具ICU 专业资格治医师员进行会诊应邀外院会诊应指派医师副医师前会诊会诊医师提供专业知识技协助会诊意见否采纳决定权方科室单位
3ICU 医师值班制度
（1）ICU 病房应建立分级值班制度明确级医师职责确保贯彻执行
11 线值班医师：必须具执业医师资格
111 值班期间允许擅离开病房负责病房患者常规医疗工作完成医疗文件书写正确贯彻执行级医师指导意
见治疗方案
112 患者病情出现特殊变化值班医生予时抢救治疗负责患者家属沟通立级医师汇报病情
113 求医师值班医师间交接详细完整遗漏患者病情变化保证定治疗策略贯彻执行
12 二线值班医师：
121 值班期间确保通讯畅通求患者病情出现特殊变化时调整治疗策略指导值班医师进行抢救治疗必时级医师医院关部门领导请示汇报
122 负责协调级医师治疗意见保证治疗方案执行延续性
123 担院会诊工作协助指导院科室患者抢救工作负责ICU 患者收治
13 三线值班医师：
131 值班期间求保持联络遇紧急呼夜间休息日应赶病房立病房取电话联系
132 研究解决疑难问题负责指导特殊情况危重病收治医疗转科转院组织疑难病例讨死亡病例讨时医院总值班关部门领导请示汇报
（2）保证级值班医师间规范交接沟通畅确保患者定治疗方案贯彻执行遇紧急情况够时正确应
（3）科根科室实际情况制定实施ICU 值班医师资格许授权制度
（4）ICU 值班医师应原发病科室值班医师保持联系沟通应原发病病情变化时做出评估处理
4ICU 医嘱制度
（1）具执业资格ICU 医师具达医嘱权限
（2）准确录入书写达医嘱时间病姓名床号书写医嘱时字迹清晰签全名意义明确意涂改修改医嘱签名
（3）医嘱容求中文通名准确中文译名药品公认英文代号
（4）开错取消未执行医嘱红笔条医嘱中注明DC字样签字护士已执行医嘱禁止DC达停止医嘱
（5）医生开完医嘱需时通知该病护士免遗漏延误执行
（6）医生达口头医嘱（抢救时外）抢救时医生达口头医嘱护士必须复述确认误方执行抢救结束半时完成口头医嘱补记
（7）电子录入医嘱系统应效识录入者身份权限
（8）必时设置级医师医嘱权限明显错误超出正常范围医嘱应提示功
5知情意书制度
（1）ICU 床诊治程中患者病情危重体质特殊需行手术特殊检查特殊治疗费试验性床医疗等情况医务员应履行告知责详细填写知情意书
（2）ICU 知情意书容包括：创操作特殊检查特殊治疗项目目风险性发症等应包括执行操作特殊检查特殊治疗带果项具体容科应格式容时应着专业发展断发展完善时修订知情系列医疗文书签字应包括患者家属医师三方签字栏目
21 法律患者知情意权体国床实践表现出特殊性强调病家属单位（涉医疗费负担）签字注明患者关系
22 知情意权享者包括患者患者家属者患者委托医疗机构医师履行告知义务时根具体情况选择告
知象
23 家属指外家庭成员应根配偶父母成年子女祖父母外祖父母成年兄弟姐妹排序决定亲属行知情意权
24 委托代理签字应该患者亲属书写授权委托书
（3）紧急避险时维持病生命安全原：
31 危病生命手术操作时种原签完字进行时通知家属讲明情况执行
32 种原通知家属签字者应征级医师院领导意方执行
33 限度维护患者生存权心肺复苏初期ABC包括电颤等紧急避险时紧急时间先征求家属意见时先救命告知
（4）知情意书旦签署必须妥善保存切勿丢失
6手术病转入ICU 交接制度
ICU 医生护士应手术室员（麻醉医生外科医生）交接全面解病情况包括：
（1）般情况：病姓名年龄关资料
（2）麻醉前状态：
21 简单现病史病史敏史
22 心脏功检查异常情况肺功检查异常情况药物治疗情况实验室检查结果关资料
23 病术前药物反应监护导置入情况
（3）麻醉情况：
31 麻醉方法麻醉药物药物剂量
32 麻醉中遇问题：困难插循环波动心电图异常血活性药物正性肌力药物低体温等
33 麻醉期间液体衡情况包括晶体液输入量胶体液输入量胶体液种类血液制品输入量种类围术期出血量围术期尿量等
34 目前输注药物剂量术中实验室检查结果等
35 预测遇问题清醒拔延迟插困难清醒时血压波动
（4）手术情况：
41 施手术术中遇问题
42 术应特注意观察问题
43 预测遇问题：止血问题血液制品补充等
7进入ICU 病初始评价制度
应该进入ICU 病病情迅速进行系统准确评价制订诊治原
（1）般观察：
11 根心肺复苏ABC 原迅速确认气道通畅判断通气循环状态
12 确认监测导联线静脉道胸尿通畅正常工作
13 确认ICU 监护仪已校正确连接
（2）呼吸系统：
21 确认呼吸机已连接调整
22 检查气插位置气囊容量
23 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量气流分布
24 确认胸引开放引流
25 ICU 开始机械通气初始吸入氧浓度60－100％根动脉血气胸片结果进行调整
26 呼气末二氧化碳监测观察波形确认气插位置气道梗阻
27 皮脉搏氧饱度评价动脉血氧合情况
（3）循环系统：
31 检查心率心律：ECG 监测心肌缺血心律失常检查起搏器功
32 评价体循环：较动脉血压袖带血压结果
检查周围脉搏皮肤颜色体温尿量
测定中心静脉压肺动脉压肺动脉楔压（漂浮导）
热稀释法测定心输出量计算心脏指数体循环阻力肺循环阻力（漂浮导）
（4）检查术出血情况：注意伤口渗血引流胸引流量
（5）中枢神系统：意识水应包括意识状态瞳孔光反应四肢活动变化
（6）肾脏系统：
61 日尿量单位时间尿量
62 注意尿性质（尿浓缩血红蛋白尿血尿）
63 必时叩诊膀胱尿潴留留置尿
（7）胃肠系统：胃通畅位置胃引流血性液体
（8）皮肤：受压部位皮肤损害
（9）体温：
91 测定中心体温外周体温
92 直肠温度低35℃加热灯复温毯复温
93 注意寒战予治疗
（10）完成APACHE II 评分Glasgow 昏迷评分（中枢神系统疾病昏迷病）
8ICU 患者转出制度
（1）总：患者转出遵循病情双方科室协商决定责告知家属
（2）ICU 患者应ICU 级医师查房允许转出接收科室负责医师商定方转出
（3）患者转入ICU 原基相应接收科室继续完成治疗时考虑转出
（4）患者家属求接收科室求患者转出时病情允许须详细告知病情风险坚持考虑转出应请患者家属病历中签字确认
（5）基础疾病逆植物状态导致撤机存血活性药赖患者非医疗原ICU 住院患者应转出ICU
9ICU 患者检查治疗转运制度
保障转运途中检查治疗程中安全特制定转运制度：
转运原：确认转运必性转运前充分评价做必准备（力物力）确保患者安全
（1）转运前评估知情意
11 危重病转运必须确认必须必级医生转运前病生命指征转运行性作出评估批准
12 应该充分病家属说明检查治疗必性转运风险征病家属意正规知情意书病家属签字认
（2）转运前协调沟通
转运前必须协调相关部门包括目科室相应员途径关口（电梯门卫急救车等）
（3）转运时员求
根病危重程度协调组织必医护员少两求少熟练掌握ICU 技医生护士
（4）转运设备药物准备
41 设备需：
42 生命支持设备：简易呼吸器必时应便携呼吸机状况良氧气瓶连接路手动脚动吸痰器
43 便携式监测仪少具SPO2 心率监测功
44 药物需：
441 常复苏药物：肾腺素阿托品等
442 常镇痛镇静药物：啡安定等
（5）转运前次评估病调整相应物品防止窒息缺氧脱等意外
51 评估否需工气道已存检查固定否保证通畅
52 患者生命体征维持相稳定
53 需保证畅通静脉通路（两条两条）
54 患者身体路引流装置保证固定：胃腹盆腔引流等
（6）转运时注意事项
61 密切监测ICU 患者项生命指征
62 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）
63 保证种附属路固定（防脱落）
64 防止患者发生意外损伤
10ICU 患者入住接流程
入住ICU 患者——生命体征稳者 生命体征评估生命体征稳者——刻报告级医师——询问病史——迅速予相应处理——体格检查——解普通病房——病情变化诊疗——开出急查化验单时医嘱——家属交代病情签署重病通知创治疗签字单——级医师汇报病例确定治疗方案——开长期医嘱进步检查项目
11ICU 患者转出医师交接流程
普通病房护士医师床边交接ICU 患者——级医师综合评估转出者——联系普通病房——通知患者家属患者目前病情适宜转——通知班值班护士整理患者相关物品影学片子——值班医师书写转出志——护士医师护送患者转相关普通病区
（九） ICU（重症病房加强医疗病房）护理工作制度
1ICU 护理质量安全理组织
（1）护理部应加强ICU 护理质量控制理成立ICU 护理质量理组织组成护理部ICU 护士长等组成护理院长（医疗院长）医院质量理委员会领导开展工作
（2）职责权限：ICU 护理质量理工作予咨询评议院ICU 护理问题负责提出鉴定处理意见
21 职责：
211 研究全院ICU 护理质量理情况审定ICU 护理质量理规章制度
212 建立会议制度定期研究解决ICU 护理质量方面重事项遇紧急问题时召集会议
213 组织ICU 护理会诊病例讨
214ICU 护理问题鉴定：
a院ICU 发生护理问题进行鉴定讨分析问题性质医院做出处理决定提供
bICU 发生重问题相关部门鉴定报医疗质量理委员会
22 权限：
221 实施ICU 护理质量监控存问题提出意见改进措施促进全院ICU 护理水断提高
222 ICU 制订护士培养计划进行审定计划落实情况进行考评
2ICU 护士准入制度
（1）ICU 护士准入条件（新岗）
11 具护士执业资格
12 两年床护理实践验熟练掌握专科疾病护理常规
13 通三月危重症护理职培训
14 考核合格方事ICU 床护理
（2）ICU 护士独立工作准入资格
21 实行带教直独立完成危重症病护理工作
22 带教期间带教老师指导进行项护理操作
23 带教期间月护士长床教师进行ICU 床技考核
24 带教期结束熟练掌握ICU 种规章制度规程岗位职责通严格理技考核合格方独立工作
3ICU 护理理制度
（1）ICU 护理员科领导护士长负责理病房医师协助
（2）ICU 护理员严格遵守项规章制度执行项医疗护理操作常规
（3）ICU 护士病实行24 时连续动态监测详细记录生命体征病情变化急救护理措施准确时
（4）种医疗护理文件书写规范记录完整整洁
（5）危重症病护理措施位杜绝差错隐患确保病安全
（6）做病房消毒隔离清洁卫生工作防止院交叉感染
（7）ICU 仪器设备应指定专负责理定期保养处完备状态
（8）ICU 物品定位定量定保未护士长允许外移出ICU
（9）ICU 护理员衣着统规范严格控制非室员出入
（10）时家属提供确切病情予支持安慰创造条件鼓励亲病
4ICU 护理工作制度
（1）ICU 护理工作基求
11 严密观察病情变化时监测生命体征保持呼吸道种道通畅准确记录24 时出入量
12 完整特护记录详实记录患者病情变化
13 重症患者生活护理均护理员完成
14 时做种应急准备工作
（2）ICU 护理交接班基求
21 班必须时交接班接班者未接清楚前交班者离开岗位
22 严格床旁交接班交班中发现疑问应立查证
23 交班容求：
231 交班容突出病病情变化诊疗护理措施执行情况路皮肤状况等
232 特殊情况（：仪器障等）需面交接清楚
233 晨会中护士长安排讲评提问讲课布置日工作重点应注意改进问题般超15 分钟
（3）ICU 护理查制度
31 法效沟通病应腕带作患者识标志腕带填入识信息必需二核方损坏更新时样需二核
32 药严格执行三查七制度
33 药时查药品质量注意配伍禁忌询问患者敏史（患者提出疑问应时查清方执行）
34 医嘱需二核方执行记录执行时间签名（疑问必须问清方执行）
35 认真查医嘱规范科室医嘱查时间员求
36 抢救患者时达口头医嘱执行者需复述遍二核方执行暂保留空安瓿便查
（4）ICU 患者转科（院）制度
41 患者需转回原床专业科（院）继续治疗原发病时医生家属交病病情途中风险取家属意签字方进行转科（院）事宜
42 根转科医嘱进行转移前患者评估项护理准备通知接收科室班护士
421 检查患者护理记录齐全记录容完整
422 检查病卫生：转出时病面部手足会阴皮肤清洁褥疮
423 检查种道应清洁通畅固定合理牢固引流袋清洁注明插／换日期时间伤口敷料保持干燥清洁
424 检查静脉穿刺部位保持静脉输液通畅药物标示清楚
425 备妥病历记录种检查胶片关药品病物品准备移交
426 接收科室护士介绍病情况：姓名诊断治疗皮肤种道情况
43 根病病情危重程度安排医师护师陪
44 转科（院）途中备必抢救药物物认真观察病病情变化保证种路通畅
45 达新科室（院）认真该科（院）医生护士进行床旁交接班交接双方填写交接记录
（5）ICU 病外出检查制度
51 根达医嘱检查前评估患者病情进行记录
52 检查全程须医护员陪
53 根检查项目求做检查前项准备工作（包括心理护理）必时备抢救药物物
54 离开ICU 前认真核工作包括核医嘱病识标志检查项目部位误清醒患者进行效沟通安抚患者紧张情绪
55 检查程中需认真观察患者病情变化意识状态生命体征等注意保暖保证种路通畅仪器正常运行
56 特殊病情变化时进行处置行检查根病情停止检查
57 检查完毕返回ICU 护士妥善安置病做详细记录
（6）仪器设备理制度
61 仪器应分类妥善放置专理正确
62 保证种仪器正常定期检查清点保养发现问题时修理
63 保持种仪器设备清洁备设备必须处消毒状态备标识
64 仪器设备原意外遇特殊情况医疗行政部门协调调配
65 科应定期员工进行仪器应培训包括消毒操作流程常见障排方法等做熟练掌握
66 医院设备科ICU 抢救仪器应时维修定期检测相关记录
（7）ICU 抢救物品理制度
71 抢救物品固定存放点定期清点登记
72 抢救品应保持时状态定期进行必维护检查记录
73 抢救品应时清洁清点补充检测消毒处理完毕放回固定存放处
74 抢救品出现问题时送检维修时领取
75 进行维护检查时检查消毒时明显标识
76 严格规范理毒麻剧药品高危药品应单独存放标示明确剂量途径规范
（8）ICU 护理记录书写规范
81 护理记录描述客观真实准确完整时
82 文字工整字迹清晰表述准确书写程中出现错字时应双线划错字签全名采刮粘涂等方法掩盖原字迹
83 楣栏项目填写完整空项清楚涂改
84 护理记录单均蓝黑签字笔书写
85 记录容：
851 患者生命体征诉护理关阳性体征医嘱落实情况护理措施效果
852 手术患者记录手术方式麻醉方式伤口敷料等情况
853 详细记录种道名称引流方式引流物性质量等情况
86 生命体征少时记录次重治疗护理记录时间应精确分钟
87 记录特殊检查特殊治疗结果患者反应情况
88 抢救六时完成护理记录
89 专科观察记录科统规定记录
（9）告知制度
91 医生护士应姓名动告知病
92 特殊诊断方法治疗措施均应告知病家属未病（）家属理解意医务员私进行相关特殊诊治
93 关诊断治疗措施出现问题副作发生意外合症预等应病家属做出通俗易懂解释
94 医疗角度宜相告时尚未明确诊断应家属解释
（10）ICU 护士紧急代制度
101 科备护理员联络网名护士休息期间做时备班准备
102 科护理员疾病等原须休假时应提前护士长联系便进行班次调整
103 遇重抢救护理员需求超出科员安排范围应立报护理部请求员支援
104 护理部科应紧急员代预案
（11）患者意外拔气插应急预案
111 保持患者呼吸道通畅氧
112 立通知医生
113 做抢救准备
114 密切观察病情变化积极处置遵医嘱实施抢救必时重新气插
115 做护理记录
116 填写意外拔记录
（12）呼吸机突然断电应急预案
121 迅速判断确认立断开呼吸机路患者气插连接简易呼吸器患者进行工呼吸
122 通知医生护士医师合作进行必处置
123 观察患者病情变化
124 重新检查呼吸机电源否连接必时通知相关科室维修
125 重新启动更换呼吸机
126 做护理记录
（十）ICU 医院感染控制
1医院感染理制度
ICU 病房病源广病情重感染高发区ICU 病房感染理控制程度床医疗质量重体现直接关系患者安全
（1）工作区域划分规范：
明确清洁区半污染区污染区 工作员进入病房规定着装离开病区时更换便装
（2）员求：
ICU 医护员具较强预防感染理念解掌握感染监测种知识技觉执行种消毒隔离制度
21 医护员进入监护病房时应衣帽整洁
22 接触病种技术操作前护理两病间处理便进入离开监护病房时均应洗手严格消毒液泡手制度
23 保障效治疗护理前提控制员流动减少参加查房活动
（3）空气净化环境消毒
31 ICU 监护病房符合洁净护理单元Ⅲ级标准
32 喷雾擦拭消毒：病房物体表面应02氧乙酸005效氯消毒液进行擦拭消毒病床床头柜医疗设备门窗表面日擦拭1 次面日擦拭4 次
（4）设备物消毒
41 感染病器具非感染病器具分开处理
42 呼吸机路吸氧面罩毁形医垃圾处理
43 次性医疗物品输液器输血器胃气插佛雷氏尿套针头三通注射器等医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中专统回收处理
44 治疗包换药包切菌治疗品应时送供应室进行灭菌处理
45 止血带袖带约束带应消毒先浸泡消毒清洗晾干备
46 体温表流动水净浸泡75％酒精日更换酒精次周监测体温表次
（5）床品终末消毒
51 病死亡转科出院床单位消毒液擦拭床品紫外线射消毒送医院洗衣房清洗
52 ICU 病房清洁具墩布擦布等天前应01效氯浸泡消毒途分开放置混
（6）微生物监测
61 空气微生物监测月次空气培养皿进行监测
62 ICU 病房专负责感染控制理制度监项监测结果应认真记录存档备日感染理情况监测结果进行分析结总结发现问题时解决
63 定期遵医嘱留取病血痰等培养针细菌培养结果调整抗菌药物消毒隔离措施提供
（7）发现疑传染病患者时消毒隔离应做：
71 实行护理单元隔离保持负压良通气状态
72 穿隔离衣进病室次件病室门口正确悬挂
73 戴双层橡胶手套
74 正规操作尤抽血静脉输液等创操作
75 单位隔离切物品放病室处理：分泌物排泄物含氯消毒剂1000mgL 溶液混合搅拌浸泡20 分钟倒入杂室池针头输液路敷料分放入屋双层医垃圾容器进行焚
烧处理注明隔离服隔离衣放黄色塑料袋双层结扎注明隔离数量
（8）医院感染监控重点部位医院感染指标：
81 呼吸机相关性肺炎
82 血导致血行感染
83 留置导尿致尿路感染
84 血液净化（持续动静脉血滤透析）相关感染
2预防重点部位医院感染制度
⑴呼吸机相关性肺炎
11 严格执行工机械通气适应症必须时早早脱机量采创通气措施
12 工机械通气操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
13 建立工气道患者严格菌操作规程
14 重复呼吸回路道雾化器达灭菌高水消毒求周更换1～2 次回路道明显分泌物污染时更换
15 联接呼吸机道冷凝水应时引流倾制度保证
16 定期进作重点部位病原学检查符合呼吸机相关性肺炎诊断标准时应4 时获抗菌药治疗72 时效重复病原学检查
17 完整操作观察处置记录
18 呼吸机相关性肺炎（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
⑵血导致血行感染
21 严格执行留置血导适应症必须时早拔
22 留置血导（尤中心静脉导周围动脉导）操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
23 应半透明半浸透性聚亚安酯敷料覆盖纱布覆膜变湿弄脏时时更换
24 三通锁闭保持清洁发现污垢残留血迹时时更换
25 定期进作重点部位病原学检查符合血导致血行感染诊断标准时应4 时获抗菌药治疗72 时效重复病原学检查
26 完整操作观察处置记录
27 导相关血流感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
⑶留置导尿致尿路感染
31 严格执行留置导尿适应症必须时早拔
32 留置导尿操作常规护理规范相关感染控制方法相关员进行培训够熟知严格遵循
33 插时应注意菌操作动作轻柔避免损伤正确固定导尿采连续密闭尿液引流系统
34 导尿集尿袋接口轻易脱开应保持尿流受阻断引流
35 抗菌药物作连续膀胱洗预防感染集尿袋低膀胱水接触面
36 保持会阴部清洁干燥尤尿道口
37 定期进作重点部位病原学检查采集尿标作培养时应导尿远端接口处菌空针抽取尿液符合留置导尿致尿路感染诊断标准时应时获治疗72 时效重复病原学检查
38 完整操作观察处置记录
39 留置导尿致尿路感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
⑷血液净化（持续动静脉血滤透析）相关感染
41 严格执行血液净化适应症必须时
42 血液净化操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
43 血液透析机水处理设备应符合国家产品质量规定求
44 严格血液透析器路产品说明重复产品严格操作检测规范定期进行病原学检查完整监测记录
45 完整血液净化致相关感染应急理预案处理程序
46 透析液配制符合求透析水化学污染物透析液细菌毒素检测达标
47 血液净化致相关感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
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（）医院重症ICU 质量安全理委员会
集中救治危重病ICU 病房集中医院先进监护设备急救设施提高危重病抢救成功率降低死亡率发挥着重作进步规范ICU 病房诊疗行提高医疗救治水医院设置二ICU 单元二时应设置医院ICU 质量安全理委员会必需加强类ICU 病房理
1员组成
11 持：业务院长
12 成员：医务处护理部力资源理财务部门药剂科医学影科床检验科医学工程科医院感染科等部门类ICU 病房相关床科室
2职权限：院长决策提供支持工作情况提出协调评价意见保障ICU 工作床正常运行
21 ICU 设置变更力资源配置设施设备配置
22 ICU 科护士长副医师员评价权限认定
23 定期定期ICU 工作情况提出评价意见重点医疗质量安全持续改进
24 ICU 院科室类ICU 间提出协调意见
25 ICU 床技术准入培训提出意见
26 完成院长交办工作
3工作求：
31 医务处护理部负责日常工作少半年召开次全体会议
32 会议记录容纪
33 提出意见相关科室具体整改措施医务处护理部负责督导次会议落实结果反馈
（二）ICU 病房医师护士配备
21 医师配备：
211 根工作量工作性质定综合ICU 床位员1：081固定重症医学医师应低70确保够实施三级医师查房承担独立值班
212 应事重症医学副医师负责领导非固定医师定期轮换轮换期应少6 月
213 制定实施岗前业务培训计划考核方岗进修见期员单独执业
22 护士配备：
221 根工作量工作性质监护项目监测项目医疗技合理确定病护士例综合ICU 床位员1：253固定重症医学护士应低80护师员低50
222 应ICU 事重症医学五年资历护师职称员领导护理工作护师员定期轮换轮换期应少12 月
223 制定实施ICU 护士岗前业务培训计划考核方岗进修见期员单独执业
224 ICU 岗护理员继续教育技培训实行分级理
23 医院重症医学医护员应急调配预案
231 医务处护理部会力资源理部门制定ICU 医护员应急调配预案
232 医务处护理部适度安排床骨干医护员（治医师护师）接受ICU 培训 ICU 床轮转
（注释：ICU 常手术季节突发公卫生事件应急素员工妊娠产生病等减员原导致员紧张工作超负荷时间长护患矛盾监护隐患安全隐患凸显致医疗纠纷增加护士流失增加医院应时调配力资源确保位ICU 患者安全）
（三）医院ICU（重症病房加强医疗）病房理制度
1 入住ICU 病房病选择：
11 严格执行收治标准（见ICU 收治范围）
12 类ICU 病房根科室实际情况制定入住ICU 病房具体病种选择标准例种复杂型手术危重患者需行呼吸理（）呼吸支持患者心功全严重心律紊乱患者急性心肌梗死患者类休克患者严重创伤患者种原致急性肾坏死患者器官移植患者急性中毒患者短期强化治疗恢复系统器官功全患者等
13 全麻术麻醉作尚未消失生命体征尚未稳定般短时间观察病苏醒病情稳定时转普通病房
14 适宜ICU 病房收治已认定脑死亡者急性传染病急性症状慢性患者恶性肿瘤晚期老龄然死亡程患者治疗某种原放弃抢救者
2 建立健全规章制度严格执行
21 已院级规章制度基础ICU 应进步制定相应制度细断改进完善科室诊疗常规医务员均应熟练掌握
22 严格执行三级查房制度病历书写制度病历讨制度请示报告制度危重病抢救会诊制度消毒隔离等规章制度
3 质量目标指标：
定期讨贯彻医院（ICU 部分）质量方针落实质量目标执行质量指标程中存问题提出改进意见措施反馈记录文件
4 加强医疗质量关键环节理：
41 诊疗方案讨制定
42 院感染监控
43 抗菌药物胃肠外营养合理应
44 患者（家属）知情意等
5 诊疗理：
51 ICU 患者ICU 医生负责理ICU 医生应该原发疾病专科医生保持密切联系沟通
52 ICU 医师承担脏器功监护支持救治患者原发疾病相关专科情况原发疾病相关专科医师负责时诊疗
53 重点高危患者建立实行ICU 医师负责原发疾病诊疗相关医师联合查房机制
6 高风险操作实行许授权制：
危重病进行高风险诊疗操作实行许授权制
7 优先原
严格执行危重病出入ICU 病房优先原
8 入住出ICU 病房病需进行APACHE II 评分
医务处定期ICU 病房进行分析总结
9 建立ICU 病房医疗质量月报制度：
ICU 病房时报ICU 病房医疗质量月报表
10 ICU 病房医疗仪器设备应保持性状态良：
保证时效消毒维护相应记录
11 ICU 病房间应加强合作：
相互支持特殊情况医疗护理理职部门统调配医疗资源限度发挥危重病救治力
12 医院床实验室时（24 时×7 天）ICU 提供服务：时提供种服务时须ICU 紧邻ICU 处设置型实验室低限度必须做化学血液学检查包括动脉血气分析
13 医学影药学部门（24 时×7 天）ICU 提供服务：时（24 时×7 天）ICU 提供服务落实具体保障措施
（四）ICU 病实施危重程度评分制度
1入住出ICU 病房病实施危重程度评分目评价ICU 治疗效护理质量预测死亡风险状况指导合理利ICU 资源
2入住出ICU 病房病接受监测治疗前进行危重程度评分
3常危重程度评分方法甚根ICU 身性质功选适宜评分方法
31 APACHE Ⅱ 评分（急性生理慢性健康评分Ⅱ）系统
32 MODS 脏器功障碍评分
33 MODS 器官功失常综合症评分
34 ISSRTSTRISS 创伤损伤严重性评分
35 TISS28 治疗干预评分
36 Glasgow 昏迷评分（中枢神系统疾病昏迷病）
37 根身ICU 性质功选认适宜评分方法
4评分途径实时评分回顾评分条件ICU 通医院床信息系统实施实时动态评分采种评分系统应严格遵循规定评分方法程序确保科间院际评价信息较信度
5评分工作医务处领导实施综合ICU 专科ICU 应进行定期评分结果报告院长医院ICU 质量安全理委员会医院ICU 资源利状况危重症治疗质量持续改进作外部（第三方）评价医院医疗服务质量安全重指标
（五）危重病进行高风险诊疗操作许授权制度
医师护士危重病进行诊疗操作须承担极风险确保诊疗操作质量病安全实行诊疗操作资格许授权制减少诊疗操作风险性
1诊疗操作资格许授权范围应包括进行诊疗操作医疗护理员操作权非正理紧急情况事诊疗操作
2医院操作危险性易发生发症诊治操作项目应明确资格许授权规定项具体诊治操作项目操作常规制定考评标准全院床科室均应遵执行
3 医疗护理理职部门负责建立相应资格许授权体系
31 医疗护理理职部门相关专业员组成考评组织
32 提供需资格许授权诊治操作项目操作常规考评标准实施培训教育
33 应结合操作者理水实际操作技熟练掌握程度进行认定
34 资格评价资料应信书面详细时查
4诊疗操作资格许授权实行动态理少二年复评次出现列情况应取消降低进行操作权力
41 达操作许授权必需资格认定新标准者
42 质量评价证明操作发症发生率超操作标准规定范围者
43 操作程中明显屡次违反操作规程者发症发生率增加者
5 通常需医师危重病诊疗活动中完成具高危险性高难度操作项目限例：皮动脉置术种途径中心静脉置术肺动脉置术静脉时起搏器安置术心律转复颤术气插术纤维支气镜检查术三腔气囊填塞术皮气造口术环甲软骨切开置术（Seldinger 法）诊断性腹腔灌洗术腹膜置透析术机械通气持续动静脉血滤透析工体外膜肺工心室辅助动脉球囊反搏工肝血浆置换等卫生行政部门医院规定需授权项目等
（六）ICU 收治范围
1 急性逆已危生命器官功全ICU 严密监测加强治疗短期恢复患者
2 存种高危素具潜生命危险ICU 严密监测适时效治疗减少死亡风险患者
3 慢性器官功全基础出现急性加重危生命ICU 严密监测治疗恢复原状态患者
4 慢性消耗性疾病终末状态逆性疾病ICU 监测治疗中获益处患者通常ICU 收治范围
5 优先获ICU 诊疗ICU 病床率较高时满足病需时符合1患者符合23患者优先获ICU 诊疗应评价疾病严重程度预客观指标收治病进行分类理
6 医院根达求结合院ICU 资源情况制定具体实施细
（七）病提供非医疗技术方面服务制度
1 收住ICU 患者符合入住ICU 收住指征
2 病诊疗知情意权保障
3 出ICU 病够优先连贯医疗服务
4 ICU 患者转科程中够合格医疗护理员监护
5 病病历资料患者转科时转移
6 清醒病提供心理方面护理服务
7 非清醒患者隐私尊重
8 动告知患者家属诊疗计划实施高危操作应获患者家属签字意
9 告知患者家属拒绝复苏放弃停止维持生命治疗权利应承担责
10时患者家属告知奔者确切病情予支持安慰适时提供接患者机会
（八）ICU（重症病房加强医疗病房）医疗工作制度
1病历书写制度
病历床医生诊疗工作记录总结作病进步诊治参考床教学医学科研素材法律工作重时现医疗质量学术水
（1）新入院患者
11ICU 病历书写制度原普通病房致符合卫生部病历书写基求
12 姓名性年龄职业籍贯工作单位住址诉现病史史家庭史生活史月生育史体格检查化验检查特殊检查结初步诊断治疗处理意见书写医师签字
13 客观实反映病情
14 病历容求完整重点突出次序分明条理清楚
15 病历摘概括性系统性确切反映病情特点作初步诊断
16 入院24 时完成入院病历书写
17 格式容普通入院病历首次病程记录
（2）转入ICU 记录求
21 转入ICU 足24 时患者需转科记录
22 转入ICU 首次病程记录应入科4 时完成
23 记录容普通病房转科记录基致应包括
231 种疾病（手术名称术中发生特殊情况）入科入科方式
232 转入时予种处理（处理原）处理反应
233 病现实情况（生命体征等）
234 需继续观察项目
24 化验回报单应时间序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历
25 病程记录
251 病程记录书写天少1－2 次病病情遇重变化短期调整治疗应时记录
252 记录容包括：病病情变化检查结果鉴诊断级医师病情分析查房意见诊疗程治疗效果施行特殊处理时记录处理治疗效果记明施行时间方法病情变化简单分析需值班医生关注项目等书写者应医生代医生进修医生记录应医生代医生签名认
（3）转科记录求医院统求相
（4）出院记录死亡记录均医院求完成
2ICU 会诊制度
（1）遇疑难病例专业范围外专科情况突出时应时申请科会诊转科
（2）原发病诊疗科室负责诊疗医师应保持日常查房属会诊范围
（3）科间会诊：治医师提出级医师意填写会诊单非急诊会诊会诊医师应24 时完成写会诊记录急诊会诊：邀请员应30 分钟位进行会诊写会诊记录
（4）院科会诊：科提出商定会诊时间通知关科室员参加会诊般ICU 治医师持必时科持需时应请医院相关职科室参加会诊
（5）院外会诊：院诊治困难疑难病例相关科室负责提出ICU科医务处意关单位联系时病历摘寄发关单位确定会诊时间
（6）远程医疗咨询会诊：般高年资副高职医师参加接远程医疗咨询通知医师应事先熟悉病例资料时间准时参加会诊结束认真填写咨询会诊意见
（7）科院院外集体会诊：治医师做会诊前准备详细介绍病史做会诊记录ICU 应综合会诊意见负责治疗方案制订会诊意见采纳实施
（8）ICU 应邀院科间会诊应具ICU 专业资格治医师员进行会诊应邀外院会诊应指派医师副医师前会诊会诊医师提供专业知识技协助会诊意见否采纳决定权方科室单位
3ICU 医师值班制度
（1）ICU 病房应建立分级值班制度明确级医师职责确保贯彻执行
11 线值班医师：必须具执业医师资格
111 值班期间允许擅离开病房负责病房患者常规医疗工作完成医疗文件书写正确贯彻执行级医师指导意
见治疗方案
112 患者病情出现特殊变化值班医生予时抢救治疗负责患者家属沟通立级医师汇报病情
113 求医师值班医师间交接详细完整遗漏患者病情变化保证定治疗策略贯彻执行
12 二线值班医师：
121 值班期间确保通讯畅通求患者病情出现特殊变化时调整治疗策略指导值班医师进行抢救治疗必时级医师医院关部门领导请示汇报
122 负责协调级医师治疗意见保证治疗方案执行延续性
123 担院会诊工作协助指导院科室患者抢救工作负责ICU 患者收治
13 三线值班医师：
131 值班期间求保持联络遇紧急呼夜间休息日应赶病房立病房取电话联系
132 研究解决疑难问题负责指导特殊情况危重病收治医疗转科转院组织疑难病例讨死亡病例讨时医院总值班关部门领导请示汇报
（2）保证级值班医师间规范交接沟通畅确保患者定治疗方案贯彻执行遇紧急情况够时正确应
（3）科根科室实际情况制定实施ICU 值班医师资格许授权制度
（4）ICU 值班医师应原发病科室值班医师保持联系沟通应原发病病情变化时做出评估处理
4ICU 医嘱制度
（1）具执业资格ICU 医师具达医嘱权限
（2）准确录入书写达医嘱时间病姓名床号书写医嘱时字迹清晰签全名意义明确意涂改修改医嘱签名
（3）医嘱容求中文通名准确中文译名药品公认英文代号
（4）开错取消未执行医嘱红笔条医嘱中注明DC字样签字护士已执行医嘱禁止DC达停止医嘱
（5）医生开完医嘱需时通知该病护士免遗漏延误执行
（6）医生达口头医嘱（抢救时外）抢救时医生达口头医嘱护士必须复述确认误方执行抢救结束半时完成口头医嘱补记
（7）电子录入医嘱系统应效识录入者身份权限
（8）必时设置级医师医嘱权限明显错误超出正常范围医嘱应提示功
5知情意书制度
（1）ICU 床诊治程中患者病情危重体质特殊需行手术特殊检查特殊治疗费试验性床医疗等情况医务员应履行告知责详细填写知情意书
（2）ICU 知情意书容包括：创操作特殊检查特殊治疗项目目风险性发症等应包括执行操作特殊检查特殊治疗带果项具体容科应格式容时应着专业发展断发展完善时修订知情系列医疗文书签字应包括患者家属医师三方签字栏目
21 法律患者知情意权体国床实践表现出特殊性强调病家属单位（涉医疗费负担）签字注明患者关系
22 知情意权享者包括患者患者家属者患者委托医疗机构医师履行告知义务时根具体情况选择告
知象
23 家属指外家庭成员应根配偶父母成年子女祖父母外祖父母成年兄弟姐妹排序决定亲属行知情意权
24 委托代理签字应该患者亲属书写授权委托书
（3）紧急避险时维持病生命安全原：
31 危病生命手术操作时种原签完字进行时通知家属讲明情况执行
32 种原通知家属签字者应征级医师院领导意方执行
33 限度维护患者生存权心肺复苏初期ABC包括电颤等紧急避险时紧急时间先征求家属意见时先救命告知
（4）知情意书旦签署必须妥善保存切勿丢失
6手术病转入ICU 交接制度
ICU 医生护士应手术室员（麻醉医生外科医生）交接全面解病情况包括：
（1）般情况：病姓名年龄关资料
（2）麻醉前状态：
21 简单现病史病史敏史
22 心脏功检查异常情况肺功检查异常情况药物治疗情况实验室检查结果关资料
23 病术前药物反应监护导置入情况
（3）麻醉情况：
31 麻醉方法麻醉药物药物剂量
32 麻醉中遇问题：困难插循环波动心电图异常血活性药物正性肌力药物低体温等
33 麻醉期间液体衡情况包括晶体液输入量胶体液输入量胶体液种类血液制品输入量种类围术期出血量围术期尿量等
34 目前输注药物剂量术中实验室检查结果等
35 预测遇问题清醒拔延迟插困难清醒时血压波动
（4）手术情况：
41 施手术术中遇问题
42 术应特注意观察问题
43 预测遇问题：止血问题血液制品补充等
7进入ICU 病初始评价制度
应该进入ICU 病病情迅速进行系统准确评价制订诊治原
（1）般观察：
11 根心肺复苏ABC 原迅速确认气道通畅判断通气循环状态
12 确认监测导联线静脉道胸尿通畅正常工作
13 确认ICU 监护仪已校正确连接
（2）呼吸系统：
21 确认呼吸机已连接调整
22 检查气插位置气囊容量
23 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量气流分布
24 确认胸引开放引流
25 ICU 开始机械通气初始吸入氧浓度60－100％根动脉血气胸片结果进行调整
26 呼气末二氧化碳监测观察波形确认气插位置气道梗阻
27 皮脉搏氧饱度评价动脉血氧合情况
（3）循环系统：
31 检查心率心律：ECG 监测心肌缺血心律失常检查起搏器功
32 评价体循环：较动脉血压袖带血压结果
检查周围脉搏皮肤颜色体温尿量
测定中心静脉压肺动脉压肺动脉楔压（漂浮导）
热稀释法测定心输出量计算心脏指数体循环阻力肺循环阻力（漂浮导）
（4）检查术出血情况：注意伤口渗血引流胸引流量
（5）中枢神系统：意识水应包括意识状态瞳孔光反应四肢活动变化
（6）肾脏系统：
61 日尿量单位时间尿量
62 注意尿性质（尿浓缩血红蛋白尿血尿）
63 必时叩诊膀胱尿潴留留置尿
（7）胃肠系统：胃通畅位置胃引流血性液体
（8）皮肤：受压部位皮肤损害
（9）体温：
91 测定中心体温外周体温
92 直肠温度低35℃加热灯复温毯复温
93 注意寒战予治疗
（10）完成APACHE II 评分Glasgow 昏迷评分（中枢神系统疾病昏迷病）
8ICU 患者转出制度
（1）总：患者转出遵循病情双方科室协商决定责告知家属
（2）ICU 患者应ICU 级医师查房允许转出接收科室负责医师商定方转出
（3）患者转入ICU 原基相应接收科室继续完成治疗时考虑转出
（4）患者家属求接收科室求患者转出时病情允许须详细告知病情风险坚持考虑转出应请患者家属病历中签字确认
（5）基础疾病逆植物状态导致撤机存血活性药赖患者非医疗原ICU 住院患者应转出ICU
9ICU 患者检查治疗转运制度
保障转运途中检查治疗程中安全特制定转运制度：
转运原：确认转运必性转运前充分评价做必准备（力物力）确保患者安全
（1）转运前评估知情意
11 危重病转运必须确认必须必级医生转运前病生命指征转运行性作出评估批准
12 应该充分病家属说明检查治疗必性转运风险征病家属意正规知情意书病家属签字认
（2）转运前协调沟通
转运前必须协调相关部门包括目科室相应员途径关口（电梯门卫急救车等）
（3）转运时员求
根病危重程度协调组织必医护员少两求少熟练掌握ICU 技医生护士
（4）转运设备药物准备
41 设备需：
42 生命支持设备：简易呼吸器必时应便携呼吸机状况良氧气瓶连接路手动脚动吸痰器
43 便携式监测仪少具SPO2 心率监测功
44 药物需：
441 常复苏药物：肾腺素阿托品等
442 常镇痛镇静药物：啡安定等
（5）转运前次评估病调整相应物品防止窒息缺氧脱等意外
51 评估否需工气道已存检查固定否保证通畅
52 患者生命体征维持相稳定
53 需保证畅通静脉通路（两条两条）
54 患者身体路引流装置保证固定：胃腹盆腔引流等
（6）转运时注意事项
61 密切监测ICU 患者项生命指征
62 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）
63 保证种附属路固定（防脱落）
64 防止患者发生意外损伤
10ICU 患者入住接流程
入住ICU 患者——生命体征稳者 生命体征评估生命体征稳者——刻报告级医师——询问病史——迅速予相应处理——体格检查——解普通病房——病情变化诊疗——开出急查化验单时医嘱——家属交代病情签署重病通知创治疗签字单——级医师汇报病例确定治疗方案——开长期医嘱进步检查项目
11ICU 患者转出医师交接流程
普通病房护士医师床边交接ICU 患者——级医师综合评估转出者——联系普通病房——通知患者家属患者目前病情适宜转——通知班值班护士整理患者相关物品影学片子——值班医师书写转出志——护士医师护送患者转相关普通病区
（九） ICU（重症病房加强医疗病房）护理工作制度
1ICU 护理质量安全理组织
（1）护理部应加强ICU 护理质量控制理成立ICU 护理质量理组织组成护理部ICU 护士长等组成护理院长（医疗院长）医院质量理委员会领导开展工作
（2）职责权限：ICU 护理质量理工作予咨询评议院ICU 护理问题负责提出鉴定处理意见
21 职责：
211 研究全院ICU 护理质量理情况审定ICU 护理质量理规章制度
212 建立会议制度定期研究解决ICU 护理质量方面重事项遇紧急问题时召集会议
213 组织ICU 护理会诊病例讨
214ICU 护理问题鉴定：
a院ICU 发生护理问题进行鉴定讨分析问题性质医院做出处理决定提供
bICU 发生重问题相关部门鉴定报医疗质量理委员会
22 权限：
221 实施ICU 护理质量监控存问题提出意见改进措施促进全院ICU 护理水断提高
222 ICU 制订护士培养计划进行审定计划落实情况进行考评
2ICU 护士准入制度
（1）ICU 护士准入条件（新岗）
11 具护士执业资格
12 两年床护理实践验熟练掌握专科疾病护理常规
13 通三月危重症护理职培训
14 考核合格方事ICU 床护理
（2）ICU 护士独立工作准入资格
21 实行带教直独立完成危重症病护理工作
22 带教期间带教老师指导进行项护理操作
23 带教期间月护士长床教师进行ICU 床技考核
24 带教期结束熟练掌握ICU 种规章制度规程岗位职责通严格理技考核合格方独立工作
3ICU 护理理制度
（1）ICU 护理员科领导护士长负责理病房医师协助
（2）ICU 护理员严格遵守项规章制度执行项医疗护理操作常规
（3）ICU 护士病实行24 时连续动态监测详细记录生命体征病情变化急救护理措施准确时
（4）种医疗护理文件书写规范记录完整整洁
（5）危重症病护理措施位杜绝差错隐患确保病安全
（6）做病房消毒隔离清洁卫生工作防止院交叉感染
（7）ICU 仪器设备应指定专负责理定期保养处完备状态
（8）ICU 物品定位定量定保未护士长允许外移出ICU
（9）ICU 护理员衣着统规范严格控制非室员出入
（10）时家属提供确切病情予支持安慰创造条件鼓励亲病
4ICU 护理工作制度
（1）ICU 护理工作基求
11 严密观察病情变化时监测生命体征保持呼吸道种道通畅准确记录24 时出入量
12 完整特护记录详实记录患者病情变化
13 重症患者生活护理均护理员完成
14 时做种应急准备工作
（2）ICU 护理交接班基求
21 班必须时交接班接班者未接清楚前交班者离开岗位
22 严格床旁交接班交班中发现疑问应立查证
23 交班容求：
231 交班容突出病病情变化诊疗护理措施执行情况路皮肤状况等
232 特殊情况（：仪器障等）需面交接清楚
233 晨会中护士长安排讲评提问讲课布置日工作重点应注意改进问题般超15 分钟
（3）ICU 护理查制度
31 法效沟通病应腕带作患者识标志腕带填入识信息必需二核方损坏更新时样需二核
32 药严格执行三查七制度
33 药时查药品质量注意配伍禁忌询问患者敏史（患者提出疑问应时查清方执行）
34 医嘱需二核方执行记录执行时间签名（疑问必须问清方执行）
35 认真查医嘱规范科室医嘱查时间员求
36 抢救患者时达口头医嘱执行者需复述遍二核方执行暂保留空安瓿便查
（4）ICU 患者转科（院）制度
41 患者需转回原床专业科（院）继续治疗原发病时医生家属交病病情途中风险取家属意签字方进行转科（院）事宜
42 根转科医嘱进行转移前患者评估项护理准备通知接收科室班护士
421 检查患者护理记录齐全记录容完整
422 检查病卫生：转出时病面部手足会阴皮肤清洁褥疮
423 检查种道应清洁通畅固定合理牢固引流袋清洁注明插／换日期时间伤口敷料保持干燥清洁
424 检查静脉穿刺部位保持静脉输液通畅药物标示清楚
425 备妥病历记录种检查胶片关药品病物品准备移交
426 接收科室护士介绍病情况：姓名诊断治疗皮肤种道情况
43 根病病情危重程度安排医师护师陪
44 转科（院）途中备必抢救药物物认真观察病病情变化保证种路通畅
45 达新科室（院）认真该科（院）医生护士进行床旁交接班交接双方填写交接记录
（5）ICU 病外出检查制度
51 根达医嘱检查前评估患者病情进行记录
52 检查全程须医护员陪
53 根检查项目求做检查前项准备工作（包括心理护理）必时备抢救药物物
54 离开ICU 前认真核工作包括核医嘱病识标志检查项目部位误清醒患者进行效沟通安抚患者紧张情绪
55 检查程中需认真观察患者病情变化意识状态生命体征等注意保暖保证种路通畅仪器正常运行
56 特殊病情变化时进行处置行检查根病情停止检查
57 检查完毕返回ICU 护士妥善安置病做详细记录
（6）仪器设备理制度
61 仪器应分类妥善放置专理正确
62 保证种仪器正常定期检查清点保养发现问题时修理
63 保持种仪器设备清洁备设备必须处消毒状态备标识
64 仪器设备原意外遇特殊情况医疗行政部门协调调配
65 科应定期员工进行仪器应培训包括消毒操作流程常见障排方法等做熟练掌握
66 医院设备科ICU 抢救仪器应时维修定期检测相关记录
（7）ICU 抢救物品理制度
71 抢救物品固定存放点定期清点登记
72 抢救品应保持时状态定期进行必维护检查记录
73 抢救品应时清洁清点补充检测消毒处理完毕放回固定存放处
74 抢救品出现问题时送检维修时领取
75 进行维护检查时检查消毒时明显标识
76 严格规范理毒麻剧药品高危药品应单独存放标示明确剂量途径规范
（8）ICU 护理记录书写规范
81 护理记录描述客观真实准确完整时
82 文字工整字迹清晰表述准确书写程中出现错字时应双线划错字签全名采刮粘涂等方法掩盖原字迹
83 楣栏项目填写完整空项清楚涂改
84 护理记录单均蓝黑签字笔书写
85 记录容：
851 患者生命体征诉护理关阳性体征医嘱落实情况护理措施效果
852 手术患者记录手术方式麻醉方式伤口敷料等情况
853 详细记录种道名称引流方式引流物性质量等情况
86 生命体征少时记录次重治疗护理记录时间应精确分钟
87 记录特殊检查特殊治疗结果患者反应情况
88 抢救六时完成护理记录
89 专科观察记录科统规定记录
（9）告知制度
91 医生护士应姓名动告知病
92 特殊诊断方法治疗措施均应告知病家属未病（）家属理解意医务员私进行相关特殊诊治
93 关诊断治疗措施出现问题副作发生意外合症预等应病家属做出通俗易懂解释
94 医疗角度宜相告时尚未明确诊断应家属解释
（10）ICU 护士紧急代制度
101 科备护理员联络网名护士休息期间做时备班准备
102 科护理员疾病等原须休假时应提前护士长联系便进行班次调整
103 遇重抢救护理员需求超出科员安排范围应立报护理部请求员支援
104 护理部科应紧急员代预案
（11）患者意外拔气插应急预案
111 保持患者呼吸道通畅氧
112 立通知医生
113 做抢救准备
114 密切观察病情变化积极处置遵医嘱实施抢救必时重新气插
115 做护理记录
116 填写意外拔记录
（12）呼吸机突然断电应急预案
121 迅速判断确认立断开呼吸机路患者气插连接简易呼吸器患者进行工呼吸
122 通知医生护士医师合作进行必处置
123 观察患者病情变化
124 重新检查呼吸机电源否连接必时通知相关科室维修
125 重新启动更换呼吸机
126 做护理记录
（十）ICU 医院感染控制
1医院感染理制度
ICU 病房病源广病情重感染高发区ICU 病房感染理控制程度床医疗质量重体现直接关系患者安全
（1）工作区域划分规范：
明确清洁区半污染区污染区 工作员进入病房规定着装离开病区时更换便装
（2）员求：
ICU 医护员具较强预防感染理念解掌握感染监测种知识技觉执行种消毒隔离制度
21 医护员进入监护病房时应衣帽整洁
22 接触病种技术操作前护理两病间处理便进入离开监护病房时均应洗手严格消毒液泡手制度
23 保障效治疗护理前提控制员流动减少参加查房活动
（3）空气净化环境消毒
31 ICU 监护病房符合洁净护理单元Ⅲ级标准
32 喷雾擦拭消毒：病房物体表面应02氧乙酸005效氯消毒液进行擦拭消毒病床床头柜医疗设备门窗表面日擦拭1 次面日擦拭4 次
（4）设备物消毒
41 感染病器具非感染病器具分开处理
42 呼吸机路吸氧面罩毁形医垃圾处理
43 次性医疗物品输液器输血器胃气插佛雷氏尿套针头三通注射器等医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中专统回收处理
44 治疗包换药包切菌治疗品应时送供应室进行灭菌处理
45 止血带袖带约束带应消毒先浸泡消毒清洗晾干备
46 体温表流动水净浸泡75％酒精日更换酒精次周监测体温表次
（5）床品终末消毒
51 病死亡转科出院床单位消毒液擦拭床品紫外线射消毒送医院洗衣房清洗
52 ICU 病房清洁具墩布擦布等天前应01效氯浸泡消毒途分开放置混
（6）微生物监测
61 空气微生物监测月次空气培养皿进行监测
62 ICU 病房专负责感染控制理制度监项监测结果应认真记录存档备日感染理情况监测结果进行分析结总结发现问题时解决
63 定期遵医嘱留取病血痰等培养针细菌培养结果调整抗菌药物消毒隔离措施提供
（7）发现疑传染病患者时消毒隔离应做：
71 实行护理单元隔离保持负压良通气状态
72 穿隔离衣进病室次件病室门口正确悬挂
73 戴双层橡胶手套
74 正规操作尤抽血静脉输液等创操作
75 单位隔离切物品放病室处理：分泌物排泄物含氯消毒剂1000mgL 溶液混合搅拌浸泡20 分钟倒入杂室池针头输液路敷料分放入屋双层医垃圾容器进行焚
烧处理注明隔离服隔离衣放黄色塑料袋双层结扎注明隔离数量
（8）医院感染监控重点部位医院感染指标：
81 呼吸机相关性肺炎
82 血导致血行感染
83 留置导尿致尿路感染
84 血液净化（持续动静脉血滤透析）相关感染
2预防重点部位医院感染制度
⑴呼吸机相关性肺炎
11 严格执行工机械通气适应症必须时早早脱机量采创通气措施
12 工机械通气操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
13 建立工气道患者严格菌操作规程
14 重复呼吸回路道雾化器达灭菌高水消毒求周更换1～2 次回路道明显分泌物污染时更换
15 联接呼吸机道冷凝水应时引流倾制度保证
16 定期进作重点部位病原学检查符合呼吸机相关性肺炎诊断标准时应4 时获抗菌药治疗72 时效重复病原学检查
17 完整操作观察处置记录
18 呼吸机相关性肺炎（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
⑵血导致血行感染
21 严格执行留置血导适应症必须时早拔
22 留置血导（尤中心静脉导周围动脉导）操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
23 应半透明半浸透性聚亚安酯敷料覆盖纱布覆膜变湿弄脏时时更换
24 三通锁闭保持清洁发现污垢残留血迹时时更换
25 定期进作重点部位病原学检查符合血导致血行感染诊断标准时应4 时获抗菌药治疗72 时效重复病原学检查
26 完整操作观察处置记录
27 导相关血流感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
⑶留置导尿致尿路感染
31 严格执行留置导尿适应症必须时早拔
32 留置导尿操作常规护理规范相关感染控制方法相关员进行培训够熟知严格遵循
33 插时应注意菌操作动作轻柔避免损伤正确固定导尿采连续密闭尿液引流系统
34 导尿集尿袋接口轻易脱开应保持尿流受阻断引流
35 抗菌药物作连续膀胱洗预防感染集尿袋低膀胱水接触面
36 保持会阴部清洁干燥尤尿道口
37 定期进作重点部位病原学检查采集尿标作培养时应导尿远端接口处菌空针抽取尿液符合留置导尿致尿路感染诊断标准时应时获治疗72 时效重复病原学检查
38 完整操作观察处置记录
39 留置导尿致尿路感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
⑷血液净化（持续动静脉血滤透析）相关感染
41 严格执行血液净化适应症必须时
42 血液净化操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
43 血液透析机水处理设备应符合国家产品质量规定求
44 严格血液透析器路产品说明重复产品严格操作检测规范定期进行病原学检查完整监测记录
45 完整血液净化致相关感染应急理预案处理程序
46 透析液配制符合求透析水化学污染物透析液细菌毒素检测达标
47 血液净化致相关感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
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