**辽市中心医院
床科室质量安全理持续改进评价标准
项目
分值
基求
缺陷容
扣分标准
分
()
质
量
理
12分
3
1科负责质量理持续改进工作落实医疗质量理持续改进方案容求建立科室质量理工作计划落实体现全面质量理持续改进
①科解医疗质量理持续改进方案容求缺科室质量理全年工作计划（应细化月）
②科室质量理组未PDCA循环开展质量理活动
③科室质量存问题改进力度够相质量问题重复出现改进
1
1
1
3
2月召开1次科室质量安全工作会议容体现全面全程质量理记录
①未规定召开科室质量安全工作会议
1
②缺改进工作措施改进记录
1
③未体现全面全程质量理
1
2
3科室根医院组织培训进步落实科级细化培训记录根医院培训情况抽查考核次
①缺培训记录
1
②通提问方式抽查考核合格次扣1分
1
4
4制定全员培训计划治医师员培训规划做知识断更新积极引进新技术新业务相关培训容讨记录操作规程代表科室特色水技术项目全员参质量理持续改进全程
①缺全员培训计划
2
②科室员质量理求熟悉
2
（二）
医
疗
规
范
8分
5
1常见发病床诊疗指南医疗操作常规熟练运诊疗指南操作常规指导床工作患者收入住院治疗应标准规范
①未落实床诊疗指南
1
②未落实医疗操作常规
1
③缺少床诊疗指南医疗操作常规容培训记录
3
2
2合理抗菌药物规范合理抗菌药物督查记录处理措施
①缺合理抗菌药物规范医师规范容解缺抗菌药物理组活动记录
1
②合理抗菌药物督查记录处理措施
1
1
3合理血液血液制品规范合理血液血液制品督查记录处理措施
①医师合理血液血液制品规范解
05
②血液血液制品未相关规定严格执行
05
（三）
医
疗
安
全
20分
8
4医护员熟悉医疗安全良事件容求落实科室防范医疗纠纷事发生重点措施制定科室医疗差错事报告处理制度建立医疗差错事登记发生医疗差错良事件立报告医教科登记讨
①缺科室组织学医疗安全良事件记录抽查科室员相关容解
②医疗差错事未时报告医教科漏报次扣4分
③未登记讨发生良事件
2
4
2
4
1根患者病情评估制定适宜诊疗方案诊疗方案高级职称精神科医师72时负责评价核准签字病程记录中诊疗方案实施容诊疗方案更改应时患者监护沟通做记录（躯体疾病制定躯体疾病诊疗方案沟通）
出院前医患沟通记录
①诊疗方案确定应高级职称精神科医师72时负责评价核准签字
②病程记录中缺诊疗方案实施容
③诊疗计划变更调整药物理未进行沟通记录
④根患者疾病特点制定相应诊疗方案
⑤躯体疾病未制定躯体疾病诊疗方案
⑥入院时精神疾病进行沟通躯体疾病诊疗方案未进行沟通
⑦缺出院前医患沟通记录
1
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05
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4
2急危重患者理报告制度加强急危重患者理观察进行全科讨进行抢救抢救6时书写记录危重患者应时填写危重患者报告书报医教科
①缺危重患者抢救（抢救6时）记录未记录扣1分抢救记录缺陷处扣05分
②危重患者抢救未进行全科讨
③危重患者未时报医教科漏报次扣05分
1
1
1
2
3落实新技术新业务准入理制度新开展创操作报批制度
④科室员制度容解未执行
1
2
4履行知情意制度项告知容诊断治疗治疗中良果风险需进行辅助检查特殊治疗特殊检查贵重药品实施保护性约束等进行告知充分尊重患者权益体现患者知情权选择权
①告知容解次扣05分
②未落实知情意制度例次扣1分
③未维护尊重患者权益
05
1
05
（四）
病
种
质
量
控
制
30分
3
1考核床路径病例单病种重点考核：1诊断鉴诊断入院诊断出院诊断相符合鉴诊断容确定诊断者执业医师员
①入院诊断出院诊断符例次扣05分
②缺鉴诊断容例次扣05分
③确定诊断者非执业医师员例次扣05分
1
1
1
5
2病历中：入院诊断出院诊断相符合（病程记录中诊断出院记录诊断首页中出院诊断相符合）
3鉴诊断：求根诊疗指南中规范执行
病程记录允许出现相记录拷贝
药物病程记录中写明药物名称药物剂量法需注意应病程中记录
①入院时存诊断未记录处理意见措施
②病程记录中诊断出院记录诊断首页中出院诊断相符合
③鉴诊断：未根诊疗指南中规范执行
④药物病程记录中未写明药物名称药物剂量法等
1
1
2
1
4
1检查处理适宜性（适应证检查时机适宜间隔否针性等）
医技科室检查项目（CT彩超等）诊治工作相关高风险操作（：MECT治疗）疾病诊治适宜
①医技科室检查项目（CT彩超等）诊治工作相关
②高风险操作（：MECT治疗）疾病诊治缺乏适宜性
③检查治疗结果评价意见未记病程记录中未根检查诊断结果诊疗方案进行变更调整
1
1
2
6
2药合理性安全性处方医嘱院药指南规范基础医师应知晓科常药物信息（适应证禁忌证配伍禁忌等）重点感染患者抗菌药物适宜性（剂量途径疗程抗菌药物选级联合应适应证等）抗菌药物应细菌培养药敏检查结果支持细胞毒性药特殊药物注意药方法避免种重复药易发生良反应药物前患者进行交相关容记录病历中发生良反应制度规定时报
①抗菌药物应缺乏适应证长期药者细菌培养药敏检查结果支持
②药物敏记载
③药物良反应安全评估处置意见
④发生药物良反应未药物良反应监测报告制度填表报病历中记录
⑤类药物重复应
⑥应病诊治关药物
⑦发生药物良反应注意事项未患者交
⑧未医师级权限开具抗菌药物
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8
3处理急危重症患者应急反应力严格掌握危急重症患者处置预案处理流程预案容进行模拟训练求熟练掌握反应迅速明确员紧急代制度保证联系通讯工具畅通便出现种突发事件时相关员确保时位
①科室中处理急危重症患者应急预案熟悉
②未进行模拟训练出现应急情况忙乱章
③缺抢救设备操作规程
④科室员熟练操作相关抢救设备
⑤急危重症患者未制度求时规定程序处理
⑥缺员紧急代制度代员明确联系通讯工具畅通
2
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1
4
4严格执行危急值报告制度流程例危急值病历均做床科室检验科室相吻合处置医嘱危急值处置病程记录踪复查等
①缺项
②书写完善
2
2
（五）
医
疗
核
心
制
度
30分
8
1三级查房制度：严格落实查房制度保证查房次数查房前做项准备查房时查房规范进行结合国外进展重点解决诊疗中疑难问题做解决实际问题提高诊疗水相结合注意查房礼仪患者面前意谈病情保护医密
①查房次数足
②查房准备工作充分
③查房形式规范
④病历中缺三级医师查房记录记录容规范
⑤查房容未结合学科前进展
⑥查房容疾病诊断治疗缺乏指导作
⑦查房程中泄露医密加重患者思想负担精神压力
15
1
1
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1
1
1
7
2首诊负责制度：落实首诊医师负责制首诊医师理推诱拒绝诊治患者首诊医师患者全面负责
①未执行首诊医师负责制
②首诊医师拒绝诊治患者出现推诿患者现象
③疑难病例首诊医师未请示级医师
2
3
2
3
3死亡病例讨制度：应患者死亡1周讨科副医师员持记录病历中
①死亡病例未讨
②讨时间超规定期限
③病历中缺讨记录
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1
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4疑难危重病例会诊讨制度：科副医师员持规定时间进行讨记录病历中会诊医师应治医师员
①未进行科会诊科间会诊邀请院外专家会诊
②会诊讨时
③病历中缺会诊记录讨记录
2
2
2
6
5值班交接班制度：医师严守工作岗位事外出告知值班员科室建立医师交接班记录班记录危重患者书面床头双交接班
①危重患者未进行书面床头双交接班
②未坚守工作岗位出现脱岗
③事外出未告知值班员
④交接班存漏交漏接情况
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床科室质量安全理持续改进评价标准
项目
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1科负责质量理持续改进工作落实医疗质量理持续改进方案容求建立科室质量理工作计划落实体现全面质量理持续改进
①科解医疗质量理持续改进方案容求缺科室质量理全年工作计划（应细化月）
②科室质量理组未PDCA循环开展质量理活动
③科室质量存问题改进力度够相质量问题重复出现改进
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2月召开1次科室质量安全工作会议容体现全面全程质量理记录
①未规定召开科室质量安全工作会议
1
②缺改进工作措施改进记录
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③未体现全面全程质量理
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3科室根医院组织培训进步落实科级细化培训记录根医院培训情况抽查考核次
①缺培训记录
1
②通提问方式抽查考核合格次扣1分
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4制定全员培训计划治医师员培训规划做知识断更新积极引进新技术新业务相关培训容讨记录操作规程代表科室特色水技术项目全员参质量理持续改进全程
①缺全员培训计划
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②科室员质量理求熟悉
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（二）
医
疗
规
范
8分
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1常见发病床诊疗指南医疗操作常规熟练运诊疗指南操作常规指导床工作患者收入住院治疗应标准规范
①未落实床诊疗指南
1
②未落实医疗操作常规
1
③缺少床诊疗指南医疗操作常规容培训记录
3
2
2合理抗菌药物规范合理抗菌药物督查记录处理措施
①缺合理抗菌药物规范医师规范容解缺抗菌药物理组活动记录
1
②合理抗菌药物督查记录处理措施
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3合理血液血液制品规范合理血液血液制品督查记录处理措施
①医师合理血液血液制品规范解
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②血液血液制品未相关规定严格执行
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（三）
医
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安
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20分
8
4医护员熟悉医疗安全良事件容求落实科室防范医疗纠纷事发生重点措施制定科室医疗差错事报告处理制度建立医疗差错事登记发生医疗差错良事件立报告医教科登记讨
①缺科室组织学医疗安全良事件记录抽查科室员相关容解
②医疗差错事未时报告医教科漏报次扣4分
③未登记讨发生良事件
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1根患者病情评估制定适宜诊疗方案诊疗方案高级职称精神科医师72时负责评价核准签字病程记录中诊疗方案实施容诊疗方案更改应时患者监护沟通做记录（躯体疾病制定躯体疾病诊疗方案沟通）
出院前医患沟通记录
①诊疗方案确定应高级职称精神科医师72时负责评价核准签字
②病程记录中缺诊疗方案实施容
③诊疗计划变更调整药物理未进行沟通记录
④根患者疾病特点制定相应诊疗方案
⑤躯体疾病未制定躯体疾病诊疗方案
⑥入院时精神疾病进行沟通躯体疾病诊疗方案未进行沟通
⑦缺出院前医患沟通记录
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2急危重患者理报告制度加强急危重患者理观察进行全科讨进行抢救抢救6时书写记录危重患者应时填写危重患者报告书报医教科
①缺危重患者抢救（抢救6时）记录未记录扣1分抢救记录缺陷处扣05分
②危重患者抢救未进行全科讨
③危重患者未时报医教科漏报次扣05分
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3落实新技术新业务准入理制度新开展创操作报批制度
④科室员制度容解未执行
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4履行知情意制度项告知容诊断治疗治疗中良果风险需进行辅助检查特殊治疗特殊检查贵重药品实施保护性约束等进行告知充分尊重患者权益体现患者知情权选择权
①告知容解次扣05分
②未落实知情意制度例次扣1分
③未维护尊重患者权益
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1考核床路径病例单病种重点考核：1诊断鉴诊断入院诊断出院诊断相符合鉴诊断容确定诊断者执业医师员
①入院诊断出院诊断符例次扣05分
②缺鉴诊断容例次扣05分
③确定诊断者非执业医师员例次扣05分
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2病历中：入院诊断出院诊断相符合（病程记录中诊断出院记录诊断首页中出院诊断相符合）
3鉴诊断：求根诊疗指南中规范执行
病程记录允许出现相记录拷贝
药物病程记录中写明药物名称药物剂量法需注意应病程中记录
①入院时存诊断未记录处理意见措施
②病程记录中诊断出院记录诊断首页中出院诊断相符合
③鉴诊断：未根诊疗指南中规范执行
④药物病程记录中未写明药物名称药物剂量法等
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1检查处理适宜性（适应证检查时机适宜间隔否针性等）
医技科室检查项目（CT彩超等）诊治工作相关高风险操作（：MECT治疗）疾病诊治适宜
①医技科室检查项目（CT彩超等）诊治工作相关
②高风险操作（：MECT治疗）疾病诊治缺乏适宜性
③检查治疗结果评价意见未记病程记录中未根检查诊断结果诊疗方案进行变更调整
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2药合理性安全性处方医嘱院药指南规范基础医师应知晓科常药物信息（适应证禁忌证配伍禁忌等）重点感染患者抗菌药物适宜性（剂量途径疗程抗菌药物选级联合应适应证等）抗菌药物应细菌培养药敏检查结果支持细胞毒性药特殊药物注意药方法避免种重复药易发生良反应药物前患者进行交相关容记录病历中发生良反应制度规定时报
①抗菌药物应缺乏适应证长期药者细菌培养药敏检查结果支持
②药物敏记载
③药物良反应安全评估处置意见
④发生药物良反应未药物良反应监测报告制度填表报病历中记录
⑤类药物重复应
⑥应病诊治关药物
⑦发生药物良反应注意事项未患者交
⑧未医师级权限开具抗菌药物
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3处理急危重症患者应急反应力严格掌握危急重症患者处置预案处理流程预案容进行模拟训练求熟练掌握反应迅速明确员紧急代制度保证联系通讯工具畅通便出现种突发事件时相关员确保时位
①科室中处理急危重症患者应急预案熟悉
②未进行模拟训练出现应急情况忙乱章
③缺抢救设备操作规程
④科室员熟练操作相关抢救设备
⑤急危重症患者未制度求时规定程序处理
⑥缺员紧急代制度代员明确联系通讯工具畅通
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4严格执行危急值报告制度流程例危急值病历均做床科室检验科室相吻合处置医嘱危急值处置病程记录踪复查等
①缺项
②书写完善
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1三级查房制度：严格落实查房制度保证查房次数查房前做项准备查房时查房规范进行结合国外进展重点解决诊疗中疑难问题做解决实际问题提高诊疗水相结合注意查房礼仪患者面前意谈病情保护医密
①查房次数足
②查房准备工作充分
③查房形式规范
④病历中缺三级医师查房记录记录容规范
⑤查房容未结合学科前进展
⑥查房容疾病诊断治疗缺乏指导作
⑦查房程中泄露医密加重患者思想负担精神压力
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2首诊负责制度：落实首诊医师负责制首诊医师理推诱拒绝诊治患者首诊医师患者全面负责
①未执行首诊医师负责制
②首诊医师拒绝诊治患者出现推诿患者现象
③疑难病例首诊医师未请示级医师
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3死亡病例讨制度：应患者死亡1周讨科副医师员持记录病历中
①死亡病例未讨
②讨时间超规定期限
③病历中缺讨记录
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4疑难危重病例会诊讨制度：科副医师员持规定时间进行讨记录病历中会诊医师应治医师员
①未进行科会诊科间会诊邀请院外专家会诊
②会诊讨时
③病历中缺会诊记录讨记录
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5值班交接班制度：医师严守工作岗位事外出告知值班员科室建立医师交接班记录班记录危重患者书面床头双交接班
①危重患者未进行书面床头双交接班
②未坚守工作岗位出现脱岗
③事外出未告知值班员
④交接班存漏交漏接情况
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