营 者 名 称:
申 请 日 期: 年 月 日
填报说明
1 申请书应填写营者名称身份证件号码
2 申请填写营者姓名身份证号码联系电话住址住等信息应真实效申请材料真实性效性合法性负责
3 申请书填写营者应食品安全负责
4 申请应选择营项目□中√
附申报资料
□1 食品营者身份证明复印件
□2 销售直接入口散装食品业员健康体检合格证明
□3 委托代理身份证原件复印件委托书
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