医院现有的管理制度

全国医院工作条例

　　第章 总
　　第条 医院治病防病保障民健康社会义卫生事业单位必须贯彻国家卫生工作方针政策遵守政府法令社会义现代化建设服务
　　第二条 医院必须医疗工作中心提高医疗质量基础保证教学科研务完成断提高教学质量科研水时做扩预防指导基层计划生育技术工作
　　第三条 广医院职工办医院力量必须认真贯彻知识分子政策充分发挥技术骨干作鼓励职工努力学政治钻研业务技术培养支红专技术队伍
　　第四条 医院必须教育全体职工学马列义毛泽东思想坚持四项基原加强政治思想工作医德教育树立全心全意民服务思想
　　第二章 领导体制
　　第五条 医院实行委领导院长负责制领导政治思想领导医院组织工作：贯彻执行路线方针政策发挥组织战斗堡垒作员模范作做全院职工常性政治思想工作工会青团等 群众组织领导讨决定理范围事免奖惩工作审议医院长远规划年度计划总结重工作部署等院长负责全院行政业务领导工作副院长院长领导分相应工作委书记院长委负责贯彻执行委决议工作中互相尊重互相支持委书记支持院长工作尊重院长意见院长职责权院长接受委领导重问题时提交委讨科室实行科负责制科室支部保证监督项务完成级医院逐步建立民理制度扩权实行责制加强医院理克服均义调动积极性促进医院发展
　　第六条 医院根减少层次原实行院科室两级领导制院级设置精干 力办事机构医院规模务特长技术发展情况设立业务科室行政科室业务科室设置撤销须卫生行政部门核准
　　第三章 医疗预防
　　第七条 医院设急诊室定数量观察床挂号收费检验放射药剂手术等科室密切配合急诊提供方便条件医院设急诊科急诊科室配备技术熟练责心强医务员治医师高年住院医师相固定建立抢救室传呼设施常备必需急救药品器材制定抢救常规抢救程序保证抢救工作时准确效进行观察室建立健全医疗护理查房等制度留院观察病应病历正式医嘱观察记录实行二十四时开放应诊危急病受划区分级分工医疗限制转院途中死亡病应转院门诊科室部门规定务配足医疗力量搞协配合秩序安排 诊简化手续方便病缩短候诊时间建立门诊病历实行预约门诊计划门诊门诊贯制医师定期参加门诊治医师住院医师应保持定例条件医院设立专科专病门诊门诊病三次门诊确诊者应请级医师复诊加强候诊教育做防治疾病计划生育科学育知识宣传工作国家统规定节假日外医院未卫生行政部门批准停诊
　　第八条 认真做住院病诊疗工作住院病应固定医师负责实行住院医师治医师医师（科）三级负责制时作出正确诊断治疗严格执行值班交接班制度认真时写病历保持病历时性准确性完整性提高病历书写质量组织危急重病抢救会诊疑难病例死亡病例讨加强手术理建立重手术新开展手术术前讨审批制度明确门诊住院手术范围逐步建立重病监护室危重病抢救室手术病复苏室加强访工作搞资料积累积极创造条件逐步实行住院医师二十四时负责制某科室实行总住院医师制
　　第九条 医院加强护理工作领导名副院长分护理工作护理部总护士长副院长领导负责理全院护理工作科室护理工作 实行护士护士长科护士长三级负责制护士护士长二级负责制护理员培训考核院调配护理部总护士长负责免晋升奖惩等充分听取 护理部总护士长意见护理员树立专业思想认真执行医嘱护理常规根分级护理原切实做基础护理专科护理严格执行交接班查等护理制度正确进行项技术操作密切观察病情变化准确做项护理记录实行护理查房计划护理夜间护士长总值班制注意总结护理验开展护理科研工作搞病房理减少陪住控制探视建立良病房秩序
　　第十条 药剂检验血库病理放射位素理疗功检查营养等 医疗技术科室加强技术力量充实必设备计划培训员根床需 积极开展新技术扩业务范围提高工作质量检验药剂等科室逐步统标准统方法开展质量控制较医院设医疗器械科专职维修员配备工程技术员
　　第十条 根医院特点中医西医中西医结合三支力量侧重全面发展建立健全中医科中药房设置中医门诊病房中医病房设置般应占全 院总床位百分五条件医院超例计划中医院校毕业生充实中医科加强中医技术力量继承发掘整理提高祖国医药学遗产总结名老中医中药员验搜集验证民间单方验方总结疗效推广应积极开展中西医结合工作条件应设中西医结合病房病床充分运中西医结合成果断提高中西医结合诊疗水少数民族区医院切实做民族医药继承发展提高工作
　　第十二条 严格执行隔离消毒制度遵守菌操作规程防止交叉感染科科实行预检分诊手术室分娩室婴室监护室血库注射室制剂室检验科供应室成传染源场均应严密消毒献血者进行体格检查肝功检查乙型肝炎表面抗原测定等根务设立传染病房隔离病室传染病实行分类隔离治疗传染病房隔离病室工作员病必须严格执行消毒隔离制度发现传染病时登记报告疫情毒害传染性污水污物必须消毒处理医院应认真搞环境卫生室卫生卫生饮食卫生加强病卫生宣传教育病创造整洁肃静舒适安全医疗环境
　　第十三条 医院预防保健科做段医疗预防工作配合关部门搞工业卫生食品卫生学校卫生妇幼卫生做围产期保健指导托幼园业务工作配合街道办事处开展计划生育爱国卫生运动加强疫情报告做预防投药预防接种工作组织关科室开展家庭病床积极防治传染病职业病结核病精神病发病常见病工业较集中城市指定干综合医院工矿医院设置职业病科加强工矿职业病防治
　　第十四条 医院设立计划生育门诊床研究务设置定床位注意改进节育技术保证手术质量结合计划生育床工作积极进行节育优生学知识宣传技术指导医院建立婚前健康咨询门诊遗传疾病门诊童保健门诊做优生工作
　　第十五条 搞划区分级分工医疗建立逐级技术指导关系实行转诊转院制度级医院级医院进行技术指导培训提高医务员输送技术骨干综合医院妇产科科妇幼保健机构培训医务员指导解决疑难问题协助进行妇科病查治婴幼健康检查协助开展医疗保健教学科研工作城市医院厂矿基层医疗机构县医院挂钩协作开展技术指导帮助提高技术水
　　第四章 教学科研
　　第十六条 医院必须制订培养院类员规划明确求落实措施加强基础理基知识学搞基技训练基础努力国外医学科学发展提高医务员事职工作力重视优秀选拔重点培养努力建设红专技术骨干队伍技术队伍培训坚持职教育发挥高级技术员作行政理员应努力学理知识提高理水
　　第十七条 医院保证医疗质量完成医疗务基础积极承担高中等医药院校学生床教学毕业实职员进修培训务医学生实生进修生确定专负责订出培养计划严格求定期检查考核保证教学质量培养树立正确医疗思想优良医疗作风
　　第十八条 医院积极开展提高床医疗护理水科研工作条件应开展床实验医学基础理研究批准设立实验研究室专科研究（室）床验证鉴定确已肯定科研成果应积极推广应发动群众开展技术革新改进技术措施常开展学术活动做医学情报资料交流积极创造条件开展床药学研究药剂工作医疗中发挥效应断降低毒副反应做安全合理药提高医疗效果
　　第五章 技术理
　　第十九条 医院级领导常深入业务实际解情况时掌握全院医疗业务动态做员设备统指挥统调度建立正常工作秩序做职 责清情况明调度灵协作效率高医院项业务工作利进行
　　第二十条 医院级卫生行政部门规定务结合具体情况确定业务建设目标制定长远发展规划具体实施年度计划计划安排工作积极采 取措施付诸实现医院办成特色医院
　　第二十条 医院国家发布组织编制原配备级类员缺编业务技术员高中等医药院校毕业生中补充安插未专业训练员现事业务技术工作未专业训练员抓紧培训提高技术考核合格者继续事业务技术工作医院建立技术档案通实际考核选拔优秀
　　第二十二条 医院必须建立岗位责制中心项规章制度明确级类员职责严格执行医疗护理常规项技术操作规程病历书写急症抢救手术前讨查房查交接班疑难病例讨死亡病例讨等关键性制度应常检查实施情况逐步做理工作制度化技术操作常规化基设施规格化积极预防减少医疗差错事旦发生事必须采取严肃认真实事求态度查明原总结验吸取教训医疗行政勤员疏忽贻误致差错事规定报严肃处理隐瞒事真象者追究责
　　第二十三条 医疗质量衡量医院服务思想技术水理水标志医院制定出反映医疗质量工作效率指标做登记收集整理分析工作常检查总结研究诊断符合率治愈率抢救成功率病死率菌手术感染率病床率病床周转次数均住院日门诊次差错事发生率等指标变化时解决存问题提高医疗护理质量病案医疗教学科研重资料法律门诊住院病完整病案科学方法理开展综合研究利诊断未明科研教学价值死亡病例说服家属进行尸体解剖
　　第二十四条 医院应根现代医学科学技术发展实际工作需计划购置新诊疗仪器设备切实加强理型精密仪器确定专负责建立理档案严格执行保养定期检查维修制度防止积压浪费损坏实行专充分发挥效重视常规器材配备保维修更新
　　第六章 济理总务工作
　　第二十五条 济理医院理组成部分政治思想工作行政理业务技术理相结合运济手段促医院合理力物力财力提 高医疗服务质量逐步实行医疗成核算讲究济效果更完成医疗教学科研预防等项工作务医院药品材料实行金额理重点统计实耗实销理办法种物资制定合理消耗定额严格执行物资采购验收保领发点交赔偿制度加强财务理监督级卫生部门医院费补助逐步实行金额理定额补助结余留制度结余费发展事业改善集体福利奖励医院国家政策合理组织收入努力节约开支反铺张浪费防止贪污盗窃财会员坚决执行国家方针政策财制度认真履行职责
　　第二十六条 总务工作完成医教研务重保障必须重视加强总务工作领导医院总务工作面医疗配合床医疗工作服务病生活服务动时服务科室积极搞职工生活办职工食堂托幼园浴室等集体福利积极改善职工住宿条件总务部门具工种技术性强特点十分重视总务队伍建设采取 职学老带新外出培训举办业余学班等方法提高技术水工作力总务部门某单位参考企业理办法实行企业化理工作例清洁卫生工作劳动服务公司签订承包合
　　第二十七条 医院新建改建房舍利方便病诊诊断治疗符合防止交叉感染污水污物害化处理原做合理设计合理布局合理充分发挥医院建筑效
　　第七章 政治思想工作
　　第二十八条 政治思想工作济工作切工作重保证医院行政工会青团等组织重视思想工作积极动宣传马列义毛泽东思想宣传路线方针政策四项基原调动全体职工积极性政治思想工作定业务工作结合解决实际问题结合济手段结合运批评批评武器表扬事批评歪风邪气特种脱离社会义轨道脱离领导搞资产阶级化思潮进行必批评恰斗争
　　第二十九条 政治思想工作定建设社会义精神文明五讲四美医德教育结合起教育医务员白求恩志榜样树立毫利已专门利全心全意民服务思想发扬救死扶伤实行革命道义精神工作极端负责志民极端热忱技术精益求精遵守医院工作员守努力改善服务态度改进医疗作风做文明行医礼貌服务
　　第三十条 级医务员必须严格实行保护性医疗制度消种影响病良刺激时解病心理状态针性做病思想工作鼓励病树立战胜疾病信心时教育病觉遵守医院规章制度服治疗医务员密切合作疾病作斗争条例适市综合医院医院参执行

医院领导干部深入科室制度

　　１．领导常深入科室调查研究直接掌握情况抓典型协助总结推广先进验
　　２．深入科室重点抓医疗护理教学科研勤保证服务质量病生活等工作听取病员医务员意见表扬事改进工作
　　３．院领导查房周次带领关干部深入科室检查工作发现问题时解决
　　４．院领导参加部分业务实践查房重手术疑难病例会诊危重病员抢救关业务活动等

会议制度

　　１．院办公室会：院长持副院长机关科负责关员参加周次传达级指示研究安排工作
　　２．院周会：正副院长持科（负责）护士长科负责参加周次传达级指示结周工作布置周工作
　　３．科会：正副院长持科（室）负责参加汇报研究交流医疗理科研教学等工作情况
　　４．科周会：科室正副持病房门诊负责医师等护士长参加周次传达级指示研究安排周工作
　　５．科务会：科室正副持全科员参加月次检查项制度工作员职责执行情况总结布置工作
　　６．护士长例会：护理部正副正副总护士长持科室病区护士长参加周次总结周护理工作布置周护理工作
　　７．门诊例会：医务科门诊部正副持门诊工作科负责参加月次研究解决医疗质量工作员服务态度急诊抢救病诊门急诊理等关问题协调科工作
　　８．晨会：病房负责医师护士长持全病房员参加晨班十五分钟召开进行交接班听取值班员汇报解决医疗护理理工作中存问题布置日工作
　　９．工休座谈会：病房护士长指定专召开工休代表参加院季次科室般月次听取征求住院病员家属意见增强团结改进工作

请求报告制度

　　列情况必须时院领导关部门请求报告：
　　１．严重工伤重交通事批中毒甲类传染病必须动员全院力量抢救病员时
　　２．重手术重脏器切截肢首次开展新手术新疗法新技术制药品首次床应时
　　３．紧急手术病员单位领导家属时
　　４．发生医疗事严重差错损坏丢失贵重器材贵重药品发现成批药品变质时
　　５．收治涉法律政治问题杀迹象病员时
　　６．重济开支报批时
　　７．增补修改医院规章制度技术操作常规时
　　８．工作员公出差院外会诊参加会诊接受院外务时
　　９．参加院外进修学接受院进修员等

院总值班制度

　　１．院总值班院级领导机关干部关员参加负责处理非办公时间医务行政时事宜时传达处理级指示紧急通知签收机密文件承接未办事项
　　２．负责检查夜间工作员工作情况
　　３．做值班记录认真交接班擅离开岗位

卫生工作制度

　　１爱国卫生运动列入医院工作议事日程成立爱国卫生运动委员会组年少开会四次
　　２．宣传四害讲卫生知识教育群众养成卫生惯树立卫生光荣卫生耻辱社会风尚医院应成四害讲卫生模范单位
　　３．认真搞室环境卫生切实贯彻饮食卫生五四制认真执行隔离消毒制度搞污水污物垃圾处理防止污染交叉感染
　　４．坚持突击常相结合建立日清扫周清扫卫生制度节假日搞突击卫生运动
　　５．认真抓卫生检查竞赛评定期公布检查结果
　　６．计划植草种树美化环境
　　７．认真做环境保护工作国家规定三废（废水废气废渣）进行害化处理

病案理制度

　　１．医院必须建立病案室负责全院病案（门诊住院）收集整理保工作
　　２．门诊住院病员应完整病案病员出院（死亡）时医师规定格式填写病案室应定期回收注意检查首页栏否完整时填分类卡片序整理装订成册号排列架存档
　　３．院医师阅病案办理阅手续阅期病案应妥善保爱护涂改转拆散丢失院外医疗单位般予外必时需持介绍信医务科批准摘录病史
　　４．住院病案原应永久保存

医疗登记统计制度

　　１．医院必须建立健全登记统计制度
　　２．种医疗登记填写完整准确字迹清楚妥善保 　　床科填写病案首页出院卡片出入院登记时填报病员流动日报
　　门诊科应填写病员流动情况门诊登记
　　医技科室应做项工作数量质量登记
　　３．医疗质量统计般包括出入院数治愈率病死率床位率床位周转次数均住院天数病员疾病分类初诊诊断符合率床病理诊断符合率手术前诊断符合率菌手术化脓感染率手术发症医技科室工作数量质量等
　　４．医院应根统计指标定期分析医疗效率医疗质量中总结验发现问题改进工作
　　５．统计员督促检查科室医疗统计工作期完成项统计报表领导审阅报卫生行政部门

医学图书理制度

　　１．图书室开放时间日办公时间外星期日晚适开放
　　２．院职工进修实员书必须遵守图书室切规定持书证办理阅手续离院时必须办理书手续
　　３．次书超规定阅数量时间规定图书室阅览图书报刊资料出室外
　　４．必须妥善保图书书刊批画撕剪涂写损坏丢失否应规定赔偿
　　５．图书室工作员应定期购买登记整理收集分类编号装订图书杂志报纸等
　　６．建立图书目录索引卡片方便查阅
　　７．图书室必须保持清洁安静应度（低５０勒克）条件医院图书室阅览室应分开设
　　８．密切配合医疗预防教学科研等项务动提供关资料定期介绍新书刊容

进修工作制度

　　１．进修工作级卫生行政部门根关规定统计划安排
　　２．医院专负责进修工作认真执行进修工作关规定严格掌握进修员条件科选派验医务员指导进修带教者应根进修员具体情况拟定计划定期检查努力完成
　　３．进修员遵守医院项规章制度行调换进修科目中途退学意延长学时间进修期间安排探亲假
　　４．进修员处方权指导医师提出科批准报医务科备案
　　５．医院领导常解进修员思想情况关心学生活定期召开座谈会征求意见改进工作
　　６．进修员医疗工作中特殊贡献者应予表扬医疗作风恶劣犯严重错误者医院提出意见连材料起送回单位处理
　　７．进修期满应做考核书面鉴定办妥离院手续

赔偿制度

　　１．工作失职负责违反操作规程致国家财产损失根情节轻重贯表现予批评教育处分酌情赔偿
　　２．属太久抢救病员时损坏器材关员证明免予赔偿填写报损单
　　３．遇批财物遗失霉烂药品失效虫蛀时时领导汇报外应检查原追究责

传达门卫制度
　　１．住院处病房应时入出院转科病员姓名送交传达室传达室建立住院病员览表探视制度准予探视
　　２．传达室工作员必须坚守工作岗位工作中坚持制度热情接态度蔼文明礼貌
　　３．出入医院住院部员规定配带证件出入院出入院通知单陪伴陪伴证危重探视病危通知门卫权查验关证件
　　４．住院病员陪伴员携物品进院出院时（放行证）必须检查方放行否传达室权查问扣留

入出院工作制度

　　１．病员住院院门诊医师根病情决定医师开具住院证门急诊病历公费医疗证记帐单（费者规定预交住院费）住院处办理手续住院处通知病区危重病员先住院补办手续
　　２．病员住院应登记联系姓名址电话号码进行必卫生处理传染病员住院必须严格进行卫生处理医务员动热情接住院病员介绍住院规病房关制度
　　３．病员出院治医师负责医师决定提前天通知住院处办理出院手续病房护理员应赁结帐单发出院证清点收回病员住院期间医院物品
　　４．病员出院前治医师应告知出院注意事项动征求医疗护理等方面意见
　　５．病情宜出院病员家属求出院者医师应加劝阻说服效应报科批准病员家属出具手续应出院出院者通知单位关部门接回送回

住院处工作制度

　　１．出入院病员统住院处办理手续根病情合理收住病员病房空床预办住院手续病房擅收住病员急诊室开具慢性病员住院证
　　２．病区保持１—２张急诊床位
　　３．住院处应日病区联系解病床周转情况
　　４．热情接入院病员核入院证件日入院病员应详细登记住院卡片病历首页时入院病员耐心解释请等床住院
　　５．外省市住院者需省市卫生厅局介绍事先卫生行政部门联系意安排入院符合述手续般予接
　　６．病员办理出院手续般出院前日病区住院医嘱全部送住院处进行核算开具帐单病员家属住院处结清帐单交回病区办理出院手续

探视陪伴制度

　　１．探视病员规定时间次探视领取探视证（牌）次两学龄前童带入病房传染病员般探视陪伴
　　２．探视危重病员持病危通知单时予探视
　　３．陪伴需严格控制确需陪伴者医师决定值班护士发陪伴证陪伴停止证收回
　　４．探陪员必须遵守院规听医务员指导擅翻阅病历医疗记录私病员带出院外谈碍病员健康治疗事宜吃病员食品病员具病员床睡觉保持病房整洁安静准吸烟爱护公物节约水电
　　５．探视陪伴员损坏丢失医院物品应负责赔偿

急诊室工作制度

　　１．床科室应选派定床验技术水医师护士担急诊室工作轮换应勤实医师实护士单独值急诊班进修医师科批准方参加值班
　　２．急诊病员应高度责心情心时严肃敏捷进行救治严密观察病情变化做项记录疑难危重病员应请级医师诊视急会诊危重宜搬动病员应急诊室组织抢救病情稳定护送病房立需行手术病员应时送手术室施行手术急诊医师应病房手术医师直接交班
　　３．急诊室类抢救药品器材准备完善保证时专理放置固定位置便常检查时补充更新修理消毒
　　４．急诊室工作员必须坚守岗位做交接班严格执行急诊项规章制度技术操作规程建立种危重病员抢救技术操作程序
　　５．急诊室应设立干观察病床病员关科室急诊医师急诊室护士负责诊治护理写病历开医嘱密切观察病情变化时效采取诊治措施观察时间般超三天
　　６．遇重抢救需立报请科院领导亲参加指挥涉法律纠纷病员积极救治时时关部门报告
　　７．急诊病受划区分级限制需转院急诊病须事先转医院联系取意方转院
　　附：急诊范围
　　病员疾病发作突然外伤受害异物侵入体身体处危险状态非常痛苦状态时医院均须进行急诊抢救例：
　　１．急性外伤脑外伤骨折脱臼撕裂伤烧伤等
　　２．突然急性腹痛
　　３．突发高热
　　４．突然出血吐血出血象征流产腹泄严重脱水休克者
　　５．抽风症状昏迷醒者
　　６．耳道鼻道咽部眼气支气食道中异物者
　　７．眼睛急性疼痛红肿急性视力障碍
　　８．颜面青紫呼吸困难者
　　９．中毒服毒刎颈缢淹溺触电者
　　１０．急性尿闭者
　　１１．发病突然症状剧烈发病迅速恶化者
　　１２．烈性传染病疑者
　　１３．急性敏性疾病
　　１４．医师认合急诊抢救条件者
　　列规定机械执行耽误病员情况模糊难定应医师根病员全面情况斟酌决定
抢救室工作制度

　　１．抢救室专抢救病员设置情况占
　　２．切抢救药品物品器械敷料均须放指定位置明显标记准意挪外
　　３．药品器械均需时清理消毒消耗部分应时补充放回原处备
　　４．日核次物品班班交接做帐物相符
　　５．菌物品须注明灭菌日期超周时重新灭菌
　　６．周须彻底清扫消毒次室禁止吸烟
　　７．抢救时抢救员岗定位遵种疾病抢救常规程序进行工作
　　８．次抢救病员完毕做现场评初步总

急诊观察室制度

　　１．符合住院条件根病情尚须急诊观察病员留观察室进行观察
　　２．科急诊值班医师护士根病情严密注意观察治疗收入观察室病员必须开医嘱格式规定时填写病历时记录病情处理
　　３．急诊值班医师早晚查床次重病时治医师日查床次时修订诊疗计划指出重点工作
　　４．急诊室值班护士时动巡视病员时进行诊疗护理时记录反映情况
　　５．值班医护员观察病员时变化找床边视免贻误病情
　　６．急诊值班医护员观察床病员时详细认真进行交接班工作必情况书面记录

门诊工作制度

　　１．医院应名副院长分工负责领导门诊工作科副应加强科门诊业务技术领导科（特外妇产等科）应确定位治医师高年住院医师协助科领导科门诊工作
　　２．科室参加门诊工作医务员医务科门诊部统领导进行工作员调换时应医务科门诊部商量
　　３．门诊医护员应派定验医师护士担实行医师兼门诊病房医院科室必须安排力
　　４．疑难重病员确诊病员两次复诊确诊者应时请级医师诊视
　　科医师应定期出门诊解决疑难病例某慢性病员专科病员应根医院具体情况设立专科门诊
　　５．高烧病员重病员６０岁老远病员应提前安排门诊
　　６．病员进行认真检查简明扼准确记载病历治医师应定期检查门诊医疗质量
　　７．门诊检验放射等种检查结果必须做准确时门诊手术应根条件规定定范围医师加强换药室治疗室检查指导必时亲操作
　　８．门诊科住院处病房应加强联系便根病床病员情况计划收容病员住院治疗

　　９．加强检诊做分诊工作严格执行消毒隔离制度防止交叉感染科科应建立传染病诊室做疫情报告
　　１０．门诊工作员做关心体贴病员态度蔼礼貌耐心解答问题量简化手续计划安排病员诊
　　１１．门诊应常保持清洁整齐改善候诊环境加强候诊教育宣传卫生防病计划生育优生学知识
　　１２．门诊医师采保证疗效济便宜治疗方法科学药合理药减轻病员负担
　　１３．基层外转诊病认真诊治转回基层原时提出诊治意见

挂号工作制度

　　１．门诊病号应先挂号诊病（危重抢救例外）
　　２．挂号室分科挂号（病先预检挂号）开诊前半时应挂号
　　３．挂号室工作员态度蔼初诊病历填齐首页端栏包括姓名性年龄职业籍贯住址诊日期留复写卡片入档复诊病员收挂号证找出病历分送诊科室
　　４．复诊病员遗失挂号证者应代查阅卡片找门诊号码抽出病历送诊科室
　　５．时诊两科室转科病员重新挂号会诊例外
　　６．挂号诊病日次效继续诊应重新挂号
　　７．初诊复诊病历均应直接送诊科室病员携带
　　８．班前取回日诊病历次架
　　９．病历号种检验报告贴病历页

处方制度

　　１．医师医士处方权科提出院长批准登记备案签字印模留样药剂科
　　２．药剂科擅修改处方处方错误应通知医师更改配发处方合规定者药剂科权拒绝调配
　　３．关毒麻限剧药处方遵毒限剧药理制度规定国家关理麻醉药品规定办理
　　４．般处方三日量限某慢性病特殊情况酌情适延长处方日效超期限须医师更改日期重新签字方调配医师家属开处方
　　５．处方容应包括项：医院全称门诊住院号处方编号年月日科病员姓名性年龄药品名称剂型规格数量药方法医师签字配方签字检查发药签字药价
　　６．处方般钢笔毛笔书写字迹清楚涂改涂改医师必须涂改处签字般拉丁文中文书写急诊处方应左角盖急字图章
　　７．药品制剂名称剂量应中国药典卫生部（省市区卫生厅局）颁发药品标准准医疗需必须超剂量时医师剂量旁重加签字方调配未规定药品采通名

　　８．处方药品数量律阿拉伯字码书写药品量单位克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）国际单位（ｉｎ）计算片剂丸剂胶囊剂片丸粒单位注射剂支瓶单位注明含量
　　９．般处方保存年期登记院长副院长批准销毁
　　１０．违反规定乱开处方滥药品情况药剂科权拒绝调配情节严重应报告院长业务副院长部门检查处理
　　１１．药剂师（药剂士）权监督医生科学药合理药

注射室工作制度

　　１．种注射应处方医嘱执行敏药物必须规定做注射前敏试验
　　２．严格执行查制度病员热情体贴
　　３．密切观察注射情况发生注射反应意外应时进行处置报告医师
　　４．严格执行菌操作规程操作时应戴口罩帽子器械定期消毒更换保证消毒液效浓度注射应做针
　　５．准备抢救药品器械放固定位置定期检查时补充更换
　　６．室天消毒定期采样培养
　　７．严格执行隔离消毒制度防止交叉感染

治疗室制度

　　１．常保持室清洁做完项处置时清理天消毒次工作员治疗患者外许室逗留
　　２．器械物品放固定位置时请领报损耗严格交接手续
　　３．种药品分类放置标签明显字迹清楚
　　４．毒限剧药贵重药应加锁保严格交接班
　　５．严格执行菌技术操作进入治疗室必须穿工作服戴工作帽口罩
　　６．菌持物钳浸泡液天更换次（器械消毒液）头皮针静脉导酒精浸泡液常保持七十五度
　　７．已注射具手清理清点日供应室换
　　８．菌物品须注明灭菌日期超周者重新灭菌

换药室制度

　　１．严格执行菌理制度非换药员入
　　２．固定敷料外（绷带等）切换药物品均需保持菌注明灭菌日期超周者重新灭菌菌溶液（生理盐水呋喃西林等）超三天重新消毒
　　３．器械浸泡液周更换两次
　　４．换药时先处理清洁伤口处理感染伤口
　　５．特殊感染换药室处理

病房理制度

　　１．病房护士长负责理治高年住院医师积极协助
　　２．定期病员宣传讲解卫生知识根情况选出病员组长协助做病员思想生活理等工作
　　３．保持病房整洁舒适肃静安全避免噪音做走路轻关门轻操作轻说话轻
　　４．统病房陈设室物品床位摆放整齐固定位置未护士长意意搬动
　　５．保持病房清洁卫生注意通风日少清扫两次周清扫次
　　６．医务员必须穿戴工作服帽着装整洁必时戴口罩病房准吸烟
　　７．病员服具基数配病员理出院时清点收回
　　８．护士长全面负责保病房财产设备分指派专理建立帐目定期清点遗失时查明原规定处理理员调动时办交接手续
　　９．定期召开病座谈会征求意见改进病房工作
１０．病房接非住院病会客医师查房时接私电话病离开病房
　　附１：病房工作员守
　　１．新入院病员介绍医院制度情况解病思想求鼓励病员树立战胜疾病信心
　　２．病员态度亲切蔼语言温避免恶性刺激病员提出合理求应耐心劝解体贴关怀掌握治疗原
　　３．关病情恶化预良等情况告诉病员必时负责医师级医师进行解释
　　４．病员谈医院治疗工作中缺点错误免造成良影响
　　５．检查治疗处理中耐心细致选合适器械增加病员痛苦进行关检查治疗时换药洗胃灌肠导尿等应屏风挡遮治疗室处理
　　６．条件医院危重痛苦呻吟病员应分安置病员死亡病情恶化时应保持镇静力避免影响病员
　　７．手术病员术前应做解释安慰工作消病员恐惧顾虑术告诉病员良转情况安心休养
　　８．合理安排工作时间避免紊乱嘈杂早晨６时前晚９时午睡时间尤应保持病房安静影响医疗效果情况处置病员醒施行
　　９．保持病房空气流通便器时洗刷痰盂废料桶垃圾时处理厕时洗扫保持清洁卫生
　　１０．病员患病轻重类型分规定生活制度建立动静相结合规律休养生活合理组织病员参加文娱活动
　　１１．重视病员思想工作治疗生活饮食护理等方面问题应设法解决

　　附２：住院规

　　１．住院病员应遵守住院规听医护员指导医护员密切合作服治疗护理安心休养
　　２．住院病员应遵守病房作息时间常保持病室外环境整洁安静吐痰室吸烟喧哗
　　３．住院病员饮食须遵医师决定便更改院外送进食物需医师护士意方食
　　４．住院病员行邀请院外医师诊治求必治疗指名药意院外购药服
　　５．住院病员未许进入诊疗场翻阅病案关医疗记录
　　６．住院病员意外出院外住宿特殊情况医师批准方离开
　　７．住院病员应爱护公财物损坏价赔偿科病员损坏物品酌情处理
　　８．住院病员携带必需生活品物品带入贵重财物行保严防遗失
　　９．避免交叉感染病员乱串病房行调换床位非探视时间许会客
　　１０．住院病员时医院工作提供意见帮助医院改进工作
　　１１．病员遵守院规违反纪律者院方应予劝阻教育必时应通知原工作单位请关部门处理

病历书写制度

　　（）病历记录应钢笔书写力求通完整简练准确字迹清楚整洁删改倒填剪贴医师应签全名
　　（二）病历律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应疾病手术分类名称填写
　　（三）门诊病历书写求：
　　１．简明扼病员姓名性年龄职业籍贯工作单位住挂号室填写诉现病史史种阳性体征必阴性体征诊断印象诊断治疗处理意见等均需记载病历医师书写签字
　　２．间隔时间久前次病种复诊病员般应初诊病员样写检查见诊断应写明初诊字样
　　３．次诊察均应填写日期急诊病历应加填时间
　　４．请求科会诊应请求会诊目科初步意见病历填写清楚
　　５．邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签字
　　６．门诊病员需住院检查治疗时医师签写住院证病历写明住院原初步印象诊断
　　７．门诊医师转诊病员应负责填写转诊病历摘
　　（四）住院病历书写求：
　　１．新入院病员必须填写份完整病历容包括姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉现病史史家族史生活史女病月史生育史体格检查化验检查特殊检查结初步诊断治疗处理意见……等医师书写签字
　　２．书写时力求详整齐准确求入院２４时完成急诊应刻检查填写
　　３．病历实医师负责填写住院医师审查签字做必补充修改住院医师写住院记录（入院志）实医师时住院医师填写病历治医师应审查修正签字
　　４．次入院者应写次入院病历
　　５．病员入院必须２４时进行拟诊分析提出诊疗措施记病程记录
　　６．病程记录（病程日志）包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊疗意见治疗程效果施行特殊处理时记明施行方法时间病程记录般应天记录次重危病员骤然恶化病员应时记录病程记录治医师负责记载治医师应计划进行检查提出意修改意见签字
　　７．科全院性会诊疑难病症讨应做详细记录请科医师会诊会诊医师填写记录签字
　　８．手术病员术前准备术前讨手术记录麻醉记录术总结均应详细填入病程记录附手术记录单
　　９．移交病员均需交班医师作出交班结填入病程记录阶段结治医师负责填入病程记录
　　１０．决定转诊转科转院病员治医师必须书写较详细转诊转科转院记录治医师审查签字转院记录科审查签字
　　１１．种检查回报单应序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历
　　１２．出院总结死亡记录应日完成出院总结容包括病历摘项检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院处理方针诊计划（条件医院应建立诊制度）治医师书写治医师审查签字死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师审查签字做病理解剖病员应详细病理解剖记录病理诊断死亡病历讨应做详细记录
　　１３．中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断治疗容

查房制度

　　 １．科医师治医师查房应住院医师护士长关员参加科医师查房周１—２次治医师查房日次查房般午进行住院医师病员日少查房二次
　　２．危重病员住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师科医师时检查病员
　　３．查房前医护员做准备工作病历Ｘ光片项关检查报告需检查器材等查房时逐级严格求认真负责治住院医师报告简病历前病情提出需解决问题治医师根情况做必检查病情分析做出肯定性指示
　　４．护士长组织护理员周进行次护理查房检查护理质量研究解决疑难问题结合实际教学
　　５．查房容：
　　①科医师查房解决疑难病例审查新入院重危病员诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行必教学工作
　　②治医生查房求病分组进行系统查房尤新入院重危诊断未明治疗效果病员进行重点检查讨听取医师护士反映倾听病员陈述检查病历纠正中错误记录解病员病情变化征求饮食生活意见检查医嘱执行情况治疗效果决定出转院问题
　　③住院医师查房求重点巡视重危疑难诊断新入院手术病员时巡视般病员检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况予必时医嘱开写次晨特殊检查医嘱检查病员饮食情况动征求病员医疗护理生活等方面意见

　　６．院领导机关科负责应计划目定期参加科查房检查解病员治疗情况方面存问题时研究解决

医嘱制度

　　１．医嘱般班二时开出求层次分明容清楚转抄整理必须准确般涂改须更改撤销时应红笔填取消字样签名时医嘱应护士交代清楚医嘱时执行开写执行取消医嘱必须签名注明时间
　　２．医师写出医嘱复查遍护士疑医嘱必须查清方执行抢救手术中达口头医嘱达口头医嘱护士需复诵遍医师查药物执行医师时补记医嘱项医嘱般包含容严禁病开医嘱草率作风
　　３．护士班查医嘱夜班查日医嘱周护士长组织总查次转抄整理医嘱需查方执行
　　４．手术分娩停止术前产前医嘱重开医嘱分转抄医嘱记录单项执行单
　　５．需班执行时医嘱交代清楚护士值班记录注明
　　６．医师医嘱时护士般病员做症处理遇抢救危重病紧急情况医师护士针病情时予必处理应做记录时治医师报告

查制度

　　 （）床科室
　　１．开医嘱处方进行治疗时应查病员姓名性床号住院号（门诊号）
　　２．执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查床号姓名服药药名剂量浓度时间法
　　３．清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
　　４．药前注意询问敏史毒麻限剧药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
　　５．输血前需两查误方输入输血时须注意观察保证安全

　　（二）手术室
　　１．接病员时查科床号姓名性诊断手术名称术前药
　　２．手术前必须查姓名诊断手术部位麻醉方法麻醉药
　　３．进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数
　　（三）药房
　　１．配方时查处方容药物剂量配伍禁忌
　　２．发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
　　（四）血库
　　１．血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
　　２．发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配合试验结果血瓶号采血日期血液质量
　　（五）检验科
　　１．采取标时查科床号姓名检验目
　　２．收集标时查科姓名性联号标数量质量
　　３．检验时查试剂项目化验单标否相符
　　４．检验查目结果
　　５．发报告时查科病房
　　（六）病理科
　　１．收集标时查单位姓名性联号标固定液
　　２．制片时查编号标种类切片数量质量
　　３．诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
　　４．发报告时查单位
　　（七）放射线科
　　１．检查时查科病房姓名年龄片号部位目
　　２．治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
　　３．发报告时查科病房
　　（八）理疗科针灸室
　　１．种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮肤
　　２．低频治疗时查极性电流量次数
　　３．高频治疗时检查体表体金属异常
　　４．针刺治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针
　　（九）供应室
　　１．准备器械包时查品名数量质量清洁度
　　２．发器械包时查名称消毒日期
　　３．收器械包时查数量质量清洁处理情况
　　（十）特殊检查室
　　（心电图脑电图超声波基础代谢等）
　　１．检查时查科床号姓名性检查目
　　２．诊断时查姓名编号床诊断检查结果
　　３．发报告时查科病房
　　科室应根述求精神制定科室工作查制度

会诊制度

　　１．遇疑难病例应时申请会诊
　　２．科间会诊：治医师提出级医师意填写会诊单应邀医师般两天完成写会诊记录需专科会诊轻病员专科检查
　　３．急诊会诊：邀请员必须请
　　４．科会诊：治医师治医师提出科召集关医务员参加
　　５．院会诊：科提出医务科意确定会诊时间通知关员参加般申请科持医务科参加
　　６．院外会诊：院时诊治疑难病例科提出医务科意关单位联系确定会诊时间应邀医院应指派科治医师前会诊会诊申请科持必时携带病历陪病员院外会诊病历资料寄发关单位进行书面会诊
　　７．科院院外集体会诊：治医师详细介绍病史做会诊前准备会诊记录会诊中详细检查发扬技术民明确提出会诊意见持进行结认真组织实施

转院转科制度

　　 １．医院限技术设备条件诊治病员科讨科提出医务科报请院长业务副院长批准提前转入医院联系征意方转院
　　２．省市治区级医院病员（包括门诊病员）需转外医院治疗时应医院科提出院长业务副院长意报请省市治区卫生厅批准办理手续急性传染病麻风病精神病截瘫病转外省市治疗
　　３．病员转院估计途中加重病情死亡者应留院处置病情稳定危险行转院较重病转院时应派医护员护送病员转院时应病历摘病员转病员转入医院出院时应写治疗结交病案室退回转出医院转入疗养院病员带病历摘
　　４．病员转科须转入科会诊意转科前治医师开转科医嘱写转科记录通知住院处登记联系时间转科转出科需派陪送转入科值班员交代关情况转入科写转入记录通知住院处营养室

病例讨制度

　　 （）床病例（床病理）讨
　　１．医院应选择适院已出院（死亡）病例举行定期定期床病例（床病理）讨会
　　２．床病例（床病理）讨会科举行科联合举行条件医院病理科联合举行时称床病理讨会
　　３．次医院床病例（床病理）讨会时必须事先做准备负责治科应关材料加整理作出书面摘事先发参加讨员预作发言准备
　　４．开会时治科治医师持负责介绍解答关病情诊断治疗等方面问题提出分析意见（病历住院医师报告）会议结束时持作总结
　　５．床病例（床病理）讨会应记录全部摘入病历
　　（二）出院病例讨
　　１．条件医院应定期（月１～２次）举行出院病例讨会作出院病历档审查
　　２．出院病例讨会分科举行（持）分病室（组）举行（治医师持）住院医师实医师参加
　　３．出院病例讨会该期间出院病历次进行审查
　　①记录容错误遗漏
　　②否规律序排列
　　③确定出院诊断治疗结果
　　④否存问题取验教训
　　４．般死亡病例出院病例起讨意外死亡病例医疗事均应单独讨

　　（三）疑难病例讨会：遇疑难病例科治医师持关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
　　（四）术前病例讨会：重疑难新开展手术必须进行术前讨科治医师持手术医师麻醉医师护士长护士关员参加订出手术方案术观察事项护理求等讨情况记入病历般手术进行相应讨
　　（五）死亡病例讨会：死亡病例般应死周召开特殊病例应时讨尸检病例病理报告进行迟二周科持医护关员参加必时请医务科派参加讨情况记入病历

值班交接班制度

　　（）医师值班交接班：
　　１．科非办公时间假日须设值班医师根科室床位少单独联合值班
　　２．值班医师日班前科室接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病室解危重病员情况做床前交接
　　３．科室医师班前应危重病员病情处理事项记入交班簿做交班工作值班医师重危病员应作病程记录医疗措施记录扼记入值班日志
　　４．值班医师负责项时性医疗工作病员时情况处理急诊入院病员时检查填写病历予必医疗处置
　　５．值班医师遇疑难问题时应请治医师级医师处理
　　６．值班医师夜间必须值班室留宿擅离开护理员邀请时应立前视诊事离开时必须值班护士说明
　　７．值班医师般脱离日常工作抢救病员未休息时应根情况予适补休
　　８．日晨值班医师病员情况重点治医师医师报告治医师交清危重病员情况尚处理工作
　　（二）护士值班交接班：
　　１．病房护士实行周倒班次三班轮流值班值班员应严格遵医嘱护士长安排病员进行护理工作
　　２．交班前护士长应检查医嘱执行情况危重病员记录重点巡视危重病员新病员安排护理工作
　　３．病房应建立日夜交班簿医院品损坏遗失簿交班必须病员总数出入院死亡转科手术病危数新病员诊断病情治疗护理医嘱执行情况送留种检验标数目常毒剧药品急救药品医疗器械品否损坏遗失等情况记入交班簿接班交清楚班
　　４．晨间交接班时夜班护士重点报告危重病员新病员病情诊断护理关事项
　　５．早晚交班时日夜班护士应详细阅读交班簿解病员动态然护士长护士陪日夜班重点巡视病员作床前交班交班者应班作必需品准备减少接班忙乱
　　（三）药房检验放射等科室应根情况设值班员努力完成班时间工作保证床医疗工作利进行

护理工作制度

　　 １．新病员入院天测体温脉搏呼吸三次连续三天体温３７．５℃危重病员隔四时测次般病员天早晨午测体温脉搏呼吸次天问便次新入院病员测血压体重次（七岁酌情免测血压）常规医嘱执行
　　２．病员入院应根病情决定护理分级作出标记
　　特护理：病情危重需时进行抢救病员 　　派专昼夜守护严密观察病情变化备齐急救器材药品时准备急救制定护理计划预防发症时准确填写特护记录
　　级护理：重症病员手术需严格卧床休息病员
　　卧床休息生活予周密顾必时制定护理计划做护理记录密切观察病情变化三十分钟巡视次认真做晨晚间护理根病情更换体位擦澡洗头预防发症
　　二级护理：病情较重生活完全理病员
　　适做室活动生活予必协助注意观察病情变化两时巡视次
　　三级护理：般病员
　　医护员指导生活理注意观察病情根病情参加室外活动
　　附：死亡病员料理事项
　　１．医师检查证实死亡病员方进行尸体料理
　　２．医师填写死亡通知单送住院处住院处通知死者家属单位
　　３．需两场检查死者遗物钱票证衣物等种物品交死者家属单位家属单位应交护士长保存
　　４．班护士棉花塞死者口鼻耳肛门阴道等伤口排泄物应擦洗干净包两眼闭合穿衣服单包裹系死亡卡片通知太间接尸体
　　５．整理病室拆走床单褥等物通风换气床铺床头柜常规消毒处理系传染病员传染病消毒制度处理
　　６．整理病案完成护理记录

隔离消毒制度

　　 （）般隔离消毒求：
　　１．传染病房般病房（建筑物）应保持定距离严密隔离措施防止交叉感染传染科结核科科均应设单独出入口科门诊应设专进行预检遇传染病疑者立隔离
　　２．医院手术室分娩室（产房）婴室传染病房隔离观察室血库注射室药剂制剂室检验室供应室成传染源处等均应严格消毒制度医院门诊般病房应定期消毒制度
　　３．传染病房应备单房间便收容需观察病员
　　４．传染病员住病房应时进行消毒家具器皿服碗筷等具必须严格消毒
　　５．传染病员排泄物分泌物必须消毒净化排入水道
　　６．工作员进病房门诊前必须穿工作服传染病房应穿隔离衣戴工作帽口罩（条件许时应穿特备胶鞋）穿出传染病房接触病员应时洗手

　　（二）门诊防止交叉感染：
　　１．门诊发现传染病员时必须规定报疫情
　　２．门诊急诊室发现传染病疑似传染病时应立隔离进行消毒根情况患者送入传染病院传染病房隔离病室
　　３．传染病员离开死亡室床单等应律更换进行终末消毒（方法视病种定）
　　４．传染病流行期间设立时检疫岗诊病员必须初步检查挂号疑者进行隔离处理
　　５．放射线科理疗科应门诊病房病员治疗检查时间严格分开
　　６．病员应指定区候诊检查治疗门诊处走动防止交叉感染
　　７．门诊应设肠道传染病员专厕
　　（三）住院防止交叉感染：
　　１．接诊室（住院处）：
　　①病员进入病房前应根情况沐浴擦澡（危急病员须先行抢救病房进行）理发剪指甲
　　②病员进入病房前应测体温遇发热病员应判明发热原决定否进入病房入隔离室查
　　③病员服装应进行清洁处理条件许病员更换鞋袜衣裤医院准备干净服装接触
　　④接诊室住院处者进病房日进行卫生清洁工作
　　２．病房：
　　①病员住院期间发现传染病应隔离消毒原处理
　　②病房常保持整洁住院病员应期沐浴擦澡理发洗头剪指甲等
　　③患者便盆便壶应进行消毒传染病患者（滴虫阴道炎肠道寄生虫病肠道传染病等）应固定脸盆澡盆次应时擦洗消毒
　　④患者餐具消毒茶具固定期消毒
　　⑤脓血排泄物污染敷料布类等应采方法进行浸泡消毒洗涤必时行煮沸消毒件敷料焚烧处理
　　⑥患者衣服单枕套等应定期更换必时时更换
　　⑦传染病疑衣物污脏衣毛毯褥枕套报纸书刊等应日光曝晒方法消毒
　　⑧扫厕清洁工具扫场工具应严格分开
　　３．传染病房（隔离病室）： 　　严格执行病房项关规定外：
　　①传染病房设立应量集中居民住宅职工宿舍设院
　　②遇急性传染病应暂隔离快转送传染病院传染病院应急性传染病隔离措施处理
　　③病房收治病种传染病员确困难安排病房角屏风隔开时实行床边隔离
　　④患者意离开病房医师许者指定范围活动
　　⑤传染病患者般禁止探视特殊情况须医师护士长决定
　　⑥进入传染病房须穿隔离衣遇病种应更换隔离衣
　　⑦胃肠道传染病员便盆便壶应固定专严格消毒
　　⑧传染病房面墙壁应注意消毒病员出院死亡病房具须作终末消毒（处理方法视病种异）
　　⑨工作员应定期进行便培养便常规检查咽喉培养工作员患传染病特呼吸道传染病须隔离观察直检疫期满止
　　（四）病员衣物品污物清洗消毒：
　　１．污物应放置指定点污物箱痰杯等应带盖常消毒处理员应注意安全避免感染
　　２．种污物应指定路线送出传染病房垃圾痰便纸律焚毁脓血污染敷料应方法进行消毒必时焚毁般病房垃圾倒入带盖垃圾箱
　　３．化验室病理解剖室等检验物标尸体接种动物处理均应严格遵守隔离消毒制度
　　４．传染病房污衣服等必须包送洗衣房先浸泡消毒洗进行煮沸消毒
　　５．洗衣房应传染性衣物服等附明显标志般衣服分开放置处理
　　６．芽胞细菌（破伤风炭疽气性坏疽等）感染患者衣物应间歇灭菌法消毒
　　７．供应室必须清洁菌污染物品绝分开传染病员疑者医疗器械应包鲜明标记时进行单独消毒处理高压消毒器应次进行指示剂消毒效果检查定期进行细菌培养测定
　　８．洗净消毒衣物服定期作采样细菌培养登记备查
　　９．医院洗衣房应建立安全制度

病房药柜理制度

　　１．病房药柜药品供应住院病员医嘱员私取
　　２．病房药柜应指定专理负责领药保工作
　　３．定期清点检查药品防止积压变质发现沉淀变色期标签模糊等药品时停止报药剂科处理
　　４．毒麻限剧药品应设专抽屉存放严格加锁需保持定基数动医师开专处方药房领回日交接班时必须交点清楚
　　５．药剂科病房药柜定期检查核药品种类数量否相符期变质现象毒麻限剧药品理否符合规定 　　

预防保健科工作制度

　　１．协助关部门建立健全医疗卫生网培训提高基层卫生技术员
　　２．积极开展督促检查指导院段爱国卫生运动常宣传卫生知识健全清洁卫生制度做害灭病工作
　　３．指导担院段发病传染病预防工作做疫情报告统计传染病消毒隔离家庭病床访视工作
　　４．指导担院段妇幼保健工作做计划生育宣传技术指导妇女病童病普查普治工作
　　５．负责院职工体检保健工作院职工诊治病休住院会诊转院等预防保健科医师根病情关规定处理夜间假日急诊关科医师处理开诊断证明超三天
　　６．建立理职工病案
　　７．保健医师治医师高年资住院医师担定期轮换

分娩室工作制度

　　 １．分娩室日二十四时应值班值班员擅离开分娩室
　　２．分娩室应设产程中必需品药品急救设备做专保定期检查补充更换
　　３．工作员进入分娩室必须穿戴分娩室专帽子口罩鞋工作服接产手术时应严格执行菌操作规程
　　４．值班员应热情接产妇严密观察产程产妇产分娩程中异常情况处理时应时报告级医师
　　５．严格交接班制度接班者测血压听胎心做记录
　　６．分娩室应保持清洁定期搞卫生消毒定期做细菌培养传染病产妇分娩时应采取隔离措施分娩时消毒
　　７．接产接产员应时准确填写产程产新生出生证等记录
　　８．产妇产留分娩室观察时特殊情况送回病房新生处理完毕抱产妇辨认性全身检查测验脚印手圈点眼等送婴室

婴室工作制度

　　 １．婴室应保持清洁整齐适宜温度湿度室日通风换气紫外线进行空气消毒
　　２．室工作员必须传染病者工作员须定期做喉部细菌培养便检出带菌者新工作员体格检查合格者进入非婴室工作员入婴室谢绝参观严禁家属室探视新生
　　３．工作员进婴室前应戴帽子口罩穿隔离衣更换专鞋次护理新生前应洗净双手
　　４．婴室面巾产妇清洗乳头棉棒奶瓶奶头奶罩新生衣服尿布必须消毒应新生出院床位进行消毒新生患传染病感染疑时应予隔离
　　５．新生手圈床包外面均需标明母亲姓名新生性便识
　　６．发现新生脐带出血颜面苍白发绀异常情形时应范围予处置立报告医师新生应逐日称量体重生２～４天口服接种卡介苗
　　７．婴室器械物品均应固定专
　　８．次交接班书面报告外巡视新生逐口头交班病危新生交班书写清楚特殊病情记入护理记录单切品应整理齐备交班
　　９．新生热水袋温度宜超摄氏４９度热水袋应加布套切勿贴新生身体免烫伤
　　１０．婴室沐浴盆日消毒次面盆足时次应肥皂手巾擦洗清洁条件医院天沐浴
　　１１．婴室应备必抢救药品器械

手术室工作制度


　　 １．手术室工作员必须严格遵守菌原保持室肃静整洁进手术室时必须穿戴手术室鞋帽隔离衣口罩
　　２．进手术室见参观二需科室负责手术室护士长意三需报医务科业务副院长批准参观见手术者应接受院方医护员指导意游走出入
　　３．手术室药品器材敷料均应专负责保放固定位置项急症手术全套器材电气蒸气设备应常检查保证手术正常进行手术室器械般外外时须手术室护士长意麻醉药剧毒药应明显标志加锁保根医嘱仔细查方
　　４．菌手术菌手术应分室进行条件时先做菌手术作菌手术手术前手术室护士应详细清点手术器械敷料等数目应时收拾干净血液污染器械敷料
　　５．手术室夜间假日应设专值班便时进行种紧急手术
　　６．手术室施行手术病员应作详细登记月统计报协关科室研究感染原时纠正
　　７．手术室应周彻底清扫消毒次月作细菌培养次（包括空气洗手消毒物品）
　　８．负责保存送检手术采集标
　　９．手术通知单须术前日交手术室便准备急症手术通知须治医师值班医师签字
　　１０．接手术病时带病历核病姓名年龄床位手术名称部位防止差错病穿医院衣服进入手术室
　　附：施行手术项规
　　１．需施行手术病员术前完成必检查明确诊断做出术前结
　　２．较手术复杂手术均需进行术前讨进步明确诊断手术适应症手术方法步骤麻醉术中术发生问题策确定术者助手
　　３．般手术阑尾摘术疝修补简单乳房切神压榨急性脓胸膀胱结石摘尿道扩张鞘膜积液般四肢手术（包括截肢）刮宫术般体表肿瘤摘窥镜检查穿刺石膏固定等治医师科批准定验医师（士）担手术者（实医师担手术者必须治医师高年住院医师带领指导进行）
　　４．重手术讨科医师治医师持脏手术食道手术甲状腺血瘤耳种复杂矫形术移植术脊髓神手术手术导致病员残废者应科院长业务副院长批准治医师医师担术者负责指导手术
　　５．危险性较手术新开展手术诊断未确定探查手术病情危重必须手术时术前仔细讨外应验治医师医师担术者时应报院长业务副院长批准必时报请级批准
　　６．实行手术前必须病员家属单位签字意（体表手术签字）紧急手术征求家属机关意时治医师签字科院长业务副院长批准执行
　　７．手术前项准备工作必须时完成脱水休克贫血等利手术现象应先行治疗时做病员思想工作减少消必顾虑
　　８．手术医师第助手应术前日开医嘱检查手术前护理工作实施情况必时协助手术室护士准备特殊器械

　　９．病员手术室前应摘假牙贵重物品交护士长代手术室工作员应热情接病员核病员姓名床号诊断手术部位麻醉等然施行手术
　　１０．般情况术者手术程中病员负完全责助手应术者求协助手术发现利病情况时助手责提醒术者注意必须互相配合紧密合作手术中发生疑难问题互相商讨必时应请示级医师手术级医师指导低年医师实医师术者时级医师病员负完全责术者必须服指导

麻醉科工作制度

　　 １．负责麻醉者术前天科室熟悉手术病员病历项检查结果详细检查病员解思想情况确定麻醉方式开术前医嘱重手术术者起参加术前讨制订麻醉方案
　　２．麻醉前应认真检查麻醉药品器械否完备严格执行技术操作常规查制度保证安全
　　３．麻醉者麻醉期间坚守岗位密切观察认真记录异常情况时术者联系研究妥善处理实进修员严格求具体指导
　　４．手术完毕麻醉终止麻醉者麻醉记录单项填写清楚危重全麻病员麻醉者应亲护送值班员交手术麻醉注意事项
　　５．麻醉应进行术访全麻重危病员新开展针刺中药等麻醉应二十四时访关情况写入麻醉记录单遇发症应协处理严重发症级汇报
　　６．术应时清理麻醉器械妥善保定期检修麻醉药品应时补充
　　７．时参加抢救呼吸心跳突然停止等危重病应员值班操作技术急救器械等方面做准备

药剂科工作制度

　　 （）调剂室工作制度
　　１．收方应处方容病员姓名年龄药品名称剂量剂型服方法禁忌等详加审查方调配
　　２．配方时关处方事项应遵处方制度规定执行
　　３．遇药品量法妥禁忌处方等错误时配方员医师联系更正行调配
　　４．配方时应细心谨慎遵守调配技术常规药剂科规定操作规程称量准确估计取药调配西药方剂时禁止手直接接触药物
　　５．散剂胶囊剂重量差异限度检查方法关规定办理
　　６．含毒药限剧药麻醉药处方调配毒限剧药理制度国家关理麻醉药品规定办理
　　７．配方时必须符合药规格原料辅料遇发生变质现象标签模糊药品需询问清楚鉴定合格方调配
　　８．中药方剂需先煎服等特殊煎法药物必须单包注明需时炮炙中药材应切实医疗求进行加工保证中药汤剂质量
　　９．处方调配应严格核方发出调剂室二工作时处方配应核发药核剂型色嗅味等进行检查情况做快速分析处方调配核检查均须处方签字
　　１０．投药瓶容量准确瓶瓶塞干净包装结实清洁美观
　　１１．发出方剂应服方法详细写瓶签药袋乳剂混悬剂产生沉淀液体方剂必须注明服前摇匀外药应注明前摇匀服等字样
　　１２．发药时应耐心病员说明服方法注意事项意病员介绍药品性质途避免病员增加必顾虑
　　１３．急诊处方必须配余先次序配发
　　１４．调剂室储药瓶补充药品时必须细心核
　　１５．调剂台储药瓶等应保持清洁固定点放置具立洗刷干净放回原处
　　１６．员非公进入调剂室
　　（二）制剂室工作制度：
　　１．制剂室必须具制备制剂必设备配制注射剂者应具备菌操作设备条件
　　２．制剂制备应中国药典卫生部（省市区卫生厅局）颁发药品标准药学书籍制备手续定出制剂操作规程关员研究确定药剂科批准方配制
　　３．保证质量配制制剂原料溶媒附加剂质量等均应符合药标准
　　４．制剂前应填写制剂单便检查消耗入帐根制剂者应签名
　　５．配制剂时应需药品集中制剂台称量时应仔细核
　　６．毒限剧药麻醉药时应毒限剧药理制度国家关理麻醉药品规定办理
　　７．制剂室必须保持常清洁整齐药剂员工作时必须戴口罩帽子穿工作服
　　８．制剂室制备制剂应进行分析检验（型输液必须进行热源试验）保证质量写明制剂名称途法注意事项制剂日期标签
　　９．药剂科应常配种制剂汇集登记详细注明调配方法试验心日提供生产技术资料做准备
　　１０．灭菌制剂工作应注意列项：
　　①灭菌制剂室室分开便消毒灭菌利菌操作果限条件设立专室时应设菌操作箱（柜）
　　②灭菌制剂室板墙壁天花板结构便常洗
　　③灭菌制剂室家具简单桌面玻璃水磨石瓷砖
　　④灭菌制剂室应常保持清洁事灭菌制剂工作员应严格遵守卫生穿戴洁净工作衣鞋帽口罩操作前洗手
　　１１．积极开展中草药制剂配制研究工作常科室联系解制剂情况观察效果总结验
　　１２．非室工作员意进入制剂室灭菌制剂室

　　（三）药品供应保工作制度：
　　１．计划预算：
　　①药品供应计划应根院业务性质工作范围科室请购计划季节发病率院历史资料储备定额等基础药库员编定初稿药剂科副审核报请院长业务副院长批准执行
　　②计划预算批准复写二份份送医药公司作合供应计划份存药剂科备查
　　２．验收入库：
　　①购入调进退库药品应采购手根原始单填入库单药库员兼采购员药剂科指定适药剂员负责验收
　　②验收时发现实物原始单载数量规格质量等应根情况查明更正退换
　　③验收药品规格质量性负责检查必时进行分析化验校验
　　④购回药品应时（超三日）办理验收入库手续
　　３．药品保：
　　①药库应药品性质分类保注意温度湿度通风光线等条件防止药品期失效虫蚀霉坏变质
　　②性质分类药品应分保编号理设立库卡时登记保证账货相符
　　③种收支证应分类月保存备查
　　④药库门窗应注意关锁设消防设备严禁吸烟防止火灾
　　⑤关毒限剧药保毒限剧药理制度执行
　　４．领发：
　　①科室药库领取药品特殊情况外般应定期领取
　　②单位应填写正式领物单方领取医院科病房备药品必须指定验护理员负责理药剂科业务加指导常检查药品质量保情况
　　③领发药品时存量足先单位联系酌量减发添购补发
　　④领发时实发数量详细点交符时提出解决否手负责
　　⑤领物单应填式二份份作药库登记单份领单位存查
　　⑥发出药品应时登录帐卡
　　⑦关毒限剧药领发应毒限剧药理制度规定执行
　　５．统计报销：
　　①药品统计报表应做正确时期报送规定单位药剂科般做药品原进销存数量品种统计表报中关金额核算应财会部门负责协助
　　②药品统计范围：药剂科直接间接掌握麻醉药品毒限剧药贵重药品药剂科应月终进行次盘存处方实际消耗量该月消耗量关药品增损报销办法方行规定
　　月盘存采固定储药瓶办法瓶签注明盖瓶重节省盘存时间
　　③毒药限剧药统计报销毒限剧药理制度关规定执行
　　④关麻醉药品统计报销应国家关理麻醉药品规定执行
　　⑤负物资保责药工员调动工作时必须办理交接手续

医疗器械科工作制度

　　 １．属医疗教学科研需仪器设备均器械科（组）统负责采购调配供应理维修
　　２．根科请购计划储备情况编制采购计划报院长批准执行
　　３．般医疗器械计划品名规格型号数量进行采购贵重仪器应会关科室员进行采购
　　４．购入器械卫生材料等必须履行严格出入库手续
　　５．购入调入国外贵重仪器应院领导关员参加验收然入库帐立卡建立仪器技术档案关科室制定领取理制度发现问题时关部门联系规定进行处理（包括办理索赔）
　　６．器械库器械性质分类保求帐物相符注意通风防潮保持整洁防止损坏丢失
　　７．种医疗器械请领保须专负责贵重仪器应指定专定期维护保养
　　８．失效种器械规定办理报废手续贵重仪器报废报损变价转价调拨科室填写申请单科审核送院领导级部门批准
　　９．科需维修仪器应填写修理申请书送交医疗器械科维修员组织维修维修员时应常深入科室进行检修

检验科工作制度

　　１．检验单医师逐项填写求字迹清楚目明确急诊检验单注明急字
　　２．收标时严格执行查制度标符合求应重新采集立检验标妥善保普通检验般应天班前发出报告急诊检验标时做完时发出报告
　　３．认真核检验结果填写检验报告单作登记签名发出报告检验结果床符合疑时动床科联系重新检查发现检验目外阳性结果应动报告院外检验报告应审签
　　４．特殊标发出报告保留二十四时般标具应立消毒污染器皿应高压灭菌方洗涤疑病原微生物标应指定点焚烧防止交叉感染
　　５．保证检验质量定期检查试剂校仪器灵敏度定期抽查检验质量
　　６．建立实验室质量控制制度积极参加室间质量控制保证检验质量
　　７．积极配合医疗科研开展新检验项目技术革新
　　８．菌种毒种剧毒试剂易燃易爆强酸强碱贵重仪器应指定专严加保定期检查

放射科工作制度

　　１．项Ｘ线检查须床医师详细填写申请单急诊病检种特殊造影检查应事先预约
　　２．重摄片医师技术员确定投技术特检摄片重摄片观察湿片合格方嘱病离开
　　３．重危做特殊造影病必时应医师携带急救药品陪检查宜搬动病应床旁检查
　　４．Ｘ线诊断密切结合床进修实医师写诊断报告应级医师签名
　　５．Ｘ线医院工作原始记录医疗教学科研重作全部Ｘ线片应放射科登记档统保阅片填写片单治医师签名负责院外片医务科批准外应定手续保证
　　６．天集体阅片常研究诊断投技术解决疑难问题断提高工作质量
　　７．严格遵守操作规程做防护工作工作员定期进行健康检查妥善安排休假

　　８．注意电安全严防差错事Ｘ线机应指定专保养定期进行检修

放射治疗室工作制度

　　１．需放射治疗病员医师填写治疗申请单携带病历床种检查资料（Ｘ光片等）放射治疗医师诊查书写放射治疗病历制定放射治疗计划精确定位填写放射治疗处方进行放射治疗
　　２．治疗室工作员严格执行查制度技术操作常规解病情介绍放射注意事项观察疗效放射反应
　　３．治疗中常检查病员掌握病情发展变化积极采取综合治疗措施科医师治医师定期检查会诊疑难病例断提高医疗质量
　　４．治疗结束时作总结告知病员注意事项治疗病历妥善长期保
　　５．放射治疗病员半年诊访次解病情巩固疗效
　　６．放射治疗设备进行清洁保养定期检修
　　７．严格执行放射防护规定做防护保健工作

位素科工作制度

　　１．需放射性位素检查治疗病员床科医师填写申请单严格掌握适应症禁忌症详细介绍病情位素科意方办理预约手续
　　２．位素仪器药品分装投药均应严格执行操作规程防止扩污染差错事
　　３．病员服位素前应严格核品种剂量法准确误实验室服应位素病员应分开病室
　　４．检查报告检报做登记建卡工作统保资料定期追踪观察
　　５．常机器进行清洁保养月进行次检修
　　６．严格执行放射性位素制剂关理规定放射性位素应专保建立执行药登记核实制度存放专储藏室设立专登记定期清点严格交接手续疑问应马报告科院领导进行清查
　　７．位素科必须急救药品设备医师掌握抢救技
　　８．防护具放射性废物污染切物品必须关规定进行妥善理处置
　　９．放射防护规定做防护保健工作

特殊检查室工作制度

　　１．特殊检查包括心电图基础代谢超声波脑电图脑血流图肌电图超声心动图窥镜肺功检查等
　　２．需作检查病员床医师填写申请单必时关医师检诊意检查前应详细阅读申请单解病员否求做准备危重病员检查时应医护员护送床边检查需预约时间检查应详细交注意事项发现患传染病患者应排检查检查完毕严密消毒仪器具
　　３．时准确报告检查结果遇疑难问题应床医师联系研究解决
　　４．严格遵守操作规程认真执行医疗器械理制度注意安全定期保养维修机器进行检测
　　５．种检查记录应保建立档案批准登记手续出

理疗科工作制度

　　１．需理疗者医师填写治疗申请单理疗科医师检诊确定治疗种类疗程
　　２．严格执行查制度技术操作规程治疗前交注意事项治疗中细心观察发现异常时处理治疗认真记录
　　３．理疗工作员应常深入病房解病情观察疗效介绍理疗方法更发挥物理治疗作搬动住院病员床边会诊治疗
　　４．疗程结束应时作出结存入病历供床科参考需继续治疗时应理疗科研究确定中断理疗时通知理疗科
　　５．进行高频治疗时应病员身切金属物注意面病员隔离病员操作者进行治疗时切勿砖墙水潮湿板接触高频机器应避免面接触超高频率治疗器材电疗前必须检查导线接触否完善板极裂纹破损否型超短波禁单极法班时理疗器械律切断电源治疗中病员触摸机器
　　６．爱护理疗仪器前检查擦拭定期检查维修避免震动损坏电子紫外线灯理疗机器次治疗应数分钟休息
　　７．体疗病员体疗医师技术员根病情决定体疗种类病员介绍治疗作注意事项

针灸室工作制度

　　１．严格菌操作针具必须严密消毒防止交叉感染
　　２．留针治疗者术者离开岗位注意观察病员变化取针时注意防止漏针断针
　　３．采取措施预防晕针滞针断针发生迅速处理
　　４．电针时应首先检查机器否完输出否正常根病情选适强度治疗完毕开关关闭输出扭零位
　　５．常检查针具否完锐利弯曲时应时修理更换
　　６．针灸严格遵守操作规程注意解剖部位防止发生意外 　　

病理科工作制度

　　１．活体组织标应时固定液固定注明科姓名连申请单时送病理科
　　２．送检脏器较标切开翻转较病灶加标记做冰冻切片时般应前日病理科联系
　　３．科室需检癌细胞分泌物穿刺标必须新鲜取材立送交病理科盛检癌细胞标具必须干净免污染混淆诊断
　　４．病理切片应编号长期保存价值病理标妥善保活检体标般保存半年尸检体标般保存数年组织切片蜡片科研教学价值标均应分类整理长期保存

　　５．活体组织检查应三日报告冰冻切片时报告均应留副页存档
　　６．院片需办理登记手续院外片需医疗单位证明医务科批准
　　７．尸检解剖尸体规执行

营养室（部）工作制度

　　１．数病济情况出发计划制备合治疗原卫生求膳食
　　２．特殊代谢需限制某营养外应根供应情况调配符合营养膳食定期计算营养价值营养成分热量足必须时解决促进病体力恢复
　　３．制定医院膳食种类普通饭半流质流质种治疗膳食种膳食原容明文规定医护员解
　　４．积极配合床开展床营养科研工作时观察疗效断总结验
　　５．制定类膳食菜谱应考虑列点：营养价值治疗原伙食标准样调剂季节性食物病饮食惯等
　　６．采购储存制作食品时做济核算物资节约做收支衡帐目清楚
　　７．做营养知识宣传患者解营养健康关系治疗膳食床意义炊事配餐员进行营养卫生常识教育
　　８．种膳食应规定时间发出开餐前营养员重点检查尝味确认符合治疗原卫生求时发出条件医院进行食品留验
　　９．病员食堂卫生理包括环境卫生饮食卫生工作员卫生求等制度职工食堂理制度第５６７条执行
　　１０．关食品制备分发配膳保等应根医院条件制定具体求严格执行食品餐具清洁消毒制度

供应室工作制度

　　１．时供应科室医疗器材敷料保证绝菌供应器材范围院行规定
　　２．供应器材类物品供应室月造预算关科室请领需新添改装医疗器械时必须院长业务副院长批准
　　３．供应手续：
　　（１）供应器材范围品便携带者外律门诊床科室做需计划（基数）供应室日定时送科室采取收旧补新方法动供应
　　（２）供应器材范围时急诊物科室
　　（３）科室需特殊器材应预先通知便准备
　　（４）供应物品错误损坏应立通知供应室便时解纠正补换
　　（５）沾脓血器械须科室立洗涤清洁免凝固损坏传染病物品科室先行消毒方退
　　（６）菌日期超周封口已拆开者律
　　４．准备器材敷料求：
　　（１）包布治疗巾孔巾必须清洁损做次律换洗
　　（２）金属器械次清洗擦油免生锈损坏
　　（３）种针头应做清洁通畅锐利斜面针梗长度符合求
　　（４）玻璃类器皿应规定洗清洁严密灭菌
　　（５）刀剪等锐利器械应般器械分开单独保
　　（６）橡皮品应保存较凉方冬天避免受冻防止锐形折叠手套应定期检查粉质量变软粘连时律
　　（７）物品必须挂牌标明品名数量成注明灭菌日期包扎编号便检查
　　（８）敷料须轻松柔软滑易吸水毛边应折里面异物适宜前必须严格灭菌
　　５．消毒灭菌工作：
　　（１）根物品性质采适灭菌方法严格掌握菌程序时间
　　（２）采高压蒸气灭菌法时灭菌前须检查包布否双层破损物品否清洁包扎否严密放置玻璃器材时挤压消毒员擅离开应严格掌握压力时间保证灭菌效果灭菌完毕必须汽压表指针降０处方开锅门免发生危险定期鉴定高压锅灭菌效注意高压灭菌器保养工作次（日）前洗刷次
　　（３）取菌物品时必须洗净双手灭菌时戴口罩帽子穿工作服
　　（４）已灭菌物品未灭菌物品应严格分开放置免混淆
　　（５）高压灭菌物品煮沸法玻璃搪瓷类应放入冷水中水煮沸煮１０分钟橡皮类须水温放入煮１０分钟
　　（６）适方法者化学药品消毒刀剪膀胱镜肠线等浸泡前必须洗刷清洁消毒溶液应定期更换（容器应消毒）

差错事登记报告处理制度

　　１．科室均应建立差错事登记制度发生差错事应定期讨总结验
　　２．发生严重差错医疗事应立组织抢救报告医务科院领导重事应做善工作
　　３．已发生事应严肃处理

财务科工作制度

　　１．正确贯彻执行项财政策加强财务监督严格财纪律财会员身作奉公守法切贪污盗窃违法乱纪行作斗争
　　２．合理组织收入严格控制支出该收抓紧收回预算外计划开支应坚决杜绝时必须开支应审批手续办理
　　３．根事业计划正确时编制年度季度财务计划（预算）办理会计业务规定格式期限报送会计季报年报（决算）
　　４．加强医院济理定期进行济活动分析会关部门做济核算理工作
　　５．院外采购开支等切会计事项均应取合法原始证（发票帐单收等）原始证手验收负责签字方报销切空白纸条作正式出差公支须部门领导批准务完成时办理结帐报销手续
　　６．会计员时清理债权债务防止拖欠减少呆帐
　　７．财务部门应关科配合定期房屋设备家具药品器械等国家资财进行常监督时清查库存防止浪费积压
　　８．日收入现金日送存银行库存现金超银行规定限额出纳收费员长补短差错手详细登记月集中讨找出原报领导指示处理
　　９．原始证帐工资清册财务决算等资料会计员交接均财政部门规定办理

医疗收费制度

　　１．收费员工作必须细心负责态度热情蔼准确掌握药价种收费标准简化手续减少排队
　　２．交付现金唱收唱付面点清开出收留存根复核备查公费医疗记帐合严格执行国家关规定记帐单涂改伪造名顶等符合规定者均予记帐
　　３．病员出院住院处根病房出院通知单结算收费记帐
　　４．病员住院期间住院处应定期病房结算费者时家属联系清交免造成呆帐欠帐者应抓紧催收
　　５．收费处建立交接班制度交班时现金必须面点清汇总清点钱帐相符合交会计出纳处理符需立查找原时解决

财产物资理制度

　　１．医院需种财产物资（药品图书外）均总务科统负责采购调入供应理维修修旧利废做物节约
　　２．总务科负责理财产物资应建立健全帐目指定专采购领发保加强理定期定期清点实物核帐目求帐物相符保证物资安全防止积压损坏变质盗关员常深入科室解需指导协助关员物资
　　３．科室需物资月季年编制计划送总务科院领导审批列入财务计划进行购买计划供应实行送货门属交回物资交旧领新
　　４．种物品服报废办理报废手续总务科报废物资妥善处理医院财产物资私取回重财产物资报损报废财产物资变价转价调拨须根具体情况科室评议总务科审核转院领导报部门批准处理擅处理
　　５．科室应指定专负责物品请领保注销工作

维修组工作制度

　　１．维修组负责机电水暖通讯交通广播五金等设备土木注明料数量金额工时等油漆等工程维修工作
　　２．维修组应定期现场动门检查维修事毕应填写检修登记卡检修单位负责签字验收科时维修工作需填写修理通知单送维修组检修员办理属抢修抢救急需立通知维修员现场检修
　　３．携带易搬动器械物资需修理时填写修理通知单外连该物送承修部门立修理须承修部门取回收修复时领回切器械物资修复部门应进行验收签证
　　４．科室新装新建改装改建关设备需填写申请单报分副院长批准安排办理

车辆理制度

　　１．救护车专供抢救运送病员调作车辆公外私律禁止特殊需须领导批准
　　２．车辆办公室负责统理救护车医务科调度运输车辆总务科掌握派车通知司机私开车夜间遇特殊情况须紧急出车院总值班员直接派车保证会诊车
　　３．车辆时停放车房做检修清拭保养必消毒工作保证
　　４．建立车辆出勤登记制度次出车均应出车点开车时间达时间回车时间院时间公里数耗油数登记清楚
　　５．车辆行驶中应严格遵守交通规超载超速做安全行车节约油
　　６．救护车外出救护应标准里程司机统收费回院时现款交财务部门
　　７．司机坚守工作岗位接通知立开车事离开时应值班员说明

职工食堂理制度

　　１．医院必须办职工食堂做民理改善服务态度提高烹调质量降低成
　　２．轮派值班员夜班公迟班职工做热食供应
　　３．伙食理食堂工作员种票证实物严格手续妥善保定期清理月公布帐目接受群众监督关部门检查
　　４．伙食收支单原始证准购买种食物均保员验收盖章（签字）
　　５．食堂工作员注意卫生定期进行健康检查发现传染病立隔离身体康复确传染性恢复食堂工作未健康检查证明传染病者调入食堂工作
　　６．食堂常保持室外环境整洁消苍蝇老鼠蟑螂害虫孳生条件面墙壁应便洗材料制成
　　应防蝇防尘防鼠洗涤洗手餐具消毒污水排放存放废弃物质（垃圾）设备
　　７．食堂采购霉烂变质食物生食熟食食品原料分开存放防止污染
　　８．提高警惕搞安全保卫关员进入厨房严防贪污盗窃破坏
　　９．定期召开伙委会广泛听取意见改进工作

服供应站（洗衣房）制度

　　１．负责全院种医服科值班室服工作员工作服进行清洗消毒缝补干燥烫求折叠做供应工作
　　２．服供应站负责收送
　　３．服供应站科室掌握定基数服布类物品必须逐件清点办理交换手续发现差错时处理年清点次
　　４．服消毒洗涤供应应做色色服分开病员服工作员工作服分开严格遵守操作规程隔离消毒制度防止交叉感染
　　５．服工作服等破损时缝纫组修补方发出应报废服统服供应站集中填报废单月季会关部门现场鉴定总务科长（副科长）签署意见院长副院长批准办理报废手续服供应站报废单仓库数领取
　　６．服供应站种工具机器服专保防止霉烂遗失差错等做机器维修保养工作
　　７．回收棉花纱布等求关科室互相协助做回收工作

质量理制度

　　1．医院必须医疗质量放首位质量理纳入医院项工作中
　　2．医院建立健全质量保证体系建立院科二级质量理组织配备专（兼）职员负责质量理工作
　　3．院科二级质量理组织根级关求身医疗工作实际建立切实行质量理方案
　　4．质量理方案容包括：建立质量理目标指标计划措施效果评价信息反馈等
　　5．医院加强全体员进行质量理教育组织参加质量理活动
　　6．质量理工作应文字记录质量理组织形成报告定期逐级报
　　7．质量检查结果评优奖惩相结合纳入医院评审

社会监督制度

　　1．医院设立社会监督电话意见箱专负责理
　　2．建立医院领导区联系制度听取解区群众反映意见
　　3．定期病发放征求意见卡进行满意度调查
　　4．聘请社会义务监督员定期召开关员座谈会征求意见
　　5．医院须实施列公开制度：
　　（1）岗员必须佩戴附片姓名编号科室职称职务等容胸卡
　　（2）公开张贴卫生部制订医务员医德规范实施办法
　　（3）公开检查治疗手术住院收费项目标准1公开常时药品价格费药品品种
　　（4）出院病出具费结算证）
　　（5）公开专家门诊姓名职称专科时间挂号费标准等
　　（6）公开重检查手术时间安排

医德教育医德考核制度

　　1．医院须医德教育医德医风建设作目标理重容
　　2．医院须认真贯彻执行卫生部颁发医务员医德规范实施办法
　　3．医院根医德规范结合实际情况建立医德考核评价制度制定具体切实行医德考核标准办法建立医务员医德档案
　　4．医德考核评价社会评价科室考核级考核定期考核时考核相结合办法进行
　　5．医务员医德考核结果作聘职提薪晋升评优重条件
　　6．医德考核成绩优秀者应予表彰奖励医德考核成绩差者应进行批评教育严重违反医德规范触犯行政规章法律者应予相应处罚

岗前教育制度

　　1．医院年新分配岗职工实行岗前教育岗前集中培训时间少周
　　2．岗前职业教育容：
　　（1）政治思想教育
　　（2）医疗卫生事业方针政策教育
　　（3）医德规范教育
　　（4）医院工作制度操作常规医疗安全措施类员岗位职责
　　（5）医疗卫生工作概况医院情况
　　（6）现代医院理发展关容
　　3．岗前教育院方考核合格者方岗
　　4．新岗职工制度进行学考核
　　5．岗前教育集中培训应试期教育结合起新岗医务员试期进行专业技术培训外须坚持岗位教育培训转正前作出评价

医院感染理制度

　　1．医院认真贯彻执行中华民国传染病防治法中华民国传染病防治法实施细消毒理办法关规定
　　2．建立健全医院感染监控组织配备专（兼）职员认真履行职责
　　3．医院制定医院感染监控方案策措施效果评价登记报告制度作医院评审重条件定期定期进行核查
　　4．医务员消毒隔离技术操作进行定期考核评价
　　5．建立医院感染控制职教育制度定期医院职工进行预防医院感染宣传教育
　　6．医院须建立特殊区域（手术室消毒供应室产房婴室新生病房治疗室）保洁消毒菌监控制度措施定期检查
　　7．建立合理抗菌药物理办法


年度政综合目标理责书

　　1组织建设
　　认真贯彻落实路线方针政策加强思想政治工作健全基层组织做员培养发展工作加强员教育理工作员教育做制度化常化样化效果明显规定程序召开12次民生活会落实组织三会课制度时足额缴纳费
　　2行业作风建设

　　认真组织十六精神学宣传贯彻落实公民道德建设实施纲加强职业道德建设继续深化规范化优质服务活动落实满意四规范做组织健全目标明确措施力效果显著项活动达检查活动标准针社会民群众关心热点问题进行计划治理加乱收费开方开单提成收受红包吃请受贿等现象治理力度年明显成效认真执行山东省县级医院出院病医疗服务质量信息反馈制度群众满意度达90
　　3事理工作
　　积极深化干部事分配制度改革改革实施方案科学规范完善切实行设机构科学合理干部选拔实行竞争岗专业技术员理制度健全措施力推荐专业技术职务职资格严格标准条件专业技术职务实行评聘分开竞争聘严格执行组织事纪律根国家政策单位业务发展需时报送中专毕业生计划完成级达军转干部退伍军安置务法加强劳动工理加强事档材料理档材料真实完整时学历材料严格执行档程序报送
　　4办公室工作
　　单位信息网络畅通信息宣传工作专兼职员负责求时卫生局报送重信息落实社会治安综合治理责制职责明确全年治安刑事案件重盗窃案件发生重安全事火灾事发生建立综合档案室文书档案实行集中统理时完成文件档工作利通市档案局年检建立信访三项制度明确责落实措施集体访越级访事件发生做日常值班工作保持联络畅通
　　5爱国卫生
　　爱国卫生机构健全完善卫生制度检查制度单位硬化净化美化符合求达常化制度化规范化搞单位部卫生达市级卫生先进单位标准卫生先进单位评选类文明单位必备条件普健康教育广泛开展健康教育活动健康教育宣传阵
　　6计划生育工作全面落实口计划生育目标责制控制口出生性责书晚婚晚育率计划生育率避孕节育率均达100
　　7老干部青团妇联工作
　　组织健全开展活动常重视老干部工作落实离休干部政治生活遇保证离休干部离休费医疗费建立老干部支部加强老干部支部理积极支持帮助青团工作落实青团组织建设关规定加强妇女工作充分发挥妇女卫生事业作青团妇联围绕单位中心工作积极开展丰富采活动
　　8综合目标理责制
　　认真贯彻落实综合目标责书项指标务领导重视组织健全责明确层层分解责科责抓常性监督理考评工作确保单位综合目标利完成
　　9济理
　　(1)认真贯彻落实会计法违反财法规制度现象
　　(2)严格执行年度预算建立健全理制度
　　(3)加强会计基础工作积极推行会计电算化
　　(4)加强济理开展成核算积极增收节支实现年收支衡单位业务收入低前二年均增长幅度
　　(5)建立健全财产物质理制度规范购置处置行防止国资产流失必须确保国资产保值增值固定资产未批准擅调拨转变卖出售
　　(6)积极做药品材料集中招标采购工作规范采购行禁止暗箱操作纳入城镇职工基医疗保险药品目录床应普遍采购量较药品中50金额实行集中招标采购集中议价采购实行集中招标采购药品扣医疗机构应药品差价收入形成差价低60利民
　　(7)认真执行价格政策全面落实国家计委等部门医疗价格实行价格公示规定实行住院病费日清单制度乱收费现象
　　(8)药品收入占业务收入重年降低23百分点理费占业务支出重年降
　　(9)认真贯彻落实审计法建立健全部审计组织部审计制度做部审计工作
　　(10)认真贯彻落实统计法时完成统计务做制度健全数准确项目完整报时
　　10基建理
　　(1)单位行性证总体建设规建设项目符合单位总体规划
　　(2)10万元新扩建项目2万元修缮项目等进行行性证济效益分析30万元新扩建项目5万元修缮项目等进行行性证济效益分析证报告关资料报市卫生局
　　(3)项目规定程序报批保质期完成
　　(4)基建财务统核算专户理时进行工程财务决算竣工项目时转固定资产理
　　11勤理
　　(1)勤工作岗位职责制度健全
　　(2)严格物资理
　　(3)提高勤服务质量
　　(4)积极推进勤服务社会化
　　(5)抓业务培训
　　考核办法：月查次写查报告半年集中考核次七月旬半年工作进行督查次年底全面考核

医疗设备理工作年度综合目标理责书

　　1医院理
　　（1）认真贯彻医疗机构理条例执业医师法献血法等法律规定法执业卫生技术员合法执业率达100
　　（2）严格执行政府办非营利性医疗机构政策规定规范服务行
　　（3）医疗技术服务项目法准入率达100
　　（4）法做医疗广告宣传理
　　（5）医务科独立设置关规定配备理员认真履行职医疗服务质量监控科独立设置2名专职卫生技术员认真履行职落实文件求
　　（6）避免医疗技术事发生责事零医疗纠纷访率零
　　（7）门诊全部实行病选医生制度
　　（8）积极组织实施医疗质量理控制
　　（9）准确时市卫生防疫部报传染病疫情
　　（10）圆满完成指令性应急性医疗务
　　2医疗工作指标
　　（1）年门诊量8万次
　　（2）病床率70
　　（3）均住院天数≤18天
　　（4）病床周转次数15次
　　（5）出院病年达4700次出入院符合率达95
　　（6）首诊确诊率80手术前诊断符合率≥90床诊断病理诊断符合率90
　　（7）门诊急诊建设理达标准
　　（8）急诊危重病抢救成功率≥80
　　（9）二级科室试行3种单病种质量控制
　　（10）住院病均药品费均总费≤45
　　（11）型仪器检查阳性率≥60（X光机检查阳性率≥50）
　　（12）成分输血达80
　　（13）杜绝假伪劣药品
　　（14）禁止院感染肺结核转诊率100
　　3科教工作
　　（1）引进新技术2项
　　（2）认真做卫生科技工作卫生科研基金少医院业务总收入05
　　（3）认真做继续医学教育工作完成继续医学教育工作求卫生技术员继续教育基金少医院业务收入05
　　4设备理
　　（1）加强设备配置理单位2万元设备配置部行性证济效益分析5万元设备配置证报告关资料报市卫生局
　　（2）加强设备理建立健全设备理组织项登记制度符合安全操作规程定期保养维护杜绝安全事发生
　　（3）型医疗设备配置取三证严禁购买二手货
　　（4）认真执行国资产理办法严格设备报废理防止国资产流失
　　5红会工作
　　领导重视组织健全加强红会身建设认真履行工作职责时完成级组织交指令性工作


护理药剂理工作年度综合目标理责书

　　护理部分工作目标
　　1认真贯彻医疗机构条例护士理办法献血法等法律规定法执业卫生技术员合法执业率达100
　　2护理技术指标
　　（1）整体护理模式病房推广率≥80
　　（2）护理技术操作考核2次参加员达100
　　（3）基础护理合格率达100
　　（4）五种护理表格书写合格率≥90
　　（5）护理员三基训练合格率达100
　　（6）严格控制院感染次性医疗品灭菌毁形率100
　　（7）急救物品完率100
　　3护理部独立设置关规定配备理员认真履行职
　　二药剂部分工作目标
　　1积极做药剂集中招标采购工作规范采购行禁止暗箱操作纳入城镇职工基医疗保险药品目录床应普遍采购量较药品中50金额实行集中招标采购集中议价采购
　　2禁止购进假伪劣药品
　　3住院病均药品费均总费≤45
　　4督促检查毒麻限剧贵重药品理药品检验鉴定工作

办公室年度工作目标责书

　　提高办公效率理水特制定2003年度办公室工作目标责书
　　1单位信息网络畅通信息宣传工作专兼职员负责求时卫生局报送重信息
　　2建立综合档案室文书档案实行集中统理时完成文件档工作利通市档案局年检
　　3做日常值班工作保持联络畅通
　　4爱国卫生机构健全完善卫生制度检查制度单位硬化净化美化符合求达常化制度化规范化搞单位部卫生达市级卫生先进单位标准卫生先进单位评选类文明单位必备条件普健康教育广泛开展健康教育活动健康教育宣传阵考核办法：月查次写查报告半年集中考核次七月旬半年工作进行督查次年底全面考核

财务科年度工作目标责书

　　加强济理做院财务工作特制定2003年度财务科工作目标责书
　　1认真贯彻落实会计法违反财法规制度现象
　　2严格执行年度预算建立健全理制度
　　3加强会计基础工作积极推行会计电算化
　　4加强济理开展成核算积极增收节支实现年收支衡单位业务收入低前二年均增长幅度
　　5建立健全财产物质理制度规范购置处置行防止国资产流失必须确保国资产保值增值固定资产未批准擅调拨转变卖出售
　　6积极做药品材料集中招标采购工作规范采购行禁止暗箱操作纳入城镇职工基医疗保险药品目录床应普遍采购量较药品中50金额实行集中招标采购集中议价采购实行集中招标采购药品扣医疗机构应药品差价收入形成差价低60利民
　　7认真执行价格政策全面落实国家计委等部门医疗价格实行价格公示规定实行住院病费日清单制度乱收费现象
　　8药品收入占业务收入重年降低23百分点理费占业务支出重年降
　　9认真贯彻落实审计法建立健全部审计组织部审计制度做部审计工作
　　10认真贯彻落实统计法时完成统计务做制度健全数准确项目完整报时
　　考核办法：月查次写查报告半年集中考核次七月旬半年工作进行督查次年底全面考核

总务科年度工作目标责书

　　加强勤工作理搞勤工作改革提高勤服务工作质量特制定2003年度总务科工作目标责书
　　1勤理
　　(1)勤工作岗位职责制度健全
　　(2)严格物资理
　　(3)提高勤服务质量
　　(4)积极推进勤服务社会化
　　(5)抓业务培训
　　2基建理
　　(1)单位行性证总体建设规建设项目符合单位总体规划
　　(2)10万元新扩建项目2万元修缮项目等进行行性证济效益分析30万元新扩建项目5万元修缮项目等进行行性证济效益分析证报告关资料报市卫生局
　　(3)项目规定程序报批保质期完成
　　(4)基建财务统核算专户理时进行工程财务决算竣工项目时转固定资产理
　　3积极做材料集中招标工作规范采购行禁止暗箱操作考核办法：月查次写查报告半年集中考核次七月旬半年工作进行督查次年底全面考核

医务科年度工作目标责书

　　提高医疗技术水工作质量理水特制定2003年度医务科工作目标责书
　　1医院理
　　⑴认真贯彻医疗机构理条例执业医师法献血法等法律规定法执业卫生技术员合法执业率达100
　　⑵严格执行政府办非营利性医疗机构政策规定规范服务行
　　⑶医疗技术服务项目法准入率达100
　　⑷法做医疗广告宣传理
　　⑸医务科独立设置关规定配备理员认真履行职医疗服务质量监控科独立设置2名专职卫生技术员认真履行职落实文件求
　　⑹避免医疗技术事发生责事零医疗纠纷访率零
　　⑺门诊全部实行病先医生制度
　　⑻积极组织实施医疗质量理控制
　　⑼准确时市卫生防疫部报传染病疫情
　　⑽圆满完成指令性应急性医疗务
　　2医疗工作指标
　　（1）年门诊量8万次
　　（2）病床率70
　　（3）均住院天数≤18天
　　（4）病床周转次数15次
　　（5）出院病年达4700次出入院符合率达95
　　（6）首诊确诊率80手术前诊断符合率≥90床诊断病理诊断符合率90
　　（7）门诊急诊建设理达标准
　　（8）急诊危重病抢救成功率≥80
　　（9）二级科室试行3种单病种质量控制
　　（10）住院病均药品费均总费≤45
　　（11）型仪器检查阳性率≥60（X光机检查阳性率≥50）
　　（12）成分输血达80
　　（13）杜绝假伪劣药品
　　（14）禁止院感染肺结核转诊率100
　　3科教工作
　　（1）引进新技术2项
　　（2）认真做卫生科技工作卫生科研奖金少医院业务总收入05
　　（3）认真做继续医学教育工作完成继续医学教育工作求卫生技术员继续教育奖金少医院业务收入05考核办法：月查次写查报告半年集中考核次七月旬半年工作进行督查次年底全面考核

护理部年度工作目标责书

　　提高院护理业务技术水理水特制定2003年度护理工作目标责书
　　1认真贯彻医疗机构条例护士理办法献血法等法律规定法执业护理员合法执业率达100
　　2护理技术指标
　　（1）整体护理模式病房推广率≥80
　　（2）护理技术操作考核2次参加员达100
　　（3）基础护理合格率达100
　　（4）五种护理表格书写合格率≥90
　　（5）护理员三基训练合格率达100
　　（6）严格控制院感染次性医疗品灭菌毁形率100
　　（7）急救物品完率100
　　3护理部独立设置关规定配备理员认真履行职
　　考核办法：月查次写查报告半年集中考核次七月旬半年工作进行督查次年底全面考核


药剂科年度工作目标责书

　　加强药品采购保等工作理特制定2003年度药剂科工作目标责书
　　1积极做药剂集中招标采购工作规范采购行禁止暗箱操作纳入城镇职工基医疗保险药品目录床应普遍采购量较药品中50金额实行集中招标采购集中议价采购
　　2禁止购进假伪劣药品
　　3住院病均药品费均总费≤45
　　4督促检查毒麻限剧贵重药品理药品检验鉴定工作
　　考核办法：月查次写查报告半年集中考核次七月旬半年工作进行督查次年底全面考核

器械科年度工作目标责书

　　加强设备配置理发挥作获济效益特制定2003年设备科工作目标责书
　　1加强设备配置理单位2万元设备配置部行性证济效益分析5万元设备配置证报告关资料报市卫生局
　　2加强设备理建立健全设备理组织项登记制度符合安全操作规程定期保养维护杜绝安全事发生
　　3型医疗设备配置取三证严禁购买二手货
　　4认真执行国资产理办法严格设备报废理防止国资产流失
　　考核办法：月查次写查报告半年集中考核次七月旬半年工作进行督查次年底全面考核


院级委员会职责院务理委员会职责
院务委员会院长领导进行工作负责讨研究医院发展建设中重问题重决策提出建议
二级领导机关布置重工作医院重工作布置研究制定贯彻落实措施
三审议医院办院方针发展规划科室设置年度工作计划培养计划重科研项目技术设备引进计划等
四审议医院教学方案理条例全院性规章制度奖金分配方案留资金
五审议医院费预决算型设备购置型基建设维修等项目实施方案
六审议干部职工重奖惩

会议制度

院长办公会
院长办公会院长持般周次 院长办公会正副院长院长办公室参加根会议容持确定关员参加会议便沟通情况时交换意见邀请院级领导会院长办公会议题院长副院长商定职科室提请院办公会研究决定问题填写议题单提交院办公室院办公室院长汇报安排议程时间 院长办公会研究决定问题分院长关职科室组织实施院办公室负责协调督促时院长报告

二院周会

院周会院长副院长持职科室负责床（医技）科室（负责）护士长参加周召开次周五午进行 院周会院办公室协助院长副院长做项准备工作

四科例会

科例会分院长持容总结周工作包括医疗质量重危病理制度落实服务态度教学科研工作情况布置周务

五门诊例会

门诊例会月次分院长门诊部持门诊科室负责参加总结月门诊工作包括医疗质量服务态度急危抢救门诊理卫生等关问题布置月务协调门诊科室工作

六医院工作信息发布会

医院领导季度全院职工科室负责发布次院信息介绍医疗教学物资供应财政收支基建设技术培训思想工作团建设等方面情况 信息发布会院办办准备

七职代会：年举行次工会筹备听取院长汇报年工作审议通年工作计划讨通关重议案

院长办公会议事规

院长办公会务：医院发展建设中心务重行政工作做出决策讨医疗教学科研行政勤等工作中重问题作出相应决定听取行政职部门重工作汇报分析医院形势检查总结工作
二院长办公会研究处理事项：贯彻落实级指示具体措施院委提出重问题医院长远发展规划年度工作计划重工作实施方案医疗教学科研行政勤等工作重改革措施实施办法机构设置调整般员调配医院分级理工作重问题职科室月工作检查测评医院基建设重问题医院费预决算开支计划千元设备引进500元计划外开支职工奖惩奖金分配方案重活动接安排重工作计划执行情况工作总结安全保卫重问题重工作
三院长办公会参加员：院长副院长院长办公室院长办公室秘书必时通知关员参加便掌握情况决策院委书记副书记纪委书记工会席委办公室根参加会议
四院长办公会召开时间：般周召开次特殊情况时组织召开
五院长办公会院长召集持院长时持工作副院长召集持
六需提交院长办公会讨问题关方面必须作准备认真填写议题容拟定解决措施办法分院长意开会两天前交院办公室院办公室汇集送交院长确定议题未列入议题事项会作讨
七院长办公会贯彻民集中制研究问题时充分发扬民重问题需会员充分发表意见重问题调查研究科学证关部门提出书面意见提交两方案增强决策科学性会议持者充分听取方面意见基础集中数意见作出决策意见分歧双方数相时次复议重问题请级决定
八参加会议员时会集中精力研究工作会议期间般会客办会议关事情严格执行保密纪律准泄漏会议讨情况会议决定机密事项院长办公室秘书认真作记录妥善保会议记录重问题必时形成会议纪发科室贯彻执行
九会议决定问题须明确办单位协办单位院长办公室协助院长解决议执行情况催办关事项办理情况时院长汇报

院总值班制度

院总值班院领导职科室关员参加负责处理非办公时间医务行政时事宜时传达处理级指示紧急通知签收机密文件承接未办事宜
二值班时间：天正常班时间外时间均总值班负责
三值班期间负责检查夜间工作员工作情况
四值班员严格坚守工作岗位巡视病房事离开值班室时时告诉电话总机值班员便寻找
五值班期间发生重问题值班员力解决立关领导汇报

六做值班记录第二日班院办公室交班简通报值班情况院办负责安排日值班员
七值班员权组织员集中力量解决时发生问题权调医院机动车辆
八值班员遇特殊情况值班时院办公室意找调换值班擅找代
九班交班前清扫室卫生认真做固定资产交接班

院领导深入科室制度

院领导常深入科室调查研究直接掌握情况抓典型协助总结推广先进验
二深入科室检查医疗护理教学科研勤保证职工思想工作服务质量病生活等工作听取病员医务员意见表扬事改进工作
三院领导查房周次带领关干部深入科室检查工作发现问题时解决
四院领导参加业务实践查房重手术疑难病例会诊危重病员抢救关业务活动等

职科室工作员守

坚持四项基原政治行动中央保持致坚定移贯彻执行路线方针政策
二树立三服务思想（领导服务医疗第线服务群众服务）廉洁奉公遵纪守法谦虚谨慎
三常深入科室解听取意见发现问题时解决科室提交申请报告解决马解决时办应周予明确答复
四严格执行岗位责制工作认真负责基层科室请示问题属职范围工作善始善终办属职范围动关部门联系推诿扯皮
五坚持请示报度遇超越权限常规解决问题动领导关部门请示联系然做答复
六遵守医院规章制度迟早退工作时间串岗闲聊讲卫生处处起模范带头作

请示报告制度

列情况必须时逐级关部门院领导请示报告
遇严重工伤重交通事批中毒甲类传染病必须动员全院力量抢救病员时
二重手术重脏器切截肢首次开展新手术新疗法新技术制药品首次床应时
三紧急手术病员单位领导家属时
四发生医疗事严重差错时
五丢失损坏贵重器材药品剧毒药品时
六发现成批药品失效变质时
七收治涉法律政治问题存争议确诊病时
八重济开支
九增补修改医院规章制度技术操作常规时
十工作员公出差院外会诊接受院外务时
十参加院外进修学接受院业务进修员时
十二发生病逃跑伤杀杀迹象病员时
十三丢失重机密文件时
十四职工发生架斗殴社会发生突时

社会监督制度

医院设立社会监督电话意见箱专负责理
二建立医院领导区联系制度听取解区群众反映意见
三定期病发放征求意见卡进行满意度调查
四聘请社会义务监督员定期召开关员座谈会征求意见
五医院须实施列公开制度
（）岗员佩戴附片姓名编号科室职称职务等容胸卡
（二）公开张贴卫生部制定医务员医德规范
（三）公开检查治疗手术住院收费项目标准公开常药品价格费药品品种
（四）出院病出具费结算证
（五）公开专家门诊姓名职称专科时间挂号费标准等
（六）公开重检手术时间安排
（七）公开张贴致病家属公开信阐明医院服务宗旨明确优质服务关规定

信访工作制度

医院政领导名负责志分信访工作
二领导干部定期接访群众原半月次三科室群众信访专负责逐件进行登记（登记容包括信访姓名单位住址反映问题求处理结果等）签署承办姓名备查考四群众信访提出问题答复处理部门职责权限办理超出权限问题定形式呈请领导批示商请关部门协助处理 级机关领导批办问题应交关部门进行处理办院办转办交办信访事项时催办六重事件处理结果关求情况整理出材料档备查


卫生制度

院爱卫会宣传四害讲卫生知识教育群众养成卫生惯树立讲卫生光荣讲卫生耻辱良风尚
二单位认真搞室环境卫生认真执行隔离消毒制度搞污水污物垃圾处理防止污染交叉感染
三坚持突击常相结合建立日清扫周清扫卫生制度节假日搞突出卫生活动面卫生长期保持清洁时扫
四爱卫会认真抓卫生检查竞赛评定期公布检查结果
五计划植草种树美化环境
六认真做环境保护工作国家规定三废（废水废气废渣）进行害化处理

事记记载规定

便系统查考医院历史阶段发展情况需结合日常工作记载保存医院方面活动重事项资料搞事记
二记载容：
()委医院行政命令指示计划决议措施会议科干部免调动
(二)医疗工作方面重改革重医疗措施制订重会议活动重差错事重事项 
(三)科学研究工作重进展发明创造重技术革新成果
(四)医院基建设较工程施工竣工日期建筑面积费情况
(五)购置重仪器设备物资器材总务工作方面重事项
(六)领导体制组织机构变动重理制度改革
(七)参加全国全省全市性集会活动(包括业务性集会活动)参发表种声明等活动
(八)外宾院外单位院参观院外出参观关事项
(九)团工会重活动
(十)重事项
三事记院办负责持职部门月部门工作范围事记报院办汇总集中整理立卷档

会务理规定

院办公室负责承办院长办公会院务会全院职工会院领导委托承办类会议 
二委会委办公室承办 
三业务性会议分医务科科教科护理部等关部门承办
四院长办公室负责草拟周会议活动安排表报院长审定周末发关科室关科室时参加组织会议承办会议者负责会务 
五院长召集种专题会议院长办公室秘书踪记录
六会务组织程序：
()周会议安排表准备会议室
(二)拟会议议程开会前天呈送会议持
(三)通知会领导会前半时加催
(四)会议承办者提前半时达会议室(会场)时清点会数时催请未者
七做会议记录院长办公会院务会部分专题会议会整理会议纪纪般会日完成印发
八院会议室院办公室统理安排时召开会议较时院办公室做协调工作

档案保制度

综合档案室负责全院档案(含事档案)理工作关部门规定立卷综合档案室移交
二实行科学理档案库房橱具设备放置整齐合理档案排列整齐美观条理系统编号科学规范查找方便 
三定期档案进行检查修复整理保持整洁完
四档案接收移出必须手续完备室藏档案必须账物相符

档案立卷档制度

记录反映院职活动情况具日查考利价值种文字图表材料均列档范围
二部门兼职档案员应根档范围材料收集齐全立卷求整理组卷交档案室检查编排页号填写卷目录拟出案卷标题装订 
三编号抄目严肃认真案卷标题简明扼正确反映卷容档案室统书写 四立卷材料必须纸质优良规格统书写规范字迹清楚禁止铅笔圆珠笔书写复写纸复写符合求返工重制
五年六月份前必须完成年度档案立卷档务

档案阅制度

查阅档案时首先阅认真填写查阅档案登记簿
二查阅档案限关容擅档案资料带出室外
三工作需出档案时办理阅手续完期转档案妥善保私拆毁涂改外传播需复制档案室意重容须院办公室批准阅期间发生切问题律阅负责
四医院档案供院利院外单位需查阅时应持介绍信重容材料需院办公室批准方查阅

档案室安全保密制度
档案室机部门非室员未许入
二未批准档案带出档案室档案容私摘抄复印意传播 
三常检查库房档案安全发现问题时领导报告认真处理 
四档案理员模范遵守国家保密规定严守机密调换工作时档案办理交接手续离职解机密情况泄露

档案统计制度

时档案收进移出整理鉴定保利销毁档案工作员机构费库房设备等情况进行登记年次方面进行认真统计做年报表 
二严格执行国家系统规定统计计量单位报表格式做数字准确字迹工整潦草涂抹档案统计工作标准化 
三档案工作员加强档案统计工作责心命感建立科学档案统计工作制度
四搞档案统计分析时掌握档案档案工作情况 

会计档案理制度

会计档案指会计证会计帐簿会计报表等会计核算专业材料
二财务科全部会计档案财务科长指定专负责整理装订成册第二年六月底前移交院档案室保
三会计档案存放做专橱科学理查找方便
四会计档案保期限分永久定期两种定期保期限五年十五年二十五年三种期限会计年度终第年算起
五会计档案保严格保守济秘密原出特殊需须财务科负责批准限期
六严格执行会计档案保期限规定超保期限定妥善保超保期限定规定报批方销毁

仪器设备档案理制度

价值万元种进口国产精密贵重稀缺仪器设备必须建立档案
二属档范围仪器设备购置申请报告批复文件存入该仪器设备档案 三属档范围仪器设备货器械科兼职档案员参加开箱验收详填写验收报告式二份中份存档
四属档范围仪器设备全套机技术文件仪器设备说明书样图纸技术操作规程合格证安装调试等材料系式二份应留份存档份原件存档复印件机
五已建档仪器设备理维修改进工作中形成文件材料应档意乱放免丢失
六设备科兼职档案员负责仪器设备档案收集整理保利统计工作仪器设备档案文件材料时间先排列铅笔编写页号文字页面编号正面编右角背面写左角然填写卷目录式三份中份存档份交综合档案室份存设备科综合档案室负责督促检查业务指导工作
七仪器设备档案设备科负责保应专柜橱做完整安全存放序查找方便意堆放严防毁坏散失
八仪器设备档案原件般外特殊需必须时应设备科领导意办理阅手续出档案材料妥善保毁坏遗失期损坏遗失负责

公章理规定

医院公章院办公室作机密件专理掌握公章(文件外)律登记
二医院名义报外送发文件资料报表等院长分院长签发原件加盖公章
三工作证结业证离退休证职务(称)聘书等部门统办理
四医院名义签订合协议订购单等审计部门审计院长批准签字方盖印 
五公出差联系业务等必须证明时领导批准方开具
六院领导工作章(私章)必须意方
七私取款取物挂失驾驶员办证等需单位介绍信院办批准严格登记手续
八科室部门公章应安排专保制定办法严格审批登记制度
九私盖公章利公章舞弊者发现予严厉惩处

车辆理制度

种车辆院办公室统理调度 
二未批准司机私出车私出车发生交通事肇事者承担全部责赔偿损失 
三救护车司机急诊科理实行24时值班制度适应抢救危重病员需工作车实行听班制度离岗 
四院职工私车原予安排特殊情况需车者院领导批准规定交纳车费
五加强车辆保维护时擦拭检修保养做必消毒保证救护车抢救装备必须保持完善意挪
六注意节约油领油料必须派车单里程进行计算严防浪费 
七车辆行驶中应严格遵守交通规安全驾驶严禁违章开车

信息科工作制度

院长领导积极动做全院信息理工作严格执行岗位职责请示报告制度
二属部门建立完善岗位责制严格工作制度工作计划落实检查
三定期组织督促检查微机图书统计病案等部门项工作充分发挥信息功作业务科室提供信息反馈医药卫生文献资料
四定期开展医疗质量成效益分析工作院领导提供医疗理信息领导决策提供服务 
五模范遵守医院项规章制度职责做职工作时完成领导交项务 六国家关规定做信息保密工作

质量信息收集储存处理制度

医院信息科加强信息工作理病案图书种统计数时反馈关部门院领导医院理工作决策计划提供
二统计室天定点收集全院医疗工作数资料汇总日报表月种统计数进行整理编制统数表格定期种数进行分析种数报表分析报告时报关部门院领导
三图书馆广泛收集国外新书刊资料信息时加工整理分类编目架定期医务员介绍新书目录馆藏期刊题录报导
四病案室天住院处收集出院病历标准病历统进行整理装订病案封面规定填写齐全国际疾病分类病历进行ICD9编码入档 
五病案质量控制室缺隐陷病案时反馈科室限期整改规定诊断质量治疗质量手术质量病案质量月总结次结果报送关部门
六统计室月5日前全院科室工作数量质量汇总报表报送财务科财务科奖金挂钩

医疗登记统计制度

医院必须建立健全医疗登记统计制度
二种医疗登记填写完整准确字迹清楚妥善保床科填写病案首页出院卡片出入院登记时填报病员流动日报门诊科应填写病员流动情况门诊登记技科室应做项工作数量质量登记
三医疗质量统计般包括出入院数治愈率床位率床位周转次数病员疾病分类初诊诊断符合率手术诊断符合率菌手术化脓感染率手术发症等
四时收集统计资料进行数核整理登记汇总时院领导提交统计报告
()日报日午九时报出(假日等特殊情况例外)
(二)月报月5日前报出(三)季报季头月10日前报出 
(四)半年报7月15日前报出
(五)年报年1月20日前报出
(六)全年统计汇编年第季度报出
(七)住院病疾病分类年报年1月15日报出
五统计室员分工明确责清楚做种统计资料分类保工作遵守保密制度保证时提取统计数
(五)设备物资统计 设备统计：教学设备科研设备医疗设备般设备图书资料等增减变动情况情况利率效益分析等
物资统计：原料低值易耗品劳保品采购消耗库存情况
(六)基建设统计
房产总面积分类增减变动情况新开工项目投资计划计划执行进度竣工交付时间基建财务决算情况
(七)财务统计
医院资金投资情况年度预决算月报表项费实际支出情况预算外资金源情况固定资产增减变动情况

院办公室职责

院长领导进行工作认真完成院领导交办项工作
二安排种行政会议做会议记录负责文件报告计划总结等起草工作做决议整理印发通知督促检查执行情况院长汇报
三负责行政文件收发登记编号传阅保等工作摘录文件容拟办意见级机关关单位通知时汇报关领导
四做民群众访信处理外参观员外宾接工作
五做印鉴字外勤等工作文件装订整理保工作
六时安排总值班表
七负责会议室理工作保持院长书记办公室清洁卫生
八负责行政公章理工作
九负责总机室电话理
十负责部门档案理工作
十负责全院车辆理工作

事科职责

负责全院科室设置员编制计划起草事调配工作
二负责全院类员考核晋级工作岗位调整工作
三负责全院科室专业技术设岗方案制定设岗数额报批设岗数额调整类专业技术职务考核评审聘工作
四负责全院干部培训考察选拔免调配工作
五负责全院干部职工考核鉴定奖惩工作
六负责全院员工资调整审核签发工作
七协助科教科医务科护理部做专业技术员培养工作
八关规定办理干部职工离退休退职辞职手续
九负责干部职工调入审查办理调入调出相关手续
十负责时工计划理清理清退工作
十负责业青年理安置工作
十二负责全院干部职工事档案理工作
十三负责事工作类统计报表填报工作时准确领导提供需事工作数
十四定期定期会关职科室检查劳动纪律
十五完成领导交办项工作负责全院员劳动考勤工作维护劳动纪律

医务科职责

院长领导根医院工作计划结合医疗医技工作实际定期拟定医院医疗业务工作计划院长副院长批准具体组织实施定期总结医疗工作现状策报院领导作决策
二常督促检查医疗工作制度医疗技术操作规程医疗医技员工作职责贯彻执行情况提高医疗质量医疗技术水做科室间协调工作
三制定医疗质量理方案标准评价检查办法报院长批准组织实施
四时医疗事进行调查组织讨提出初步处理意见报院技术委员会审理
五解参加床医疗科室开展新业务新技术组织协调重急重危病抢救疑难病讨重手术讨审批院外会诊工作
六督促检查药品医疗器械供应理工作
七组织全院医疗员业务培训考核工作做资料整理保存
八组织实施基层医院技术指导工作时性院外医疗务
九开展教学科研工作

护理部职责

院长领导负责全院护理工作组织理时检查定时汇报
二负责组织实施护理工作计划制订护理工作制度常规标准组织实施促进全院护理质量提高
三合理调配护理员保证床工作正常开展
四负责护理员培训考核院长提出晋升奖惩意见
五搞病房理保证护理质量项护理指标达规定求
六组织领导全院护理教学科研工作护理新技术推广

门诊部职责

院长领导负责门诊医疗预防教学行政理工作
二制定门诊工作计划院长批准组织实施常督促检查期总结汇报
三全面掌握科门诊医疗护理工作情况负责组织检查门诊病诊治急诊危重疑难病会诊抢救工作接受批外伤中毒传染病时时报院长采取相应措施
四定期召开门诊系统会议协调科关系督促检查医务员贯彻项规章制度医护常规操作规程整顿门诊秩序改进医疗作风改善服务态度方便病诊断提高医疗护理质量严防差错事
五负责督促指导门诊科做消毒隔离疫情报告工作加强门诊卫生员理教育搞室外环境卫生消毒工作配合健教科运种形式进行卫生疾病防治知识计划生育等宣教工作
六接处理门诊群众访工作妥善处理医疗纠纷组织理类健康查体等工作协助理家庭病床腹泻病门诊工作
七做门诊工作室统计整理分析工作时报
八领导组织门诊医疗质量病历文书质量考核评工作定期召开会议进行奖评汇报
九建立定期定期巡视门诊制度督促病遵守公秩序保持卫生注意病诊病程中发生异常情况便时组织抢救处理时检查督促开诊情况工作秩序保证门诊工作运转正常
十严格理门诊印章
十完成院领导交办工作

器械科职责

院长领导负责全院医疗仪器设备器械卫生材料采购供应理维修工作保证医疗教学科研预防工作利进行
二负责审查科室提出医疗仪器器械增添计划定期汇编制定采购计划报请院长审批落实 
三负责解检查科医疗器械需理情况做供应调配工作
四负责购入调入国外贵重仪器设备验收鉴定工作建立档案健全理制度常检查员执行操作规程发挥仪器应效情况
五负责万元贵重医疗仪器设备定期进行技术鉴定济效益分析时院长汇报
六负责全院计量理工作建立健全计量理制度专职员岗位责制周期检定制度

财务科职责

院长领导负责医院财务预决算编制院长批准执行
二负责医院财务理工作严格执行财纪律财务规章制度坚持增收节支勤俭办事业原积极组织项收入防止漏收漏记严格控制支出
三会计制度做会计核算工作济理济决策提供准确会计资料济信息
四加强财产物资货币资金债权债务核算理参济合承包合签订
五时报送会计报表财务计划财务分析济前景济活动进行科学预测参济决策 
六全院财务员进行业务指导实施财务监督检查
七负责财会员业务培训考核协关部门组织财会技术职务申报考试工作 八完成级交办项时工作

中药库理制度

根院医疗需编制药品购置计划科审查报院长批准执行
二采购时应严格执行采购计划质量疑虫蛀霉烂变质失效假药等严禁采购入库
三购入调进退库药品采购手根原始单填写入库单会保员药品数量质量进行验收合格误方入库存验收员须单签字盖章示负责采购员验收签字发票办理财务报销手续
四应定期库存药品进行检查注意药库室温度湿度通风光线等防止虫蛀鼠咬发霉泛油变色风化等药材仓库应定期熏仓药品应性质分类定位存放标签醒目库房应保持整洁季进行次清库查点合理报损做帐物相符
五毒性药品应严格关规定理贵重药品应专专柜加锁保严格执行领发手续时清点做帐物相符
六领药时应提前编造领药单保员根库存量填写出库单领药点数签字式三联作出库记帐领药证药库配发处方抢救病急需配发时应时补办手续处方记帐
七需加工炮制药材加工炮制员领出求加工炮制重新入库入库前保员数量质量进行验收损耗应规定限度
八药品统计报表应做正确时药品实行数量统计金额理认真执行药价政策
九中成药理参西药库理制度执行

中药炮制室工作制度

应配备熟悉中药加工炮制实际验药工员担加工炮制应认真负责确保质量
二中药加工炮制中国药典省中草药炮制规范办法操作需特殊加工炮制医嘱处理
三药材原辅料符合质量求辅料量意增减浸泡药材清洁水泡种药水泡种药
四加工切制饮片应注意规格饮片直接泥土凉晒含挥发油易变质药材宜阴干低温干燥
五炮制饮片应严格掌握火候成色注意保存药效喷洒液体辅料须喷壶兑水开水炒炭注意存性防火置易燃烧容器炮制毒性刺激性药应般中药分开操作操作员必须穿戴防护具器具完应彻底清洗饮片辅料妥善处理免发生中毒事
六加工炮制中药饮片须药检员验收合格方入库
七中药加工炮制室应设中药饮片加工炮制登记辅料保登记差错事登记应建立饮片质量档案设立加工炮制样品橱
八加工炮制机器设备具定期维修养护专理
九加工炮制场应清洁卫生配通风尘灭火等设施做文明生产煎药室工作制度
煎药员收药剂应详细核病姓名性年龄科床号服药时间剂数煎法核误收药签收疑问应时医生调剂员联系
二煎药时应认真执行煎药操作规程做剂煎保证煎药质量先煎服烊化包煎等需特殊处理药物必须规定特殊处理
三药剂煎必须检查煎药壶装药瓶签姓名否相符误者护士验收签字领取药渣应保存24时备查
四煎药具容器应清洁干净煎完剂应清洗容器服外药容器应严格区分
五煎药室注意安全保持清洁卫生非工作需进入煎药室
六新入院急重病药剂应领煎送（取）
七煎药室应收发药记录煎药记录差错事记录
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