建筑施工生产安全典型事故案例选编(2015-2017)


     建筑施工生产安全典型事故 案例选编(2015-2017) **市住房和城乡建设委员会安委会编印 二0一八年三月 序  言  安全教训血铸成。掩卷沉思,教训醒人;警钟长鸣,以慰逝者。遏制生产安全事故,预防为主,案例警示作用尤显重要。为强化企业安全生产红线意识和底线思维,根据市安委办《2018年**市住建行业安全生产警示教育月活动实施方案》(赤建发安委办字﹝2018﹞22号)的统一部署,**市住房和城乡建设委员会为推动建施工生产安全事故警示教育工作,组织编写了《建筑施工生产安全典型事故案例选编(2015-2017)》一书。该书选取了建筑行业近三年发生的高处坠落、物体打击、坍塌、起重伤害等类型共15例典型事故案例,具有很强的针对性和警示性,对提升从业人员安全生产意识、安全防范能力和应急处置能力具有重要作用。 “前事昭昭,足为明戒”。希望各建设项目责任主体要深刻吸取事故中的教训,切实用事故案例教育人、用事故案例警示人,举一反三,警钟长鸣,自觉健全安全生产规章制度,落实全员安全生产责任制,严格遵守安全操作规程,加大安全生产检查和资金投入力度,有效防范生产安全事故发生,确保安全生产形势持续稳定,为社会发展做出积极贡献。 目 录 类型一:高处坠落 案例1 琼海市2016年“4·30”博鳌亚洲湾工地高处坠落死亡生产安全事故 9 案例2 重庆轨道交通五号线 “2·19”较大高处坠落事故 11 案例3 池州豪波置业有限公司 “2016.11.6”高处坠落事故 20 类型二 物体打击 案例4 中铁大桥局集团第四工程有限公司“7·29”物体打击事故 23 案例5 南京明辉建设有限公司“3·7”物体打击事故 24 案例6 耒阳市金城华府二期华府狮苑项目“3.21”物体打击事故 27 类型三 坍塌 案例7 江西丰城发电厂“11·24”坍塌特别重大事故 31 案例9 碧桂园三亚齐瓦颂项目“9·25”塔式起重机倒塌事故 68 类型四 起重伤害 案例10 上海展材建设发展有限公司“1.13”起重伤害事故 73 案例11 江北区“1.14”起重伤害事故 76 案例12 大岭山光大山湖城9号楼在建工地“4.23”一般起重伤害事故 81 类型五 其他事故 案例13 慈溪市万骏市政建设有限公司“7.27”触电事故 84 案例14 四川巴山建设有限公司“6·22”较大中毒窒息事故 87 案例15 浙江荣达建设有限公司“3•25”机械伤害事故 96 住房城乡建设部关于2017年房屋市政工程 生产安全事故情况的通报 各省、自治区住房城乡建设厅,直辖市建委,新疆生产建设兵团建设局: 根据全国房屋市政工程生产安全事故信息报送及统计分析系统统计数据,现将2017年房屋市政工程生产安全事故情况通报如下: 一、总体情况 据统计,2017年全国共发生房屋市政工程生产安全事故692起、死亡807人,比2016年事故起数增加58起、死亡人数增加72人(见图1、图2),分别上升9.15%和9.80%。 据统计,2017年全国有31个省(区、市)发生房屋市政工程生产安全事故,17个省(区、市)死亡人数同比上升(见附件1)。 二、较大事故情况 据统计,2017年全国共发生房屋市政工程生产安全较大事故23起、死亡90人,比2016年事故起数减少4起、死亡人数减少4人(见图3、图4),分别下降14.81%和4.26%,未发生重大及以上事故。   据统计,2017年全国有14个省(区、市)发生房屋市政工程生产安全较大事故。其中,山东、广东各发生4起,河南、重庆、云南各发生2起,河北、山西、内蒙古、安徽、福建、广西、陕西、甘肃、新疆各发生1起。 三、事故类型情况 2017年,房屋市政工程生产安全事故按照类型划分,高处坠落事故331起,占总数的47.83%;物体打击事故82起,占总数的11.85%;坍塌事故81起,占总数的11.71%;起重伤害事故72起,占总数的10.40%;机械伤害事故33起,占总数的4.77%;触电、车辆伤害、中毒和窒息、火灾和爆炸及其他类型事故93起,占总数的13.44%(见图5)。 2017年发生的23起房屋市政工程生产安全较大事故中,土方坍塌事故5起、死亡18人,分别占较大事故总数的21.74%和20.00%;起重伤害事故4起、死亡16人,分别占较大事故总数的17.39%和17.78%;模板支撑体系坍塌事故2起、死亡6人,分别占较大事故总数的8.70%和6.67%;吊篮倾覆事故2起、死亡6人,分别占较大事故总数的8.70%和6.67%;中毒和窒息事故2起、死亡7人,分别占较大事故总数的8.70%和7.78%;火灾和爆炸事故2起、死亡7人,分别占较大事故总数的8.70%和7.78%;脚手架坍塌事故1起、死亡3人,分别占较大事故总数的4.35%和3.33%;车辆伤害事故1起、死亡3人,分别占较大事故总数的4.35%和3.33%;机械伤害事故1起、死亡4人,分别占较大事故总数的4.35%和4.44%;其他坍塌事故3起、死亡20 人,分别占较大事故总数的13.04%和22.22%(见图6)。 四、形势综述 2017年全国房屋市政工程生产安全事故起数和死亡人数与2016年相比均有所上升,建筑施工安全生产形势依然严峻。一是部分地区事故总量较大,如江苏(89起,90人)、广东(64起,83人)、重庆(51起,57人)、安徽(34起,38人)、江西(34起,35人)、浙江(31起,34人)。二是部分地区死亡人数同比上升较多,如山西、陕西、甘肃、海南、吉林、内蒙古、广东、湖南、福建等9个地区死亡人数同比上升均超过50%。三是造成群死群伤的事故仍然较多,如广东省广州市从化固体废弃物综合处理中心工程“3·25”事故(9人死亡)、内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗蒙古源流文化产业园北方民国影视城拍摄区二期“ 7·11”事故(8人死亡)、广东省广州市中交集团南方总部基地B区“7·22”事故(7人死亡)、山东省淄博市孝妇河黄土崖段综合整治项目昌国路、北京路人行道及雨污管道工程“6·19”事故(5人死亡)等事故,给人民群众生命财产带来重大损失。 按照事故类型分析,高处坠落事故占全部事故起数的47.83%,是最易造成人员伤亡的事故类型,反映出不少工程项目存在安全管理粗放、施工现场安全防护不到位、施工作业人员安全意识淡薄等问题。较大事故中,以基坑坍塌、起重伤害、模板支架坍塌为代表的危险性较大的分部分项工程事故共17起、死亡64人,分别占较大事故总数的73.91%和71.11%,是防范群死群伤事故的重点。 按照工程类别分析,2017年共发生市政基础设施工程事故88起、死亡136人,分别占事故总数的12.72%和16.85%,其中较大事故10起、死亡42人,分别占较大事故总数的43.48%和46.67%。此外,2017年市政基础设施工程事故起数和死亡人数同比分别上升37.50%和51.11%,远高于房屋建筑工程事故增量,随着城镇基础设施投资力度持续加大,市政基础设施工程事故防控压力将进一步增大。 五、有关要求 2018年,各级住房城乡建设主管部门要深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,认真贯彻落实党中央、国务院关于安全生产工作的决策部署,牢固树立安全发展理念,深入开展建筑施工安全专项治理行动,有效防范安全事故,确保全年建筑施工安全生产形势稳定好转。一是加强危险性较大的分部分项工程管控。贯彻落实《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》,督促企业建立健全危险性较大的分部分项工程安全管理体系,全面开展安全隐患排查整治,加强各级监管部门的监督检查,切实管控好重大安全风险。二是强化事故责任追究。有效落实发生事故的施工企业安全生产条件复核制度,严格执行对事故责任企业责令停业整顿、降低资质等级或吊销资质 证书等处罚规定,加大事故查处督办和公开力度,督促落实企业主体责任。三是推进安全基础工作。积极推进建筑施工安全生产标准化建设,推广标准化建设指导手册,提高标准化考评覆盖率和考评质量;全面推行“双随机、一公开”执法检查模式,加快施工安全监管信息化建设,认真做好全国建筑施工安全监管信息共享交换,着力增强监管执法效能。 中华人民共和国住房和城乡建设部 2018年3月8日 根据住房城乡建设部公布数据,2015-2017年全国共发生房屋市政工程生产安全事故1768起,死亡人数2096人,事故类型依据 事故发生数量可分为高处坠落、物体打击、坍塌、起重伤害及其他事故(机械伤害机械伤害、触电、车辆伤害、中毒和窒息等)五方面。 年度 类型 2015 2016 2017 合计 百分比 高处坠落 235 333 331 899 50.85% 物体打击 66 97 82 245 13.86% 坍塌 59 67 81 207 11.71% 起重伤害 32 56 72 160 9.05% 其他事故 50 81 126 257 14.54% 总数 442 634 692 1768 100% 类型一:高处坠落 2015-2017年,全国高处坠落事故共发生899起,占事故总数的50.85%,占总事故数量的一半以上。发生较大高处坠落事故 4起,死亡12人。 案例1 琼海市2016年“4·30”博鳌亚洲湾工地高处坠落死亡生产安全事故 一、事故简述 2016年4月30日16时许,涂料工人卫某在嘉兴市新亚装饰有限公司承建的博鳌亚洲湾马六甲项目5号楼门厅外墙涂料粉刷工程(二标段)工地作业时,不慎从约四米高的脚手架上跌落,后脑勺先着地,卫某的安全帽因未系上扣系滚落在一边,没有有效的对卫某的头部起到保护作用。事发后,一起干工的工友陈清第一时间查看卫某伤情,当时卫某已经昏迷,但还有生命迹象,同时报了120、110,后经琼海市人民医院120抢救无效,17时20分宣布死亡。 二、直接原因 1.涂料工人卫某未按高空作业的规程操作,没有系安全带以及戴安全帽没有系安全扣系; 2.嘉兴市新亚装饰有限责任公司项目部安全生产管理人员安全意识淡薄,工地现场脚手架未满铺脚手板。 三、间接原因 1.嘉兴市新亚装饰有限责任公司未尽安全生产管理职责,对工人的三级安全教育培训不到位,搭设现场安全防护设施达不到安全标准,不能及时排除安全隐患; 2.监理单位海南君诚工程监理有限公司对发现的安全隐患虽下达监理通知单,但未及时要求施工单位停工进行整改,而是默认施工单位继续施工; 3.业主单位海南博鳌卡森置业有限公司未对施工现场的安全情况进行有效监督。 四、责任认定及处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》、《海南经济特区安全生产条例》、《中华人民共和国建筑法》有关规定,对该起事故相关单位及人员作出以下处理意见:     (一)对责任单位的处理意见:  1.嘉兴市新亚装饰有限责任公司对事故负有不可推卸的安全生产主体责任。建议市规建局对嘉兴市新亚装饰有限责任公司予以通报批评。建议市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条对嘉兴市新亚装饰有限责任公司其处以30万元人民币罚款。  2.建议琼海市规建局对监理单位海南君诚工程监理有限公司和业主单位卡森置业有限公司进行行业教育通报。  3.海南博鳌卡森置业有限公司违法发包涂料装饰工程给嘉兴市新亚装饰有限公司,建议市规建局依法作出处罚。 (二)对责任人的处理意见: 1.卫某是该起事故的直接责任人,鉴于其本人已经在该起事故中死亡,不再追究其责任; 2.嘉兴市新亚装饰有限责任公司法人代表王某对于项目管理不严、监督不力,没有督促检查该涂料装饰工程的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,负有直接领导责任,建议市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定,对新亚装饰有限责任公司法人代表王某处以上一年年收入百分之三十的罚款。 案例2 重庆轨道交通五号线 “2·19”较大高处坠落事故 一、事故发生经过 2016年2月19日8时左右,重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标半山站明挖段三名作业人员站在已浇筑并已拆除了模板、木枋、I16b#工字钢的第一道第5号现浇钢筋混凝土横向内支撑上进行模板支撑体系贝雷梁拆除,其中作业队长李传明安排指挥另两名作业人员邓邦金和李杰用气焊切割解除现浇钢筋混凝土横向内支撑左右两侧贝雷梁之间的连接槽钢。先切割解除了两组贝雷梁之间的下部连接槽钢,再切割解除了两组贝雷梁之间的顶面连接槽钢;在9时50分左右,在切割解除完顶面最后一根横向连接槽钢的一端后再切割另一端时,两组贝雷梁突然向大桩号方向倾倒,大桩号侧的贝雷梁变形坠入基坑底面,小桩号侧的贝雷梁倾倒在已浇筑的第一道第5号现浇钢筋混凝土横向内支撑上,将站在该现浇钢筋混凝土横向内支撑上的三名作业人员挤落入基坑底面。该起事故造成 3人死亡,直接经济损失390万元。 二、直接原因 1.作业人员违章作业。针对贝雷梁拆除,《半山站及2号出入口明挖基坑开挖支护安全专项施工方案》和《施工(安全)技术交底记录(贝雷梁架设、拆除)》中均有:“吊车就位后,按照安装时的吊装方式,用钢丝绳将主钩与贝雷梁端部固定,吊车副钩负责贝雷梁中部,防止起吊过程贝雷梁中部变形。待吊车钢丝绳固定到位后,先拆除待吊运的斜拉贝雷梁钢丝绳,再拆除贝雷梁两端的锚筋,在逐步拆除时,安排专人检查贝雷梁是否有较大变形或滑移”要求;且《施工(安全)技术交底记录(贝雷梁架设、拆除)》中还有:“拆除过程采用吊车配合人工作业。贝雷片拆除时,横向连接要逐片松开,严禁大面积松开贝雷梁横向连接”的要求。施工现场作业人员在拆除贝雷梁过程中,未按安全专项施工方案和安全技术交底的要求施工,违章作业,在吊车未到位的情况下,且缺少有效的稳定措施时,擅自提前拆除两组贝雷梁之间的横向连接槽钢;违反《半山站及2号出入口明挖基坑开挖支护安全专项施工方案》和《施工(安全)技术交底记录(贝雷梁架设、拆除)》的要求,导致事故发生。 两组贝雷梁和两组贝雷梁之间的横向连接槽钢在安装和使用过程中因受力变形会产生一定的附加应力,当两组贝雷梁之间的横向连接槽钢被切割拆除分离时,贝雷梁和两组贝雷梁之间的横向连接槽钢的附加应力会突然释放,因两组贝雷梁平面上向大桩号方向约有弯曲,导致贝雷梁向大桩号方向倾倒发生较大事故。 2.作业人员未按要求佩戴安全带。《建筑施工模板安全技术规范》(JGJ162-2008):“8.0.2   安装和拆除模板时,操作人员应配戴安全帽、系安全带、穿防滑鞋……”。施工单位提供的《半山站及2号出入口明挖基坑开挖支护安全专项施工方案》和《施工(安全)技术交底记录(贝雷梁架设、拆除)》中,均有“作业人员在贝雷梁上方行走时必须将安全绳固定于防护网的钢丝绳或已施工的混凝土横撑上”的要求。作业人员在拆除贝雷梁过程中,未按规范、安全专项施工方案和安全技术交底的要求组织施工,正确使用和佩戴安全带。 综上所述,作业人员在拆除贝雷梁过程中违章作业、且未按要求佩戴安全带是造成此次较大事故的直接原因。 三、间接原因 施工单位中铁隧道集团一处有限公司企业主体责任落实不到位,主要表现在: 1.教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规章作业不力。中铁隧道集团一处有限公司重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标二分部高架作业队队长李传明等违反贝雷梁拆除操作规程作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定。 2.事故隐患排查不到位,未采取有效措施及时发现并消除李传明违反操作规程作业的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报”的规定。 3.监督和教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品不力,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用” 的规定。 四、责任认定及处理建议 (一)李传明,中铁隧道集团一处有限公司重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标二分部高架作业队队长,对本队作业人员生产安全负直接管理责任,未贯彻执行本项目安全技术措施,未执行安全技术操作规程,未按照正确方法组织施工,违章指挥,导致事故发生,对本次事故负有直接管理责任,应该移交司法机关处理,鉴于已在事故中死亡,建议免于责任追究。 (二)李杰,重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标二分部高架作业队班组长,没有遵守本单位的安全生产规章制度,违反操作规程作业,导致事故发生,对本次事故负有直接责任,鉴于已在事故中死亡,建议免于责任追究。 (三)邓邦金,重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标二分部高架作业队班组长,没有遵守本单位的安全生产规章制度,违反操作规程作业,导致发生高处坠落事故,对本次事故负有直接责任,鉴于已在事故中死亡,建议免于责任追究。 (四)罗锡波,中铁隧道集团一处有限公司重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标项目经理,安全生产主要负责人,对本单位的安全生产工作督促、检查不力,未及时消除生产安全事故隐患,对本次事故负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生较大事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定,建议对其处以人民币4万元罚款的行政处罚。    (五)杨光明,中铁隧道集团一处有限公司重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标项目安全总监,对本单位的安全生产工作督促、检查不力,未及时消除生产安全事故隐患,对本次事故负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责,导致发生较大事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定,建议对其处以人民币 2万元罚款的行政处罚。    (六)唐鹏,中铁隧道集团一处有限公司重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标二分部经理,安全生产主要负责人,对本单位的安全生产工作督促、检查不力,未及时消除生产安全事故隐患,对本次事故负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生较大事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定,建议对其处以人民币4万元罚款的行政处罚。    (七)中铁隧道集团一处有限公司,作为生产经营单位,督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程不力,事故隐患排查不到位,对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条和第四十二条的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款“发生生产安全事故,对负 有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:发生较大事故的,处五十万元以上一百万元以下的罚款”之规定,中铁隧道集团一处有限公司在事故发生后积极处理善后事宜,配合相关部门开展事故调查,建议对其处以人民币55万元罚款的行政处罚。 五、监管部门履职情况 (一)行业监管部门重庆市城乡建设委员会及重庆市建设工程施工安全管理总站 重庆轨道交通第二轮建设相关工程办理了质量安全提前介入手续。按照市政府下发的 “三定方案”(渝办发〔2009〕259号),重庆市城乡建委轨道处综合协调推进轨道交通建设进度。 重庆市建设工程施工安全管理总站受重庆市城乡建委委托,对办理了提前介入手续的工程进行业务指导服务。重庆市建设工程施工安全管理总站主要开展了以下工作:一是对施工单位建立健全安全生产保障体系进行了指导服务;二是要求施工单位将市建委相关文件及管理规定进行宣贯,建设、监理单位督促施工单位落实;三是按照每月不少于一次的频次要求,进入施工现场,通过对施工安全生产资料进行查看,对施工现场实地抽查,对照相关安全技术标准及法律法规,指导建设单位、监理单位、施工单位正确履行其安全生产职责,落实企业安全生产主体责任;四是对施工现场的起重机械提供了服务指导和技术帮助;五是在节假日等重要时段,对各参建单位提出了安全管理建议。 2016年2月15日重庆市建设工程施工安全管理总站下发《关于立即开展2016年房屋建筑和市政基础设施工程春节后复工安全检查工作的通知》(渝建安发〔2016〕5号),要求切实做好复工前的工作部署、认真做好复工前的安全教育培训,认真做好安全隐患排查及复工审批工作。2016年2月17日重庆市城乡建委下发《关于做好2016年春节后建筑工地开(复)工安全生产工作的通知》(渝建〔2016〕50号文)。  “2.19”事故发生后,重庆市城乡建委分管轨道和建筑安全的委领导相继第一时间分别赶到了事故现场,并参与了事故处置工作。轨道处、安管总站负责人等同志同时立即赶赴现场,在委领导指导下积极参与事故应急救援。 2016年2月23日重庆市城乡建委联合重庆市轨道交通建设办公室下发《关于立即开展轨道交通工程质量安全全面排查整改的紧急通知》,并督促市开投集团和市轨道集团对轨道交通工程质量安全进行了全面排查整改。 调查未发现重庆市城乡建设委员会及重庆市建设工程施工安全管理总站有失职渎职行为。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故,经查实尽职尽责的,应当不予处分”之规定,建议不予追究重庆市城乡建设委员会和重庆市建设工程施工安全管理总站及有关人员责任。 (二)属地监管部门履职情况 1.九龙坡区城乡建设委员会。 2015年2月16日出台的《重庆市建筑工程安全生产管理办法》(重庆市人民政府289号令)第六章第三十条规定“市、区县(自治县)人民政府有关行业主管部门按照‘谁审批,谁负责’的原则,根据各自职责负责本行业建设安全监督管理”,市城乡建委未将轨道五号线环线、中梁山隧道、华岩隧道凤中立交等重点项目下放区县监管,九龙坡区城乡建设委员会无监管权。 2.九龙坡区中梁山街道办事处。 经查,2015年5月29日和2016年1月28日,九龙坡区中梁山街道办事处相关领导带领安监办的同志对辖区轨道交通建设情况进行了安全检查,并对企业提出了安全要求;每次在协调施工纠纷时都对企业的安全生产进行了提醒和要求。九龙坡区中梁山街道办事处对重庆轨道交通第二轮建设相关工程不负有监管职责。 3.九龙坡区安全生产监督管理局。 经查,从2014年开始,由区安监局领导带队,联系城乡建委、邀请专家,多次对轻轨五号线(九龙坡段)、华岩隧道等央企、市属企业项目施工现场进行安全专项检查,现场调研如何落实这类项目的监督管理和考核;要求区城乡建委作为区政府建筑行业主管部门,督促企业按照专家意见,及时整改落实,开展后续检查。 4.处理建议。 经查,九龙坡区相关属地部门对重庆轨道交通第二轮建设相关工程建设提供了应有的服务,未发现有失职渎职行为,建议不予追究九龙坡区相关属地部门责任。   案例3 池州豪波置业有限公司 “2016.11.6”高处坠落事故 一、事故经过 2016年10月,池州豪波置业有限公司行政经理张娅君陆续接到池州市玖龙大厦外墙维修报告。张某君向公司总经理姜帆报告时,被告知从原工程部通讯录中找人维修。张某君遂通过电话联系到维修工姜长友。后姜某友因腿部受伤住院无法进行维修作业,就由维修工董某军负责池州市玖龙大厦外墙维修工作。11月6日08:30左右,董某军、张某昌、孙某霞三人带着斧子、抹子、工作绳等工具(工具是由董某军带来的),来到池州市玖龙大厦24层平台,着手维修准备工作。工作安排是董某军和张某昌沿两根工作绳分别进行维修作业。因张某昌的工作绳放不下去,董某军就让张某昌到一楼换另一条绳子。08:50左右,董某军沿工作绳往下开始作业(未佩戴安全绳),在下滑至20层中时,工作绳在距锚固绳端约13.6m处(20层顶处)断裂,董某军俯面侧摔至7层平台空调外机处,受伤。此时,张某昌刚走到一楼电梯口,就听到有住户说“有人掉下来了”。于是张某昌就跑到一楼保安办公室,将事故告诉了保安大队长吴某兵。吴某兵得知事故后,立即拨打 110、120。10余分钟后,110、120到达现场。09:15左右,董某军经120现场紧急诊治无效死亡。 董某军,男,37岁,马衙街道办事处峡山社区居委会塥埂组人,直接经济损失100万元。 事故发生后,平天湖风景区管委会、市安全监管局负责同志第一时间赶往事故现场,指导善后处置工作。   二、直接原因 董某军安全意识淡薄,在无安全绳防护的情况下,系带直径磨损超过10%(原直径29mm,现场测量26mm)、有多股断绳且达到报废标准的工作绳进行高处作业;工作绳因不能承载负荷在20层顶处断裂。 三、间接原因 1.安全管理缺失。池州豪波置业有限公司未安排专门人员对池州市玖龙大厦外墙维修进行现场安全管理,仅由董某军等劳务人员自行实施外墙维修作业;未有效督促施工人员编制高处作业实施方案,委托不具有相应资质的个人从事外墙维修作业,安全审核把关不严;未对施工人员所使用的工作绳等设备进行检查检验,致使施工现场安全管理完全缺失。 2.安全教育不到位。池州豪波置业有限公司未对作业人员进行作业前安全技术交底及安全知识教育。 四、责任认定及处理建议 1.董某军,池州市玖龙大厦外墙维修工,安全意识缺乏,在无安全绳等防护措施的情况下,系带磨损严重的工作绳冒险实施高处维修作业,导致工作绳断裂坠落至七层平台受伤死亡,对这起事故的发生负直接责任, 鉴于其已死亡,不再追究。 2.张某君,池州豪波置业有限公司在池负责人,违规委托不具有相应资质的社会自然人负责实施外墙维修作业,安全审核把关不严,未依法督促、检查维修现场安全生产工作,对池州市玖龙大厦外墙维修人员督促检查不到位,未能及时排查消除生产安全事故隐患,违反了《安全生产法》第十八条规定,对事故发生负一定的管理责任。根据《安全生产法》第九十二条规定,建议给予14400元罚款。 3.池州豪波置业有限公司,对池州市玖龙大厦外墙维修安全管理缺失,对维修人员未开展必要的安全生产教育,未采取技术、管理措施及时发现消除事故隐患,违反了《安全生产法》第二十五条、第三十八条规定,对事故发生负主要管理责任。根据《安全生产法》第一百零九条规定,建议给予22万元经济处罚。 类型二 物体打击 2015-2017年,全国物体打击事故共发生245起,占事故总数的13.86%。 案例4 中铁大桥局集团第四工程有限公司“7·29”物体打击事故 一、事故经过 2016年7月29日21时06分左右,由中铁大桥局四公司承建的浙江乐清湾铁路工程 SG02标,在瓯江特大桥18#墩平台(永嘉县境内)改造施工过程中,XGCl30履带式起重机拔除18#墩平台第6—3号钢管桩时,现场作业人员听到异响后看到导向滑轮饼砸落到履带式起重机右侧,作业人员刘后望受伤倒地,头部大量冒血。现场值班副经理XX立即拨打120,并报告项目部相关领导,安排车辆将伤员送到瓯北利民医院救治,伤员到达瓯北利民医院后因伤情严重转到温州市中心医院抢救,约于当日23点左右经抢救无效死亡。 二、直接原因 XGCl30履带式起重机导向滑轮支撑座变形,支撑座与销轴之间的固定发生松动。在作业过程中销轴脱落,导向滑轮坠落,击中地面作业人员。 三、间接原因 1.施工单位及相关人员未严格执行设备定期巡检制度,事故隐患排查制度落实不到位,致使未能及时发现并消除事故隐患,是事故发生的间接原因之一。 2.XGCl30履带式起重机出租单位及相关人员设备维护不到位,未能及时发现设备存在的隐患,无法保证设备正常运转,是事故发生的间接原因之一。 四、责任认定及处理建议 1.中铁大桥局四公司未能严格督促从业人员认真执行隐患排查治理制度,致使事故隐患未能及时发现并消除,对该起事故的发生负有责任。建议安监部门依法予以立案查处。 2.上海安淮机电设备安装有限公司对设备的维护不到位,导致设备存在的隐患未能及时发现治理,对该起事故的发生负有责任。建议安监部门依法予以立案查处。 3.项目部物机部副部长刘凯未能认真履行岗位职责,对事故的发生负有责任。建议中铁大桥局四公司按照公司规定给予相应处理。 4.履带式起重机设备维护人员周长胜、李迎磊未能认真履行岗位职责,对事故的发生负有责任。建议上海安淮机电设备安装有限公司按照公司规定给予相应处理。 案例5 南京明辉建设有限公司“3·7”物体打击事故 一、事故发生经过  2016年3月7日,溧水区经济开发区溧水实验学校项目艺体楼进行楼面梁安装作业,载荷350T的吊车负责吊梁,吊装顺序自东向西(⑥…①轴线钢梁)。建筑起重信号司索工李锁江负责地面指挥,建筑起重信号司索工李祝芳在艺体楼女儿墙上负责指挥,8时许开始钢梁吊装作业。9点左右,⑥轴线钢梁吊到位地脚固定后,由载荷25T的吊车辅助固定住,并用两根揽风绳固定在东墙的脚手架上。11点,⑤轴线钢梁吊到位地脚固定后,用3根水平系杆分别在梁的上口进行了固定。午餐后,12点30分左右,④轴线钢梁吊到位地脚固定后,用2根水平系杆进行梁面上口固定。 16点30分,③轴线钢梁吊到位后,吴伟民安排李祝芳等人对⑥轴线钢梁进行加固,当李祝芳在女儿墙上行走至⑤轴线钢梁的位置时,④、⑤、⑥轴线钢梁慢慢向西整体侧向变形倾倒,其中④、⑤线轴钢梁拉断与⑥轴线钢梁的连接系杆后高空垮塌坠落二楼楼面,且坠落的④轴线钢梁扎在非施工人员的身上,造成1人死亡,④、⑤、⑥轴线钢梁报废的严重后果。  二、直接原因  吊装就位的⑤、⑥轴线钢梁没有用水平支撑构件连接形成稳定的单元体系,致使⑥、⑤、④轴线侧向失稳,从高空坍塌。  三、间接原因  1.⑤、⑥轴线钢梁吊装就位后未及时安装檩条和支撑,以便形成稳定的空间单元是造成事故发生的主要原因。  2.钢结构施工班组在施工过程中未按已审核的施工方案指导施工,违反钢结构吊装方案中的相关规定,是造成事故的重要原因之一。  3.吊装之前安全技术交底不清,也是造成事故发生的重要原因之一。  4.有关单位和相关负责人安全责任不落实,施工现场安全管理不到位,违规行为未及时制止,是造成事故发生的重要原因之一。  四、责任认定及处理建议  (一)给予行政处罚的人员  1.刘铃,溧水实验学校项目部经理,履职不到位。吊装作业时未在现场督促施工人员按照吊装方案相关规定进行作业,对该起事故负全面责人。建议区住建局依据《建筑施工项目经理质量安全责任十项规定(试行)》和《建设工程安全生产管理条例》第六十六条规定给予相应的行政处罚,处理结果抄送区安监局存档。  2.吴伟明,溧水实验学校项目艺体楼钢结构吊装组组长。组织吊装作业时,未能按照《溧水实验学校艺体楼屋面钢结构吊装方案》组织施工,赶工时,抢进度,⑤、⑥轴线钢梁吊装就位后未及时安装檩条和支撑,造成⑤、④轴线钢梁侧向失稳。对该起事故发生负有一定责任。建议区安监局依据《南京市安全生产条例》第五十七条规定给予相应的行政处罚。  3.曾先明,溧水实验学校项目艺体楼钢结构吊装组安全员。未认真履行职责,未督促施工单位在吊装现场周围设置临时围栏,禁止非施工人员入内;吊装组违反吊装方案的行为未制止。对该起事故发生负有一定责任。建议区安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条给予相应的行政处罚。  4.刘金祥,溧水实验学校项目艺体楼钢结构吊装组负责吊装的技术人员,履职不到位。施工前的安全技术交底对象不全,交底内容不清,对该起事故发生负有一定责任。责令其南京明辉建设有限公司按照有关规定给予处罚,处理结果报区安监局存档。  5.尹盛,江苏开源工程监理咨询有限公司监理员,2016年3月7日,主要负责溧水实验学校项目艺体楼钢结构吊装当日二楼旁站工作,未认真履行职责,没能及时发现非施工人员进入吊装现场;未能及时发现作业现场存在的安全隐患;吊装方案不熟悉,建议区住建局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条给予相应的行政处罚。同时,建议江苏开源工程监理咨询有限公司按照公司有关规定给予撤销其项目监理员。  (二)对事故发生单位的责任认定和处理意见  南京明辉建设有限公司,组织艺体楼钢结构吊装方案交底不全面,现场施工人员吊装方案不熟悉;施工现场安全管理缺失,危险作业现场防护不到位,对事故发生负有责任,是该起事故的责任单位,建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条给予南京明辉建设有限公司相应的行政处罚。  案例6 耒阳市金城华府二期华府狮苑项目“3.21”物体打击事故 一、事故发生经过 2016年3月21日10时左右,经过工程项目监理方验收钢筋后,湖南恒信建设工程有限公司开始组织人员浇灌金城·华府狮苑工程项目1#栋15层楼面混凝土。11时50分左右,正在作业中的布料机的一只站脚突然断裂,布料机失去平衡,开始慢慢倾斜。当时吕云生(死者)正在布料机旁找平楼面砼,现场施工人员看到这一情况后,立刻大声提醒吕云生,吕云生听到后,抬头匆匆看了一眼正在倾倒的布料机,就赶紧跑,在跑的过程中,被倒塌下来的布料机大梁砸中背部,倒在地上。现场施工人员急忙用手合力抬开布料机,发现吕云生脸已经变色,已停止呼吸,现场人员立即拨打了 120急救电话,并用吊塔将吕云生吊放至施工楼地面。约10分钟后120救护车过来了,医务人员对吕云生进行现场检查,发现吕云生已经死亡。13时左右,法医至现场确定吕云生已经死亡后,遗体由公安机关安排送往殡仪馆。 二、直接原因 1.事故布料机固定支腿和伸缩腿接合面焊接固定,使下盖板(受拉区域)产生了热影响区和焊接缺陷,导致该处应力严重集中,在交变载荷的作用下,焊接后变截面位置最小截面的伸缩支腿下表面发生疲劳破坏,断裂上翘,导致整机倾覆。 2.施工作业时,事故布料机四方立架没有采用钢丝绳拉紧固定,布料机始终处于不平衡状态,导致伸缩支腿长期承受交变载荷的作用,产生疲劳应力。 3.吕云生违规在布料机旋转半径内作业,布料机失稳倾倒时,不能及时逃走。 三、间接原因 1.事故布料机固定支腿和伸缩腿接合面焊接不当。益阳市强实劳务有限责任公司购买事故布料机后,为方便移动和吊装,擅自把布料机的伸缩腿焊接固定死,使事故布料机长期处于不安全状态工作。 2.没有制订布料机安全操作规程。湖南恒信建设工程有限公司和益阳市强实劳务有限公司都没有制订布料机的操作规程,作业人员对如何安全操作使用布料机不清楚,对布料机使用过程中的安全防范意识不强,在使用布料机的过程中,未采取可靠的防倾覆安全措施。 3.湖南恒信建设工程有限公司管理人员履职不到位,对使用布料机时未在四方用钢丝绳拉紧固定的安全隐患,没有及时发现并督促整改。 四、责任认定及处理建议 (一)建议给予行政处罚的人员 1.李固球,益阳市强实劳务有限公司现场负责人。擅自指挥工人把布料机的伸缩腿焊接固定,在使用布料机的过程中,未督促施工作业人员采取可靠的防倾覆安全措施,对事故负有责任,建议由耒阳市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第92条规定予以处罚。 2.何剑,湖南恒信建设工程有限公司项目部经理。督促、检查安全生产工作不到位,未及时发现和消除劳务分包单位在进行混凝土浇筑作业中存在的安全隐患,对事故负有领导责任,建议由耒阳市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第92条规定予以处罚。 (二)建议给予行政处罚的单位 1.益阳市强实劳务有限公司。施工现场处置措施不当,作业人员为方便布料机移动,擅自焊死事故布料机的伸缩腿,使事故布料机长期处于不安全工作状态;施工现场安全技术措施不当,在布料机使用过程中,未采取可靠的防倾覆安全措施;是事故的直接责任单位,建议由耒阳市安全生产监督管理局依照《安全生产法》第 109条予以处罚,并由建设行政主管部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第40条规定暂扣其有关证照。 2.湖南恒信建设工程有限公司。把关不严,与没有相应资质的益阳市强实劳务有限公司签订土建劳务扩大清包合同;未制定布料机操作规程;安全检查不细致,对使用布料机时未在四方用钢丝绳拉紧固定的安全隐患长期未发现;是事故的主要责任单位,建议由耒阳市安全生产监督管理局依照《安全生产法》第109条予以处罚。 类型三 坍塌 2015-2017年,全国坍塌事故共发生207起,占事故总数的11.71%。共发生较大坍塌事故45起,其中土方坍塌21起,死亡68人,模板支撑体系坍塌16起,死亡68人,钢结构坍塌2起,死亡8人,脚手架坍塌3起,死亡7人,其他坍塌3起,死亡20人。 案例7 江西丰城发电厂“11·24”坍塌特别重大事故 一、事故经过 2016年11月24日6时许,江西丰城发电厂三期扩建工程混凝土班组、钢筋班组先后完成第52节混凝土浇筑和第53节钢筋扎作业,离开作业面。5个木工班组共70人先后上施工平台,分布在筒壁四周施工平台上拆除第50节模板并安装第53节模板。此外,与施工平台连接的平桥上有2名平桥操作人员和1名施工升降机操作人员,在7号冷却塔底部中央竖井、水池底板处有19名工人正在作业。7时33分,7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土从后期浇筑完成部位(西偏南15°-16°,距平桥前桥端部偏南弧线距离约28米处)开始坍塌,沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落,施工平台及平桥上的作业人员随同筒壁混凝土及模架体系一起坠落,在筒壁坍塌过程中,平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌,造成73人死亡、2人受伤,直接经济损失10197.2万元。 二、直接原因 经调查认定,事故的直接原因是施工单位在7 号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下,违规拆除第50 节模板,致使第50 节筒壁混凝土失去模板支护,不足以承受上部荷载,从底部最薄弱处开始坍塌,造成第50 节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索,导致平桥也整体倒塌。 三、相关施工管理情况 经调查,在7 号冷却塔施工过程中,施工单位为完成工期目标,施工进度不断加快,导致拆模前混凝土养护时间减少,混凝土强度发展不足;在气温骤降的情况下,没有采取相应的技术措施加快混凝土强度发展速度;筒壁工程施工方案存在严重缺陷,未制定针对性的拆模作业管理控制措施;对试块送检、拆模的管理失控,在实际施工过程中,劳务作业队伍自行决定拆模。 五、有关责任单位存在的主要问题 (一)河北亿能公司。 1.安全生产管理机制不健全。7 号冷却塔施工单位河北亿能公司未按规定①设置独立安全生产管理机构,安全管理人员数量不符合规定要求②;未建立安全生产“一岗双责”责任体系③,未按规定组织召开公司安全生产委员会会议,对安全生产工作部署不足。公司及项目部技术管理、安全管理力量与发展规模不匹配,对施工现场的安全、质量管理重点把控不准确。 2.对项目部管理不力。公司派驻的项目经理长期不在岗,安排无相应资质的人员实际负责项目施工组织。公司未要求项目部将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理,对项目部的施工进度管理缺失。对施工现场检查不深入,缺少技术、质量等方面内容,未发现施工现场拆模等关键工序管理失控和技术管理存有漏洞等问题。 3.现场施工管理混乱。项目部指定社会自然人组织劳务作业队伍挂靠劳务公司,施工过程中更换劳务作业队伍后,未按规定履行相关手续。对劳务作业队伍以包代管,夜间作业时没有安排人员带班管理。安全教育培训不扎实,安全技术交底不认真,未组织全员交底,交底内容缺乏针对性。在施工现场违规安排垂直交叉作业①,未督促整改劳务作业队伍习惯性违章、施工质量低等问题。 4.安全技术措施存在严重漏洞。项目部未将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理;筒壁工程施工方案存有重大缺陷,未按要求②在施工方案中制定拆模管理控制措施,未辨识出拆模作业中存在的重大风险。在2016 年11 月22 日气温骤降、外部施工条件已发生变化的情况下,项目部未采取相应技术措施③。在上级公司提出加强冬期施工管理的要求后④,项目部未按要求制定冬期施工方案。 5.拆模等关键工序管理失控。项目部长期任由劳务作业队伍凭经验盲目施工,对拆模工序的管理失控,在施工过程中不按施工技术标准施工⑤,实际形成了劳务作业队伍自行决定拆模和浇筑混凝土的状况。未按施工质量验收的规定⑥对拆模工作进行验收,违反拆模前必须报告总承包单位及监理单位的管理要求。对筒壁工程混凝土同条件养护试块强度检测管理缺失,大部分筒节混凝土未经试压即拆模。 (二)魏县奉信劳务公司。 7 号冷却塔劳务单位魏县奉信劳务公司违规出借资质,以内部承包及授权委托的形式,允许社会自然人以公司名义与河北亿能公司签订承包合同。仅收取管理费,未对社会自然人组织的劳务作业队伍进行实际管理。未按规定①与劳务作业人员签订劳动合同。劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全员,凭经验、按习惯施 工,长期违章作业。 (三)丰城鼎力建材公司。 7 号冷却塔混凝土供应单位丰城鼎力建材公司在2016 年4月份无工商许可、无预拌混凝土专业承包资质、未通过环境保护等部门验收批复、尚未获得设立批复的情况下违规向丰城发电厂三期扩建工程项目供应商品混凝土。生产经理不具备混凝土生产的相关知识和经验,内部试验室人员配备不符合规定要求②。生产关键环节把控不严,未严格按照混凝土配合比添加外加剂,无浇筑申请单即供应混凝土。 (四)中南电力设计院。 1.管理层安全生产意识薄弱,安全生产管理机制不健全。工程总承包单位中南电力设计院对安全生产工作不重视,未按规定设置独立安全生产管理机构①②和安全总监岗位③,频繁调整安全生产工作分管负责人。作为以勘察设计为主业的企业,在经营业务延伸到工程总承包后,对工程总承包安全生产管理的重要性认识不足,安全生产管理机制不完善,安全生产考核制度有效性不强。 2.对分包施工单位缺乏有效管控。履行总承包施工管理职责缺位,未按规定要求施工单位项目部将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理。对筒壁工程施工方案审查不严格,未发现筒壁工程施工方案中存在的重大缺陷。当地气温骤降后,未督促施工单位项目部及时采取相应的技术措施。组织安全检查不认真、不深入,未发现和制止施工单位项目部违规拆模和浇筑混凝土等不按施工技术标准施工的行为。 3.项目现场管理制度流于形式。项目经理每月常驻施工现场时间不满足合同规定要求。项目部未按规定现场见证筒壁工程拆模作业,未对拆模作业进行验收,未严格执行施工现场混凝土浇筑申请的相关审核规定。未组织和督促相关单位合理评估7 号冷却塔工期缩短的可行性、安全性并提出相应措施要求。对安全教育培训和应急演练工作不重视,项目部自成立至事故发生,未组织开展过项目全员安全生产应急演练。 4.部分管理人员无证上岗,不履行岗位职责。公司及项目部部分人员未取得相应岗位资格证书①,工程部、质量安健环部相关人员没有冷却塔施工管理相关工作经验,不具备满足岗位需要的业务能力,对相关业务要求不了解,对施工现场隐患整改情况不掌握。 (五)中电工程集团。 中电工程集团作为中南电力设计院的上级公司,未正确处理安全与发展的关系,对总承包项目的安全风险重视不够,未建立健全与总承包项目发展规模相匹配的制度,未按上级公司要求设置独立的安全生产管理机构②和安全总监岗位,未按规定组织召开公司安全生产委员会会议③,对安全生产工作研究部署不够。未严格按规定要求④组织开展安全生产大检查,检查工作没有全覆盖,未对列为安全生产重点监控项目的丰城发电厂三期扩建工程进行检查。对中南电力设计院安全生产管理机构及制度不健全等问题督促整改不力。 (六)中国能源建设集团(股份)有限公司。 中国能源建设集团(股份)有限公司作为中电工程集团的上级公司,对总承包项目的安全风险重视不够,未建立健全与总承包项目发展规模相匹配的制度,未按规定①设置独立的安全生产管理机构,未按规定②组织召开公司安全生产委员会会议,对安全生产工作研究部署不够。未认真组织开展安全生产大检查,对中电工程集团安全大检查工作流于形式的问题不掌握,对中电工程集团安全生产管理机构及制度不健全等问题督促整改不力。 (七)上海斯耐迪公司。 1.对项目监理部监督管理不力。监理单位上海斯耐迪公司对项目监理部的人员配置不满足监理合同要求③,项目监理部土建监理工程师数量不满足日常工作需要,部分新入职人员未进行监理工作业务岗前培训。公司在对项目监理部的检查工作中,未发现和纠正现场监理工作严重失职等问题。 2.对拆模工序等风险控制点失管失控。项目监理部未按照规定细化相应监理措施,未提出监理人员要对拆模工序现场见证等要求。对施工单位制定的 7 号冷却塔施工方案审查不严格,未发现方案中缺少拆模工序管理措施的问题,未纠正施工单位不按施工技术标准施工、在拆模前不进行混凝土试块强度检测的违规行为。 3.现场监理工作严重失职。项目监理部未针对施工进度调整加强现场监理工作,未督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理。现场巡检不力,对垂直交叉作业问题未进行有效监督并督促整改,未按要求在浇筑混凝土时旁站,对施工单位项目经理长期不在岗的问题监理不到位。对土建监理工程师管理不严格,放任其在职责范围以外标段的《见证取样委托书》上签字,安排未经过岗前监理业务培训人员独立开展旁站及见证等监理工作。 (八)国家核电技术有限公司。 国家核电技术有限公司作为上海斯耐迪公司的上级公司,对火电、新能源等电力建设的总承包、制造、监理等业务安全生产工作重视不够,未及时督促上海斯耐迪公司解决管理能力与业务快速发展不匹配的问题。对上海斯耐迪公司监理业务缺乏过程监督指导,对其安全质量工作中存在的问题督促检查不力。 (九)丰城三期发电厂。 1.未经论证压缩冷却塔工期。法定建设单位丰城三期发电厂要求工程总承包单位大幅度压缩7 号冷却塔工期后,未按规定对工期调整的安全影响进行论证和评估。在其主导开展的“大干100 天”活动中,针对7 号冷却塔筒壁施工进度加快、施工人员大量增加等情况,未加强督促检查,未督促监理、总承包及施工单位采取相应措施。 2.项目安全质量监督管理工作不力。对进场监理人员资格不符合监理合同要求的问题把关不严,未按合同规定每季度对现场监理人员进行评议。未在开工前对工程总承包单位进行安全技术交底,对施工方案审查把关不力,未发现施工方案缺少拆模工序管理措施的问题,未发现施工现场长时间垂直交叉作业的问题。对总承包单位和监理单位现场监督不力的问题失察。 3.项目建设组织管理混乱。工程建设指挥部成员无明确分工,也未对有关部门和人员确定工作职责。总指挥全面负责项目建设,但其不是丰城三期发电厂人员,不对决策性文件进行签批,也不是丰城发电厂三期基建工程安全生产委员会成员。法定建设单位和丰城发电厂三期扩建工程建设指挥部关系不清,相关领导权责不一。未按监理合同规定配备业主工程师,并组织对总承包、监理和施工单位开展监督检查。 (十)江西赣能股份公司。 江西赣能股份公司作为丰城三期发电厂的上级单位,未履行对丰城发电厂三期扩建工程项目设计、质量控制、进度控制等工作的监督和协调职责,公司相关职能部门未到现场督促协调有关工作,对未经论证压缩工期等问题失察。在工程合同签订、开工许可检查、施工单位资质审核、重大作业项目施工等环节中对建设项目的安全管理监督不力。 (十一)江西投资集团。 江西投资集团作为江西赣能股份公司的上级单位,成立的丰城发电厂三期扩建工程建设领导小组和工程建设指挥部对工程的管理权限划分不明确。未督促江西赣能股份公司对丰城发电厂三期扩建工程质量、进度控制进行监督协调。未制定基本建设项目的安全监督相关制度,对江西赣能股份公司及丰城发电厂三期扩建工程安全管理工作督促检查不力。 (十二)电力工程质量监督总站(以下简称电力质监总站)。 1.违规接受质量监督注册申请。中国电力企业联合会所属电力质监总站违反规定接受丰城发电厂三期扩建工程质量监督注册申请,承接本应由江西省电力建设工程质量监督中心站负责的监督工作。未向江西省能源主管部门报告质量监督工作情况,也未主动接受监督。 2.违规组建丰城发电厂三期扩建工程项目站。违反规定使用建设单位人员组建丰城发电厂三期扩建工程质量监督项目站,导致政府委托的质量监督缺失。 3.未依法履行质量监督职责。组建的项目站除配合总站开展了“首次监督检查”、“主厂房结构施工前检查”和后期整改工作外,未开展其他监督工作。 4.对项目站质量监督工作失察。未督促项目站定期报送工程进度、质量管控、质量验收情况,未能及时发现和纠正压缩合理工期以及总承包、施工、监理等单位未落实工程质量管理要求的问题。 (十三)国家能源局华中监管局。 1.江西业务办公室履行工作职责不力。华中监管局江西业务办公室未按照规定履行安全监管职责,未将《华中能源监管局业务办公室工作规则》与国家能源局要求不一致的问题向华中监管局汇报。对职责认识不清,在了解到丰城发电厂三期扩建工程开工后,没有跟踪督促企业及时备案安全生产管理情况,没有主动收集项目建设的工期、进度等有关信息并及时上报华中监管局。工作人员业务不熟,未告知企业正确的备案流程和相关要求。 2.对监管职责认识存在偏差。华中监管局未将质量和安全监管责任分解到有关处室,工程项目质量和安全监管工作出现盲区。对职责定位认识存在偏差,注重电力运行安全和保证电网稳定运行,对建设施工安全和电力人身安全重视不足。违反国家能源局派出机构“三定”规定,将江西业务办公室“负责”的职责改为“配合”,改变了江西业务办公室作为属地监管主体的职责定位。 3.未按规定履行监督检查职责。未发现和查处建设单位未按照规定备案安全生产管理情况的问题。未检查丰城发电厂三期扩建工程的工程质量监督工作,未发现电力质监总站违反规定承揽质量监督业务、未将受理的质监工程项目情况报能源主管部门备案、使用建设单位人员组成项目站等问题。对丰城发电厂三期扩建工程现场施工管理、质量管理存在的严重问题失察、失处。 (十四)国家能源局电力安全监管司。 国家能源局电力安全监管司履行监督职责存在薄弱环节,对电力质监总站违反规定受理丰城发电厂三期扩建工程质量监督的问题失察失管,对其使用建设单位人员组建项目站且未督促项目站按规定履行职责的问题失察。 (十五)丰城市工业和信息化委员会。 1.违规批复设立混凝土搅拌站。在明知丰城鼎力建材公司借用“河南二建丰电三期项目部”名义、非自设搅拌站、未征求国土资源、规划、建设、环境保护等部门意见的情况下,对不符合布点条件的丰城鼎力建材公司混凝土搅拌站出具“基本符合”的结论,并违规批准设立丰城鼎力建材公司搅拌站。 2.对丰城鼎力建材公司监督不力。未认真履行行业监督管理职责,对丰城鼎力建材公司在2016 年4 月尚未获得设立批复、未获得环保验收批复、未获得建筑业预拌混凝土专业承包资质、工商营业执照未授予“商品砼生产、销售”范围的情况下,违规建设、生产和销售预拌混凝土的行为失察、失处。 (十六)丰城市政府。 丰城市政府违反规定,在丰城鼎力建材公司不具备规定条件、丰城市工业和信息化委员会未履行相应程序的情况下,违规干预、越权同意丰城市工业和信息化委员会批复设立丰城鼎力建材公司搅拌站。 六、责任认定及处理建议 根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规和党纪政纪规定,对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见:司法机关已对 31人采取刑事强制措施,其中公安机关依法对15人立案侦查并采取刑事强制措施(涉嫌重大责任事故罪13人,涉嫌生产、销售伪劣产品罪2人),检察机关依法对16人立案侦查并采取刑事强制措施(涉嫌玩忽职守罪10人,涉嫌贪污罪3人,涉嫌玩忽职守罪、受贿罪1人,涉嫌滥用职权罪1人,涉嫌行贿罪1人)。对上述涉嫌犯罪人员中属中共党员或行政监察对象的,按照干部管理权限,责成相关纪检监察机关或单位在具备处理条件时及时作出党纪政纪处理;对其中暂不具备处理条件且已被依法逮捕的党员,由有关党组织及时按规定中止其党员权利。根据调查认定的失职失责事实、性质,事故调查组在对12个涉责单位的48名责任人员调查材料慎重研究的基础上,依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、第三十八条,《行政机关公务员处分条例》第二十条和《中国共产党问责条例》第六条、第七条等规定,拟对38名责任人员给予党纪政纪处分;对9名责任情节轻微人员,建议进行通报、诫勉谈话或批评教育;另有1人因涉嫌其他严重违纪问题,已被纪检机关立案审查,建议将其应负的事故责任转交立案机关一并办理。事故调查组建议对5 家事故有关企业及相关负责人的违法违规行为给予行政处罚。事故调查组建议责成江西省政府和中国能源建设集团有限公司作出深刻检查。 (一)司法机关拟追究刑事责任人员(31 人)。 1.河北亿能公司(6 人)。 (1)张运平,群众,河北亿能公司法定代表人、董事长。2016 年12 月9 日,因涉嫌重大责任事故罪,被检察机关批准逮捕。 (2)吴志光,群众,河北亿能公司江西丰城发电厂三期扩建工程D 标段项目部执行经理。2016 年12 月9 日,因涉嫌重大责任事故罪,被检察机关批准逮捕。 (3)尹志勇,群众,河北亿能公司江西丰城发电厂三期扩建工程D 标段项目部总工程师。2016 年12 月9 日,因涉嫌重大责任事故罪,被检察机关批准逮捕。 (4)宋永壮,群众,河北亿能公司江西丰城发电厂三期扩建工程D 标段项目部工程部部长。2016 年12 月9 日,因涉嫌重大责任事故罪,被检察机关批准逮捕。 (5)韩路保,群众,河北亿能公司江西丰城发电厂三期扩建工程D 标段项目部质检部部长。2016 年12 月9 日,因涉嫌重大责任事故罪,被检察机关批准逮捕。 (6)刘常,中共党员,河北亿能公司江西丰城发电厂三期扩建工程D 标段项目部安监部部长。2016 年12 月9 日,因涉嫌重大责任事故罪,被检察机关批准逮捕。 2.魏县奉信劳务公司 (7)白书平,群众,魏县奉信劳务公司江西丰城发电厂三期扩建工程D 标段7 号冷却塔施工队队长。2016 年12 月9 日,因涉嫌重大责任事故罪,被检察机关批准逮捕。 3.丰城鼎力建材公司 (8)顾玉兴,群众,丰城鼎力建材公司法定代表人、董事长。2017 年1 月4 日,因涉嫌生产、销售伪劣产品罪,被检察机关批准逮捕。 (9)朱海敏,群众,丰城鼎力建材公司副厂长。2017 年1月4 日,因涉嫌生产、销售伪劣产品罪,被检察机关批准逮捕。 (10)徐国军,中共党员,丰城鼎力建材公司经理。2016年12 月21 日,因涉嫌行贿罪,被检察机关批准逮捕。 4.中南电力设计院(3 人)。 (11)王松,群众,中南电力设计院江西丰城发电厂三期扩建工程EPC 总承包项目部总工程师。2016 年12 月9 日,因涉嫌重大责任事故罪,被检察机关批准逮捕。 (12)郭延明,中共党员,中南电力设计院江西丰城发电厂三期扩建工程EPC 总承包项目部质量安健环部经理。2016 年12月9 日,因涉嫌重大责任事故罪,被检察机关批准逮捕。 (13)顾君,中共党员,中南电力设计院江西丰城发电厂三期扩建工程EPC 总承包项目部工程部经理。2016 年12 月9 日,因涉嫌重大责任事故罪,被检察机关批准逮捕。 5.上海斯耐迪公司(3 人)。 (14)胡东胜,中共党员,上海斯耐迪公司丰城发电厂项目监理部总监理工程师。2016 年12 月9 日,因涉嫌重大责任事故罪,被检察机关批准逮捕。 (15)缪德武,中共党员,上海斯耐迪公司丰城发电厂项目监理部安全副总监理工程师。2016 年12 月9 日,因涉嫌重大责任事故罪,被检察机关批准逮捕。 (16)惠斌,中国民主建国会会员,上海斯耐迪公司丰城发电厂项目监理部土建副总监理工程师。2016 年12 月9 日,因涉嫌重大责任事故罪,被检察机关批准逮捕。 6.江西赣能股份有限公司丰城二期发电厂(3 人)。 (17)邱晓波,中共党员, 江西赣能股份有限公司丰城二期发电厂党委委员、副总经理。2017 年1 月23 日,因涉嫌贪污罪,被检察机关批准逮捕。 (18)桂小燕,中共党员,江西赣能股份有限公司丰城二期发电厂监察设计部经理助理兼纪检督查室主任。2016 年12 月30日,因涉嫌贪污罪,被检察机关批准逮捕。 (19)杨岳辉,中共党员,江西赣能股份有限公司丰城二期发电厂副总经济师兼燃料铁路运输部经理。2016 年12 月30 日,因涉嫌贪污罪,被检察机关批准逮捕。 7.江西投资集团(1 人)。 (20)邓勇超,江西投资集团党委委员、工会主席,江西丰城发电厂三期扩建工程建设指挥部总指挥。2017 年2 月11 日,因涉嫌玩忽职守罪、受贿罪,被检察机关批准逮捕。 8.丰城发电厂三期扩建工程质量监督项目站(3 人)。 (21)杨飞云,中共党员,丰城发电厂三期扩建工程质量监督项目站站长 (江西赣能股份公司丰城二期发电厂副总经理)。2016 年12 月19 日,因涉嫌玩忽职守罪,被检察机关批准逮捕。 (22)杜成刚,中共党员,丰城发电厂三期扩建工程质量监督项目站副站长(江西赣能股份公司丰城二期发电厂总工程师兼三期扩建工程部经理)。2016 年12 月19 日,因涉嫌玩忽职守罪,被检察机关批准逮捕。 (23)廖辉寿,中共党员,丰城发电厂三期扩建工程质量监督项目站土建专员。2016 年12 月19 日,因涉嫌玩忽职守罪,被检察机关批准逮捕。 9.电力质监总站(2 人)。 (24)白洪海,中共党员,电力质监总站监督处负责人,2017年1 月6 日,因涉嫌玩忽职守罪,被检察机关批准逮捕。 (25)李辉,群众,电力质监总站监督处干部。2017 年1月6 日,因涉嫌玩忽职守罪,被检察机关批准逮捕。 10.国家能源局华中监管局(3 人)。 (26)张志祥,中共党员,国家能源局华中监管局电力安全监管处处长。2016 年12 月21 日,因涉嫌玩忽职守罪,被检察机关批准逮捕。 (27)冯卫,中共党员,国家能源局华中监管局电力安全监管处副处长。2016 年12 月21 日,因涉嫌玩忽职守罪,被检察机关批准逮捕。 (28)陈开师,中共党员,国家能源局华中监管局电力安全监管处科员。2016 年12 月21 日,因涉嫌玩忽职守罪,被检察机关批准逮捕。 11.丰城市工业和信息化委员会(3 人)。 (29)涂爱平,丰城市工业和信息化委员会党委书记、主任。2017 年5 月18 日,因涉嫌滥用职权罪,被检察机关批准逮捕。 (30)毛卫东,中共党员,丰城市工业和信息化委员会副主任。2016 年12 月19 日,因涉嫌玩忽职守罪,被检察机关批准逮捕。 (31)刘汉辉,中共党员,原丰城市工业和信息化委员会散装水泥预搅拌办公室负责人。2016 年12 月19 日,因涉嫌玩忽职守罪,被检察机关批准逮捕。 (二)给予党纪政纪处分、诫勉谈话、通报、批评教育人员(48 人)。 1.中南电力设计院(11人)。 给予党纪处分人员(10人): (1)关业林,中南电力设计院党委委员、总经理。不认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规,对安全生产工作不重视;疏于管理,对公司相关部门和单位不认真执行安全生产法律法规和标准规范、组织管理项目施工不力、未按规定审查总承包项目部人员岗位资质等问题失察。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务处分。 (2)宗孝磊,中南电力设计院党委书记,负责安全生产工作。不认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规,疏于管理,对公司相关部门和单位不认真执行安全生产法律法规和标准规范、组织管理项目施工不力等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。 (3)王辉,中南电力设计院党委委员、总工程师,分管质量技术部、工程总承包公司等。疏于管理,未有效督促指导分管部门履行质量和安全管理职责,对质量技术部不认真执行工程质量标准规范和总承包公司组织协调、监督管理项目施工不力等问题失察。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务处分。 (4)曾渠丰,中共党员,中南电力设计院副总工程师兼质量技术部主任。疏于管理,未按规定履行技术、质量和安全生产管理职责,对工程总承包公司工程质量工作的督促指导和监督检查不力,对总承包项目部存在的未认真执行安全生产和工程质量的法律法规及标准规范的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。 (5)王盛财,中共党员,中南电力设计院副总经济师兼人力资源部主任。疏于管理,未按规定审查总承包项目部组成人员的岗位资质,对项目部人员岗前安全生产教育培训工作督促不力。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。 (6)张枝洲,中共党员,中南电力设计院工程总承包公司总工程师,分管项目质量安健环部。疏于管理,未有效督促指导分管部门履行安全生产监管职责,对质量安健环部在总承包项目部安全生产教育培训、应急演练和现场安全监督检查等方面的失职失责问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。 (7)李峻,中共党员,中南电力设计院副总工程师兼工程总承包公司总经理、总承包项目部项目经理。工作失职,未按规定履行全面管理项目部进度、质量、安全的职责,对项目施工的组织协调、监督管理不力;未认真执行工程质量标准规范,管控施工进度不当;未按规定常驻施工现场,对施工人员管理松懈。对事故的发生负有直接责任,建议给予留党察看一年处分。 (8)王岳华,中共党员,中南电力设计院工程总承包公司项目经理、总承包项目部常务副经理。工作失职,未按规定履行工程质量和安全管理职责,未认真审查冷却塔筒壁施工方案,未按规定要求开展安全生产教育培训、应急演练和现场安全监督检查;对施工单位项目经理未常驻施工现场及项目部专职安全生产管理人员安全生产资格不合规问题,未及时督促整改。对事故的发生负有直接责任,建议给予留党察看一年处分。 (9)王勇,中共党员,中南电力设计院总承包项目部质量安健环部副经理。工作失职,未按规定履行安全生产检查职责,对冷却塔筒壁施工存在的违规拆除混凝土模板等重大事故隐患未有效督促整改;对施工方未按规定对施工人员进行安全生产教育培训以及冷却塔筒壁施工存在的违规浇筑混凝土等问题失察。对事故的发生负有直接责任,建议给予留党察看一年处分。 (10)张世龙,中共党员,中南电力设计院总承包项目部工程部土建专业工程师。工作失职,未按规定履行质量管理职责,未认真审查冷却塔筒壁施工方案;对冷却塔筒壁施工存在的违规浇筑、拆除混凝土模板等重大事故隐患,未有效督促整改。对事故的发生负有直接责任,建议给予留党察看二年处分。鉴于上述10人不属于行政监察对象,建议由国务院国资委责成中国能源建设集团有限公司给予相应的处理、处罚。 进行批评教育人员(1人): (11)陈银洲,群众,中南电力设计院工程总承包公司质量安健环部主任。对总承包项目部安全生产工作的督促指导和监督检查不力,对该部执行安全、健康、环保管理制度不认真、相关人员安全生产资格不合规等问题失察。建议进行批评教育。 2.中电工程集团(3人)。 给予党纪政纪处分人员(3人): (12)吴春利,中国能源建设集团有限公司党委常委、中国能源建设股份有限公司副总经理,中电工程集团党委书记、总经理。疏于管理,未按规定设立安全生产管理相关机构、岗位及建立与总承包项目相匹配的安全生产制度,未认真督促有关部门对安全生产重点监控项目进行安全生产检查,对公司有关部门和中南电力设计院在安全生产管理方面存在的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。 (13)李兵,中电工程集团党委常委、副总经理,负责安全生产等工作。疏于管理,未按要求督促公司有关部门对安全生产重点监控项目安全生产检查全覆盖,未认真督促中南电力设计院整改安全生产组织机构等问题,对公司有关部门和下属企业安全生产大检查流于形式的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。 (14)徐海云,中共党员,中电工程集团工程管理部(安全质量环保部)主任。疏于管理,未按规定履行监督检查职责,对公司年度安全生产重点监控项目监督检查不力,对中南电力设计院安全生产大检查流于形式的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。鉴于吴春利、李兵、徐海云不属于行政监察对象,建议由国务院国资委责成中国能源建设集团有限公司给予相应的处理、处罚。 3.中国能源建设集团(股份)有限公司(3人)。 给予党纪政纪处分人员(3人): (15)汪建平,中国能源建设集团(股份)有限公司党委书记、董事长。不认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规,未按规定要求设置独立的安全生产管理机构、建立制度,对公司有关部门和下属企业安全生产工作督促指导不力。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内警告、记过处分。 (16)丁焰章,中国能源建设集团有限公司党委副书记、总经理,中国能源建设股份有限公司党委副书记、副董事长、总 经理。疏于管理,未按规定设置独立的安全生产管理机构、建立制度,未按规定组织召开公司安全生产委员会会议,对公司有关部门和下属企业安全生产工作督促指导不力。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内警告、记过处分。 (17)谭华,中共党员,中国能源建设股份有限公司安全质量环保部(生产管理部)主任。疏于管理,未按规定履行监督检查职责,未按规定提请召开公司安全生产委员会会议,对中电工程集团安全大检查流于形式的问题失察,对安全生产管理机构、制度不健全问题未督促整改。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。鉴于谭华不属于行政监察对象,建议由国务院国资委责成中国能源建设集团有限公司给予相应的处理、处罚。 4.上海斯耐迪公司(5 人)。 给予党纪处分人员(4人): (18)赵有生,中共党员,上海斯耐迪公司总经理。不认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规,疏于管理,对分管安全生产和项目管理工作的公司领导督促指导不力,对项目监理部未严格按合同履行监理职责等问题失察。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予留党察看一年处分。 (19)李昌宝,中共党员,上海斯耐迪公司副总经理,分管人力资源部、工程技术管理部、安全质量保证部及项目监理部等。疏于管理,未认真督促指导分管部门履行职责,对工程技术管理部、人力资源部存在的监督检查不力、未按规定配备监理人员等问题失察;对项目监理部存在的风险控制点失控、现场监理工作严重失职、未按要求配备项目部监理员、见证取样人员不足等问题失察。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予留党察看二年处分。 (20)余石虎,中共党员,上海斯耐迪公司人力资源部主任。疏于管理,未按规定为项目监理部配备监理人员,派未受岗前培训的人员从事监理员工作。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。 (21)吕新生,中共党员,上海斯耐迪公司项目监理部土建监理师。在编制丰城发电厂三期扩建工程冷却塔监理实施细则过程中,未按要求细化拆模工序风险点管控的相应监理措施。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。鉴于上述4人不属于行政监察对象,建议由国务院国资委责成国家核电技术有限公司给予相应的处理、处罚。 进行批评教育人员(1人): (22)荀敏,群众,上海斯耐迪公司副总工程师兼工程技术管理部主任。对项目监理部监督指导不力,未开展实地检查,信息报送不及时。建议进行批评教育。 5.国家核电技术有限公司(3 人)。 给予党纪处分人员(1人): (23)王中堂,国家核电技术有限公司党组成员、总经理。未认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规,对火电业务安全生产工作不重视;对国家核电技术有限公司监管上海斯耐迪公司火电监理工作不力问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。鉴于王中堂不属于行政监察对象,建议由国务院国资委责成国家电力投资集团公司给予相应的处理、处罚。 进行诫勉谈话人员(2人): (24)曾曦,国家核电技术有限公司党组成员、副总经理,分管安全质量环保部。对火电监理业务疏于管理,未督促分管部门发现并解决上海斯耐迪公司监理业务和安全生产中存在的相关问题。建议进行诫勉谈话。 (25)赵宏,中共党员,国家核电技术有限公司安全质量环保部总经理。对上海斯耐迪公司落实安全生产责任制督促指导不力,未发现其存在生产安全事故隐患排查治理体系不完善、重大危险源管控不力等问题。建议进行诫勉谈话。 6.江西赣能股份公司(8 人)。 被纪检机关立案审查人员(1人): (26)吴纪,江西赣能股份公司副总经理,丰城二期发电厂党委副书记、总经理,丰城发电厂三期扩建工程建设指挥部副总指挥、三期基建工程安委会主任。工作失职,未认真履行工程项目建设管理职责,未组织协调项目建设安全监管工作,对丰城二期发电厂安全生产保卫部和丰电三期基建工程安全监督办公室履行安全监管职责督促指导不力。 2017年1月13日,因涉嫌严重— 47 —违纪被江西省纪委立案审查,建议将上述问题转江西省纪委一并办理。 给予党纪处分人员(7人): (27)张惠良,江西投资集团党委委员,江西赣能股份公司党委副书记、总经理,丰城发电厂三期扩建工程项目建设领导小组副组长。未认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规,对江西赣能股份公司存在的监管丰城发电厂三期扩建工程项目建设不力问题失察;履行组织领导职责不力,未有效解决江西赣能股份公司与工程建设指挥部关系不清晰、项目建设组织管理混乱等问题。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。 (28)章碧清,江西赣能股份公司党委委员、总工程师,分管安全生产部。疏于管理,对分管部门履行职责督促指导不力,对安全生产部未及时发现冷却塔施工中存在的重大事故隐患问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。 (29)宋弘景,中共党员,江西赣能股份公司副总工程师兼安全生产部经理。对丰城发电厂三期扩建工程安全工作监督检查不力,对冷却塔施工中存在的重大事故隐患失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。 (30)黄辉,中共党员,江西赣能股份公司投资发展部经理。对丰城发电厂三期扩建工程建设项目的质量、进度控制等工作监督不力,对未经论证大幅压缩冷却塔工期的问题失察失管。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。 (31)付小新,中共党员,丰城二期发电厂副总工程师兼安全质量保卫部经理、三期基建工程安全监督办公室主任。工作失职,未认真履行安全生产监督管理职责,对丰城发电厂三期扩建工程项目总承包单位和监理单位的监督考核不力,对参建单位安全保证体系不健全及施工中存在的重大事故隐患失察。对事故的发生负有直接责任,建议给予留党察看一年处分。 (32)汪明,中共党员,丰城二期发电厂安全质量保卫部副经理兼安全质量监督处主任。工作失职,未认真履行安全生产监督管理职责,对丰城发电厂三期扩建工程项目总承包单位和监理单位监督不力,在日常检查中未及时发现冷却塔施工中存在的违规拆除模板、交叉作业等重大事故隐患。对事故的发生负有直接责任,建议给予留党察看一年处分。 (33)邹建华,中共党员,丰城二期发电厂三期工程部经理助理兼汽机专业主任。未认真协助部门经理开展工程质量和安全监督等工作,对总承包和监理单位存在的现场管理混乱、安全隐患突出等问题失察失管,未做好电力建设工程报备工作。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。鉴于上述7人不属于行政监察对象,建议由江西省国资委责成江西投资集团给予相应的处理、处罚。 7.江西投资集团(3 人)。 给予党纪政纪处分人员(2人): (34)姚迪明,江西投资集团党委书记、总经理,丰城发电厂三期扩建工程项目建设领导小组组长。不认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规,对江西投资集团及江西赣能股份公司相关单位和部门不认真履职、监管项目建设不力问题失察,在工程建设指挥部与江西赣能股份公司关系不清晰、项目建设组织管理混乱问题等方面失职。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。 (35)罗志清,中共党员,江西投资集团安全生产部主任。疏于管理,未及时督促江西赣能股份公司及丰城二期发电厂相关部门对丰城发电厂三期扩建工程开展安全监督检查,对相关部门未发现冷却塔施工存在的重大事故隐患等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。鉴于罗志清不属于行政监察对象,建议由江西省国资委责成江西投资集团给予相应的处理、处罚。 进行诫勉谈话人员(1 人): (36)李忠清,江西投资集团党委委员、副总经理,分管安全生产部。疏于管理,对安全生产部监管丰城发电厂三期扩建工程项目建设不力问题失察。建议进行诫勉谈话。 8.中国电力企业联合会(2 人)。 给予党纪处分人员(2 人): (37)王志轩,中国电力企业联合会党组成员、专职副理事长,分管电力工程质量监督管理部(电力质监总站)。不认真贯彻落实国家有关电力工程质量监督政策规定,对电力质监总站违规承揽电力质监业务、违规使用建设单位人员组建丰城发电厂三期扩建工程质监项目站及该项目站履行质量监管失职失责问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。 (38)张天文,中国电力企业联合会电力工程质量监督管理部主任(电力质监总站站长)、党支部书记。违规承揽丰城发电厂三期扩建工程项目质量监督业务,违规使用建设单位人员组建丰城发电厂三期扩建工程质监项目站,对该项目站未及时报送工程进度、质量管控和验收等重要质量管控信息问题失察。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务处分。鉴于王志轩、张天文不属于行政监察对象,建议由国家能源局责成中国电力企业联合会给予相应的处理、处罚。 9.国家能源局电力安全监管司(1 人)。 给予党纪政纪处分人员(1 人): (39)黄学农,中共党员,国家能源局电力司司长。在2014年8 月至2016 年8 月任国家能源局电力安全监管司司长期间,对电力质监总站监督指导不力,对其业务受理范围与国家能源局有关规定不一致、违规使用建设单位人员组建丰城发电厂三期扩建工程质监项目站及未有效督促该项目站履职等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予记过处分。 10.国家能源局华中监管局(5 人)。 给予党纪政纪处分人员(3 人): (40)罗毅芳,华中监管局党组书记、局长,分管综合处、电力安全监管处。不认真贯彻落实国家有关电力安全监管法律法规,对电力建设项目安全监管工作重视不够,未全面落实安全监管责任,对行业监管处、江西业务办公室未认真履行监管职责问题失察;对电力安全监管处、综合处履行监管职责督促指导不力。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。 (41)王笃奎,国家能源局河南监管办公室党组书记、监管专员。2010 年5 月至2016 年8 月任华中监管局副局长兼江西业务办公室主任,分管电力安全监管处工作。在此期间,对电力安全监管处履行电力安全监管职责监督指导不力,未有效解决江西业务办公室对职责认识不清、履职不力问题,对丰城发电厂三期扩建工程项目未报备及电力质监总站违规承揽电监业务等问题失察。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。 (42)夏庆辉,中共党员,华中监管局行业监管处处长,2009年1 月至2016 年5 月任华中监管局电力安全监管处处长。对电力建设项目施工安全监管不力,未发现丰城发电厂三期扩建工程项目未报备、电力质监总站违规承揽业务等问题;未认真履行对丰城发电厂三期扩建工程的监管职责。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。 进行诫勉谈话或批评教育人员(2 人): (43)杜勇,中共党员,华中监管局江西业务办公室调研员。对江西业务办公室应承担的职责认识不清,未发现电力质监总站违规问题,对业务办公室工作人员未正确向企业提供备案咨询的行为负有责任。建议进行诫勉谈话。 (44)周志强,群众,华中监管局江西业务办公室副主任科员。在接受丰城发电厂三期扩建工程项目工作人员咨询备案事项过程中,未告知其正确的备案程序及时限。建议进行批评教育。 11.江西省政府(1 人)。 (45)李贻煌,江西省政府党组成员、副省长,负责工业、国有资产管理、安全生产等方面的工作。在贯彻落实国家有关安全生产方针政策、法律法规中领导不力,未有效指导督促相关部门和省属企业落实安全生产责任。建议进行通报。 12.丰城市政府(3 人)。 给予党纪政纪处分人员(2 人): (46)杨玉平,宜春市委委员、市政府党组成员、副市长,2011 年5 月至2016 年8 月任丰城市委书记,其中,2016 年4 月至8 月,同时主持丰城市政府工作。违规干预、越权批准设立丰城鼎力建材公司搅拌站。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。 (47)喻军,樟树市委常委,2014 年7 月至2016 年7 月任丰城市委常委、副市长,协助市长分管工业和信息化等工作,负责与丰城发电厂的联系工作。疏于管理,对分管部门履行监管职— 53 —责督促指导不力,对丰城市工业和信息化委员会在预拌混凝土行业管理中的失职失责问题和在设立预拌混凝土搅拌站审批中的弄虚作假问题失察;对丰城鼎力建材公司搅拌站设立审批过程把关不严。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。 进行诫勉谈话人员(1 人): (48)徐思明,丰城市人大常委会副主任,2010 年12 月至2016 年9 月任丰城市政府党组成员、办公室主任。在设立丰城鼎力建材公司搅拌站事宜中,违反《丰城市人民政府工作规则》,撰拟同意设立搅拌站的批复意见。建议进行诫勉谈话。 (三)给予行政处罚的单位和人员。 1.河北亿能公司。建议给予吊销建筑工程施工总承包一级资质、吊销安全生产许可证处罚;建议给予2000 万元罚款。 2.中南电力设计院。建议责令工程总承包停业整顿一年、吊销安全生产许可证处罚‚;建议给予2000 万元罚款ƒ。 3.上海斯耐迪公司。建议给予降低工程监理电力工程专业甲级资质处罚;建议给予1000 万元罚款。 4.魏县奉信劳务公司。建议给予吊销模板脚手架专业承包资质处罚。 5.丰城鼎力建材公司。建议给予吊销营业执照处罚。 6.关业林,中南电力设计院党委委员、总经理,建议给予处上一年年收入百分之八十的罚款。 7.李峻,中南电力设计院副总工程师、工程总承包公司总经理兼江西丰城发电厂三期扩建工程总承包项目部经理,建议给予20 万元罚款。 8.张运平,河北亿能公司法定代表人、董事长,建议给予终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人处罚。 9.王朝阳,河北亿能公司总经理,未建立、健全本单位安全生产责任制,督促、检查本单位的安全生产工作不力,建议给予处上一年年收入百分之八十的罚款。 10.孟爱国,河北亿能公司江西丰城发电厂三期扩建工程D标段项目经理,建议吊销一级建造师注册资格,终身不予注册;建议给予20 万元罚款。 11.赵有生,上海斯耐迪公司总经理,建议给予处上一年年收入百分之八十的罚款。 (四)其他建议。 中国能源建设集团有限公司向国务院国资委作出深刻检查,江西省政府向国务院作出深刻检查,认真总结和吸取事故教训,进一步加强和改进安全生产工作。 案例8 黄冈金泰时代小区“3.31” 一般建筑事故  一、事故经过 2015年3月31日13时10分,黄州军民一路原黄冈市物资学校院内金泰时代小区在基坑支护工程施工中,南面围墙部分发生坍塌,一名工人当场被砖块砸中,且面朝下俯卧于基坑泥水中,另五人被砸伤,其中受轻伤的马上呼救,并将该名面朝下伤者从砖块中刨出并翻转至面朝上。施工现场负责人听到呼救后,立即打电话120,首先到达现场的救护车将两名重伤者送至市中心医院(后来死亡),后面连续来两台救护车将其余四名伤者送到市中心医院救治。此次事故共造成两人死亡四人受伤。 二、直接原因 1.围墙改造未按规范设计擅自施工。金泰源置业未按相关技术规范设计,未考虑原围墙基础的荷载,擅自将原围墙(平均高1.9米)加高到平均3米,造成围墙稳定性差,存在严重的安全隐患。 2.基坑支护工程未编制边坡支护专项方案、未经专家论证、未报监理单位审核。该基坑支护工程设计开挖深度5米以上,属深基坑工程,其边坡支护专项方案必须经过专家论证通过。经查,地矿公司在基坑支护工程施工过程中未设计规范的施工图纸,未编制边坡支护专项方案,安全防护措施不到位。 三、间接原因 (一)金泰源置业: 1.该项目未进行招投标,违法发包;未取得《建筑工程施工许可证》,违法施工。 2.未按规定开展安全生产隐患排查工作。该公司未按规定建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,未及时发现并消除事故隐患。 3.安全生产主体责任落实不到位。该单位未按规定加强安全生产管理,未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,提高安全生产水平,确保安全生产。 金泰源置业在本次事故中负主要责任。 (二)地矿公司 1.违法施工,未执行监理指令,现场管理不到位。该基坑支护工程施工过程中,监理单位对其违法违规问题下达了暂停施工的监理通知,但施工单位未予整改、强行施工,也未加强现场管理。 2.未按规定开展安全生产隐患排查工作。该公司未按规定建立健全生产安全事故隐患排查治理制度。地勘资料显示,该围墙处属杂填土,地下水位高,土层含水量大,基坑开挖边距离围墙基础仅1米,由于黄冈3月29、30日连降大雨,随着基坑不断排水,土壤含水不断渗出,导致周边土层不均匀沉降,围墙基础片石松动,距离较近的围墙渐渐向基坑方向倾斜,破桩头处置过程中的振动力加速了这一过程,致使围墙坍塌。该公司未采取技术、管理措施,未及时发现并消除坑壁不稳定、围墙基础松动的安全隐患。 3.安全生产教育培训工作不到位。该公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 地矿公司在本次事故中负直接责任。 (三)东晟监理 1.未依法履行监理职责。该公司未按规定审查施工组织设计中专项施工方案。 2.未按规定及时向有关主管部门报告。该公司发现施工单位未整改且未停止施工的情况下,未及时向有关主管部门报告。 3.未按规定开展安全生产隐患排查工作。该公司未按规定建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,未及时发现并消除事故隐患。 东晟监理在本次事故中负管理不到位责任。 (四)建设主管部门 目前,黄州城区建筑市场混乱,监管不到位,市区建设主管部门上下沟通联络不畅,造成该项目的违法施工现象漏管。 1.市住建委对黄州城区建筑市场打非治违工作领导指导不力,组织开展安全生产大检查不彻底。没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,对事故涉及的项目的违法行为进行打击。 2、区住建局对黄州城区建筑市场安全生产大检查、打非治违联合检查,互通情况不到位。 建设主管部门在本次事故中负监管不到位责任。 四、责任认定及处理建议 1.舒文,区住建局质监站党支部书记、站长,兼任黄州区正兴检测公司法定代表人,负责区质监站和正兴检测公司全面工作。发现金泰时代小区项目未依法取得批准擅自施工建设,不依法妥善处理,建议给予记过处分。 2.陈东清,黄州区住建局副局长,分管安全生产工作,负责城区建筑市场打非治违工作。对黄州城区在建项目的打非治违联合检查、互通情况不到位,建议给予诫勉谈话。 3.汪志丹,区住建局执法队工作人员(非党,无编制,企业改制流转人员),负责黄州城区建筑市场行政执法工作。对城区建筑市场隐患排查、打非治违工作不力。建议区住建局进行责任追究。 4.孙峰,金泰源置业公司法定代表人。作为公司主要负责人,安全生产第一责任人,履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,负有主要领导责任。建议区安监局依法依规进行行政处罚。 5.华国庆,金泰源置业公司工程部经理,主管安全生产工作。未认真履行职责,隐患排查治理不力。建议金泰源置业公司依据企业相关规定对其进行责任追究。 6.周辉,地矿公司委托负责人,履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,负有主要领导责任,建议区安监局依法依规进行行政处罚。 7.黄勇,地矿公司副经理,项目部执行经理,负责项目全面工作。未认真履行职责,隐患排查治理不力。建议地矿公司依据企业相关规定对其进行责任追究。 8.张宏群,地矿公司安全员,负责该项目的安全工作。未认真履行职责、隐患排查治理。建议地矿公司依据企业相关规定对其进行责任追究。 9.李红,东晟监理法定代表人。作为公司主要负责人,安全生产第一责任人,履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,负有主要领导责任。建议区安监局依法依规进行行政处罚。 10.王章成,东晟公司总监理工程师。未认真履行职责,贯彻落实国家安全生产法律法规不力。建议东晟公司依据企业相关规定对其进行责任追究。 11.凌劲,东晟公司监理工程师。未认真履行职责,执行安全生产法律法规工作不力。建议东晟公司依据企业相关规定对其进行责任追究。 12.闻又名,东晟公司监理工程师。未认真履行职责,执行安全生产法律法规工作不力。建议东晟公司依据企业相关规定对其进行责任追究。 13.建议市住建委对黄州城区建筑市场打非治违工作不力的相关责任人员进行责任追究。 14.黄冈金泰时代小区项目没有依法取得《建筑工程施工许可证》,属于非法违法建设,依据《安生生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关 法律法规的规定,建议由区安监局对金泰源置业依法依规从重处罚。金泰源置业按照相关规定,对公司相关责任人员进行责任追究。 15.依据《安生生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,建议由区安监局对地矿公司依法依规进行行政处罚。地矿公司按照相关规定,对公司相关责任人员进行责任追究。 16.依据《安生生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,建议由区安监局对东晟监理依法依规进行行政处罚。东晟监理按照相关规定,对公司相关责任人员进行责任追究。 案例9 碧桂园三亚齐瓦颂项目“9·25”塔式起重机倒塌事故 一、事故经过 2017年9月25日,三亚海棠湾碧桂园齐瓦颂项目工地进行夜间加班施工,由于1号楼2号塔式起重机司机黄茂康因当晚饮酒未能上岗,施工方安全员马康雄电话通知无塔式起重机从业资格的黄茂袖顶班作业,在无安全员、装卸工和信号指挥员的情况下将2号楼南场的钢筋向2号楼北侧吊转。19时50分许,黄茂袖从2号楼南场地起吊一捆直径25mm螺纹钢(经计算为3719kg)至2号楼北侧。19时55分许,起重机在吊转钢筋过程中,被吊钢筋运至塔机最前端且即将落地时突然失重 ,塔身向起重臂方向产生极大的弹性变形,整个机体反弹(应力释放)与平衡重设计非工况时的倾覆力矩叠加实际形成极大后倾力矩,造成塔身标准节变换处连接螺栓全部崩断,配重部位与驾驶室失衡后由高处弯曲,连带塔式起重机主体倒塌,塔式起重机司机黄茂袖从约6米高无防护玻璃的塔吊驾驶室摔落地面。 事故发生后,该项目副经理崔比武于19时58分许接到现场施工员陆波的事故通报电话后,迅速带领正在开会的人员赶往现场,并组织人员将黄茂袖送往解放军301总医院海南分院进行抢救。后经解放军301总医院海南分院抢救无效,于当晚22时宣布黄茂袖死亡。 二、直接原因 1.力矩限制器失效。该塔式起重机荷载1200kg,实载3719kg。力矩限制器按规定应荷载达规定力矩90%的时候就发出警报声响,110%的时候就断开吊钩起升方向和变幅小车前行方向电源。按此吊物重3719kg计算,小车应在距塔吊中心20米的地方即起作用,不再继续前行。由于力矩限制器失效,小车一直前行到起重臂的最前端60米处,负载达310%,吊臂承应力不足,导致吊臂断裂,是事故发生的直接原因。 2.塔式起重机司机无证上岗。当事人黄茂袖在无信号指挥员具体指挥的情况下无证上岗,实际操作经验缺失,不能意识到超载带来的危害,存在野蛮施工行为。 三、间接原因 1.海口海慎机械设备有限公司塔式起重机在安装塔身高强度螺杆时未按原厂规定要求安装,设施存在重大安全隐患。 2.中天建设集团有限公司在未取得夜间施工许可的情况下,擅自组织夜间施工;施工负责人安排未取得塔式起重机司机从业资格证的黄茂袖进行塔吊施工作业。 3.广东国晟建设监理有限公司没有完善日常监理台账,没有及时发现.制止和上报施工单位违规夜间施工,没有发现无证上岗违规作业和设备安全隐患。 4.海棠区住房和城乡建设局对三亚海棠湾碧桂园齐瓦颂项目工地夜间施工.特种作业人员无证上岗等问题监督管理不到位。 5.三亚市现代服务业产业园管理委员会规划建设局未履行关于(三办发〔2014〕30号)的职责要求,关于规划建设管理和监督检查方面的职责落实不到位。 四、责任认定及处理建议 根据调查事实,依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》和国家有关法律法规规定,对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议: (一)事故单位责任认定及处理建议 1、海口海慎机械设备有限公司。错误安装、混装不同型号标准节、不按相应规定匹配安全装置,没有安装塔式起重机驾驶室防护玻璃门,对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项 ,建议由安全生产监督管理部门给予罚款40万元。 2、中天建设集团有限公司。企业安全生产主体责任不落实,安全教育培训不到位,特种岗位作业人员无证上岗,现场安全管理混乱,对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项,建议由安全生产监督管理部门给予罚款20万元。 3、广东国晟建设监理有限公司。未认真履行建设项目监理职责,未及时发现制止和上报中天建设集团有限公司夜间施工行为。特种设备的操作使用监管不力,对特种岗位作业人员无证上岗和塔吊力矩限制器存在故障严重失察。依据《安全生产法》第一百零九条第一项,建议由安全生产监督管理部门给予罚款20万元。 4、海棠区住房和城乡建设局。对事故发生工地监督管理不到位,未认真吸取“7·22”事故教训,连续发生生产安全事故。建议责成其向海棠区人民政府作深刻的书面检讨。 5、三亚市现代服务业产业园管理委员会规划建设局未履行关于(三办发〔2014〕30号)的职责要求,关于规划建设管理和监督检查方面的职责落实不到位。未认真吸取“7·22”事故教训,连续发生生产安全责任事故。建议三亚市现代服务业产业园管理委员会对三亚市现代服务业产业园管理委员会规划建设局进行通报批评。 (二)事故责任人责任认定及处理建议 1、胡海,男,55岁,海口海慎机械设备有限公司总经理,对机械设备有限公司错误安装、混装不同型号标准节、不按相应规定匹配安全装置及维修保养、塔式起重机驾驶室未安装防护玻璃等情况失察。对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项,建议由安全生产监督管理部门给予处上一年年收入30%的罚款16500元人民币。 2、何君阳,男,44岁,中天建设集团有限公司项目经理,对特种作业人员无证上岗、安全员监管不力情况失察,对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项,建议由安全生产监督管理部门给予处上一年年收入30%的罚款45000元人民币。 3、杨明,男,41岁,广东国晟建设监理有限公司总经理,没有履行监理负责人职责,对建设项目违规夜间施工,对塔式起重机带故障作业等情况失察。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项,建议由安全生产监督管理部门给予处上一年年收入30%的罚款33000元人民币。 4、罗凯明,男,41岁,中共党员,任海棠区住房和城乡建设局副局长,分管区建筑工地安全生产,未认真督促区建筑工安全监督管理,未认真吸取“7·22”事故教训,导致发生生产安全事故,对事故的发生负领导责任。建议区纪委监察局给予组织调查。 类型四 起重伤害 2015-2017年,全国起重伤害事故共发生160起,占事故总数的9.05%。其中较大起重机械伤害事故发生16起,死亡61人。 案例10 上海展材建设发展有限公司“1.13”起重伤害事故 一、事故经过 2016年6月2日,中铁十七局集团有限公司因无锡地铁3号线工程土建施工06标工程施工需要,与上海展材公司签订《临时结构混凝土凿除工程承包合同》和《安全生产管理协议》,合同约定由上海展材公司负责该工程金海里站、永乐东路站钢筋混凝土块凿除工程施工,并负责对钢筋混凝土块进行外运及处置。 2017年1月13日,上海展材公司无锡地铁3号线工程土建施工06标施工现场负责人何光会,口头约定雇佣何光奎(自然人,何光会之堂兄,司索工,身份证号码:513027197303156518)负责运输及处置凿除下来的钢筋混凝土块。因施工需要,何光奎找来司索工马礼刚(自然人)帮忙,并租用一辆卡车和一台汽车吊配合施工。具体作业方式为:用卡车将钢筋混凝土块运至无锡地铁3号线工程土建施工06标施工区域外东面约50米处的永乐东路路边,马礼刚在卡车上负责司索和起吊指挥,何光奎在地面上负责吊放钢筋混凝土块和解吊索的卸扣。 作业至当日17时50分许,已完成7块钢筋混凝土块的运输及卸车吊装作业,开始卸车吊装第8块钢筋混凝土块(长约4.5m,宽约0.8m,高约1.0m,钢筋混凝土块上有3根直径32mm 的钢筋吊环)。马礼刚将2根吊索的卸扣分别司索在钢筋混凝土块中间和位于卡车尾部的钢筋吊环上后,站在车厢前端指挥汽车吊起吊(如下图一示),当钢筋混凝土块被吊离卡车车厢后,马礼刚指挥卡车前行。当卡车刚刚前行约3米左右时,钢筋混凝土块上中间的吊环突然断裂,钢筋混凝土块坠落,击中卡车车厢尾部(如下图二示),瞬间引起车头翘起车身倾斜,马礼刚从车厢甩出并坠落至地面。后马礼刚在第一时间被送往锡山人民医院抢救,因伤势过重,抢救无效于当日死亡。 二、直接原因 马礼刚安全意识不足,司索指挥汽车吊进行吊装作业时,吊点选择错误,致使钢筋混凝土块上的吊环受力超过其承载能力后断裂,钢筋混凝土块坠落并击中卡车车厢尾部。这是本起事故发生的直接原因(详见《“1.13”起重伤害事故技术分析意见》)。 三、间接原因 1.上海展材公司无锡地铁3号线工程土建施工06标施工现场安全管理存在明显漏洞,未按规定对临时外聘人员进行安全教育和安全技术交底,造成施工作业人员安全意识不足,缺乏对施工现场安全风险的辨识能力;且进行起重吊装作业时未制定专项技术方案,致使作业人员凭经验盲目施工作业,这是本起事故发生的主要原因。 2.上海展材公司安全管理存在薄弱环节,对无锡地铁3号线工程土建施工06标施工现场的安全生产工作督促检查不力,未及时发现和纠正施工现场临时用工管理混乱和施工技术准备不足的问题。这是本起事故发生的重要原因。 综上所述,本起事故是一起因施工作业人员安全意识淡薄,施工单位管理不到位而造成的生产安全责任事故。 四、责任认定及处理建议 1.马礼刚安全意识淡薄,司索指挥汽车吊进行吊装作业时,吊点选择不当,致使在吊运过程中钢筋混凝土块倾斜,中间吊环受力超过其承载能力后断裂,导致事故发生,应对本起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,不再追究其责任。 2.上海展材公司施工现场负责人何光会,未有效履行安全生产管理职责,对临时参与施工作业人员未开展安全教育和安全技术交底,导致施工作业人员安全意识淡薄,对辨识作业现场危险因素能力不足;且进行起重吊装作业时未制定专项技术方案,施工技术准备不足,应对事故发生负有重要责任。建议上海展材公司按照公司奖惩规定给予其严肃处理。 3.上海展材公司总经理何仕林,是公司安全生产第一责任人,未严格履行法定安全生产管理职责,对公司安全生产工作督促检查不到位,未及时发现和纠正无锡地铁3号线工程土建施工06标施工现场临时用工管理混乱和施工技术准备不足的问题,应对本起事故发生负有领导责任。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。 4.上海展材公司安全生产责任制不落实,公司总经理、施工现场负责人等管理人员履行安全管理职责不到位;同时,施工现场临时用工管理和施工技术准备工作不落实,应对本起事故发生负有责任。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。 案例11 江北区“1.14”起重伤害事故 一、事故经过 2017年1月14日,刘大海安排对2号搅拌台外墙彩钢板进行修补和更换。上午8时40分,工人郭江、罗建红二人进入自制吊篮内,驾驶员王永操作渝BQ7071的起重设备将2人乘坐的吊篮提升至外墙修复位置时,起重钢丝绳突然断裂,郭江、罗建红随吊钩、吊篮坠落至地面,郭江、罗建红头部受伤,现场其他工人立即施救,并拨打了120,120到现场后,经检查郭江已当场死亡。罗建红则由120送往江北区第一人民医院救治,下午14时,罗建红经抢救无效死亡。 二、直接原因 1.物的不安全状态。车主孟德利擅自拆除事故车辆渝BQ7071的安全装置--高度限位器(当取物装置上升到设计规定的上极限位置时,应能立即切断起升动力源的极限开关),并继续使用。 2.人的不安全行为。驾驶员王永违章操作。王永在操作起吊作业时,当吊钩顶端与起重臂顶端下口碰撞后仍继续提升(俗称冲顶),导致起重钢丝绳断裂。 三、间接原因 1.指挥工人违章作业。 《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2012)4.1.17条规定“……不得用吊车、物料提升机载运人员”、《建筑施工高处作业安全技术规程》(JGJ80-2016)5.2.9条规定“外墙作业时应符合下列规定:2……不得使用自制吊篮。”。刘大海违反上述规定,在修复外墙作业时,采用自制吊篮作为施工平台,并安排工人郭江、罗建红进入自制吊篮,再由驾驶员王永操作事故车辆渝BQ7071将吊篮内的2人吊运至高处进行施工作业。 2.违规将工程项目发包给不具备安全生产条件的自然人,且对工程项目缺乏安全监管。 《安全生产违法行为行政处罚办法》第68条规定“本办法所称的生产经营单位,是指合法和非法从事生产或者经营活动的基本单元,包括企业法人、不具备企业法人资格的合伙组织、个体工商户和自然人等生产经营主体”,《安全生产法》第十七条规定“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的,不得从事生产经营活动”。 刘大海作为本次工程施工的承包人,也是本次工程施工的负责人,既无相应的安全生产知识和安全管理能力,也未设置安全管理机构或配备专(兼)职安全生产管理人员进行安全管理;在施工组织中,既无安全施工方案,也无安全操作规程;在施工作业中,也未采取可靠的安全技术措施。在人员素质、管理制度、安全措施等方面,刘大海均不具备安全生产的条件,无法保障安全生产。给本次事故从源头上留下了严重隐患。 《安全生产法》第四十六条规定“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改”。重庆中天大桥混凝土工程有限责任公司违反此项规定,将本公司二号搅拌台楼层钢板、接砂槽以及外墙等进行更换和维修工程项目发包给不具备安全生产条件的自然人刘大海,且未与刘大海签订专门的安全生产管理协议,也未安排人员对刘大海的施工活动进行安全管理,从源头上给本次事故留下了严重隐患。 四、责任认定及处理建议 (一)王永:违规使用缺失安全装置--高度限位器的事故车辆渝BQ7071作业,且用该事故车辆违规吊运人员,操作过程中操作失误,发生冲顶并拉断了起重钢丝绳,导致事故发生。违反了《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2012)、《起重机械安全规程》(GB6067.1-2010)、《汽车起重机操作手册》相关规定,对本次事故负有直接责任。 涉嫌犯罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。 (二)孟德利:作为事故车辆渝BQ7071所有人,擅自拆除了渝BQ7071的安全装置--高度限位器,并继续使用。违反了《起重机械安全规程》(GB6067.1-2010)、《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2012)相关规定,对本次事故负有重要责任。 涉嫌犯罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。 (三)刘大海,作为重庆中天大桥混凝土工程有限责任公司二号搅拌台楼层钢板、接砂槽以及外墙等更换和维修工程项目的承包人,指挥王永使用事故车辆渝BQ7071吊运郭江、罗建红进行高空作业。违反了《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2012)、《建筑施工高处作业安全技术规程》(JGJ80-2016)有关规定,对本次事故负有重要责任。 涉嫌犯罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。 (四)重庆中天大桥混凝土工程有限责任公司,违规将工程项目发包给不具备安全生产条件的自然人刘大海。违反了《安全生产法》第四十六条的规定,对本次事故负有责任。 建议由区安监局按照有关规定给予行政处罚。 (五)陈忠祥:作为重庆中天大桥混凝土工程有限责任公司法人,也是本单位的主要负责人,对本单位安全生产工作负全面责任。违规将工程项目发包给不具备安全生产条件的自然人刘大海,并且未安排人员对安全生产工作进行统一协调、管理,定期进行安全检查。违反了《安全生产法》第四十六条的规定,对本次事故负有重要责任。 涉嫌犯罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。 五、相关单位监管履职情况 (一)江北区城乡建设委员会 经查,江北区城乡建设委员会在日常监管工作中,主要是对重庆中天大桥混凝土工程有限责任公司产品混凝土质量进行了监管,2016年12月28日至12月30日,该委对辖区7家混凝土生产企业进行了质量安全大检查,发现重庆中天大桥混凝土工程有限责任公司存在较多的质量安全隐患,2017年1月4日,区质检站对其下发了《限期整改通知书》(江建质〔2017〕6号),责令其限期整改,整改期间停止生产商品混凝土活动,重庆中天大桥混凝土工程有限责任公司于1月4日签收了该文件并进行了整改回复。 根据《重庆市江北区人民政府关于加强工商贸企业安全生产工作的意见》(江北府发〔2016〕25号)精神,江北区城乡建设委员会应对全区混凝土预制构件、商品砼生产等企业贯彻落实安全生产法律、法规情况进行监督检查,承担行业安全管理职责。但江北区城乡建设委员会则认为,该委主要是对企业的混凝土质量进行监管,企业的安全生产监管职责不在本部门。存在对自己安全生产职责不清的现象。 建议由区安委会对其进行约谈,进一步明确其监管责任。 (二)港城工业园区 经查,2016年以来,园区对重庆中天大桥混凝土工程有限责任公司进行了4次安全检查,发现该企业规章制度不健全,特别是污水处理系统有限空间的制度不完善,下达了安全检查意见书。综合服务部对中天公司的安全隐患在园区专题会上提出后,安监部也多次到中天公司进行安全检查,主要是督促该企业安全达标(三级)复评的准备工作情况、职业危害工作和污水系统有限空间作业情况。11月安监部向该企业下达安全隐患通知书。2016年12月2日、27日园区分管安全的领导2次对该企业进行安全检查,并在三楼会议室就有关安全问题约谈了公司领导。对本起事故不负有责任。 案例12 大岭山光大山湖城9号楼在建工地“4.23”一般起重伤害事故 一、事故简述 2016年4月23日下午约14:30,东莞市大岭山镇山湖城花园在建工地9号楼塔吊准备将共计约1吨重的40根钢管(每根钢管6米长)从9号楼后钢管堆放场吊往10号楼地库。当时负责9号楼塔吊的两名起重信号司索工是张波和雷发云,事发前张波因身体不适离开上厕所,雷发云在离事故现场约40米的10号楼工作。工人伍海红见司索工张波不在现场,便将对讲机频道换成9号楼频道,擅自指挥塔吊司机放下吊索,司机接到指令后先将钢管垂直升至离地面约8米高,然后逐级加速到3档向5号地库方向运行,此期间塔吊捆绑钢管的吊索一端锁扣插销突然脱落,钢管坠落,砸中下方作业工人李英红。约半小时后救护车到达现场,医生检查确认李英红当场死亡,直接经济损失约人民币 140万元。 二、直接原因 伍海红违反安全生产操作规程,在未持有《建筑施工特种作业操作资格证》(操作类别:建筑起重信号司索工)的情况下擅自进行捆绑作业并指挥塔吊起吊。根据广东省特种设备检测研究院东莞检测院的《山湖城4.23塔式起重机事故分析报告》结论“此次事故可能是由于吊挂绳上一侧卸扣松脱,导致吊重物从空中坠落,而致人死亡。”结合现场施工人员申孝建、雷发云、张波、伍海红的询问笔录内容,及大岭山派出所、大岭山安监分局现场照片卸扣实物及涉事等资料可以肯定,该卸扣无任何质量问题,此次事故是由于塔吊运行过程中吊绳上一侧卸扣松脱,导致钢管从空中坠落,砸中下方工人李英红并致其死亡。 三、间接原因 (1)建安公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度或安全操作规程; (2)建安公司未对员工和被派遣劳务工人进行安全生产教育和培训。 四、责任认定及处理建议 (一)对相关责任单位的责任认定及处理建议 建安公司未教育和督促从业人员严格执行本公司的安全生产规章制度和安全操作规程,未组织员工和被派遣的劳务工人进行安全生产教育和培训,建安公司对该事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,建议由安全监管部门对其进行行政处罚。 (二)对相关责任人的责任认定及处理建议 伍海红违反安全生产操作规程,在未取得《建筑施工特种作业操作资格证》(操作类别:建筑起重信号司索工)的情况下上岗作业,导致事故发生,伍海红在该起事故中存在违规行为,对该起事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国刑法》、《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》(公通字〔2008〕36号)的相关规定,伍海红涉嫌重大责任事故罪,建议移送司法机关处理。 类型五 其他事故 2015-2017年,全国机械伤害、触电、车辆伤害、中毒和窒息等其他事故共发生257起,占事故总数的14.54%。较大事故发生6起,其中气体中毒事故3起,死亡10人,淹溺事故发生1起,死亡3人,火灾事故发生2起,死亡7人。 案例13 慈溪市万骏市政建设有限公司“7.27”触电事故 一、事故经过 2016年7月27日下午15时左右,刘忠德与其他工友共计10名左右到事故工地上班,刘忠德负责把水泥原料倒进搅拌机内。16时左右,事故工地开始下暴雨,17时左右雨止,继续施工。18时左右,工地已经下班,曾昕,事故工地搅拌机操作工,看到刘忠德准备用塑料桶内水洗手(塑料桶放在搅拌机旁,高约1.2米,直径约0.8米,水位约10厘米),第一次,刘忠德未接触到塑料桶的水,第二次,刘忠德拿一条毛巾试图用塑料桶内水将毛巾弄湿时,刘忠德还没弯下腰,便开始“啊、啊”的叫喊,曾昕马上跑到工地对面的配电房(距离约20米)把总电源关掉,回到事故现场后,她看到刘忠德后仰倒在了地上,口吐白沫。刘忠德马上被送医院抢救,医治无效当日死亡。 经现场勘验、调查询问综合分析,由于塑料桶旁架有搅拌机施工电线,电线高约1.6米,电线老旧破损、雨后已经带电,刘忠德在准备弯腰弄湿毛巾时,不慎触碰电线导致触电,医治无效死亡。 二、直接原因 慈溪市万骏市政建设有限公司,建筑工程临时用电线路架设不规范,且所用电线老旧破损,刘忠德安全意识淡薄触碰电线后触电身亡。 三、间接原因 1.慈溪市万骏市政建设有限公司,对从业人员安全生产教育培训不到位;未认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作。 2.周吉,慈溪市万骏市政建设有限公司法定代表人,未能按《安全生产法》规定,督促.检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。 3.严郑郑,慈溪市万骏市政建设有限公司安全管理人员,未发现事故场地架设线路安全隐患。 4.宁波哲阳工程管理有限公司,监理工作组织不到位;王敏,宁波哲阳工程管理有限公司监理员,监理工作不到位,未及时发现安全生产事故隐患。 5.胡蔚蔚,慈溪市万骏市政建设有限公司电工,建筑工程临时用电线路架设不规范,且所用电线老旧破损。 四、责任认定及处理建议 (一)刘忠德安全意识淡薄,不慎触碰漏电电线导致触电身亡,对本起事故负有责任。鉴于其已在本起事故中死亡,故不予追究。 (二)慈溪市万骏市政建设有限公司,建筑工程临时用电线路架设不规范,且所用电线老旧破损,存在安全隐患;对从业人员安全生产教育培训不到位;未认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作,对本起事故负有责任。建议市安全监管局对该公司作出行政处罚。 (三)周吉,慈溪市万骏市政建设有限公司法定代表人,未能按《安全生产法》规定,有效督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对本起事故负有责任。建 议市安全监管局对周吉作出行政处罚。 (四)严郑郑,慈溪市万骏市政建设有限公司安全管理人员,未发现事故场地架设线路安全隐患,对本起事故负有责任。建议市住建局对严郑郑作出暂停其安全生产执业资格的行政处罚。 (五)宁波哲阳工程管理有限公司,监理工作组织不到位;王敏,宁波哲阳工程管理有限公司监理员,监理工作不到位,未及时发现安全生产事故隐患,对本起事故负有责任。建议市安全监管局对宁波哲阳工程管理有限公司和王敏作出警示教育。 (六)胡蔚蔚,慈溪市万骏市政建设有限公司电工,建筑工程临时用电线路架设不规范,且所用电线老旧破损,对本起事故负有责任。建议慈溪市万骏市政建设有限公司对胡蔚蔚作出处理。 案例14 四川巴山建设有限公司“6·22”较大中毒窒息事故 一、事故简述 2016年6月22日6时左右,四川巴山公司的挖孔桩工人蔡治贵、王家英、陈天学、陈天文等人进入潼南航电枢纽工程移民专项设施迁改建项目C标段大佛寺污水管网工程的挖孔桩作业现场,其中蔡治贵、王家英从事30#(自编号)人工挖孔桩钢筋混凝土护壁模板拆除作业,陈天学、陈天文从事 27#(自编号)人工挖孔桩钢筋混凝土护壁模板拆除作业。6时10分左右在未对井下有毒有害气体进行检测和对井内持续送风的情况下,蔡治贵一人下到30#桩孔底部进行挖孔桩钢筋混凝土护壁模板拆除作业,王家英在桩孔孔口处负责协助。6时11分左右,王家英发现蔡治贵下井(桩孔)后就出现异常,在呼叫蔡治贵无应答情况下,随即向陈天学、陈天文求救,陈天文、陈天学两人在未拴安全绳和未通风的情况下下井施救,也出现异常。事故造成三人死亡,直接经济损失343.7万元。 二、直接原因 1.物的不安全状态:30#挖孔桩深约8米,其中上半部有深度为5米~6米呈黑色砂质老土很肥沃的回填土;30#挖孔桩现场地貌大致平整,局部存在冲沟(类似有孤岛),冲沟处易沉积上游漂浮下来的动物尸体、植物和垃圾等;30#人工挖孔桩靠近胜利堰河沟,处于大致平整的原始地貌的偏低位置,近期连续降雨,地表水、渗漏水向低处汇集,土壤(砂质土)内的有毒有害气体也会随渗漏水向低处汇集;以上因素导致有毒有害气体堆积在30#挖孔桩底部。 2.人的不安全行为:蔡治贵在未对井下有毒有害气体进行检测、未对井下送风,且未系安全绳的情况下冒险下井进行作业;陈天文、陈天学在没掌握安全应急救援技能的情况下冒险下井实施救援,导致事故发生。 三、间接原因 1.四川巴山公司企业主体责任落实不到位 (1)未按照其专项施工方案的要求进行挖孔桩作业 四川巴山公司编制有《人工挖孔桩专项施工方案》,要求“配置一台气体检测仪,下井前必须检测井下有无有毒、有害气体”实际情况是四川巴山公司并未配备气体检测仪,根本无法进行井下有无有毒、有害气体检测,导致工人在下井时不知道该井底部存在有毒有害气体。其行为违反了《建筑桩基技术规范》(JGJ94-2008)6.6.7“人工挖孔桩施工应采取下列安全措施:2.每日开工前必须检测井下的有毒、有害气体,并应有足够的安全防范措施”的规定。 其《人工挖孔桩专项施工方案》还规定“孔深超过6m时应向井下送风,送风管直径不小于10cm,风量不得小于25L/S”,6月22日,蔡治贵在下井前未进行送风。且据调查组的调查,四川巴山公司只提供了2台送风设备,而现场最多时有16个挖孔桩在同时作业,现有设备无法达到送风要求。 (2)管理人员作息时间安排不合理 四川巴山公司项目部施工员、安全员等管理人员每天的上班时间为早上7点至8点之间,而挖孔桩工人的上班时间是早上6点左右,当其管理人员到现场时工人已经下井作业了,无法监督工人在下井前是否按照规定进行送风等准备工作。 (3)安全管理人员现场监督不到位 挖孔桩工人从工程开工至事故发生时,均未在下井前对井内气体进行检测也未严格按照《人工挖孔桩专项施工方案》进行送风,四川巴山公司的安全管理人员未按规定及时阻止、纠正作业人员的以上违章行为,导致作业人员的长期习惯性违章作业,终造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定。 (4)未开展安全应急救援演练 四川巴山公司未按照其制定的《潼南航电枢纽工程移民专项设施迁改建工程C标段安全事故应急救援预案》定期组织工人演练,致使作业人员未掌握相应的救援知识,在事故发生后未采取任何保护措施进入事故桩内盲目施救,导致了事故的扩大。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第七十八条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案,与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接,并定期组织演练”的规定。 (5)对从业人员教育不到位 四川巴山公司对从业人员未经安全生产教育培训合格就安排上岗作业,导致挖孔桩从业人员不具备本岗位要求的相应安全作业知识。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”的规定。 (6)技术交底不到位 四川巴山公司未按照要求将有关挖孔桩安全施工的技术要求向挖孔桩施工作业班组及其作业人员详细说明,并由双方签字确认,导致对挖孔桩从业人员未掌握挖孔桩施工的相关技术要求。其行为违反了《公路水运工程安全生产监督管理办法》第二十条第三款“本条所称安全生产技术交底制度,是指公路水运工程每项工程实施前,施工单位负责项目管理的技术人员对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员详细说明,并由双方签字确认的制度”的规定。 (7)主要负责人督促、检查安全生产工作不到位 万志军作为四川巴山公司董事长,主要负责人,督促、检查安全生产工作不到位,没有及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定。 2.广东顺水监理公司监理不到位 按照广东顺水监理公司与潼南航电枢纽工程建设指挥部签订的《监理合同》第三部分附件第一项第九条“施工安全控制。审查承包人提出的安全技术措施、安全施工方案,并检查实施情况;施工安全生产、文明施工监督:检查施工安全,并提出建议”的要求,广东顺水监理公司应当督促施工单位按照《人工挖孔桩专项施工方案》进行挖孔桩作业,而实际上广东顺水监理公司明知施工现场存在送风设备数量不足、未按要求送风的隐患,未督促施工单位整改;广东顺水监理公司未按照《人工挖孔桩专项施工方案》的要求督促施工单位检测井内气体,也从未检查过施工单位是否配置有气体检测仪;广东顺水监理公司对施工单位安全教育培训不到位、技术交底不到位、管理人员作业时间不合理等监督不到位,未督促施工单位按要求开展安全应急救援演练。其行为违反了《公路水运工程安全生产监督管理办法》第十八条第二款“监理单位在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位整改,必要时,可下达施工暂停指令并向建设单位和有关部门报告”的规定。 四、责任认定及处理建议 (一)建议免于处理的人员 1.蔡治贵未对井下有毒有害气体进行检测,冒险下井作业,对该事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任; 2.陈天文、陈天学在没掌握安全应急救援技能的情况下冒险下井实施救援,导致了事故的扩大,对该事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。 (二)建议移送司法的人员 寇钊瑞,四川巴山公司派驻潼南区航电枢纽工程迁改建工程C标段安全员,未按照要求对从业人员进行安全培训教育;在明知未对井下有毒有害气体进行检测属违规冒险作业的情况下,仍允许其冒险作业的行为,对事故发生负有责任,建议由潼南区公安局对其是否触犯《中华人民共和国刑法》作进一步调查。 (三)建议给予纪律处分的个人 1.隆小波,潼南龙泉公司总经理(区管干部、区政协常委),事业编制人员,专业技术六级职称。代表业主负责潼南航电枢纽工程移民专项设施迁改建工程的全面工作,对其公司负责C标段技术人员履职督促不力,对事故负有领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条、第四条第一项之规定,建议给予隆小波行政记过处分。 2.蒋尧,潼南龙泉水利水利建设开发有限公司法定代表人、董事长,行政编制,正科级。蒋尧作为潼南龙泉水利水利建设开发有限公司法定代表人、董事长,疏于管理,对副董事长、总经理隆小波未按规定履行职责失察,对事故的发生负安全监管不力的主要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条第一项之规定,建议给予蒋尧行政警告处分 3.李豪,潼南区交委工程质量安全监督站负责人,事业编制,专业技术十二级。李豪作为潼南区交委工程质量安全监督站负责人,负责辖区交通工程质量、安全监管,但其在2015年7月9日参加潼南航电枢纽工程工作推进会,知道潼南航电枢纽工程移民专项设施迁改建工程是区交委监管项目后,未向相关领导汇报会议情况,也未按《重庆市水运工程建设管理办法(暂行)》第五十条第一款规定,对该工程进行质量和安全监管,对事故的发生负安全监管不力的直接责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条、第四条第一项之规定,建议给予李豪行政记过处分。 (四)建议作出书面检查的单位及个人 1.吕忠远,潼南龙泉公司技术人员、高级工程师,潼南区水务局主任科员。事故发生前,吕忠远发现了安全隐患,也督促了施工单位和监理单位进行整改,但督促整改不到位,工作存在一定失职。鉴于吕忠远系退休后被重庆市潼桥水务工程有限公司返聘,且是受口头安排临时负责潼南航电枢纽工程移民专项设施迁改建工程安全管理等工作,加之事故发生当天是由隆小波在暂代履行安全监管等职责,建议由区水务局对其进行诫勉谈话,本人向区水务局作出书面检查。 2.陈卓,潼南区米心镇党委书记,原潼南区水务局副局长,行政编制。陈卓作为潼南区水务局原副局长,兼任潼南焊点枢纽工程建设指挥部 下设机构涪江水体项目管理办公室主任,分管潼南龙泉水利建设开发有限公司期间,疏于管理,未有效督促潼南龙泉水利建设开发有限公司、潼南航电枢纽移民迁改建设工程项目部履行安全监管等职责,对该工程未完善质量监督手续、未进行开工备案的问题失察,对事故的发生负安全监管不力的重要领导责任,建议区监察局对其进行诫勉谈话,本人向区委、区政府作出书面检查。 3.张勇,潼南区交委副主任,分管潼南航电枢纽工程、区交委工程质量安全监督站工作,行政编制。在区交委是潼南航电枢纽工程移民专项设施迁改建工程行业监管部门情况下,张勇未督促区交委工程质量安全监督站对该工程进行质量安全监管,对事故的发生负有安全监管不力的重要领导责任。建议区监察局对其诫勉谈话,本人向区委、区政府作出书面检查。 4.区交委作为在潼南航电枢纽工程移民专项设施迁改建工程的行业监管部门,未有效落实行业监管职责,责成向区委、区政府作出书面检查。 5.区水务局作为潼南龙泉水利建设开发有限公司的业务主管部门,未有效落实兴业监管职责,责成向区委、区政府作出书面检查。 (五)建议经济处罚的单位和个人 1.四川巴山公司,施工总承包单位,未按照《人工挖孔桩专项施工方案》的要求进行挖孔桩作业、管理人员作息时间安排不合理、安全管理人员履职不到位、安全教育培训和技术交底不到位、未开展安全应急救援演练,违反了《建筑桩基技术规范》( JGJ94-2008)第6.6.7条、《公路水运工程安全生产监督管理办法》第二十条第三款、《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项、第二十五条第一款、第七十八条的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定,参照《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(安监总局令第13号)第十五条第一项,建议由重庆市安监局给予其55万元罚款的行政处罚。 2.万志军作为四川巴山公司董事长,主要负责人,督促、检查安全生产工作不到位,没有及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款的规定,建议由重庆市安监局给予其2015年年收入40%罚款(7万元×40%=2.8万元)的行政处罚 3.广东顺水监理公司监理,未督促施工单位按照《人工挖孔桩专项施工方案》的要求进行挖孔桩作业,对施工单位存在管理人员作息时间安排不合理、未开展安全应急救援演练安全管理人员履职不到位、安全教育培训和技术交底不到位等问题监督不到位,违反了《公路水运工程安全生产监督管理办法》第十八条第二款的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定,参照《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(安监总局令第 13号)第十五条第一项,建议由重庆市安监局给予其51万元罚款的行政处罚。 案例15 浙江荣达建设有限公司“3•25”机械伤害事故 一、事故经过 2015年3月24日,荣达公司挖土项目的负责人朱荣浩联系租用的一台小型“日立”挖掘机于下午15时左右进场,准备第二天开始绍兴高新技术创业服务中心(三期)工程围护桩压顶梁的施工。3月25日上午7点多,挖掘机司机余树发和小工车旺海(死者)到达工地现场,于上午8点左右开始自东向西围护桩压顶梁施工的挖沟工作。10点左右,华汇公司在巡查过程中发现该挖掘机未经申报擅自施工,遂发出书面监理通知书,要求及时整改,落实人员抓紧申报。在荣达公司和华汇公司的监督下,余树发和车旺海停止了作业,但两家公司离开现场后,两人又开始擅自挖掘作业。中饭后在项目部管理人员未上班的情况下,两人又提前进行挖掘工作。12时50分左右,司机余树发发现挖掘机将沟内作业的车旺海的安全帽勾出,感觉出事了,立即下车去沟内观察,发现车旺海被挖掘机挖斗所碰已受伤倒地,工地附近凿桩人员赵云明见状后立即报120,120急救人员到达后确认车旺海已死亡并报了110。 现场勘查分析:根据现场情况分析,挖掘机在沟外对沟内的土进行挖掘,死者车旺海在沟内修土,挖掘机作业时司机由于围护桩遮挡根本无法看清沟内的情况,施工存在视觉盲区。司机余树发在无现场人员指挥的情况下盲目进行挖掘作业 ,违反《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2012)第5.1.10条“配合机械作业的清底、平地、修坡等人员,应在机械回转半径以外工作。当必须在回转半径内工作时,应停止机械回转并制动好后,方可作业。当机械需回转工作时,机械操作人员应确认其回转半径内无人时,方可进行回转作业”的规定。 事故现场挖掘机在挖围护桩作业,事发时压顶梁沟已开挖了30米,沟宽约2.1米,开挖深度约1.3米,挖掘机距离车旺海到地直线距离约3.1米,挖掘机距离围护桩(即沟外边)1.5米。车旺海脸朝下倒在土坑里,脖子处有鲜血流出,挖斗处有一顶安全帽。 二、直接原因 造成事故的直接原因是:挖掘机司机余树发在视觉存在盲区无现场人员指挥的情况下盲目进行挖掘作业,小工车旺海安全意识淡薄,在未确认安全距离的情况下,冒险进入挖掘机回转半径内施工,最终导致事故发生。 三、间接原因 1.施工管理不善。荣达公司施工项目部未与挖掘机产权单位签订租赁合同和安全协议,未对挖掘机从业人员开展安全生产知识教育,未进行书面安全交底,未向监理单位申报挖掘机使用计划与方案,对挖掘机擅自开工且违规作业未予以及时制止到位。 2.监理不到位。华汇公司对挖掘机无任何手续而进场施工的情况虽已发现并开出了书面监理通知书,但之后挖掘机在现场继续作业,监理人员未予以尽职制止。 四、事故责任及处理意见 1.挖掘机司机余树发安全意识淡薄,在施工方、监理方责令停止作业、明知挖掘机回转半径内有人且无现场指挥人员的情况下仍然擅自违规进行挖掘作业,由此造成车旺海当场死亡,对这起事故的发生应负直接责任,责成市公安局对其依法追究责任。 2.荣达公司安全管理不善,未与挖掘机产权单位签订租赁合同并明确安全职责,未对挖掘机从业人员开展安全生产知识教育,未进行书面安全交底,未向监理单位申报挖掘机使用计划与方案,对挖掘机擅自开工且违规作业未予以及时制止到位,是导致事故发生的根本原因。责成市安监局按照安全生产法律法规对荣达公司进行行政处罚。责成市建管局按照有关法律法规对荣达公司进行处理。 3.荣达公司法定代表人茅哲烽,未依法履行本工程施工单位主要负责人安全生产管理职责,未督促做好对挖掘机从业人员的安全知识培训教育,未督促、检查和及时消除生产安全事故隐患,导致本起事故发生,对事故发生负有领导责任。责成市安监局按照安全生产法律法规对荣达公司法定代表人茅哲烽进行行政处罚。 4.华汇公司总监谢之珏,监理职责履行不到位,对发出监理 通知单后挖掘机继续违规作业的行为未予以跟踪制止。对于中午休息时间擅自施工的行为,也未进行有效管理,对事故发生负有责任。责成市建管局按照有关法律法规对谢之珏进行严肃处理。 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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