甲方:
乙方:
性: 出生年月: 年 月 日
身份证号码: 联系电话:
鉴乙方 年 月 日甲方工违反安全**作规程事受伤事国家法律法规等关规定甲乙双方相关法律法规否属工伤处理结果均已清楚解解决乙方工伤次性赔偿事宜双方着公合理互谅互诚实守信原愿等协商致达成协议:
赔偿金额
1甲方已协助乙方住院治疗承担乙方住院期间全部治疗费切费甲乙双方致确认甲方 年 月 日前已计支付乙方住院期间全部治疗费切费计民币 元(写: 万 千 百 拾元整)乙方住院期间全部治疗费产生切费原始乙方求乙方行保
2协议第条第1项确认基础乙方已充分解关条例办法规定应赔偿数额已掌握甲乙双方意:甲方次性支付乙方列项赔偿金:包括限解劳动关系济补偿金次性伤残补助金次性工伤医疗补助金次性伤残业补助金停工留薪工资护理费伙食补助费交通费伤残津贴伤残鉴定费生活护理费工伤复发医疗费工伤康复费续治疗费医疗器械费切费计民币 万元(写: )协议签订日甲方现金支付方式次性支付赔偿金乙方
二甲乙双方致意:协议签订日起双方劳动关系解
三协议签订日起乙方愿放弃赔偿差额权利
四乙方愿放弃基双方劳动关系发生解产生项权利
五协议签订甲乙双方终结关工伤事赔偿问题切权利义务关系乙方行甲方张权利甲方承担义务双方纠纷乙方放弃追究甲方切法律责时签订协议日起乙方愿放弃双方解劳动关系工伤赔偿事宜享切仲裁诉讼等权利
六条款甲乙双方愿遵守履行
七协议甲乙双方签字日起生效协议式两份甲乙双方持份
甲方: 乙方:
乙方家属(代表):
年 月 日 年 月 日
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