**养老公寓
费
休
养
协
议
目录
附件：入住须知 风险告知书 承诺书 合签订责
第条 服务点服务设施
第二条 服务容
第三条 收费标准费支付
第四条 合期限合期满处理
第五条 甲方权利义务
第六条 乙方丙方权利义务
第七条 陈诉保证
第八条 合变更解
第九条 特约定
第十条 违约责
第十条 纠纷解决方式辖
第十二条 通知送达
第十三条 事协商致容
第十四条 合生效附件
第十五条 老年力评估报告
第十六条 房间设施设备清单
第十七条 公设施设备清单
入住须知
1 入住院员须持身份证监护身份证复印件份家属监护护送院办理手续签入住协议书方入住
2 入住时必须实介绍养老员身体情况潜病情隐瞒入院前须全面进行体格检查查报负责提供养老区县级医院全面身体检查报告未提供体检报告养老公寓出现合约束条款发生切济民事纠纷责丙方行承担
3 入院时必须体检利掌握养老员身体状况便饮食护理
4 遵守院院纪时交付托费者均入院签字托老协议需担保（指亲属子女单位负责）担保必须协议承担相应义务
5养老院期间（老家属）须动配合护理员工作
6 入院时请勿携带贵重物品100元现金特殊情况须院办公室登记保私委托理出现果责负
7 院准私接电源电炉子电热毯等电器准床吸烟
8 入住养老员家属院必须服院理爱护公设施损坏公物责监护价赔偿
9 入院正常老年需外出家属需院方签订外出协议
10 老年携带量现金贵重物品携带私贮存易燃易爆刀具电器火机火种等危险物品烧香烧纸钱否果行承担
11 客探视应遵守院相关规定午休晚休时探视维护院环境整洁卫生安静抽烟客留宿特殊情况需院工作员意方留宿
12 休养员亲属相关关系电话须24时开机联系址通讯情况发生变化应时通知否造成联系障碍果休养员相关关系行承担
13列情况者谢绝入住：
1 患传染性疾病
2 患重性精神性疾病
3 防碍老正常生活休息
4 适应适合集体生活者
已入住出现述情况者列情况者托养协议行终止请动配合离开院：
1 隐瞒病史未时治疗导致良果
2 老患病需治疗拒绝治疗愿行协商
3 方休养入住存争议
4 杀伤残进行攻击性行
5 配合护理服理
6 院吸烟屡禁改
※老年入院必须服院方理规章制度老年服院方理私外出逃离养老院（包括患老年痴呆病）院方承担责
入住院老家属请熟读入院须知慎重签订入院合
※乙方丙方隐瞒事实发生切事济责乙方丙方行承担
风 险 告 知 书
尊敬老送养：
休养老年事已高体弱病机体器官趋老化器官功逐渐衰退伴程度基础疾病老存身机体状况疾病发展预测性老休养期间会出现机构正常理秩序护理状态法预控意外发生您双方老休养期间够相互理解彼信院特休养老存潜风险您作告知：
1 老会患程度心脑血疾病突发心脑血疾病高危致病素容易突发心肌梗塞猝死脑血意外等突然性疾病死亡现象
2 老会存程度骨质疏松休养程中老行走稳跌倒座椅座便活动时力均等原导致老出现软组织损伤骨折（伤残）死亡等意外
3 休养老特患心脑血意外心肺功衰竭导致遗症老饮食突发事件程中会出现吞咽障碍痰栓导致吞咽窒息死亡等意外
4 休养老心理问题家庭矛盾情绪波动等原导致老出现轻生举动：坠楼割脉缢服药等意外死亡
5 休养老性格孤僻猜疑心重脾气暴躁等原导致出现极端异常行容易老发生突引起相互间伤害意外：软组织损伤骨折等伤亡意外
6 休养老根年龄身体变化会出现程度脑萎缩现象思维障碍情绪稳等原导致失行控力出现攻击性伤害性行造成伤第三伤亡等意外：误食误伤软组织损伤骨折死亡等
7 避免失智老出现预见伤害噪动伤害行倾失智老需提供保护性约束措施会出现：软组织损伤皮肤破溃等意外
8 卧床休养老会出现程度低蛋白血症免疫功底极易出现皮肤意外：皮肤水肿压疮等
9 休养老服工作员家属等嘱咐劝阻行行动床厕洗脸洗脚洗浴楼梯行外出等行极易造成意外伤害骨折甚死亡等
10 老家属擅改变服药剂量服药方法造成老身体适病情恶化严重危害甚死亡等
11 老行动便洗澡容易摔倒水冷热调整容易产生烫伤没通理员服务员批准允许老擅洗澡否果负
院工作员已述休养老潜意外风险明确告知休养老送养非服务情况相关意外情况出现院承担赔偿责特告知
送养承诺：
1 已认真阅读告知书知悉全部风险意风险存
2够代表休养老家非服务情况休养老出现风险告知书载明情况接受事实追究广安市前锋区**养老公寓责
家中意见送养承担全部责广安市前锋区**养老公寓关3鉴院法休养老送养外途径知休养老否负赡养义务享继承权家送养担连带保证
送养签字：
承书
**养老公寓：
＿＿＿＿＿子女子女商量意达成识致意愿＿＿＿＿＿送**养老公寓老患＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿疾病公寓入住期间老疾病导致伤亡果行承担**养老公寓承担济法律责
体检报告说明：
（未提供体检报告签订免责协议书）
特定原方未提供老年体检报告入住期间身体状况适导致切意外**老年公寓关责方行承担
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
赡养（签字）： ＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（老关系：）
＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（老关系：）＿＿＿＿＿＿
电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（老关系：）
年 月 日
合签订责
甲方（养老机构）
法定代表： 蒲道英 职务：院长
住：广安市前锋区观塘镇寨6组
邮政编码：638000
联系电话：13281768950 15082652463
电子邮件：
乙方（入住老年）
姓名： 性： 年龄：
居民身份证号：
家庭住址：
联系电话：
丙方
丙方作入住老：
□付款义务 □连带责保证 □联系 □代理 □
丙方：
姓名： 乙方关系：
居民身份证号：
联系电话：
常住址：
通讯址：
工作单位：
电子邮箱：
通条款
鉴：
1 甲方法成立养老机构够提供生活料康复护理精神慰藉文化娱乐等养老服务
2 乙方丙方实考察甲方愿入住甲方 **养老公寓接受甲方提供专业养老服务甲方支付相应费
3 乙方丙方作乙方紧急情况代理联系代处理乙方合项相关事务丙方意接受乙方授权
4 营造温馨舒适安全生活环境满足老年老养老乐需切实保障老年合法权益时明确格子权利义务甲乙丙三方中华民国合法中华民国老年权益保障法养老机构理办法等法律规范着诚实信原友协商甲方乙方提供养老服务事宜愿达成合条款供方遵履行
第条 服务点服务设施
11 甲方提供养老服务点：广安市前锋区观塘镇寨6组
12 乙方丙方选择甲方提供具体房间号：
乙方丙方基正理求调整费甲方条件许范围应量满足涉房间变化需相应调整费应方协商致书面确认时调整方达成致书面确认合约定房间履行
13 甲方提供服务设施住宿房屋包括房间设施公设施具体明细见合附件设施设备清单
第二条 服务容
21 根乙方提供体检报告（见合附件）甲方乙方进行护理等级评价甲方乙方丙方商定甲方乙方提供护理等级服务项目：
生活理老：
护理容：1清扫房屋卫生送开水送饭洗涤老床品 件外衣
物2组织老户外活动种文化娱乐活动3享受8时十护理服务
介助老：
护理容：1清扫室外卫生洗涤老床品外衣物送饭开水倾倒污物协助洗物协助洗脸洗脚洗澡穿脱衣裤2组织老户外活动种文化娱乐活动3享受8时护理服务
介护老：
护理容：1清扫室外卫生洗涤老床品外衣物送饭开水倾倒污物协助洗物协助洗脸洗脚洗澡穿脱衣裤喂水喂药2组织老户外活动种文化娱乐活动3享受8时护理服务
失老：
护理容1清扫室外卫生洗涤老床品外衣物送饭开水倾倒污物协助洗物2帮助老便协助洗脸洗脚洗澡穿脱衣裤喂水喂药3组织老户外活动种文化娱乐活动3享受24时护理服务
22 合履行程中乙方丙方果选择护理等级服务项目意外服务项目甲乙丙三方协商致行签署书面补充协议确定
23 甲方乙方提供服务应符合国家强制性标准积极适行业标准
第三条 收费标准费支付
31 养老服务费
311收费标准
6090岁老年10岁年龄段
甲乙丙方三方协商致乙方选择护理等级：
□ 生活助老：15001800元月（老年年龄阶段收费）
□ 生活介助老：20002500元月（老年年龄阶段收费）
□ 生活介护老：28003500元月（老年年龄阶段收费）
□ 生活失老：3500元月（老年年龄阶段收费）
312 根合第条第二条乙方选择房间服务项目乙方入住甲方养老服务费元月中包括 生活费护理费住宿费 三项费中包括 医疗费日常品消耗费空调费等需空调暖气需交甲方制定相关费
空调暖气费说明：
夏季6月9月位老年需交空调费100元月
冬季11月年2月位老年需交空调暖气费100元月
313 乙方接受甲方合约定外项目服务应根甲方公示收费标准补充合约定交纳费甲方月乙方丙方提供费明细表乙方丙方应签字确认乙方丙方异议收费明细表
7日书面提出甲方应做出书面说明双方争议费金额合约定时间支付乙方丙方异议费拒绝支付费否合第922 条约定处理
314 乙方丙方支付养老服务费时间 月25日30日缴纳月费 支付方式 □银行卡转账 □微信转账 □现金
支付银行卡号：
工商银行： 6222022316003362850 账户名：蒲道英
农业银行： 6228482879118004170 账户名：蒲道英
农村信合作社：6210331410017834672 账户名：蒲道英
微信账号： a34849716
315 甲方收款项应付款开具等额收费证
32 押金
321合签署生效乙方丙方应立甲方支付医疗保证押金押金金额：2000元计息该押金抵扣欠付养老服务费违约金赔偿金出现突发情况救治时需支付医院治疗费相关费等
322 合期限321 情况出现押金足时乙方丙方应接甲方通知日起 3日 补足
323 乙方入住期间患病医疗费乙方丙方支付200元记账治疗月底乙方丙方须甲方付清医疗费
324 甲方押金挪作合期合提前终止解时扣应结清相关费应返乙方丙方
※入住期间乙方月住1天星期（7天）收费住7天（含7天）半月（15天）收费住15天（含15天）月收费
第四条 合期限合期满处理
41 协商确定合期限 1 年 年 月 日起 年 月 日（该日合期日）止
42 乙方入住第月观察期甲方发现乙方丙方意隐瞒乙方传染性疾病精神类疾病等适宜集中居住病情甲方权做出退院处理乙方入住实际时间收取相应费押金予退
43 合期满前30日乙方丙方申请续签合
44 续签养老服务合容应甲方乙方丙方三方协商确定
45 果乙方丙方未合期限届满前30日提出续签合者乙方丙方合期限届满前30日提出续签合申请方未合续签达成致乙方应合期日搬离甲方养老公寓办理离院手续结清费
第五条 甲方权利义务
51 甲方权利
511 合约定收取相关费
512 制订修改养老机构理制度公示理制度乙方进行理
513 乙方健康安全乙方出现紧急情况时权通知丙方时采取必处置措施包括限转送医疗机构产生费乙方丙方承担
514 权合约定法律规定解合
52 甲方义务
521 合约定乙方提供符合服务质量标准养老服务
522 合约定提供项服务设施确保服务场设施符合国家强制性标准积极适行业方标准
523 提供服务程中尊重乙方力合理保障乙方格尊严身财产安全
524 乙方发生紧急情况时时通知丙方者紧急情况联系乙方突发危重疾病时时通知丙方者紧急情况联系转送医疗机构救治发现老年疑似传染病病者精神障碍患者时传染病防治精神卫生等相关法律法规规定处理
525 乙方组织定期体检建立档案保存乙方入住登记表体检报告等健康资料日常费开支情况等信息建立类信息资料档案保
制度乙方丙方权部门（公安局检察院法院养老服务行业机关办案监督检查需）提供查阅允许复制外透露老信息
526 允许丙方乙方许亲属员探视乙方提供方便影响甲方乙方正常服务理否甲方权拒绝
527 结算清算前法妥善安置乙方
528接受乙方丙方合理建议监督
第六条 乙方丙方权利义务
61 乙方权利
611 约定服务项目获甲方提供符合服务标准养老服务
612身健康状况费支出入院记录等知情权权查阅复印甲方建立档案
613 享隐私权格尊严身财产安全受非法侵害
614 突发急病情况权获时必医疗帮助
615 乙方入住期间履行请假等必手续外出外出期间发生切意外乙方行承担责
62 丙方权利
621 乙方健康状况费支出入院记录等知情权权查阅复印甲
方乙方建立档案
622 乙方探视权影响甲方正常营理
623 遇紧急情况包括限乙方走失身体健康状况出现紧急情况时权时甲方相关信息
63 乙方义务
631 实告知甲方健康状况药品情况等信息实填写健康状况陈述书
632 配合甲方做持续评估确认护等级配合甲方定期参加体检
633 配合甲方理遵守甲方理制度爱护甲方提供项服务设施
634 老年谐相处遵守甲方制定理规章制度遵纪守法否责负
635 接受甲方提供养老服务期间疾病出现诊疗情况应治疗期间遵守医嘱配合治疗
636 约定行丙方支付养老服务费相关费
637 入住期间损坏甲方设施设备应设施设备清单标明价格赔偿甲方损失
638 配合甲方提供符合合约定法律规定养老服务
639 乙方托养期应贵重物品交丙方保存登记交甲方代否
出现遗失乙方行负责
6310 乙方托养期间身方面等原出现意外事乙方出现伤残杀碰撞损伤跌碰骨折患种急病出现意外事甲方承担责
6311 乙方带危险物品入住养老机构
6312 乙方非正常走失甲方负责
64 丙方义务
641 入住前实甲方反应乙方情况脾气秉性家庭成员病史健康状况药品情况等协助甲方实填写健康状况陈述书
642 劝导乙方入住觉遵守养老机构规章制度接受理爱护甲方提供项服务设施
643 劝导乙方入住老年谐相处
644 劝导乙方接受甲方提供养老服务期间疾病出现诊疗情况应治疗期间遵守医嘱配合治疗
645 约定行支付乙方养老服务费相关费
646 常乙方沟通保持联系满足乙方精神需求
647 时协助甲方处理乙方出现紧急情况
648 家庭单位址联系方式变更应时通知甲方
649 乙方造成甲方第三方身财产损失承担赔偿责
6410 乙方养老机构世应时进行善处理支付相关费
6411 乙方入住托养期医疗机构确认患传染病精神病等适宜继续入住托养时丙方应负责乙方接专科医疗机构治疗乙方痊愈送回费乙方丙方负责
6412 乙方病原失民事行力时丙方应协助乙方履行监护职责
6413 丙方接甲方发出关乙方死亡通知时应立甲方办理关善事宜负担费
6414 乙方病原死亡丙方签约代表全家甲方办理善事宜关员超3更带众家属前甲方公寓免造成入住老恐慌造成托养突发急病身伤害丙方负责精神济赔偿
6415 乙方非正常走失丙方追究甲方责
第七条 陈述保证
71 甲方保证法律行政法规设立法登记养老机构具提供合约定养老服务资格力
72 乙方丙方保证乙方属患精神病甲类乙类传染性疾病等符合入住养老机构疾病老年
73 乙方丙方保证甲方提供乙方协议签署前月甲方二级
甲等（区县级）医院进行体检体检报告（体检项目包括：精神健康状况传染性疾病养老机构求体检项目等）（作合附件）
74 乙方丙方保证甲方提供乙丙方签字健康状况陈述书（作合附件）真实没虚假隐瞒
第八条 合变更解
81 合变更
811 根乙方健康状况变化甲方提出变更服务方案书面形式通知乙方丙方甲乙丙方三方协商致签署补充协议
乙方丙方收甲方变更服务方案书面通知 15日确认提出异议乙方实际接受甲方提供相应服务视甲乙丙三方合约定服务项目变更达成致乙方丙方义务新服务项目支付相应服务费
果根乙方健康状况变化调整服务项目导致乙方健康安全法保障甲方提出变更服务方案乙方丙方意接受实际服务甲方乙方丙方均权解合
812 甲方日常理服务直接相关物价指数变动幅度超10时甲方权适调整收费标准价格调整通知调价前30日书面形式通知乙方丙方
乙方丙方价格调整异议收通知15日书面形式提出解合乙方丙方异议求继续原收费标准履行合甲方
权提出解合
乙方丙方收通知15日书面形式提出异议拒绝根调整价格支付相关费甲方权解合原收费标准收取已提供服务费
82合解
821 合约定外列情况乙方丙方单方面解合需承担违约金：
1 乙方丙方提出合理求15日甲方整改
2 甲方甲方工作员严重错造成乙方身重财产损害
3 乙方疾病原离院乙方丙方提出解合求保留床位房间外
4 乙方首次入住30日适应居住环境理方式
5 合履行程中乙方丙方提前30日书面通知甲方结清服务费
822 合约定外列情况甲方单方面解合需承担违约责：
1 丙方拖欠项费超15日甲方催告15日交纳甲方权解合书面通知乙方搬出养老机构乙方丙方甲方发出书面通知
7日搬出甲方权提起诉讼请求法院确认合解丙方应支付拖欠费诉讼期间养老服务费外应逾期天逾期支付费金额百分三甲方支付违约金
2 乙方严重违反甲方规章制度造成甲方难履行乙方养老服务造成入住老伤害现实性伤害危险
3 乙方丙方隐瞒重乙方健康状况患须隔离治疗传染性疾病者患精神疾病等适宜机构集中生活
4 发生抗力甲方履行合
5 甲方丧失养老机构执业资格等原暂停终止服务
6 乙方连续请假外出超30天（少30天）
第九条 特约定
91 突发急病出现事等紧急情况处理
911 乙方入住期间突发急病身体伤害事甲方应时通知丙方时联系120等医疗急救机构需医疗机构急救甲方应派陪送医疗机构甲方时联系丙方应早合附件确定联系取联系通报情况医疗费乙方丙方行承担
丙方24时未赶医院甲方权代请医院护理员费
乙方丙方承担
912 乙方发生紧急情况产生费：急救费治疗费住院押金等均乙方丙方负担甲方垫付费乙方丙方应时清偿
92 乙方世善服务相关费
乙方甲方服务期间世甲方应时丙方取联系丙方负责善处理承担相关费法丙方取联系应时联系殡仪馆妥善保存遗体发生费丙方承担
根国家养老关规定乙方病情严重濒死亡甲方应立通知丙方接走乙方离院丙方未时赶导致乙方逝世甲方公寓丙方应支付甲方终关怀费400元房间消毒费800元公寓进行终末消毒
93 甲方丙方联系中断
丙方提供联系址方式准确详细变更未时通知甲方客观原导致甲方法丙方时联系连续达月视联系中断甲方乙方协商重新确定联系
94 非甲方原造成乙方身财产损害甲方承担责
95 乙方具完全民事行力拒绝接受甲方提供服务造成身身财产损害乙方行承担果
96 合关乙方丙方权利义务约定免乙方法定赡养义务
法定责
97 抗力导致合法继续履行受抗力影响方应抗力情形发生时通知合相关方合法解合方承担解合责丙方应时接回妥善安置乙方
98 乙方托养期身体健康状况生活行情绪等方面重变化导致出现种病况（血压升高心脏病发作碰撞受伤跌碰出现骨折进食程中出现意外意外）甲方承担济责需立枪救处理时甲方应时乙方送医院冶疗通知丙方费乙方丙方理
99 乙方入住甲方时药物引起种果甲方承担切责
910 乙方托养期出现伤残杀患急病甲方承担责重病需送医院急救时甲方应立乙方送医院急救费乙方丙方负责
※甲方提示乙方丙方重点注意述特约定容乙方丙方求述特约定容进行说明请乙方丙方签字确认
※特约定容甲方提示乙方丙方均已认真阅读充分知晓解特签字确认：
第十条 违约责
101 合 乙方丙方未履行义务原 解乙方丙方应甲方支付违约金10000元（写：壹万元整）
102 乙方原造成甲方第三方身财产损害乙方丙方应承担济赔
偿民事责
103 乙方原造成身损害乙方丙方行承担全部果责
第十条 纠纷解决方式辖
合关者合引发纠纷应量协商解决协商解决成应甲方住民法院提起诉讼解决
第十二条 通知送达
121 合首页中标明甲方乙方丙方址联系方式方效通讯址联系方式方变更通讯址联系方式应时通知方
122 形式视送达受送达证证明客观原未实际接收通知外：
1221 特快专递形式发送已签收签收日送达日未签收城发送日起2日视文件已送达异5日视送达境外15日视送达
1222 手机短信发送发出时视送达
1223 电子邮件发出进入收件方邮箱服务器视送达
1224 传真发送发送方传真机接收视送达
123 受送达通讯址相关信息错误详细发生变更未时通知方造成法送达受送达行承担相关果
124 乙方入住甲方公寓期间关合履行事宜甲方应书面数电文形式通知乙方丙方乙方丙方确认签收乙方丙方拒签书面通知第三方见证送收件址视已通知送达数电文进入收件接收系统视已通知已送达
第十三条 事协商致容
（约定容行附页）
第十四条 合生效附件
141 合式两份甲乙丙方执份方签字盖章日生效
142 列文件合附件：
1 加盖甲方公章甲方合法注册登记文件复印件
2 乙方丙方（）身份证户口复印件二级甲等（区县级）医院出具体检报告（体检时间月）
3 乙方丙方签字盖章乙方健康状况陈述书入住登记表
4 甲方出具乙方丙方签章认老年力评估报告
5 房间设备物品表
6 公设施设备表
7 甲方服务范围表
8 乙方丙方选择护理等级服务项目
9 甲方提供养老服务种服务项目收费标准
11签署**养老公寓养老机构入住须知
12甲方制定公示规章制度
13联系表
14附件
143 合附件系合组成部分合具等法律效力
甲方：**养老公寓限公司（公章）
法定代表授权代表（签字）： 蒲道英
日期：
乙方（签字盖章手印）：
日期：
丙方（签字盖章手印）：
日期：
签署日期：
签署点：
老年力评估报告
基信息
客户姓名*
片
性*
□男 □女
联系电话*
身份证号码*
出生日期*
年 月 日
文化程度
年龄*
爱
民族*
性格
血型*
婚姻状况
□未婚 □已婚 □离异
居住址*
详细址*
居住简述
户籍
分配床位
备注
紧急联系
姓名*
身份证号*
性*
关系*
联系电话*
备电话
联系址*
联系
工作单位
工作址
入院症状
咳嗽□ 咯痰□ 喘息□ 心累□ 气促□ 胸闷□ 胸痛□ 心悸□
头晕□ 眩晕□ 头痛□ 尿□ 饮□ 消瘦□ 腹泻□ 运动障碍□
乏力□ 纳差□ 腹胀□ 便秘□ 腹痛□ 胸痛□ 眼花□记忆障碍□
反酸□ 腰痛□ 呃逆□ 腿痛□ 抽搐□ 浮肿□ 耳鸣□ 言语障碍□
失眠□ 尿频□ 尿痛□ 尿□ 烧灼感□ 颈肩痛□ 肌肉痛□
呼吸困难□ 体重降□ 关节肿痛□ 视力模糊□ 手脚麻木□ 恶心呕吐□
慢性咳嗽□ ：
慢性病史
高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 肺气肿□ 慢性支气炎□ 哮喘□ 高血脂□
脑出血□ 脑血栓□ 肺心病□ 高血压性心脏病□ 先天性心脏病□ 心脏病□ 乳腺癌□ 前列腺炎□ 肺癌□ 乳腺增生□ 脑梗塞□ 肠胃炎□
肾病□ 甲亢□ 骨质疏松□ 颈椎病□ 腰椎病□ 胆囊炎□ 贫血□
低血压□ 甲减□ 肝炎□ ：
确诊时间：手术：1□ □ 2时间： 3名称：
外伤：1□ □ 2时间： 3名称：
输血：1□ □ 2时间： 3名称：
：
传染病史
结核病史□ 乙肝病史□ ：
家族史遗传病史
家族史：高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 恶性肿瘤□ 脑卒中□
敏史□ 肝炎□ 精神分裂症□ 先天畸形□ 结核病□ ：
遗传病史：1□ □ 2疾病名称：
史
体育
锻炼
锻炼频率
天□ 周次□ 偶尔□ 锻炼□
锻炼时间次
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食惯
荤素均匀□ 荤食□ 素食□ 嗜盐□ 嗜糖□
敏史
□ □：青霉素□ 磺胺□ 链霉素□
吸烟史
否吸烟
吸烟□ 吸烟□ 已戒烟□
吸烟时间
岁
戒烟时间
岁
吸烟量
均天吸 支
饮酒史
饮酒频率
□ 偶尔□ 常□ 天□
否戒酒
1未戒酒□ 2已戒酒□ 戒酒时间
否醉酒
否□ □
饮酒量
均次饮 两
饮酒品种
白酒□ 啤酒□ 红酒□ 黄酒□
职业暴露史
□ □ （具体职业 业时间 年 ）
接触毒物种类：1化学品 2毒物 3射线
防护措施： □ □
残疾
残疾□
残疾□：
听力残□ 言语残□ 肢体残□ 智力残□ 眼残□ 精神残□ 残疾证号：
般状况
听力情况
□ 般□ 听清□ 声听见□ 全聋□
视力情况
般□ 模糊□ 基清□ 全盲□
记忆力
记忆正常□ 提醒记起5分钟前事□
认识家□ 知道方位□ 分清早中晚□
起搏器
□ □
癌症情况
□ □
癌症位置：胃□ 食道□ 肺肝□
生殖系统□
饮食情况
正常□ 需帮助搅拌粉碎□
需喂□
排泄情况
理□ 偶然排身□ 厕□
完全理□
房间设施设备清单
物品
价格套元
床
450
床头柜
380
衣柜
1200
电视
800
电视柜
450
机顶盒
100
电视遥控器
15
监控摄头
380
铺盖棉絮
550
马桶
680
蹲便器
200
喷淋
30
洗脸池
420
脸盆龙头双开
120
冷暖空调
2300
床边护栏
120
呼器
68
公设施设备清单
物品
价格件元
餐桌（圆桌）
680
高背椅
68
公摄头
380
铁门
220㎡
护栏
120㎡
冰箱
4800
食堂电视
4500
窗帘
85㎡
健身器材
1500
盆景
150
消防设施
500
窗户玻璃
85㎡
防盗门
750
医疗床
1800
开水器
850
路灯
120
藤椅
680
茶
320
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费
休
养
协
议
目录
附件：入住须知 风险告知书 承诺书 合签订责
第条 服务点服务设施
第二条 服务容
第三条 收费标准费支付
第四条 合期限合期满处理
第五条 甲方权利义务
第六条 乙方丙方权利义务
第七条 陈诉保证
第八条 合变更解
第九条 特约定
第十条 违约责
第十条 纠纷解决方式辖
第十二条 通知送达
第十三条 事协商致容
第十四条 合生效附件
第十五条 老年力评估报告
第十六条 房间设施设备清单
第十七条 公设施设备清单
入住须知
1 入住院员须持身份证监护身份证复印件份家属监护护送院办理手续签入住协议书方入住
2 入住时必须实介绍养老员身体情况潜病情隐瞒入院前须全面进行体格检查查报负责提供养老区县级医院全面身体检查报告未提供体检报告养老公寓出现合约束条款发生切济民事纠纷责丙方行承担
3 入院时必须体检利掌握养老员身体状况便饮食护理
4 遵守院院纪时交付托费者均入院签字托老协议需担保（指亲属子女单位负责）担保必须协议承担相应义务
5养老院期间（老家属）须动配合护理员工作
6 入院时请勿携带贵重物品100元现金特殊情况须院办公室登记保私委托理出现果责负
7 院准私接电源电炉子电热毯等电器准床吸烟
8 入住养老员家属院必须服院理爱护公设施损坏公物责监护价赔偿
9 入院正常老年需外出家属需院方签订外出协议
10 老年携带量现金贵重物品携带私贮存易燃易爆刀具电器火机火种等危险物品烧香烧纸钱否果行承担
11 客探视应遵守院相关规定午休晚休时探视维护院环境整洁卫生安静抽烟客留宿特殊情况需院工作员意方留宿
12 休养员亲属相关关系电话须24时开机联系址通讯情况发生变化应时通知否造成联系障碍果休养员相关关系行承担
13列情况者谢绝入住：
1 患传染性疾病
2 患重性精神性疾病
3 防碍老正常生活休息
4 适应适合集体生活者
已入住出现述情况者列情况者托养协议行终止请动配合离开院：
1 隐瞒病史未时治疗导致良果
2 老患病需治疗拒绝治疗愿行协商
3 方休养入住存争议
4 杀伤残进行攻击性行
5 配合护理服理
6 院吸烟屡禁改
※老年入院必须服院方理规章制度老年服院方理私外出逃离养老院（包括患老年痴呆病）院方承担责
入住院老家属请熟读入院须知慎重签订入院合
※乙方丙方隐瞒事实发生切事济责乙方丙方行承担
风 险 告 知 书
尊敬老送养：
休养老年事已高体弱病机体器官趋老化器官功逐渐衰退伴程度基础疾病老存身机体状况疾病发展预测性老休养期间会出现机构正常理秩序护理状态法预控意外发生您双方老休养期间够相互理解彼信院特休养老存潜风险您作告知：
1 老会患程度心脑血疾病突发心脑血疾病高危致病素容易突发心肌梗塞猝死脑血意外等突然性疾病死亡现象
2 老会存程度骨质疏松休养程中老行走稳跌倒座椅座便活动时力均等原导致老出现软组织损伤骨折（伤残）死亡等意外
3 休养老特患心脑血意外心肺功衰竭导致遗症老饮食突发事件程中会出现吞咽障碍痰栓导致吞咽窒息死亡等意外
4 休养老心理问题家庭矛盾情绪波动等原导致老出现轻生举动：坠楼割脉缢服药等意外死亡
5 休养老性格孤僻猜疑心重脾气暴躁等原导致出现极端异常行容易老发生突引起相互间伤害意外：软组织损伤骨折等伤亡意外
6 休养老根年龄身体变化会出现程度脑萎缩现象思维障碍情绪稳等原导致失行控力出现攻击性伤害性行造成伤第三伤亡等意外：误食误伤软组织损伤骨折死亡等
7 避免失智老出现预见伤害噪动伤害行倾失智老需提供保护性约束措施会出现：软组织损伤皮肤破溃等意外
8 卧床休养老会出现程度低蛋白血症免疫功底极易出现皮肤意外：皮肤水肿压疮等
9 休养老服工作员家属等嘱咐劝阻行行动床厕洗脸洗脚洗浴楼梯行外出等行极易造成意外伤害骨折甚死亡等
10 老家属擅改变服药剂量服药方法造成老身体适病情恶化严重危害甚死亡等
11 老行动便洗澡容易摔倒水冷热调整容易产生烫伤没通理员服务员批准允许老擅洗澡否果负
院工作员已述休养老潜意外风险明确告知休养老送养非服务情况相关意外情况出现院承担赔偿责特告知
送养承诺：
1 已认真阅读告知书知悉全部风险意风险存
2够代表休养老家非服务情况休养老出现风险告知书载明情况接受事实追究广安市前锋区**养老公寓责
家中意见送养承担全部责广安市前锋区**养老公寓关3鉴院法休养老送养外途径知休养老否负赡养义务享继承权家送养担连带保证
送养签字：
承书
**养老公寓：
＿＿＿＿＿子女子女商量意达成识致意愿＿＿＿＿＿送**养老公寓老患＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿疾病公寓入住期间老疾病导致伤亡果行承担**养老公寓承担济法律责
体检报告说明：
（未提供体检报告签订免责协议书）
特定原方未提供老年体检报告入住期间身体状况适导致切意外**老年公寓关责方行承担
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
赡养（签字）： ＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（老关系：）
＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（老关系：）＿＿＿＿＿＿
电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（老关系：）
年 月 日
合签订责
甲方（养老机构）
法定代表： 蒲道英 职务：院长
住：广安市前锋区观塘镇寨6组
邮政编码：638000
联系电话：13281768950 15082652463
电子邮件：
乙方（入住老年）
姓名： 性： 年龄：
居民身份证号：
家庭住址：
联系电话：
丙方
丙方作入住老：
□付款义务 □连带责保证 □联系 □代理 □
丙方：
姓名： 乙方关系：
居民身份证号：
联系电话：
常住址：
通讯址：
工作单位：
电子邮箱：
通条款
鉴：
1 甲方法成立养老机构够提供生活料康复护理精神慰藉文化娱乐等养老服务
2 乙方丙方实考察甲方愿入住甲方 **养老公寓接受甲方提供专业养老服务甲方支付相应费
3 乙方丙方作乙方紧急情况代理联系代处理乙方合项相关事务丙方意接受乙方授权
4 营造温馨舒适安全生活环境满足老年老养老乐需切实保障老年合法权益时明确格子权利义务甲乙丙三方中华民国合法中华民国老年权益保障法养老机构理办法等法律规范着诚实信原友协商甲方乙方提供养老服务事宜愿达成合条款供方遵履行
第条 服务点服务设施
11 甲方提供养老服务点：广安市前锋区观塘镇寨6组
12 乙方丙方选择甲方提供具体房间号：
乙方丙方基正理求调整费甲方条件许范围应量满足涉房间变化需相应调整费应方协商致书面确认时调整方达成致书面确认合约定房间履行
13 甲方提供服务设施住宿房屋包括房间设施公设施具体明细见合附件设施设备清单
第二条 服务容
21 根乙方提供体检报告（见合附件）甲方乙方进行护理等级评价甲方乙方丙方商定甲方乙方提供护理等级服务项目：
生活理老：
护理容：1清扫房屋卫生送开水送饭洗涤老床品 件外衣
物2组织老户外活动种文化娱乐活动3享受8时十护理服务
介助老：
护理容：1清扫室外卫生洗涤老床品外衣物送饭开水倾倒污物协助洗物协助洗脸洗脚洗澡穿脱衣裤2组织老户外活动种文化娱乐活动3享受8时护理服务
介护老：
护理容：1清扫室外卫生洗涤老床品外衣物送饭开水倾倒污物协助洗物协助洗脸洗脚洗澡穿脱衣裤喂水喂药2组织老户外活动种文化娱乐活动3享受8时护理服务
失老：
护理容1清扫室外卫生洗涤老床品外衣物送饭开水倾倒污物协助洗物2帮助老便协助洗脸洗脚洗澡穿脱衣裤喂水喂药3组织老户外活动种文化娱乐活动3享受24时护理服务
22 合履行程中乙方丙方果选择护理等级服务项目意外服务项目甲乙丙三方协商致行签署书面补充协议确定
23 甲方乙方提供服务应符合国家强制性标准积极适行业标准
第三条 收费标准费支付
31 养老服务费
311收费标准
6090岁老年10岁年龄段
甲乙丙方三方协商致乙方选择护理等级：
□ 生活助老：15001800元月（老年年龄阶段收费）
□ 生活介助老：20002500元月（老年年龄阶段收费）
□ 生活介护老：28003500元月（老年年龄阶段收费）
□ 生活失老：3500元月（老年年龄阶段收费）
312 根合第条第二条乙方选择房间服务项目乙方入住甲方养老服务费元月中包括 生活费护理费住宿费 三项费中包括 医疗费日常品消耗费空调费等需空调暖气需交甲方制定相关费
空调暖气费说明：
夏季6月9月位老年需交空调费100元月
冬季11月年2月位老年需交空调暖气费100元月
313 乙方接受甲方合约定外项目服务应根甲方公示收费标准补充合约定交纳费甲方月乙方丙方提供费明细表乙方丙方应签字确认乙方丙方异议收费明细表
7日书面提出甲方应做出书面说明双方争议费金额合约定时间支付乙方丙方异议费拒绝支付费否合第922 条约定处理
314 乙方丙方支付养老服务费时间 月25日30日缴纳月费 支付方式 □银行卡转账 □微信转账 □现金
支付银行卡号：
工商银行： 6222022316003362850 账户名：蒲道英
农业银行： 6228482879118004170 账户名：蒲道英
农村信合作社：6210331410017834672 账户名：蒲道英
微信账号： a34849716
315 甲方收款项应付款开具等额收费证
32 押金
321合签署生效乙方丙方应立甲方支付医疗保证押金押金金额：2000元计息该押金抵扣欠付养老服务费违约金赔偿金出现突发情况救治时需支付医院治疗费相关费等
322 合期限321 情况出现押金足时乙方丙方应接甲方通知日起 3日 补足
323 乙方入住期间患病医疗费乙方丙方支付200元记账治疗月底乙方丙方须甲方付清医疗费
324 甲方押金挪作合期合提前终止解时扣应结清相关费应返乙方丙方
※入住期间乙方月住1天星期（7天）收费住7天（含7天）半月（15天）收费住15天（含15天）月收费
第四条 合期限合期满处理
41 协商确定合期限 1 年 年 月 日起 年 月 日（该日合期日）止
42 乙方入住第月观察期甲方发现乙方丙方意隐瞒乙方传染性疾病精神类疾病等适宜集中居住病情甲方权做出退院处理乙方入住实际时间收取相应费押金予退
43 合期满前30日乙方丙方申请续签合
44 续签养老服务合容应甲方乙方丙方三方协商确定
45 果乙方丙方未合期限届满前30日提出续签合者乙方丙方合期限届满前30日提出续签合申请方未合续签达成致乙方应合期日搬离甲方养老公寓办理离院手续结清费
第五条 甲方权利义务
51 甲方权利
511 合约定收取相关费
512 制订修改养老机构理制度公示理制度乙方进行理
513 乙方健康安全乙方出现紧急情况时权通知丙方时采取必处置措施包括限转送医疗机构产生费乙方丙方承担
514 权合约定法律规定解合
52 甲方义务
521 合约定乙方提供符合服务质量标准养老服务
522 合约定提供项服务设施确保服务场设施符合国家强制性标准积极适行业方标准
523 提供服务程中尊重乙方力合理保障乙方格尊严身财产安全
524 乙方发生紧急情况时时通知丙方者紧急情况联系乙方突发危重疾病时时通知丙方者紧急情况联系转送医疗机构救治发现老年疑似传染病病者精神障碍患者时传染病防治精神卫生等相关法律法规规定处理
525 乙方组织定期体检建立档案保存乙方入住登记表体检报告等健康资料日常费开支情况等信息建立类信息资料档案保
制度乙方丙方权部门（公安局检察院法院养老服务行业机关办案监督检查需）提供查阅允许复制外透露老信息
526 允许丙方乙方许亲属员探视乙方提供方便影响甲方乙方正常服务理否甲方权拒绝
527 结算清算前法妥善安置乙方
528接受乙方丙方合理建议监督
第六条 乙方丙方权利义务
61 乙方权利
611 约定服务项目获甲方提供符合服务标准养老服务
612身健康状况费支出入院记录等知情权权查阅复印甲方建立档案
613 享隐私权格尊严身财产安全受非法侵害
614 突发急病情况权获时必医疗帮助
615 乙方入住期间履行请假等必手续外出外出期间发生切意外乙方行承担责
62 丙方权利
621 乙方健康状况费支出入院记录等知情权权查阅复印甲
方乙方建立档案
622 乙方探视权影响甲方正常营理
623 遇紧急情况包括限乙方走失身体健康状况出现紧急情况时权时甲方相关信息
63 乙方义务
631 实告知甲方健康状况药品情况等信息实填写健康状况陈述书
632 配合甲方做持续评估确认护等级配合甲方定期参加体检
633 配合甲方理遵守甲方理制度爱护甲方提供项服务设施
634 老年谐相处遵守甲方制定理规章制度遵纪守法否责负
635 接受甲方提供养老服务期间疾病出现诊疗情况应治疗期间遵守医嘱配合治疗
636 约定行丙方支付养老服务费相关费
637 入住期间损坏甲方设施设备应设施设备清单标明价格赔偿甲方损失
638 配合甲方提供符合合约定法律规定养老服务
639 乙方托养期应贵重物品交丙方保存登记交甲方代否
出现遗失乙方行负责
6310 乙方托养期间身方面等原出现意外事乙方出现伤残杀碰撞损伤跌碰骨折患种急病出现意外事甲方承担责
6311 乙方带危险物品入住养老机构
6312 乙方非正常走失甲方负责
64 丙方义务
641 入住前实甲方反应乙方情况脾气秉性家庭成员病史健康状况药品情况等协助甲方实填写健康状况陈述书
642 劝导乙方入住觉遵守养老机构规章制度接受理爱护甲方提供项服务设施
643 劝导乙方入住老年谐相处
644 劝导乙方接受甲方提供养老服务期间疾病出现诊疗情况应治疗期间遵守医嘱配合治疗
645 约定行支付乙方养老服务费相关费
646 常乙方沟通保持联系满足乙方精神需求
647 时协助甲方处理乙方出现紧急情况
648 家庭单位址联系方式变更应时通知甲方
649 乙方造成甲方第三方身财产损失承担赔偿责
6410 乙方养老机构世应时进行善处理支付相关费
6411 乙方入住托养期医疗机构确认患传染病精神病等适宜继续入住托养时丙方应负责乙方接专科医疗机构治疗乙方痊愈送回费乙方丙方负责
6412 乙方病原失民事行力时丙方应协助乙方履行监护职责
6413 丙方接甲方发出关乙方死亡通知时应立甲方办理关善事宜负担费
6414 乙方病原死亡丙方签约代表全家甲方办理善事宜关员超3更带众家属前甲方公寓免造成入住老恐慌造成托养突发急病身伤害丙方负责精神济赔偿
6415 乙方非正常走失丙方追究甲方责
第七条 陈述保证
71 甲方保证法律行政法规设立法登记养老机构具提供合约定养老服务资格力
72 乙方丙方保证乙方属患精神病甲类乙类传染性疾病等符合入住养老机构疾病老年
73 乙方丙方保证甲方提供乙方协议签署前月甲方二级
甲等（区县级）医院进行体检体检报告（体检项目包括：精神健康状况传染性疾病养老机构求体检项目等）（作合附件）
74 乙方丙方保证甲方提供乙丙方签字健康状况陈述书（作合附件）真实没虚假隐瞒
第八条 合变更解
81 合变更
811 根乙方健康状况变化甲方提出变更服务方案书面形式通知乙方丙方甲乙丙方三方协商致签署补充协议
乙方丙方收甲方变更服务方案书面通知 15日确认提出异议乙方实际接受甲方提供相应服务视甲乙丙三方合约定服务项目变更达成致乙方丙方义务新服务项目支付相应服务费
果根乙方健康状况变化调整服务项目导致乙方健康安全法保障甲方提出变更服务方案乙方丙方意接受实际服务甲方乙方丙方均权解合
812 甲方日常理服务直接相关物价指数变动幅度超10时甲方权适调整收费标准价格调整通知调价前30日书面形式通知乙方丙方
乙方丙方价格调整异议收通知15日书面形式提出解合乙方丙方异议求继续原收费标准履行合甲方
权提出解合
乙方丙方收通知15日书面形式提出异议拒绝根调整价格支付相关费甲方权解合原收费标准收取已提供服务费
82合解
821 合约定外列情况乙方丙方单方面解合需承担违约金：
1 乙方丙方提出合理求15日甲方整改
2 甲方甲方工作员严重错造成乙方身重财产损害
3 乙方疾病原离院乙方丙方提出解合求保留床位房间外
4 乙方首次入住30日适应居住环境理方式
5 合履行程中乙方丙方提前30日书面通知甲方结清服务费
822 合约定外列情况甲方单方面解合需承担违约责：
1 丙方拖欠项费超15日甲方催告15日交纳甲方权解合书面通知乙方搬出养老机构乙方丙方甲方发出书面通知
7日搬出甲方权提起诉讼请求法院确认合解丙方应支付拖欠费诉讼期间养老服务费外应逾期天逾期支付费金额百分三甲方支付违约金
2 乙方严重违反甲方规章制度造成甲方难履行乙方养老服务造成入住老伤害现实性伤害危险
3 乙方丙方隐瞒重乙方健康状况患须隔离治疗传染性疾病者患精神疾病等适宜机构集中生活
4 发生抗力甲方履行合
5 甲方丧失养老机构执业资格等原暂停终止服务
6 乙方连续请假外出超30天（少30天）
第九条 特约定
91 突发急病出现事等紧急情况处理
911 乙方入住期间突发急病身体伤害事甲方应时通知丙方时联系120等医疗急救机构需医疗机构急救甲方应派陪送医疗机构甲方时联系丙方应早合附件确定联系取联系通报情况医疗费乙方丙方行承担
丙方24时未赶医院甲方权代请医院护理员费
乙方丙方承担
912 乙方发生紧急情况产生费：急救费治疗费住院押金等均乙方丙方负担甲方垫付费乙方丙方应时清偿
92 乙方世善服务相关费
乙方甲方服务期间世甲方应时丙方取联系丙方负责善处理承担相关费法丙方取联系应时联系殡仪馆妥善保存遗体发生费丙方承担
根国家养老关规定乙方病情严重濒死亡甲方应立通知丙方接走乙方离院丙方未时赶导致乙方逝世甲方公寓丙方应支付甲方终关怀费400元房间消毒费800元公寓进行终末消毒
93 甲方丙方联系中断
丙方提供联系址方式准确详细变更未时通知甲方客观原导致甲方法丙方时联系连续达月视联系中断甲方乙方协商重新确定联系
94 非甲方原造成乙方身财产损害甲方承担责
95 乙方具完全民事行力拒绝接受甲方提供服务造成身身财产损害乙方行承担果
96 合关乙方丙方权利义务约定免乙方法定赡养义务
法定责
97 抗力导致合法继续履行受抗力影响方应抗力情形发生时通知合相关方合法解合方承担解合责丙方应时接回妥善安置乙方
98 乙方托养期身体健康状况生活行情绪等方面重变化导致出现种病况（血压升高心脏病发作碰撞受伤跌碰出现骨折进食程中出现意外意外）甲方承担济责需立枪救处理时甲方应时乙方送医院冶疗通知丙方费乙方丙方理
99 乙方入住甲方时药物引起种果甲方承担切责
910 乙方托养期出现伤残杀患急病甲方承担责重病需送医院急救时甲方应立乙方送医院急救费乙方丙方负责
※甲方提示乙方丙方重点注意述特约定容乙方丙方求述特约定容进行说明请乙方丙方签字确认
※特约定容甲方提示乙方丙方均已认真阅读充分知晓解特签字确认：
第十条 违约责
101 合 乙方丙方未履行义务原 解乙方丙方应甲方支付违约金10000元（写：壹万元整）
102 乙方原造成甲方第三方身财产损害乙方丙方应承担济赔
偿民事责
103 乙方原造成身损害乙方丙方行承担全部果责
第十条 纠纷解决方式辖
合关者合引发纠纷应量协商解决协商解决成应甲方住民法院提起诉讼解决
第十二条 通知送达
121 合首页中标明甲方乙方丙方址联系方式方效通讯址联系方式方变更通讯址联系方式应时通知方
122 形式视送达受送达证证明客观原未实际接收通知外：
1221 特快专递形式发送已签收签收日送达日未签收城发送日起2日视文件已送达异5日视送达境外15日视送达
1222 手机短信发送发出时视送达
1223 电子邮件发出进入收件方邮箱服务器视送达
1224 传真发送发送方传真机接收视送达
123 受送达通讯址相关信息错误详细发生变更未时通知方造成法送达受送达行承担相关果
124 乙方入住甲方公寓期间关合履行事宜甲方应书面数电文形式通知乙方丙方乙方丙方确认签收乙方丙方拒签书面通知第三方见证送收件址视已通知送达数电文进入收件接收系统视已通知已送达
第十三条 事协商致容
（约定容行附页）
第十四条 合生效附件
141 合式两份甲乙丙方执份方签字盖章日生效
142 列文件合附件：
1 加盖甲方公章甲方合法注册登记文件复印件
2 乙方丙方（）身份证户口复印件二级甲等（区县级）医院出具体检报告（体检时间月）
3 乙方丙方签字盖章乙方健康状况陈述书入住登记表
4 甲方出具乙方丙方签章认老年力评估报告
5 房间设备物品表
6 公设施设备表
7 甲方服务范围表
8 乙方丙方选择护理等级服务项目
9 甲方提供养老服务种服务项目收费标准
11签署**养老公寓养老机构入住须知
12甲方制定公示规章制度
13联系表
14附件
143 合附件系合组成部分合具等法律效力
甲方：**养老公寓限公司（公章）
法定代表授权代表（签字）： 蒲道英
日期：
乙方（签字盖章手印）：
日期：
丙方（签字盖章手印）：
日期：
签署日期：
签署点：
老年力评估报告
基信息
客户姓名*
片
性*
□男 □女
联系电话*
身份证号码*
出生日期*
年 月 日
文化程度
年龄*
爱
民族*
性格
血型*
婚姻状况
□未婚 □已婚 □离异
居住址*
详细址*
居住简述
户籍
分配床位
备注
紧急联系
姓名*
身份证号*
性*
关系*
联系电话*
备电话
联系址*
联系
工作单位
工作址
入院症状
咳嗽□ 咯痰□ 喘息□ 心累□ 气促□ 胸闷□ 胸痛□ 心悸□
头晕□ 眩晕□ 头痛□ 尿□ 饮□ 消瘦□ 腹泻□ 运动障碍□
乏力□ 纳差□ 腹胀□ 便秘□ 腹痛□ 胸痛□ 眼花□记忆障碍□
反酸□ 腰痛□ 呃逆□ 腿痛□ 抽搐□ 浮肿□ 耳鸣□ 言语障碍□
失眠□ 尿频□ 尿痛□ 尿□ 烧灼感□ 颈肩痛□ 肌肉痛□
呼吸困难□ 体重降□ 关节肿痛□ 视力模糊□ 手脚麻木□ 恶心呕吐□
慢性咳嗽□ ：
慢性病史
高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 肺气肿□ 慢性支气炎□ 哮喘□ 高血脂□
脑出血□ 脑血栓□ 肺心病□ 高血压性心脏病□ 先天性心脏病□ 心脏病□ 乳腺癌□ 前列腺炎□ 肺癌□ 乳腺增生□ 脑梗塞□ 肠胃炎□
肾病□ 甲亢□ 骨质疏松□ 颈椎病□ 腰椎病□ 胆囊炎□ 贫血□
低血压□ 甲减□ 肝炎□ ：
确诊时间：手术：1□ □ 2时间： 3名称：
外伤：1□ □ 2时间： 3名称：
输血：1□ □ 2时间： 3名称：
：
传染病史
结核病史□ 乙肝病史□ ：
家族史遗传病史
家族史：高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 恶性肿瘤□ 脑卒中□
敏史□ 肝炎□ 精神分裂症□ 先天畸形□ 结核病□ ：
遗传病史：1□ □ 2疾病名称：
史
体育
锻炼
锻炼频率
天□ 周次□ 偶尔□ 锻炼□
锻炼时间次
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食惯
荤素均匀□ 荤食□ 素食□ 嗜盐□ 嗜糖□
敏史
□ □：青霉素□ 磺胺□ 链霉素□
吸烟史
否吸烟
吸烟□ 吸烟□ 已戒烟□
吸烟时间
岁
戒烟时间
岁
吸烟量
均天吸 支
饮酒史
饮酒频率
□ 偶尔□ 常□ 天□
否戒酒
1未戒酒□ 2已戒酒□ 戒酒时间
否醉酒
否□ □
饮酒量
均次饮 两
饮酒品种
白酒□ 啤酒□ 红酒□ 黄酒□
职业暴露史
□ □ （具体职业 业时间 年 ）
接触毒物种类：1化学品 2毒物 3射线
防护措施： □ □
残疾
残疾□
残疾□：
听力残□ 言语残□ 肢体残□ 智力残□ 眼残□ 精神残□ 残疾证号：
般状况
听力情况
□ 般□ 听清□ 声听见□ 全聋□
视力情况
般□ 模糊□ 基清□ 全盲□
记忆力
记忆正常□ 提醒记起5分钟前事□
认识家□ 知道方位□ 分清早中晚□
起搏器
□ □
癌症情况
□ □
癌症位置：胃□ 食道□ 肺肝□
生殖系统□
饮食情况
正常□ 需帮助搅拌粉碎□
需喂□
排泄情况
理□ 偶然排身□ 厕□
完全理□
房间设施设备清单
物品
价格套元
床
450
床头柜
380
衣柜
1200
电视
800
电视柜
450
机顶盒
100
电视遥控器
15
监控摄头
380
铺盖棉絮
550
马桶
680
蹲便器
200
喷淋
30
洗脸池
420
脸盆龙头双开
120
冷暖空调
2300
床边护栏
120
呼器
68
公设施设备清单
物品
价格件元
餐桌（圆桌）
680
高背椅
68
公摄头
380
铁门
220㎡
护栏
120㎡
冰箱
4800
食堂电视
4500
窗帘
85㎡
健身器材
1500
盆景
150
消防设施
500
窗户玻璃
85㎡
防盗门
750
医疗床
1800
开水器
850
路灯
120
藤椅
680
茶
320
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